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Lo que se necesita saber para profesionales de la salud en Atencin Primaria

Alcohol, embarazo y lactancia

Snchez-Sauco MF, DUE Pastor-Torres E, DUE Esquerdo-Laib M, DUE Ortega Garc a !", MD, PhD Unidad de Sa#ud Medioa$bienta# Peditrica %os&ita# Uni'ersitario (irgen de #a "rri)aca *est Practice "+ard ,hi#dren %ea#th - En'iron$ent. /or#d %ea#th Organization 0or Euro&e Murcia, Es&a1a +++.&ehsu.org *est Practice "+ard Euro&ean ,hi#dren %ea#th En'iron$ent. ,E%"PE. /or#d %ea#th Organization 0or Euro&e, (iena 2334

Formacin de formadores. ro!rama Ar!os. "a#eria$es did%c#icos &ara 'so $i(re

 E# consu$o de a#coho#, inc#uso

$oderado, durante e# e$barazo es una de #as &rinci&a#es causas de de0ectos cong5nitos &re'enib#es, sobre todo de# siste$a ner'ioso. Las a#teraciones 'an desde e# s ndro$e a#coh6#ico 0eta#, que inc#u7e &rob#e$as 0 sicos 7 $enta#es $u7 gra'es, a cuadros de hi&eracti'idad 7 0a#ta de atenci6n, con 0racaso esco#ar. La 8nica 0or$a de e'itar#as es &re'enir#as. 9o se conoce ning8n &er odo de# e$barazo 7 #actancia seguro 9o ha7 una cantidad de a#coho# segura &ara e# 0eto 7 #actante. ,uando se consu$e a#coho#, 5ste &asa a #a sangre, atra'iesa #a &#acenta 7 #a #eche $aterna $u7

Puntos c#a'e
:DURANTE EL EMBARAZO NI GOTA DE ALCO OL;

)*S+-"'rcia ARGOS-NATO: 0034-968-369031

Ob!eti"o# $ocente#
Al finalizar la sesin el alumno debe ser capaz de:
,onocer #os ob<eti'os, resortes 7 a&o7os de# Progra$a "rgos-

9ato

,o$&render #a es&ecia# 'u#nerabi#idad e identi0icar #os &eriodos cr ticos de# desarro##o =econocer #os &rinci&a#es e0ectos de #a e)&osici6n a# a#coho# durante #a eta&a &ericonce&ciona#, e$barazo 7 &er odo de #actancia. ,onocer #as carcter sticas de e# es&ectro de# s ndro$e a#coh6#ico 0eta# %o<a 'erde de detecci6n de riesgos. Diagnosticar e# ni'e# de ingesta
e,s'-"'rcia &re'enti'as. ---.&e,s'.or! Medidas ,6$o in'o#ucrarse desde "tenci6n Pri$aria.

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,ronogra$a
>. De0iniciones. 2. Magnitud de# &rob#e$a. ?. (u#nerabi#idad durante #os &er odos cr ticos @. Progra$a "rgos-9ato

e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

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Definiciones

S ndro$e a#coh6#ico 0eta#

a#teraciones crneo-

0acia#es
=etraso de# creci$iento

&re 7Ao &ostnata#

E'idencia de a#teraciones

de# siste$a ner'ioso centra# B0 sica o neuro&s quicaC

e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

Foto cortesa de Teresa Kellerman

Tra#torno# $el %e#&ectro' alcoh(lico )etal

Definiciones

EDPOSE,EF9 "L "L,O%OL DU="9TE EL EM*"="GO

Sndrome alcohlico fetal

Sndrome alcohlico fetal parcial

Trastornos neurolgicos del desarrollo relacionados con la ingesta de alcohol

(inteligencia, conducta y aprendizaje)

alformaciones cong!nitas

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"n #spectrum$ de efectos: %ificultades diagnsticos& '()*A%'A+(,ST'-A%,S

*+ Ra#,o# )aciale# $el #-n$rome alcoh(lico )etal

Definiciones

Ra#,o# $e#crimininati"o#
Surco naso#abia#

#iso

Labio su&erior de#gado %endidura &ar&ebra# corta

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.+ Retra#o $el crecimiento &renatal y/o &o#tnatal

