Unidad de Cuidados Intensivos HGR No.

I IMSS Presenta: Brenda Marjoiro Maldonado Martnez Enero, 2010

Definicin
Se desarrolla cuando menos 48 horas posterior a la realizacin de intubacin traqueal e iniciacin de ventilacin mecnica . Inflamacin del parnquima pulmonar ocasionada por agentes infecciosos no presentes al momento de iniciar la ventilacin mecnica.

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005. S. Koenig et al; Clin Microbiol Rev. 2006 Octubre 19 (4): 637-657

Definicin

NAV temprana: antes de los 5 das posteriores a la VM. NAV tarda: despus de los 5 das posteriores a la VM

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Epidemiologa

A nivel mundial complica 8-28% de los pacientes con VM. Mortalidad de 24-50%. SIRA se complica en 34-70% con NAV. La mortalidad incrementa cuando la causa con los agentes son gram-negativos y anaerobios (Pseudomona aeruginosa). En UCI el riesgo es 6-20 veces mayor q el resto del hospital.

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 W. Melsen et al; Ventilator assicated pneumnia and mortality; a systematic review of observational studies; Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10

Epidemiologa
Estadsticas en Mrida: NAV en 74% de los pacientes con VM

Mortalidad 88%

Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Escherichia coli Proteus vulgaris Alcaligenes xylosoxidan Enterococcus faecalis

Z.Maussaret et al; Epidemia de neumona asociada a ventilacin mecnica en Mrida, Yuc; Salud Pb. de Mx.. Vol.41, suplemento 1 de 1999

Agentes etiolgicos
Gramnegativos y anaerobios:
Pseudomona aeruginosa.
Acinetobacter spp Proteus spp Escherichia coli

Klebsiella spp
Haemophilus influenzae

Grampositivos:
Estafilococo aureus

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Agentes etiolgicos
Enfermedad EPOC Germen relacionado H. influenzae, Moraxella catarralis o Estreptococo pneumonie

Fibrosis qustica Bronquiectasias Pacientes neurolgicos

P aeruginosa, Estafilococo aureus P aeruginosa Estafilococo aureus

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Factores de riesgo
Husped:

Edad >60 aos SIRA Albmina srica <2.2 EPOC Coma, alteraciones de la conciencia

Aspiracin gstrica Colonizacin de va area superior Sinusitis Parto, trauma Falla orgnica Severidad de la enfermedad

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Factores de riesgo
Intervencin Anticidos Sedacin VM ms de 2 das PEEP Cambios frecuentes de circuitos

Sonda gstrica Posicin supina Transporte fuera de UCI Antibiticos previos Reintubacin

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Patogenia
Invasin microbiana + Defensas inmunolgicas respiratorias

Intubacin Ruptura de barrera de defensa

Invasin por arrastre

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 E. Daz et al; Manegemet of ventilator associated pneumonia; Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 521533

Diagnstico
Presencia de dos de tres de los siguientes criterios mayores:

Fiebre (> 38.2C) (39C) Secrecin traqueo-bronquial purulenta

Infiltrado pulmonar nuevo (radiografa de trax, TAC)

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005. A. Torres, J. Carlet; Ventilator assiciated pneumonia; Eur Respir J 2004; 17: 10341045

Diagnstico
2. Presencia de uno o ms de los criterios menores

Leucocitosis (> 12.000/L) Leucopenia (< 4.000/L)

Presencia de formas inmaduras (> 10%)

Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo) Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa Inestabilidad hemodinmica

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Diagnstico

Tcnicas microbiolgicas:
No broncoscpicas: aspirado traqueal, cepillado. Broncoscopia Cepillado bronquial: + 103ufc/ml Lavado bronquial: + 104/ufc/ml

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 L. Vidaur, et al; Ventilator-Associated Pneumonia; CHEST / 133 / 3 / MARCH, 2008

Diagnstico

Cultivo positivo
Lavado bronquial: >104 UCF/ml Broncoscopia: >103 UCF/ml

Hemocultivo positivo Cultivo de lquido pleural positivo

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 L. Vidaur, et al; Ventilator-Associated Pneumonia; CHEST / 133 / 3 / MARCH, 2008

Criterios de gravedad
Asociacin Americana de Trax:

Aquella que requiere ser manejada en terapia intensiva per se. Que requiere de ventilacin mecnica. Que se asocia con infiltrados rpidamente progresivos, mltiples o cavitados. Que se asocia con sepsis grave o choque sptico
R. Carrillo et al; Neumona asociada a ventilacin mecnica; Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(3):90-106

Tratamiento

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

A. E. Daz et al; Manegemet of ventilator associated pneumonia; Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 521533

A. E. Daz et al; Manegemet of ventilator associated pneumonia; Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 521533

Tratamiento:
Esquema corto (7-10 das) Esquema largo (14-21 das) Estafilococo aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas, Acinetobacter, Afeccin multilobar, Malnutricin, Cavitacin, Neumona necrotizante por Gram negativos

V. Huizar et al.; Neumona asociada a ventilacin mecnica; NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

Prevencin

Lavado de manos al manipular los circuitos de VM. Posicin del paciente: semifowler a 30-45. Manejo de tubos endotraqueales y sonda nasogstrica. Evitar antibiticos innecesarios. Aseo bucal con clorhexidina
A. Torres, J. Carlet; Ventilator assiciated pneumonia; Eur Respir J 2004; 17: 10341045 E. Daz et al; Manegemet of ventilator associated pneumonia; Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 521533

B.