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La Atencin Primaria en un modelo de aseguramiento

Medelln, 1 de junio de 2011
Dr. Osvaldo Salgado Consultor de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Colombia

 Es posible el desarrollo de APS en un modelo de aseguramiento?

Si,
Pero hay pocos ejemplos, y depende

 De qu modelo de aseguramiento De qu concepcin de APS

Tipo de Aseguramiento
Un solo pagador Mltiples pagadores Presencia de seguro pblico Grado de regulacin Incentivos del sistema Existencia de mecanismos de compensacin del riesgo Etc.

Enfoques de la APS en salud

APS Selectiva: servicios bsicos para poblacin pobre Atencin Primaria limitada: primer nivel, puerta de entrada a otros niveles APS ampliada, Alma Ata: atencin integral Enfoque de derechos humanos: enfoque de la determinacin social y de derechos

Atencin Primaria de Salud en Chile

Medelln, 1 de junio de 2011

Chile en una mirada

Chile tiene las ms alta mortalidad infantil del mundo. Por cada veinte partos nace un nio muerto. La mortinatalidad nuestra corresponde al 50,5% de los nacidos vivos. Por cada mil nacidos vivos mueren doscientos cincuenta. Por cada 10 nios nacidos vivos, uno muere antes del primer mes de vida; la cuarta parte antes del primer ao y casi la mitad antes de cumplir nueve aos

El Sistema Nacional de Salud

Sistema de Salud en Chile

Rectora la ejerce el Ministerio de Salud Regulacin central y descentralizada Aseguramiento pblico y privado Cobertura pblica: 68,3% Cobertura privada: 17,6% Fuerzas Armadas : 3,1% Sin cobertura: 11 % Prestacin pblica y privada Gasto: 6,1% del PIB; 2,8% aporte fiscal Financiamiento: Privado:7% de los salarios; aportes voluntarios; gasto de bolsillo Pblico:impuestos generales;7% de salarios, co pagos Sector pblico descentralizado en Servicios de Salud integrados en redes asistenciales con distintas capacidades de resolucin (SNSS) Atencin Primaria dependiente de los Municipios, con cobertura nacional. Promocin, prevencin, asistencia, rehabilitacin, trabajo intersectorial Sector Privado: incipiente desarrollo de APS

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Sistema Pblico de Salud Servicios de Salud

Hospitales

196

68

Centros Secundarios
Ambulatorios

594 Centros de Atencin Primaria

138
160

Servicios de Atencin Primaria de

Urgencia CECOSF

40

COSAM

1022 Postas Rurales

Sector Privado
Asegurador 14 ISAPRES en operacin, 8 abiertas y 6 cerradas. Prestador Numerosas clnicas privadas, laboratorios, centros mdicos, etc.

Garantas Explcitas en Salud

Elaboradas de acuerdo con el Plan Nacional de Salud (conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos del pas) Genera derechos exigibles de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera en relacin a prestaciones mdicas, conforme a los criterios sanitarios definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional

Establecido por igual para los beneficiarios de Fonasa (pblico) y de Isapres (privado)

Garantas Explcitas en Salud

Acceso: define quienes tienen derecho a recibir la prestacin Calidad: Estndar que prestaciones de salud deben cumplir las

Oportunidad: Plazo mximo para la entrega de prestaciones de salud, Proteccin Financiera: Tope de co pago para algunas prestaciones y grupos segn sus ingresos familiares

Garantas Explcitas en Salud

Los 64 problemas de salud priorizados dan cuenta del 70% de la carga de enfermedad de la poblacin chilena.

Hipertensin Arterial Esencial (15 aos o mas)

Definicin: Se considera hipertenso a quien tenga en forma persistente 140/90 mmHg. o ms Patologas incorporadas: Hipertensin esencial (causa desconocida) Acceso: Beneficiarios de 15 aos o ms Con sospecha, tiene derecho a diagnstico Con diagnstico, tendr derecho a tratamiento En tratamiento, tendr derecho a continuarlo Oportunidad: Diagnstico: dentro de 45 das desde sospecha con PA de 140/90 mmHg. o ms Con especialista: dentro de 90 das desde derivacin Tratamiento: dentro de 24 horas desde diagnstico Proteccin financiera: 20% de co-pago

30 min.
30 min.

