Guas GOLD 2013 NIVELES DE EVIDENCIA A. Estudios aleatorizados. Informacin "ms" sedimentada. B. Estudio aleatorizados, con pocos pacientes.

Informacin "menos sedimentada". C. Estudios no aleatorizados. D. Consenso de expertos. CAMBIOS SIGNIFICATIVOS: -- Una exacerbacin grave, requiriendo admisin hospitalaria es suficiente para indicar alto riesgo para subsecuentes exacerbaciones. -- Ya no se clasifica el EPOC en estadios sino en grados (la clasificacin no se basa solamente en el VEF1). -- Enfatizan en las terapias no farmacolgicas. -- Diferencian el tratamiento de pacientes con EPOC y otras comorbilidades (EPOC con enfermedad cardiovascular, osteoporosis, ansiedad y depresin, neoplasia pulmonar, infecciones, sndrome metablico y diabetes) Se reconoce el papel etiolgico, no solo del tabaquismo, sino tambin de la combustin de biomasa y productos qumicos.

CAPITULO 1. DEFINICIN Y GENERALIDADES. Enfermedad prevenible y tratable. Limitacin del flujo areo persistente y progresiva, con respuesta inflamatoria crnica (cambi la definicin, antes era obstruccin "no reversible") La mejor forma de evaluar la limitacin del flujo areo es con la espirometra, pues es una prueba altamente reproducible. Se clasifica segn la razn fija (fixed ratio) postbroncodilatador FEV1/FVC <0,70 para definir "obstruccin". La limitacin de ste mtodo es que pueden "sobrediagnosticarse" ms a los adultos mayores que cursan con leve disminucin de la funcin pulmonar y "subdiagnosticarse" a los menores de 45 aos. El trmino "enfisema" es un concepto patolgico (destruccin de los alvolos pulmonares). No debe ser usado en la clnica. Se entiende por bronquitis crnica como la presencia de tos y produccin de esputo por al menos 3 meses en dos aos consecutivos. Es una enfermedad independiente de la EPOC (puede preceder o seguir el desarrollo de limitacin del flujo areo). La bronquitis crnica NO se diagnostica con espirometra (estos pacientes pueden tener espirometra normal)

La EPOC podra ser el resultado de la interaccin del ambiente y los genes: no todos los individuos con similar historia de tabaquismo desarrollarn la enfermedad. No slo el tabaco es factor de riesgo para la EPOC: tambin otros tipos de tabaco (pipa, pipa de agua, marihuana...) y la infeccin por tuberculosis. An no es concluyente que el asma sea factor de riesgo para EPOC. La infecciones por HIV y/o TB han mostrado acelerar el inicio de enfisema asociado a tabaquismo. La hiperinflacin que caracteriza la EPOC, reduce la capacidad inspiratoria. Sin embargo, durante el ejercicio, la capacidad residual funcional incrementa (por el atrapamiento de aire), resultando en disnea y limitacin de la capacidad para el ejercicio (hiper-inflacin dinmica). Este proceso es mejorado por los broncodilatadores y por ello disminuye la disnea. Aunque muchas exacerbaciones son desencadenadas por infeccin, otras condiciones (neumona, tromboembolia, falla cardaca aguda), pueden simular o agravar la exacerbacin.

CAPITULO 2. DIAGNSTICO Y EVALUACIN. El diagnstico de EPOC es definido por una relacin FEV1/FVC <0,70 La espirometra est indicada en pacientes con disnea, tos con expectoracin crnica y exposicin a factores de riesgo conocidos, mayores de 40 aos. En EPOC no es vlido el uso del concepto de mejora con broncodilatador y la "reversabilidad": sta ltima no ayuda a diferenciar el diagnstico de asma, ni tampoco predice la respuesta a largo plazo de los broncodilatadores o los corticoides. No est demostrado el beneficio de usar la espirometra como prueba de tamizacin. La tos crnica en EPOC, PUEDE SER IMPRODUCTIVA. Y en algunos casos, la significativa limitacin de la va aerea puede desarrollarse sin la presencia de tos. El examen fsico RARA VEZ establece diagnstico en EPOC. Los sntomas de limitacin del flujo areo, usualmente no estn presentes hasta que haya un agravamiento significativo de la funcin pulmonar. Para CLASIFICAR adecuadamente a los pacientes con EPOC (v figura 2.3), debe clarificarse:

