AM-SIC2013

Fecha

Servicios de Salud Jalisco Instituto Dermatolgico de Jalisco "Dr. Jos Barba Rubio"

Hora E !ediente

Formato de solicitud de interconsulta

I. D#%&S DE' (#)IE"%E *. "ombre
#!ellido !aterno #!ellido materno "ombre

"o. #$iliacin

+. Edad
#,os -eses D.as

II. D#%&S DE E"/0& 1. -dico solicitante 3. Servicio consultado 4. Diagnstico !resuntivo cl.nico 56o de$initivo de env.o 7. -otivo de env.o
Rece!cin de solicitud

2. Servicio origen

Fecha

Hora

-dico solicitante

"ombre 5 $irma del mdico 8ue recibe la solicitud

AM-SIC2013

Fecha

Servicios de Salud Jalisco Instituto Dermatolgico de Jalisco "Dr. Jos Barba Rubio"

Hora E !ediente

Formato de solicitud de interconsulta

I. D#%&S DE' (#)IE"%E *. "ombre
#!ellido !aterno #!ellido materno "ombre

"o. #$iliacin

+. Edad
#,os -eses D.as

II. D#%&S DE E"/0& 1. -dico solicitante 3. Servicio consultado 4. Diagnstico !resuntivo cl.nico 56o de$initivo de env.o 7. -otivo de env.o
Rece!cin de solicitud

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Fecha

Hora

-dico solicitante

"ombre 5 $irma del mdico 8ue recibe la solicitud