30 das

Infarto Agudo del Miocardio

APS : Ejes Estratgicos

Modelo de Salud Familiar nfasis en promocin y prevencin Accesibilidad a la Red y garantas explcitas en APS Incremento de resolutividad focalizado en patologas prioritarias

Gestin en Red con nfasis en A.P.S.

Formacin del RRHH para dar respuesta a los requerimientos.

Atencin Primaria
Puerta de entrada y primer contacto al Sistema y lugar de continuidad de los cuidados. Atiende mas del 70% de la poblacin por inscripcin voluntaria Gratuito Financiamiento per cpita, para el cumplimiento de plan de salud, con metas y sistemas de evaluacin y cuyo espritu es privilegiar la promocin y prevencin. Acciones dedicadas a las personas, a la familia y a la comunidad Trabajo intersectorial

Fortalecimiento de la APS
Estructural:
Aumento de la resolutividad Aumento del financiamiento Incremento de RRHH Aumento de la inversin

Funcional:
Cambio del modelo de atencin Modelo de gestin y financiamiento Integracin a la red

Nuevo paradigma
Proteccin social: Chile Solidario; Chile Crece Contigo; Valoracin de cuidados no remunerados Determinantes de la salud

Prestaciones Individuales, Familiares y Comunitarias

nio/a; adolescente; mujer; adulto; adulto mayor Controles Consultas Educacin grupal Vacunacin Alimentacin Integral Tratamiento y curaciones Intervencin psicosocial grupal y familiar Salud bucal Atencin a domicilio (VD) Ciruga menor Cuidado domiciliarios

Consejera Familiar Visita Domiciliaria Intervencin

Laboratorio Bsico - Electrocardiograma - Ecografas Rayos - Mamografas- extensin Horaria y de Urgencia

Modelo de atencin : equipo de salud familiar en APS

1 Mdico General o de Familia

Por cada 3.330 personas inscritas

1 Centro de Salud

Por 20.000 usuarios y En localidades con ms de 2.500 usuarios. Poblaciones con menos de 2.500 usuarios y ms de 150 personas concentradas

1 Posta de Salud Rural

Equipo de Salud Familiar en APS

Atencin personalizada por equipo especializado en resolver los problemas de salud de la familia. Equipo de salud de sector asignado a poblacin y territorio
Mdico Enfermera Odontlogo Matrona Asistente Social Nutricionista Psiclogo Kinesilogo (terapista respiratorio) Tcnico Paramdico Personal de Apoyo Administrativo Educadora de Prvulos

Aumento de la Resolutividad y Acceso

Cardiovascular Salas IRA y ERA Unidades de Atencin Primaria Oftalmolgicas Teledermatologa Medicina Preventiva Reforzamiento Salud Oral Salud Mental Servicio de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) Urgencia rural Cuidado de Pacientes Postrados Cuidados Paliativos Espirometra, Ecografas, ECG

Aumento de la Resolutividad y Acceso

Consultorio sin papel

Hospitales Comunitarios Asistencia Remota en Salud Programa de resolutividad de especialidades Capacitacin Gestionada

Porcentaje de Personas atendidas por GES en APS en relacin a otros establecimientos de la red
2008
Personas Atendidas Total: 4.794.379

Fuente FONASA SIGGES

Programa Diabetes Mellitus Tipo 2

Programa Hipertensin

Atenciones de Personas con Depresin en APS

1999 2006

Inicio G.E.S.

N de Salas IRA y Mortalidad Infantil por IRA

1990 2009.

* Tasas estimadas

El Sistema de Salud de Holanda

El Sistema de Salud de Holanda

Calificado como el mejor de la OECD en 2008 y 2009 Modelo de competencia regulada (managed competition), pero reconoce fallas de mercado, que obligan al Estado a asumir un fuerte rol regulatorio El noveno en mayor gasto en salud de los pases de la OECD (9,8% del PIB) El segundo en nmero de mdicos pero el dcimo en especialistas por habitante El sptimo en consultas por habitante ao (5,7) En la ranking de pases desarrollados, Holanda posee una APS fuerte y comparte los buenos resultados en salud de stos

El Sistema de Salud de Holanda

Seguro Sanitario Social Privado y Seguros privados suplementarios Seguro universal obligatorio para toda la poblacin Aseguradoras obligadas a ofrecer un conjunto estandarizado de prestaciones (Plan de Salud nico) Cotizacin de un 6.5% que cubre la mitad del gasto total. El resto se financia con primas en funcin del conjunto de asegurados inscritos (prima comunitaria). Las diferencias en las primas entre compaas, se relacionan con la eficiencia en la administracin, la gestin y la red de prestadores de salud. Existen subsidios para individuos de baja renta y para menores de 18 aos, cuyas primas son pagadas por el Estado.