1. Nivel de sntomas del paciente (escala mMRC o CAT). Ver tabla 2.4. La guia recomienda, no obstante, el test de evaluacin de la EPOC ("COPD Assessment Test"), pues es un instrumento de evaluacin ms amplio. 2. Evaluacin espiromtrica (v.tabla 2.5). VEF1<50% = alto riesgo. 3. Evaluacin del riesgo de exacerbacin. A mayor limitacin del flujo areo, mayor prevalencia de exacerbaciones. 2 ms exacerbaciones al ao, indica alto riesgo. 4. Evaluar la co-existencia de comorbilidades. Puede observarse que con al menos dos variables (clasificacin de disnea y riesgo de exacerbacin), puede clasificarse al paciente. NO NECESARIAMENTE SE REQUIERE ESPIROMETRA PARA ELLO. Al clasificar al paciente en un cuadrante de riesgo, ubquelo en la categora ms alta segn grado GOLD o historia de exacerbaciones (si el paciente ha estado una o ms veces hospitalizado por exacerbacin, tiene alto riesgo). En la pgina 15 de la gua original, explican claramente cmo usar la figura 2.3 Valor de algunas exploraciones adicionales: - Los RX no establecen diagnstico de EPOC, pero si aclara diagnsticos diferenciales. - El papel de la TAC, es aclarar las dudas sobre los diagnsticos diferenciales y proporcionar informacin tcnica necesaria para la ciruga de reduccin de volumen . - La tamizacin para deficiencia de alfa1 antitripsina est indicada en el paciente menor de 45 aos con enfisema de lbulos inferiores. Una concentracin menor 15-20% del valor normal, es sugestiva de una deficiencia homozigota. - BODE (ndice de masa corporal, obstruccin, disnea y ejercicio), es un instrumento integral para evaluar la gravedad de la enfermedad y su impacto en dimensiones fisiolgicas amplias.

CAPITULO 3. OPCIONES TERAPEUTICAS. 1. Suspensin del tabaquismo: usar farmacoterapia (vareniciclina, bupropion y nortriptilina) o reemplazo con nicotina. No usar en lcera pptica y enfermedad cardiovascular previa (nicotina). * Est demostrado que la consejera insistente, mejora las tasas de xito para el abandono del tabaquismo. 2. Vacuna anti-pneumococco y anti-influenza. 3. Rehabilitacin cardiopulmonar.

4. Broncodilatadores.

B2 agonistas. El efecto de los B2 agonistas de corta accin, vara entre 4 a 6 horas. Mejoran VEF1. Uso restringido a exacerbacin aguda; no tiene demostrado un efecto claro (y en cambio s, importantes eventos adversos), cuando se combina con B2 de larga accin. El incremento de la dosis del B2 agonista o anticolinrgico, puede no ser til en la enfermedad estable. En la tabla 3.3 se encuentran las distintas presentaciones de los medicamentos.

Efectos adversos: taquicardia sinusal y otras alteraciones del ritmo (segn la gua con pocas implicaciones clnicas?); tremor exagerado; hipocalemia (especialmente en presencia de tiazidas). No se ha demostrado, prdida acelerada de la funcin pulmonar o disminucin de mortalidad con el uso de B2 agonistas.

La eleccin de B2 agonista, anticolinrgico, teofilina o terapia de combinacin, depende de su disponibilidad y respuesta individual al tratamiento. No parece existir diferencia clnicamente significativa entre Tiotropium y los B2 agonistas de larga accin. Los broncodilatadores de larga accin mantienen mayor alivio sintomtico que los de corta accin. Terapia de combinacin con broncodilatadores: La combinacin de broncodilatadores es ms recomendable, que el uso de altas dosis de un solo broncodilatador. Combinar B2 agonista de corta ccin y un anticolinrgico produce mayor y ms sostenida mejora en VEF, sin taquifilaxis a 90 das. Combinar B2 agonista y ancolinrgico y/o teofilina puede producir mejora adicional en la funcin pulmonar y el estado pulmonar. La combinacin de formoterol y tiotropium tiene mayor impacto en VEF1 que sus componentes individuales. La combinacin de b2 agonistas de corta accin y anticolinrgicos son superiores, comparados a cada medicacin por separado. Formoterol y salmeterol mejoran significativamente VEF1, junto a volmenes pulmonares, disnea y calidad de vida y tasa de exacerbaciones (evidencia A); no tienen efecto en mortalidad o velocidad de declinacin de la funcin pulmonar. Salmeterol ha demostrado, por su parte la tasa de hospitalizacin (evidencia B). Indacaterol (con una duracin de accin de 24 horas). Beta 2 agonista de larga accin (24 horas), tiene un efecto broncodilatador mayor que salmeterol y formoterol y similar a tiotropium; efecto significativo en disnea, estatus de