Definiciones

0e#o y/o talla 1

0*2

=etraso de# creci$iento intrauterino B&eque1o &ara #a edad gestaciona#C Des&ro&orci6n entre &eso 7 ta##a =etraso de creci$iento &ostnata#

e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

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3+ E)ecto# en el #i#tema ner"io#o central en ni4o# con 5A6

E5TRUCTURALE5 Per $etro ce0#ico H 6UNCIONALE5

Definiciones

P>3

Dis$inuci6n de# ,E 6

"#teraciones en

de0iciencias de# desarro##o cogniti'o de #as siguientes 0uncionesI

&ruebas de i$agenI "genesia 7 ano$a# as de# cuer&o ca##oso, cerebe#oJ

O a#teraciones en ?

NEUROL7GICO5 Ma#a coordinaci6n,

&rob#e$as de succi6nJ

Funciones cogniti'as, e<ecuti'as, $otoras, hi&eracti'idad, atenci6n, habi#idades socia#es 7 otras

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Di#)8ncione# $el #i#tema Definiciones ner"io#o central en ni4o# con 5A6

68ncione# 68ncione# e!ec8ti"a#

co,niti"a#9

Menor ,E, &rob#e$as con #as $ate$ticas, $a#as ca#i0icaciones esco#ares

Ma#a &#ani0icaci6n 7 organizaci6n, 0a#ta de inhibici6n, di0icu#tad &ara di0erenciar causa 7 e0ecto, di0icu#tad &ara seguir 6rdenes de $8#ti&#es &asos 7 de a&#icar conoci$ientos a nue'as situaciones En$adurez, &re0iere a$igos $s <6'enes, no te$e a #os e)tra1os, conducta se)ua# ina&ro&iada, se enga1a con 0aci#idad, di0icu#tad &ara co$&render #os senti$ientos de #os de$s ARGOS-NATO: 0034-968-369031

68ncione# motora#9

68ncione# #ociale#

=etraso en e# inicio ca$inar, di0icu#tades en dibu<ar o escribir, &rob#e$as de equi#ibrio 7 coordinaci6n

Ni4o# hi&eracti"o#

S"F - La :&unta de# iceberg; t6)ico

Definiciones

Sndrome alcohlico fetal .fectos relacionados con el alcohol fetal -lnica sospechada debida al alcohol Subclnicos o /ue nunca podr0n demostrarse

e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

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Magnitud del problema

Ma,nit8$ $e 8n &roblema com&letamente &re"enible

L" P=E9,EP"L ,"US"

DE DEFE,TOS ,O9GK9ETOS L DEL DES"==OLLO E9 L" U9EF9 EU=OPE"

e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

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Magnitud del problema

Ma,nit8$ $e 8n &roblema com&letamente &re"enible

2-@ de cada >333 reci5n

nacidos 0eta#

>M :Es&ectro; a#coh6#ico

De ?2 a N@ casos anua#es en #a ,"=M

>N3 ni1os casos anua#es en #a ,"=M Unos 23O ni1os A a1o con en0er$edades re#acionadas con e# a#coho# durante e# e$barazo o #actancia Bsobre todo neuro#6gicasC P ni1os con datos subc# nicos o indetectab#esQ
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e,s'-"'rcia

---.&e,s'.or!

Magnitud del problema

Ma,nit8$ $e 8n &roblema com&letamente &re"enible

2-@ de cada >333 reci5n

nacidos

Alumnos en .d .special (122341225) en la *egin de urcia: 637 +astos en .ducacin .special (122341225) en la *egin de urcia: 8&973&:22 ; +astos por ni<o en .d& .special (122341225) = 8&327,2 ;
))A ()raccin ambientalmente atribuible) = el gasto relacionado con la enfermedad /ue incluye atencin m!dica > f0rmacos > horas de p!rdida de trabajo de los padres > cos#es en ed'cacin es&ecia$ > terapia neuroconductual y atencin temprana > otros

>M :Es&ectro; a#coh6#ico 0eta#

GASTOS ).+/A/01N )S )/0A23A4O SAF : 51.368 a 106.656 7 GASTOS ).+/A/01N )S )/0A23A4O 8)S )/TRO9: 656.640 7
ARGOS-NATO: ARGOS-NATO: 0034-968-369031 968-369031

Magnitud del problema

Tendencias de algunos trastornos neurolgicos Tras#ornos de$ a&rendi:a;e

? 191< ?4

Children in special education: 1977-1994

.=fici# de A#en#cin-*i&erac#i>idad 16< Prevalencia reportada

El alcohol prenatal y durante la lactancia?

