Protocolo de Evaluacin Fonoaudiolgica

I)

Antecedentes Personales

Nombre:
________________________________________________________________________
Edad: _________
Fecha
______________________

de

Nacimiento:______________

Lateralidad:

Escolaridad:
________________________
___________________________________

Ocupacin:

Jubilado/a:
_______
____________________________________________________

Diagnstico:

Fecha
de
Evaluacin:
____________
_________________________________________

II)

Evaluador:

Antecedentes Relevantes

Lectoescritura:____________________
__________________________

Op.

Matemticas

bsicas:

Uso de lentes: __________ Uso de audfonos: _______ Control Postural: ___ si ___
no
Control de Tronco: ___ si ___ no ___ alteracin cintura plvica Anteroversin o
retroversin?
Sedestacin: ___ ausente
______________________________

___

Bipedestacin:
___
si
___
____________________________________

en
no

silla
___

___

con
con

apoyo
apoyo

Cules?
Cules?

Movilidad de manos: ___ adecuada ____ alterada Izquierda, derecha o ambas?

______________
Movilidad de extremidades: ___ adecuada ____ alterada EESS, EEII o ambas?
________________

III)

rganos Fonoarticulatorios

Labios
Simetra: ___si ___no

Competencia Labial: ___si ___ocasional ___no

Apariencia: ___corto ___evertido ___ secos Frenillo Labial: ___ adecuado ___
corto
Tono: ___eutnicos ___hipertnicos ___hipotnicos

Lengua
Tamao: ___normal ___macroglosia ___microglosia
Tono: ___eutnica ___hipertnica ___hipotnica
Frenillo Lingual: ___ adecuado ___ corto Funcional? _____________________
Mejillas
Tono: ___eutnicas ___hipertnicas ___hipotnicas
Paladar Duro
Apariencia: ___normal ___alto ___ojival
Velo del Paladar
Apariencia: ___normal ___fisurado ___fstulas residuales
Movilidad: ___adecuada ___pobre ___simtrica ___asimtrica
Amgdalas:
Apariencia: ___normales ___operadas ___hipertrficas grado___
Dientes
Piezas: ___incisivos ___caninos ___molares
Apariencia: ___apiamiento ___diastemas ___ausencias ____ caries
Mordida: ___ normoclusin ___ invertida ____ vis a vis ___ cubierta ___ cruzada
anterior ___cruzada lateral
Uso de placa: ___ no ___ si Arcada superior, inferior o en ambas?
_________________________

IV)

Procesos Motores Bsicos

Respiracin
Tipo:
___abdominal

___clavicular ___costal alto ___costodiafragmtico

Modo:

___nasal ___oral ___mixto

Sonoridad:

___silenciosa ___estridor ocasional ___estridor permanente

Expansin torcica:

___suficiente ___insuficiente

Fonacin:
Calidad Vocal: ___ normal ___ forzada/estrangulada ___ soplada ___ spera ___
temblor/tremor
Tono: ___ normal ___ quiebres tonales ___ agravado ___ agudizado
Intensidad: ___ normal ___ dbil ___ aumentada
CFR : Con vocales

___ normal ___ discontinuo

Das de la semana

___ normal ___ discontinuo

Lectura

___ normal ___ discontinuo

Conversacin

___ normal ___ discontinuo

Resonancia:
Caractersticas de la resonancia: ___ normal ___ hipernasal ___ hiponasal
Permeabilidad nasal: Narina derecha

___ si ___ no

Narina izquierda ___ si ___ no

Fatigabilidad

___ si ___ no

Prosodia:
Monontensidad:

___ si

___ no

Monotona:

___ si

___ no

Excesiva variacin en intensidad:

___ si

___ no

Taquilalia:

___ si

___ no

Bradilalia:

___ si

___ no

Silencios inadecuados:

___ si

___ no

Acentuacin excesiva y uniforme:

___ si

___ no

Articulacin:
Aplicacin de TAR simplificado con resultado de:
________________________________________________________________________________

V)

Audicin

Sospecha de prdida de audicin: ___ si ___ no

Otoscopia OD:
____________________________________________________________________
Otoscopia OI:
_____________________________________________________________________
Derivar a ORL: ___ si ___ no
Audfono: ___ si ___ no ___unilateral ____ bilateral
Estado del audfono:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VI)

Deglucin

Fase preparatoria y oral: ___ alteracin masticatoria ___ falta de formacin del
bolo
___ sialorrea ___ xerostoma ___ prdida anterior del alimento ___
sin alteracin
Fase farngea: ___ retraso en el reflejo deglutorio ___ sensibilidad
disminuda/aumentada ___ penetracin larngea ___ aspiracin larngea ___
tos productiva ___ voz hmeda
___ regurgitacin nasal ___ sin alteracin

Evaluacin formal de la deglucin: ____ si ___ no

VII)

Lenguaje y Cognicin

Aplicacin de protocolo de evaluacin cognitiva dando el resultado de:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII)

Sntesis Evaluativa

Diagnstico/s Fonoaudiolgico/s encontrado/s:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Derivaciones: ___ geriatra ___ ORL ___ neurlogo ___ broncopulmonar ___ T.O.
___ kinesilogo ___ odontlogo ___ nutricionista ____ preparador fsico ___ otro
Cul/es? __________________

Observaciones:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____

________________________________

Sebastin Quevedo G.
Fonoaudilogo

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Alumno en Prctica
Fonoaudiologa
UVM