salud y tasas de exacerbacin (evidencia B). Su efecto adverso ms difundido, es la presencia de tos siguiendo la inhalacin. Anticolinrgicos:

El efecto de ipratropium tiene duracin ms prolongada (al menos 8 horas). Tiotropium tiene una duracin mayor a 24 horas; reduce exacerbaciones hospitalizaciones y mejora sntomas (evidencia A); mejora la efectividad de la rehabilitacin pulmonar (evidencia B). Aumenta riesgo cardiovascular? Ipratropium est asociado a sabor metlico oral. Tiotropium no demostr efecto sobre la declinacin pulmonar ni aument riesgo cardiovascular. Tiotropium parece superior en reducir exacerbaciones en comparacin con Salmeterol, pero esa diferencia fue pequea. Efectos adversos: su poca absorcin sistmica hace que se evidencien menos eventos; el principal es la xerostoma; no se ha comprobado de forma consistente la ocurrencia de sntomas prostticos. Se reporta que Tiotropium, administrado via "Respimat mist inhaler" ha mostrado incrementar la mortalidad comparado con el placebo. La solucin liberada va mscara facial, ha incrementado glaucoma agudo (por efecto ocular directo) Metilxantinas. Papel muy debatido en sta patologa, su valor no es claro. Existe evidencia de un efecto broncodilatador modesto en EPOC estable. LA ADICIN DE TEOFILINA A SALMETEROL PRODUCE MAYOR MEJORA EN VEF1 Y DE LA DISNEA, QUE CON SALMETEROL SOLO. TAMBIN SE HA DEMOSTRADO QUE REDUCE LAS EXACERBACIONES. Aclaramiento del medicamento disminuye con la edad. Mltiples interacciones. La presentacin efectiva del medicamento (en los estudios) es la de liberacin lenta.

Aunque se evidencian cambios en la funcin de los msculos inspiratorios, no se ha demostrado que impacte el resultado espiromtrico (usado en monoterapia).

Es menos efectiva y menos tolerada que broncodilatadores de larga accin inhalados. Su uso no se recomienda si los ltimos estn disponibles. Efectos adversos: toxicidad es dosis dependiente; rango teraputico estrecho; inhibidores de todo tipo de fosfodiesterasa lo que explica su multiplicidad de eventos adversos. Arritmias auriculares y ventriculares (pueden ser fatales). Convulsiones (independiente de historial previo). Cefalea, insomnio, nauseas y pirosis (an con teofilina en rango teraputico). Interacciones con digitlicos, warfarina). Corticosteroides. Su papel en EPOC estable est restringido a determinadas indicaciones.