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PEHSU-MURCIA

Magnitud del problema

Ma,nit8$ $e 8n &roblema

Tra#torno# #ec8n$ario#
Streissguth, et al&, 8663

6actore# &rotectore#

$e e#to# tra#torno#9

Diagn6stico antes de #os R-N a1os "$biente 0a$i#iar estab#e sin ca$bios de do$ici#io cada &ocos a1os 9o abusos 0 sicos ni se)ua#es
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enor rendimiento @ )racaso escolar Aroblemas con la ley Alteraciones conducta seBual Aroblemas con las drogas y alcohol

Con 8na a&ro&ia$a

"&o7o ser'icios inter"enci(n &sicosocia#

 E# a#coho# &asa

?. ,o$&render #a es&ecia# 'u#nerabi#idad de #a in0ancia 7 #os &er odos cr ticos de# desarro##o
E# siste$a ner'ioso centra# es es&ecia#$ente susce&tib#e a #as acciones de# a#coho#

0aci#$ente #a barrera &#acentaria 7 #a #actancia Las concentraciones de a#coho# 7 sus $etabo#itos son $a7ores en e# 0eto que en sangre $aterna Bin$adurez de #os siste$as enzi$ticosC Ma7or tasa $etab6#ica 7 &or tanto de absorci6n de t6)icos Las c5#u#as e$brionarias tienen un cic#o ce#u#ar cortoI 'u#nerabi#idad a #a acci6n t6)ica 7 $enor tie$&o &ara #os

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SUS,EPTE*ELED"D *EOLFGE,"
Deter$inantes de #a res&uesta a #a e)&osici6n a etano# durante #os &er odos cr ticos de# e$barazo 7 #actanciaI E# genoti&o
E# Sti$ingT o &er odo de e)&osici6n La cin5tica en #a $adre, e# 0eto 7 e# ni1o Dosis-=es&uesta A Dosis-E0ecto Mode#o de ingesta Bcr6nica o en :0ines de
%encCer D .riCsson 866E, Farris 8665, (ational *esearch -ouncil 866: se$ana;C

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PUu5 son #os S&er odos cr ticosT de# desarro##o 7 &orqu5 son cr ticosQ
Etapas de desarrollo Maduracin/formacin c. germinales Preimplantacin Periodo Embrionario Periodo Fetal Pretermino "# a t$rmino Perinatal #eonatal Periodo postnatal 'nfanc( )*actante+ /0ild0ood )'nfancia+ 2dolescencia 2dulto Periodo Primera semana de embarazo 2 - 8 semanas de embarazo 9 semanas embarazo - nacimiento 24 - ! semanas de embarazo 8 - 42 semanas de embarazo 9 semanas de embarazo - % semana postnatal #acimiento-4 semanas postnatal &espu$s del nacimiento #acimiento-%2 meses )(oung,-- 4.older,4- %2+ % a1o - %2 a1os )(oung, - - 4. older, 4 - %2+ 3%2 a1os - %8 a1os 3%8 a1os
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Stages in human development (from Larsen & Pascal 1998)

PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

,KLUL"S GE=ME9"LES
Aeriodos sensibles a las eBposiciones: ?(8G trimestre) )ormacin de c!lulas germinales fetales
?.spermatog!nesis: de la adolescencia a la Hida adulta ?,Hog!nesis: Arenatal: (: al 9 mes) )ormacin de oHogonias fetales @ oHocitos ' enar/uia a enopausia

L"S ,KLUL"S SO9 MVS SE9SE*LES " LOS "GE9TES EDTE=9OS DU="9TE LOS P=O,ESOS DE DE(ESEF9
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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