El Sistema de Salud de Holanda

Clara separacin del rol asegurador y proveedor de prestaciones de salud. Oferta mltiple, predominantemente privada a nivel de la provisin. Eficientes mecanismos de informacin orientados al usuario para tomar decisiones informadas. Participacin de grupos consultivos y organizaciones de pacientes.

El Sistema de Salud de Holanda

Deducibles a cambio de una rebaja en la prima. Los usuarios pueden ahorrar dinero en la prima a cambio del riesgo. Posibilidad de ahorro de dinero para los que no hagan uso del sistema sanitario, para reducir el uso abusivo de los servicios. Hay prestaciones que no se consideran gasto, como las visitas al mdico de familia o los cuidados prenatales y postnatal.

Las aseguradoras no pueden negar la afiliacin

Para evitar seleccin de riesgos, existe un Fondo de Compensacin que se financia con la cotizacin de 6,5%.

 Plan bsico amplio, pero existen prestaciones no incluidas que cubren los seguros suplementarios Mltiples prestadores de salud pblicos y privados en competencia regulada por el Estado. Acciones colectivas otorgadas exclusivamente por prestadores pblicos Mdicos de cabecera para una poblacin determinada, que el afiliado elige libremente. Actan como puerta de entrada al sistema. Son financiados por per cpita mensual. Otorgan el primer nivel de atencin y autorizan derivaciones a niveles de mayor complejidad, que slo son un 4% de las consultas que reciben

El Sistema de Salud de Holanda

El Sistema de Salud de Holanda

El mdico general tiene tres aos de especializacin Son profesionales independientes que contratan con el Servicio Sanitario y a su vez contratan personal administrativo y enfermeras Las enfermeras domiciliarias se contratan en organizaciones privadas, cada vez mas con fines de lucro Las matronas tienen actividad independiente y gran reconocimiento social

Las auxiliares de enfermera tienen un rol principal en higiene y procedimientos de enfermera poco complejos

El Sistema de Salud de Holanda

Los especialistas se encuentran por lo general en los hospitales y tienen acuerdos privados con estos. Los hospitales son pblicos (15%) y entidades sin fines de lucro (85%) regulados por el gobierno. Hospitales con fines de lucro estn prohibidos

Reciben pagos por diagnsticos y complejidad similar a los GRD.

El Sistema de Salud de Holanda

Estado regula la transparencia en la calidad de los servicios y en la informacin hacia los individuos. Los usuarios tienen opciones de defensa. Existe el concepto de la voz del paciente, que obliga a las aseguradoras a ofrecer informacin aceptable a sus consumidores. Hay indicadores de calidad de desempeo en accesibilidad, seguridad, eficiencia. Los resultados se publican en Internet en una pgina web financiada por el gobierno (www.kiesbeter.nl).

El Sistema de Salud de Holanda

No est permitida la publicidad de los medicamentos que requieren receta mdica La prescripcin farmacutica suele tener un co-pago variable La coordinacin entre los niveles se hace por la compra de prestaciones por el asegurador

El Sistema de Salud de Holanda

Todo muy bueno, pero.. No hacen trabajo intersectorial, ni comunitario No funciona sobre la base de equipos interdisciplinarios Nivel de gasto sustantivo Son holandeses..

El Sistema de Salud de Holanda

Sin embargo.para muchos holandeses es difcil de entender que la atencin sanitaria est en primer lugar. A menudo se reciben quejas sobre los elevados costos y las extensas listas de esperas. Las cuotas fijas por atencin sanitaria aumentan cada ao y eso con la nueva ley de seguro mdico precisamente pone en ms dificultades a las personas con bajos ingresos que pagan cuotas

Muchas Gracias