En pacientes con VEF1<60% del predicho, mejora sntomas, funcin pulmonar, calidad de vida y disminuye la frecuencia de exacerbaciones (evidencia A). Su retiro puede ocasionar recada en las exacerbaciones en algunos pacientes. Su uso prolongado no impacta el declinamiento de VEF1 o la mortalidad. Efectos adversos: mayor prevalencia de candidiasis oral, disfona y fragilidad capilar de la piel. Asociado con mayor riesgo de neumona. El uso a largo plazo de productos con triamcinolona, estn asociados a reduccin de la masa mineral sea. Sin embargo, un gran estudio con seguimiento de varios aos con el uso de fluticasona/salmeterol, no mostr esa asociacin (v. gua original, pg 24) Combinacin corticosteroide inhalado/ terapia broncodilatadora: - El uso combinado de ambas sustancias es ms efectiva que los componentes individuales, con mejora de la funcin pulmonar, el estado de salud y la reduccin de exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado y grave (evidencia B). - Aunque un gran estudio, fall en mostrar beneficio en mortalidad, un metaanlisis ulterior encontr que dicha terapia reduce mortalidad (evidencia B) - Un estudio aislado sugiere beneficio en relacin a funcin pulmonar y calidad de vida con el uso de B2 agonista/corticoide inhalado y tiotropium. Corticoides orales. - Puede ocasionar miopata y provocar agravamiento de la debilidad muscular y contribuir as a la disminucin de la funcionalidad y falla ventilatoria en pacientes con EPOC grave. No est validado su uso por perodos prolongados. Inhibidores de fosfodiesterasa tipo 4. - Reducen la inflamacin al inhibir la liberacin de AMPc intra-celular. - Dosis una vez por da. No tiene efecto broncodilatador directo, aunque ha comprobado mejorar VEF1 en pacientes tratados con salmeterol o tiotropium. Reduce exacerbaciones moderadas y graves, tratadas con corticosteroides en un 20% (especialmente en pacientes con EPOC grave o muy grave e historia de exacerbaciones, evidencia "A"). No hay estudios que lo comparten con los esteroides.

Efectos adversos: en los estudios llevaron a la suspensin del medicamento, las nauseas, la reduccin del apetito, el dolor abdominal, la diarrea, las alteraciones del sueo y la cefalea. Los efectos ocurren prontamente iniciado el tratamiento, pero son reversibles y pueden mejorar con el paso del tiempo. No debe existir uso concurrente entre Roflumilast y teofilina. No se recomienda el uso del medicamento en pacientes con depresin y en pacientes con peso bajo (no se conoce cul es la razn por la cual el medicamento disminuye de peso). Otras opciones farmacolgicas:

Vacunacin. - Influenza: reduce infecciones respiratorias que ameriten hospitalizacin y muerte en pacientes con EPOC (evidencia A). Han de ser vacunas con virus vivos o atenuados, para que sean ms efectivas (especialmente en ancianos). Debe repetirse anualmente. - Pneumococo: en pacientes con EPOC, mayores de 65 aos o menores si hay comorbilidades como enfermedad cardiaca. Esta vacuna a mostrado reduccin en la incidencia de neumona adquirida en la comunidad en pacientes con EPOC menores de 65 aos con VEF1 <40% (evidencia B) - Terapia de aumento de alfa1 antitripsina: indicada en pacientes con sta deficiencia. - Antibiticos: su uso constante, no ha mostrado un consistente efecto sobre las exacerbaciones. Contina la recomendacin de uso en determinado tipo de exacerbaciones (evidencia B) - Mucolticos y anti-oxidantes: uso no recomendado. El uso de N acetilcisteina podra reducir exacerbaciones (en pacientes que no reciben corticoides inhalados, recomendacin B). - Inmunoreguladores (inmunoestimuladores, inmunomoduladores): estudios preliminares reportan algn beneficio. A la fecha, su uso no puede ser recomendado. - Antitusivos: uso no recomendado. - Vasodilatadores: ni el uso de xido ntrico inhalado, ni los agentes modulares de endotelina, estn indicados en pacientes con Cor Pulmonar y EPOC. - Narcticos: en el contexto de EPOC grave y disnea, para mejorar el sntoma. - Nedocromil/ modificadores de leucotrienos: uso no comprobado.

TERAPIAS NO FARMACOLGICAS. Rehabilitacin. Altamente beneficioso. Componente fundamental (v. tabla 3.5). El tiempo mnimo para percibir los efectos benficos es de 6 meses. Sino fuere posible el ingreso a un programa estructurado, es recomendable que al menos el paciente haga actividad fsica por s mismo. Sus componentes fundamentales son: - Actividad fsica: su capacidad puede ser evaluada con el test de caminata de 6 minutos.

- Suspensin del tabaquismo - Consejera nutricional: el estado nutricional es un determinante de sntomas, discapacidad y pronstico en pacientes con EPOC. - Educacin El estado funcional (que no sean pacientes altamente dependientes), la gravedad de la disnea (que no sean pacientes con mMRC grado 4), y una alta motivacin, favorecen la respuesta al programa de rehabilitacin. Discusiones acerca del final de la vida. Es importante informar al paciente y su familia, la gravedad de la enfermedad y los futuros tratamientos (invasivos o no), segn su condicin vaya empeorando, para que tengan a la mano, los elementos para tomar decisiones.