,KLUL"S GE=ME9"LES
IAS -JI"IAS S,( KS S.(S'LI.S A I,S A+.(T.S .MT.*(,S %"*A(T. I,S A*,-.S,S %. %'N'S'O( El ma(or riesgo de mutaciones germinales ocurre durante la etapa f$rtil de la 4ida en ambos se5os En las mu6eres adem7s alrededor del 4 mes de 4ida fetal se incrementa el riesgo
Barbera 1997, LST 1989, Johnson et al 1997

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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

PT' '(+Q: A.*',%,S , N.(TA(AS %. N"I(.*ALI'%A%

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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

MF=UL"I Prei$&#antaci6n B@

d asC

De0ectos anat6$icos

B$a#0or$aciones, cicatricesC "#teraciones de# siste$a ner'ioso aut6no$o "#teraciones de #as hor$onas se)ua#es
.TAAA *.)*A-TA*'A: T,%, , (A%A

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Per odos cr ticos. Entrauterino

*L"STOGK9ESES
!l principio el blastocisto es completamente dependiente del aporte nutricial por difusi"n pasi#a de las secreciones circundantes
Se ha demostrado $ue las sustancias e%ternas pueden acumularse en el blastocisto DDT & nicotina en esta etapa pueden inducir muerte embrionaria posterior o defectos del desarrollo latente

-JI"IAS AI"*'A,(T.-'AI.S .TAAA *.)*A-TA*'A: T,%, , (A%A

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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

G"ST=UL",EF9
Disco ger$inati'o bi#a$inar B2X se$anaC Disco ger$inati'o tri#a$inar B?X se$anaC Enicio 0or$aci6n de #a &#acenta
For$aci6n de dos ti&os ce#u#ares

bsicosI

E&ite#ia#esI 7 endoder$o Ia eBposicin ectoder$o a etanol en ratones Mesenqui$a#esI $esoder$o produce malformaciones neuro4 oculo4faciales similares al sndrome alcohlico fetal

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PE=EODOS ,=WTE,OS. Entrauterino

PE=EODO EM*=EO9"=EO BO=G"9OGE9ESESC

,uarta a octa'a se$ana BD as >O 7 ROC

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Per odos cr ticos. Entrauterino

PE=EODO FET"L B%ESTOGK9ESESC

Tercer $es hasta #a 0echa de# &arto

AIT.*A-',(.S )"(-',(AI.S

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E)&osici6n &renata# a a#coho# 7 cerebro

E# a#coho# es un &otente terat6geno E# cerebro es e# 6rgano $s sensib#e a #os e0ectos de# a#coho# "#gunas #esiones son $u7 &eque1as &ara ser detectadas &ero su0icientes &ara &ro'ocar trastornos neuro#6gicos
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Fo#o cor#es?a de S#er$in! /$arren@ ".

SESTEM" 9E=(EOSO
Mayor )l8!o $e #an,re al cerebro y 8n mayor tama4o cerebral+ Barrera ematoence):lica inma$8ra ha#ta lo# ; me#e# &o#tnatal

:G mes

9G mes

*(
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PE89: M:"/'2

*;#E29 <EMP="2*E9 &E* #E:"=&E92""=**= 8:M2#=

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PE89:-M:"/'2

PROCESOS ESPECFICOS A TERA!OS POR OS "EUROT#$ICOS

ro$iferacin A "i!racin .iferenciacin Sina&#o!=nesis
*adiacin 'onizante (rayo M), antimitticos agentes (Cetoconazol), )#ano$@ methylazoBymethanol( A ), mercurio y pesticidas organofosforados (chloryrifos) )#ano$, nicotina, mercurio, plomo *AR,S M, )#ano$, plomo, metilmercurio, triethyltin, Aarathion, permetrinas, %iisopropyl fluorophosphate, A-Ls Fambre y malnutricin, alteradores endocrinos tiroideos, )#ano$, plomo )#ano$, plomo, mercurio )#ano$, mercurio, plomo, aluminio, inhibidores colinesterasa, A-Ls

G$io!=nesis A mie$ini:acin A&o&#osis Transmisin de seBa$es

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=rtega >arc?a et al@ 2--A

Co%parison o& regional ti%eline in receptors &or classical neurotrans%itters are depicted &or 'u%an

