Cuestionario de evaluacin del tratamiento contra el asma*

NIOS/ADOLESCENTES
(517 AOS DE EDAD)

D un paso adelante hacia el control

Nombre del paciente: ____________________________________________________________________ Nmero de identicacin: _________________________________________________________________ Nombre del mdico: ____________________________________ Fecha:____________________________ Mdico: Pida al padre, la madre o el tutor legal que llene este cuestionario. Instrucciones: Marque una respuesta por cada pregunta e ingrese la puntuacin asignada (0 1) en la lnea. 1. En las ltimas 4 semanas, su hijo: a. Tuvo sibilancias o dicultades para respirar mientras haca ejercicio? b. Tuvo sibilancias durante el da cuando no estaba haciendo ejercicio? c. Se despert de noche con sibilancias o dicultades para respirar? d. Falt a la escuela a causa del asma? e. Falt a alguna actividad diaria (como jugar, ir a casa de amigos o cualquier actividad familiar) a causa del asma? 2. Usa su hijo un inhalador o nebulizador para aliviar rpidamente los sntomas del asma? En caso armativo: en el transcurso de las ltimas 4 semanas, cul fue el mximo nmero de veces en un mismo da que su hijo us este inhalador/nebulizador? 0 (0) 1 a 2 (0) 3 a 4 (1) 5 a 6 (1)

S (1) S (1) S (1) S (1)

No (0) No (0) No (0) No (0)

No s No s No s No s

(1) (1) (1) (1)

S (1) No (0) No s (1) S No No s

Ms de 6 (1) Ingrese la puntuacin S (0) No (1) No s (1) TOTAL

3. Cree que el asma de su hijo estuvo bien controlada durante las ltimas 4 semanas? Sume los nmeros de la columna azul e ingrese aqu la puntuacin total. Si la puntuacin total es 1 o mayor, hable del cuestionario con el mdico de su hijo.

*El dominio de control es uno de los dominios del instrumento ATAQ. El instrumento completo abarca otros dominios de manejo de la enfermedad. Reeja un umbral inferior al que se utiliz en los estudios de validacin del ATAQ para identicar posibles problemas de control. Esta modicacin fue diseada para alentar a pacientes y proveedores de atencin mdica a hablar sobre el modo de uso de los medicamentos contra el asma.

Padre, madre o tutor legal: Arranque aqu y guarde esta parte.

20850556(14)-04/08-SNG

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