OTROS TRATAMIENTOS. - Oxigeno-terapia. * Administracin por ms de 15 horas al da, en pacientes con falla respiratoria crnica, incrementa la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave (evidencia B) * Indicaciones: PaO2 <55mmHg o Sat<88%, con o sin hipercapnia, confirmada dos veces en un perodo de 3 semanas (evidencia B) PaO2 entre 55 y 60, o Sat 88%, si hay evidencia de hipertensin pulmonar, edema perifrico que sugiera falla cardaca congestiva o policitemia (Hto>55%). (Evidencia D). - Soporte ventilatorio. En pacientes con EPOC y apnea obstructiva del sueo (SAHOS), el uso de presin positiva continua de la va aerea (CPAP), mejora la supervivencia. - Tratamientos quirrgicos. -- Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: para pacientes con enfisema de lbulos pulmonares superiores y baja capacidad de ejercicio. Ha demostrado mejorar la supervivencia en ese grupo de pacientes (evidencia A). Sin embargo, no debe efectuarse en pacientes con VEF1 <20%, con enfisema homogeneo en tomografa de alta resolucin de torax (TACAR) o prueba de difusin de monxido de carbono (DLCO)<20% del predicho. -- Reduccin broncoscpica del volumen pulmonar: en pacientes con restriccin grave de la va aerea (VEF1 15-45%), enfisema heterogeneo en TACAR e hiperinsuflacin (capacidad pulmonar total, TLC, >100% y volumen de reserva, RV, >150%) ==> mejora de la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y sntomas... sin embargo con exacerbaciones frecuentes, neumona y hemoptisis... no es clara su utilidad.

-- Trasplante pulmonar. Indicado en pacientes con BODE > 5 o BODE 7-10 con alguno de los siguientes: historia de exacerbaciones con hipercapnia aguda (PaCO2 > 50mmHg), hipertensin pulmonar, cor pulmonar o ambos a pesar de O2-terapia; VEF1<20% y DLCO<20% o distribucin homogenea del enfisema. -- Bulectoma: remocin de una gran bula que no contribuye a descomprimir el parnquima pulmonar. La hipertensin pulmonar, hipercapnia y grave enfisema no necesariamente contraindican el procedimiento. - Cuidado paliativo, cuidados al final de la vida. Componentes fundamentales del cuidado de pacientes con EPOC avanzado. CAPTULO 4. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE. - Para prevenir y tratar la EPOC es necesario identificar y reducir la exposicin a los factores de riesgo conocidos. La suspensin del tabaquismo es la intervencin clave para todo paciente con EPOC (evidencia A) Reducir la exposicin a biomasa (evidencia B) - El nivel de VEF1 es un descriptor inapropiado del impacto de la enfermedad en los pacientes. Debe adicionarse la evaluacin de los sntomas y el futuro riesgo de exacerbacin (v tabla 4.2) - La terapia farmacolgica se usa para reducir sntomas, reducir tanto frecuencia como gravedad de exacerbaciones y mejorar estado de salud y tolerancia al ejercicio. Sin embargo, los medicamentos existentes no han modificado la declinacin de la funcin pulmonar a largo plazo. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos en EPOC en pacientes con VEF1>70%. Aunque no est demostrada su eficacia en pacientes con VEF1<60%, la gua "deja en el aire" la utilidad de los broncodilatadores en ese contexto. Igualmente, la utilidad de los broncodilatadores es cuestionable en pacientes asintomticos. La reversabilidad aguda con el uso de broncodilatador no predice adecuadamente la respuesta clnica. La historia de exacerbaciones en un paciente, es la que ms predice su recurrencia. - Tratamiento segn grupo de riesgo: -- A) Broncodilatador a necesidad. -- B) Las formulaciones de larga accin son de predileccin, ms que las