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PEHSU-MURCIA

The regional groSth rate of the human brain and different regions during prenatal and postnatal deHelopment

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PEHSU-MURCIA

L",T"9,E" L "L,O%OL
"#teraciones en e# sue1o 7

rit$o 'igi#ia-sue1o

Trastornos de# desarro##o neuro#6gico $otor a# a1o de 'ida Dis$inuci6n de #a &roducci6n de #eche B23MC 7 &rob#e$as de succi6n ,asos descritos de into)icaci6n et #ica
A2/ANCA 2A "0S"A /ON/)NTRA/01N SANGR)-2)/*) "AT)RNA
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L",T"9,E" L "L,O%OL

S to$a una cer'eza o co&a de 'ino e'ite &oner a# &echo durante 2-? horas Pro#ongar $s horas hasta 2@ h seg8n cantidad de '("R. bebida %'S IA A*,%"--'O(
%. I.-F.

A2/ANCA 2A "0S"A /ON/)NTRA/01N SANGR)-2)/*) "AT)RNA

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,oe0iciente inte#ectua#
115
(o eBpouestos

S#andard score

100 85 F0 55 40

G GG

G G

.Bposicin prenatal alcohol

Sndrome alcohlico fetal

FS0D

E0D

0D

0D sca$e
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attson, S&(&, 8665&

PE0ecto a ba<as dosisQ

&rob#e$as de 8na #ola bebi$a

alcoh(lica a la #emana $8rante el embarazo9

conducta a #os N-4 a1os BSood *, 233>C

Menor ta##a, &eso 7

P, a #os >@ a1os BDa7

9L, et a#, 2332C

No e<i#te 8n ni"el $e bebi$a #in e)ecto

"a#eria$ docen#e &ara 'so $i(re. +nidad de Sa$'d "edioam(ien#a$ edi%#rica@ *os&i#a$ Eir!en de $a ArriHaca. "'rcia@ S&ain

Patr6n de consu$o
"#teraciones neuro#6gicos

0unciona#es se'erasI
YAZ >[ gAd en e# >\ $es de e$barazo o con una borrachera &ato#6gica B43 gC En #as bebedoras :$oderadas; B@-R cer'ezasAse$anaC e# e0ecto es $s se'ero cuando se agru&a e# consu$o en 0ines de se$ana

No e<i#te 8n ni"el $e bebi$a #in e)ecto

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@. Progra$a "=GOS9"TO
Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos

PUu5 es una Unidad

de Sa#ud Medioa$bienta# PeditricaQ

Es una 8ni$a$ CL=NICA

situada en un de&arta$ento Materno-En0anti# donde &ediatras con e)&eriencia traba<an con otros &ro0esiona#es sanitarios 7 no sanitarios. Estas unidades son ca&aces de RECONOCER, E>ALUAR ? MANE@AR lo# rie#,o# me$ioambientale# y en)erme$a$e# relaciona$a#+ Unidad A5I5TENCIAL B&acientesC ta$bi5n es ca&az de &ro&orcionar IN>E5TIGACI7N, "a#eria$ docen#e &ara 'so $i(re. +nidad de Sa$'d EDUCACI7N ? "edioam(ien#a$ edi%#rica@ *os&i#a$ Eir!en de $a ArriHaca. "'rcia@ S&ain ENTRENAMIENTO .

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0ro,rama ARGO5ANATO
BC8D e# la con#8lta $e 5al8$ Me$ioambiental Re&ro$8cti"aE E# 8n 5er"icio Re,ional F8e brin$a la Uni$a$ $e 5al8$ Me$ioambiental 0e$i:trica9 In)ormaci(n con#8lta tele)(nica y &er#onaliza$a ? So(re I'= #Hicos ? D'ienes &ar#ici&an

D'i=n &'ede

#obre lo# rie#,o# y e)ecto# relaciona$o# con la e<&o#ici(n a $ro,a# y a,ente# t(<ico# $8rante la eta&a re&ro$8cti"a, embarazo y lactancia

Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos
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0ro,rama ARGO5ANATO
? D'i=n &'ede con#ac#ar
? ? ? "=dicos@ ma#ronas@ enfermeros J o#ros &rofesiona$es de $a sa$'d Aarejas /ue planean un embarazo y mujeres embarazadas aestros, estudiantes e inHestigadores

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Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos
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0ro,rama ARGO5ANATO
? So(re I'= cons'$#ar ? K#Hicos d'ran#e $a e#a&a re&rod'c#i>aL
? ? ? ? ? A$co,o$@ #a(aco@ dro!as i$e!a$es F%rmacos Radiaciones es#icidas 0nfeccionesM.