formulaciones de corta accin (v. detalles del tratamiento en la tabla 4.4). No hay evidencia que haya un broncodilatador mejor que otro. Si hay disnea grave, la terapia de combinacin es ms eficaz. Puede usarse alternativamente broncodilatadores de corta accin o teofilina (si el paciente no tiene acceso a broncodilatadores). -- C) Alto riesgo de exacerbaciones. De primer eleccin el uso de b2 de larga accin + corticoide inhalado anticolinrgico de accin prolongada. No hay diferencia en ambas alternativas. ALTERNATIVA: combinacin de dos broncodilatadores de accin prolongada o corticoide inhalado + anticolinrgico de accin prolongada (ltima opcin no estudiada). OTRAS ALTERNATIVAS: broncodilatadores de corta accin y teofilina (si es difcil el acceso a broncodilatadores de accin prolongada). El inhibidor de fosfodiesterasa 4 puede ser de utilidad en el paciente bronqutico crnico. -- D) Pacientes altamente sintomticos y con alto riesgo de exacerbaciones. La primera lnea: b2 de larga accin + corticoide inhalado o anticolinrgico de accin prolongada... "alguna evidencia" de la triple terapia (evidencia B). La segunda lnea: combinacin de los 3 tipos de broncodilatadores (b2 de larga accin + corticoide y anticolinrgico). Podra adicionarse inhibidor de fosfodiesterasa 4 en pacientes con bronquitis crnica (efectivo si es aadido a b2 de larga accin). ALTERNATIVAS (sino hay opciones de broncodilatador de larga accin): teofilina o carbocisteina adicionados a broncodilatadores de corta accin. - En pacientes con alto riesgo de exacerbaciones, se recomienda el uso de broncodilatadores de larga accin asociados a corticoides inhalados. - Recomendaciones corticoides: La monoterapia con cortoicoides orales o inhalados no est recomendada. No est recomendado el uso de corticoides orales como prueba teraputica en pacientes con EPOC para identificar aquellos que respondern a corticoides inhalados. El tratamiento a largo plazo con corticoides inhalados, se recomienda en pacientes con EPOC grave y muy grave, con exacerbaciones frecuentes y que no se controlan con broncodilatadores de accin prolongada (evidencia A) La monoterapia a largo plazo con corticoides orales no est recomendada (evidencia A) La monoteria a largo plazo con corticoides inhalados solos, no est recomendada, porque es menos efectiva que la combinacin de corticoide inhalado + b2 de larga accin (evidencia A) - El inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) puede ser til para reducir

exacerbaciones en pacientes con VEF1 <50%, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes. - La vacunacin anti-influenza y anti-pneumococo puede reducir el riesgo de enfermedad grave (hospitalizacin por infeccin del tracto respiratorio inferior) y muerte (todos los grupos de EPOC) - El uso de antibiticos no est indicado de rutina en EPOC, salvo para el tratamiento de exacerbaciones y otras infecciones. - Todo paciente con EPOC con disnea al caminar a "nivel" en su propio entorno, se beneficia de rehabilitacin (especialmente en EPOC grupos B a D) y mantenimiento de la actividad fsica (en todos los grupos), mejorando tolerancia al ejercicio y calidad de vida, reduciendo disnea y fatiga. - Los sntomas y las mediciones objetivas (espirometra al menos una vez al ao para el paciente con rpida declinacin de la funcin pulmonar) deben ser vigiladas para determinar cundo modificar la terapia e identificar cualquier complicacin que pueda desarrollarse. En cada visita deben indagarse aspectos como: sntomas, estado de hbito del tabaco, medicacin (tolerancia y adherencia), frecuencia de exacerbaciones.

CAPITULO 5. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES. Se define como evento agudo caracterizado por agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente, ms all de las variaciones da a da, y que conlleva a cambios en la medicacin. Aceleran la tasa de declinamiento de la funcin pulmonar. Se asocian a aumento de mortalidad (especialmente en aquellos que se hospitalizan). Pueden ser precipitadas por varios factores, entre ellos: infecciones virales del tracto respiratorio superior e infeccin del rbol traqueo-bronquial. Casi un tercio de las causas de exacerbacin no logra ser identificada. Los pacientes que presentan dos o ms exacerbaciones en un ao, se les denomina "exacerbadores frecuentes" Otras condiciones que simulan o agravan las exacerbaciones son: neumona, falla cardaca, embolia pulmonar, falla cardaca congestiva, arritmia cardaca, pneumotorax, derrame pleural, interrupcin de la terapia habitual.. El diagnstico es clnico: se basa en los cambios agudos en disnea, tos y produccin de esputo. La gravedad de la exacerbacin puede ser clasificada segn el contexto clnico (gravedad espiromtrica del paciente, duracin de los sntomas actuales,

nmero de exacerbaciones en el ao, comorbilidades, tratamiento previo y uso previo de ventilacin no invasiva) y los signos clnicos de gravedad (uso de msculos accesorios, movimiento torcico paradjico, cianosis nueva o agravada, edemas, inestabilidad hemodinmica y estado mental en deterioro). -- Panel de ayudas diagnsticas en exacerbacin: - Oximetra de pulso - Rx de torax - Electrocardiograma - Leucograma - Esputo purulento: indicacin de antibitico. En pacientes GOLD 3 y 4, los grmenes pigenos ms comnmente involucrados son Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; Pseudomonas aeruginosa es otro germen a tener en cuenta. Si una exacerbacin no responde al tratamiento, est indicada la toma de gram y cultivo de esputo. - No est indicada la espirometra en el momento de exacerbacin. MS DEL 80% DE LAS EXACERBACIONES PUEDEN SER MANEJADAS AMBULATORIAMENTE. -- Indicaciones de admisin hospitalaria (v. tabla 5.3) - Incremento marcado de la intensidad de los sntomas (sbito desarrollo de disnea) - EPOC grave subyacente - Signos clnicos como cianosis o edemas perifricos - Falla de una exacerbacin en responder a la terapia mdica inicial. - Presencia de comorbilidades graves (falla cardaca o arritmias) - Exacerbaciones frecuentes - Edad avanzada - Mal soporte social. El tratamiento broncodilatador adecuado es el uso de b2 agonistas de corta accin con o sin anticolinrgicos de corta accin (evidencia C). No hay estudios que hayan evaluado el uso de broncodilatadores de larga accin con/sin corticoides inhalados. - En pacientes ms enfermos, se recomienda la nebulizacin. - Cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de corta accin, est indicado el uso de teofilina intravenosa (segunda lnea de terapia, evidencia B)... sin embargo sus efectos adversos son frecuentes. Los corticoides sistmicos y los antibiticos pueden acortar el tiempo de recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (VEF1) e hipoxemia arterial (PaO2) y reducir el riesgo de recaidas tempranas, fallo teraputico y estancia hospitalaria. - Prednisolona: 30-40 mg/da por 10-14 das (evidencia D)... NUEVO: No hay datos concluyentes de la duracin mnima del corticoide en exacerbacin. - Budesonida nebulizada, es una alternativa al uso de corticoide oral (aunque es ms costosa). - El uso de antibitico es controvertido.

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas: suspensin del tabaquismo, vacunacin contra pneumococo e influenza, conocimiento de la adecuada terapia broncodilatadora y tratamiento con b2 de larga accin con o sin corticoides inhalados; uso de inhibidor de fosfodiesterasa 4 -- Antibiticos: Su uso est soportado cuando los pacientes presenten signos clnicos de infeccin bacteriana (incremento de la purulencia del esputo). Segn una revisin sistemtica, referenciada en la gua, los antibiticos reducen mortalidad en un 77% (referencia 437). Los pacientes con exacerbaciones que requieren ventilacin mecnica (invasiva o no), tiene mayor mortalidad y mayor incidencia de neumona asociada a los cuidados de la salud CUANDO NO RECIBEN ANTIBITICOS. * El uso de antibitico est indicado: si hay incremento de la disnea, el volmen del esputo y la purulencia (evidencia B); si los pacientes tienen dos de los sntomas cardinales (uno de ellos aumento de la purulencia del esputo, evidencia C); si los pacientes requieren ventilacin mecnica (invasiva o no, evidencia B). * La duracin del antibitico es usualmente entre 5-10 das. * Esquemas: aminopenicilina (con o sin clavulnico), macrlido o tetraciclina. * En pacientes "exacerbadores frecuentes", con grave limitacin de la va area y/o exacerbaciones que ameriten ventilacin mecnica: est indicada la toma de cultivos de esputo para descartar infeccin por P aeruginosa. -- Tratamientos adyuvantes: balance hdrico, anticoagulacin (si es necesario), soporte nutricional. -- Soporte respiratorio: * Oxigeno-terapia: titular para mantener oxigenacin entre 88 y 92%. * Soporte ventilatorio. Algunos pacientes requerirn traslado a UCI (v abajo, tabla 5.6). No se recomienda el uso de estimulantes respiratorios en falla ventilatoria. * Ventilacin mecnica no invasiva. NUEVO: la VNI tiene una tasa de xito del 80-85%; mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, as como reduce la neumona asociada al ventilador y la estancia hospitalaria (evidencia A). Tambin se reducen la mortalidad y la tasa de intubacin (evidencia A). Ver abajo en la tabla 5.7, las indicaciones para ventilacin mecnica no invasiva. * Ventilacin mecnica invasiva. Sus indicaciones se consignan en la tabla 5.8. La mortalidad aguda entre pacientes con EPOC y falla respiratoria, es ms baja que la mortalidad entre pacientes ventilados por causas diferentes a la EPOC. Encuentre en la gua, mayores datos acerca de "weaning" o liberacin de ventilacin mecnica. -- Descarga hospitalaria y seguimiento: v tabla 5.9 y 5.11