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Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos
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0ro,rama ARGO5ANATO
?
? ?

/+AN.O 22A"AR: Ke;em&$osL

Si sos&ec,as 'n s?ndrome a$co,$ico fe#a$ Si necesi#as informacin adiciona$ so(re a$co,o$ ' o#ras dro!as@ #Hicos d'ran#e e$ em(ara:o J $ac#ancia "adres o &are;as &reoc'&adas &or eH&osiciones a #Hicos

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Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos
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0ro,rama ARGO5ANATO
? /+AN.O .)R0EAR A 2A /ONS+2TA .) SA2+. ").0OA"N0)NTA2 ).0OTR0/A.
Todos $os s?ndromes a$co,$icos fe#a$es sos&ec,ados ser%n remi#idos &ara e>a$'acin de ries!o &rena#a$ J3o &os#na#a$.

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Proteccin del neonato y lactante, a travs de la reduccin de exposicin a etanol y otros txicos
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%Un embarazo 5=N'

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%Un embarazo 5=N'

,E=(EG"S SE9

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%Un embarazo % ni ,ota

22' (

,E=(EG"S SE9I Este ti&o de cer'eza no est ob#igada a indicar e# contenido de a#coho#, 7a que s6#o deben hacer#o aque##as con $s de un >,2M de a#coho#.
lata+

Una me$ia $e .A3 ,ramo# &or

O!o, con la %#in' &orF8e e# &8blici$a$ en,a4o#a+ La# ma$re# F8e ten,an al,8no# hi!o# con &roblema# relaciona$o# con el alcohol &o$r:n lle"ar a lo# trib8nale# a lo# mD$ico#, cer"ecero# y a8tori$a$e# F8e le ARGOS-NATO: 0034-968-369031 recomen$aron tomar %cer"eza

*EOM"=,"DO=ES DE EDPOSE,EF9
La &rueba de# $econio &ara #os 5steres 5t #icos de #os cidos grasos I 2 n$o#Ag 9o distingue entre no bebedores con :&oco; bebedores. Tiene 'a#or &ron6stico
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(eonatal econium assay for fatty acid ethyl esters ()A..s)& Source: TA -, 19 (,N 122:, 836 (88), 88E7&

Fa#sos $itos

Se &uede beber un &oco sin &rob#e$as Todas #as grandes bebedoras tendrn hi<os con S"F Ser ca&az de diagnosticar si tiene S"F nada $s nacer Lo he bebido a#go durante e# e$barazo, $i hi<o no tiene S"F #uego no ha tenido e0ecto

9o ha7 un ni'e# seguro de bebida Entre e# 23-@3 M tendr e# S"F " 'eces es necesario es&erar a#go en e# desarro##o " 'eces e# e0ecto neuro#6gico &uede retrasarse, o ser suti# en #a conducta o a&rendiza<e
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(ideos reco$endados &ara #as acti'idades de di'u#gaci6n 7 sensibi#izaci6n

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Agradecimientos:

Por e# a&o7o &ara #a rea#izaci6n de este traba<o a# International Network PregnaTox que traba<a &ara crear a$bientes $s sa#udab#es &ara #a $u<er durante su eta&a re&roducti'a 7 e$barazo. Con#e!er-a $e 5ani$a$ y Con#8mo+ M8rcia+ PROGRAMA ARGOS

Direcci6n Genera# de "tenci6n a# ,iudadano, Drogode&endencias 7 ,onsu$o. Direcci6n Genera# de P#ani0icaci6n Ordenaci6n Sanitar a 7 Far$ac5utica e En'estigaci6n.

P#an 9aciona# sobre Drogas. Ministerio de Sanidad 7 Po# tica Socia#. Es&a1a.

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