-- Prevencin de exacerbaciones: - Suspensin del tabaquismo - Vacunacin (anti-pneumococo y anti-influenza) - Educacin sobre uso de la terapia broncodilatadora - Tratamiento con broncodilatadores de larga accin. - Rehabilitacin pulmonar temprana: mejora el estado general de salud y la capacidad de ejercicio.

CAPITULO 6: EPOC Y COMORBILIDADES. - La EPOC frecuentemente coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener un profundo impacto en el pronstico. - La presencia de comorbilidades, en general, no alteran el tratamiento de la EPOC; las comorbilidades deberan ser tratadas como si el paciente no tuviera EPOC. - La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad mayor en pacientes con EPOC y probablemente son la entidad ms frecuente e importante que coexiste con EPOC. * Enfermedad cardaca isqumica: el uso de beta bloqueadores selectivos no est contraindicado en pacientes con EPOC. * Falla cardiaca: diagnstico diferencial de un EPOC exacerbado. NUEVO: en un estudio de pacientes con limitacin moderada/grave del flujo de la va aerea y falla cardaca (NYHA II), el tratamiento con bisoprolol y carvedilol fue bien tolerado y se observan efectos benficos sobre el pulmn (ms acentuados para el bisoprolol). Tener precaucin cuando el paciente tiene EPOC exacerbado y requiere usar b2 agonistas inhalados, por el riesgo que estos ltimos descompensen la falla cardaca. * Fibrilacin auricular: usar la dosis mnima necesario de b2 agonistas, ante el

riesgo de dificultar el control de respuesta ventricular. - Osteoporosis y depresin son tambin comorbilidades frecuentes, frecuentemente subdiagnosticadas y asociadas con pobre estado de salud y pronstico. * Triamcinolona inhalada fue asociada con prdida de la masa sea (Lung Health Study II); budesonida no demostr el hallazgo anterior (EUROSCOP trial), ni tampoco fluticasona (TORCH trial). * Algunos estudios sugieren asociacin de corticosteroides inhalados y fracturas (estudios farmaco-epidemiolgicos). * El uso de corticoides sistmicos incrementa significativamente el riesgo de osteoporosis. Los cursos recurrentes de corticoides sistmicos, deben ser evitados si es posible. - Ansiedad y depresin: confieren pobre pronstico. Confieren menor VEF1. La prescripcin de ejercicio fsico, tiene un efecto benfico sobre depresin en general. - El cncer pulmonar se observa frecuentemente en pacientes con EPOC y es la causa de muerte ms frecuente en ste grupo de pacientes. - Infecciones: los macrlidos pueden incrementar las concentraciones sricas de teofilina. En pacientes que desarrollen neumonas con corticoides inhalados, esa medicacin debe ser suspendida para observar si el medicamento es el responsable de las mltiples recadas de la infeccin. - Sndrome metablico y diabetes: asociacin frecuente con EPOC. En EPOC grave, no es recomendable la reduccin de IMC<21 k/m2