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Artculo original

Manejo de la va central por Enfermera e incidencia de infecciones asociadas al catter

Lic. Jorge Carbajal Ariza Tesis sustentada para obtener el ttulo profesional de Licenciado en Enfermera Escuela de Enfermera Padre Luis Tezza Universidad Ricardo Palma. Lima Per. 2002

Resumen El estudio prospectivo descriptivo correlacional de corte longitudinal, tuvo como objetivo determinar la relacin que existe entre el manejo de la va central por enfermera de la Unidad de Soporte Nutricional Artificial (USNA del !ospital Nacional "uillermo Almenar #rigo$en (!N"A# $ la incidencia de infecciones asociadas al cat%ter (#A& en '' pacientes, en los que fueron colocados () cat%teres venosos centrales* +a seleccin de los sujetos de estudio fue de acuerdo al m%todo no probabilstico de tipo intencional seg,n criterios de inclusin $ exclusin* Entre los resultados m-s notables se observ lo siguiente. El /0*12 de los cat%teres tuvieron la categora de manejo 3UEN4 $ el 5'*52 como 6U7 3UEN4, de acuerdo a una gua de observacin preestablecida con ') items, en relacin a criterios de asepsia $ antisepsia, frecuencia en la
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curacin cada (/ 8oras, cambio de bolsa $ gua completa de infusin para N9: $ utili;acin de dispositivos como llave doble va $ filtro endovenoso* El <=2 de los cat%teres fueron colocados en la vena subclavia $ el >=2 en la vena $ugular interna, las #A& alcan;aron el >=2 $ las bacteriemias asociadas al cat%ter (3A& ''*=2, 8all-ndose como principales microorganismos el Estafilococus Aureus (/=*02 $ &-ndida Albicans (5(*>2 * +as conclusiones m-s relevantes fueron que Enfermera de la USNA aplica las medidas de asepsia $ antisepsia, antes, durante $ despu%s de la intervencin al paciente con va central para N9:, pero estas no mermaron significativamente los resultados de cultivo de punta de cat%ter positivo, pero los resultados negativos muestran porcentajes elevados de #A&, ello demuestra que el manejo de enfermera no es un factor causal de gran magnitud, no existiendo evidencias suficientes, no se acepta ambas variabilidades se comportan de modo independiente* Palabras Clave: 6anejo de va central por enfermera en pacientes con N9:, infecciones asociadas al cat%ter, bacteriemias asociadas al cat%ter* la 8iptesis planteada. que el manejo de Enfermera se relaciona con la incidencia de #A&,

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Abstract :8e co relational descriptive prospective stud$ of longitudinal section, 8ad li?e objective to determine t8e relation t8at exists bet@een t8e 8andling of t8e central route b$ infirmar$ of t8e unit of Artificial Nutritional Support (UANS of t8e National !ospital "uillermo Almenara #rigo$en (N!"A# and t8e incidence of infections associated to t8e cat8eter (#A& in '' patients, in @8om () central venous cat8eters @ere placed* t8e selection of t8e stud$ subjects @as according to t8e non probabilistic met8od of intentional t$pe according to criteria of inclusion and exclusion* remar?able results Among t8e most t8e t8e follo@ing t8ing @as observed. /0*12 of

cat8eters 8ad t8e categor$ of "44A 8andling and 5'*52 as BEC7 "44A, according to an observation guide preset @it8 ') items, in relation to approac8es of asepsis and antisepsis, frequenc$ in t8e cure ever$ (/ 8ours, bag c8ange and complete guide of infusion for N9: and use of devices as double ?e$ route and intravenous filter* <=2 of t8e cat8eters @as placed in t8e vein subclavia and >=2 in t8e internal jugular vein, t8e #A& reac8ed >=2 and t8e bacteriemias associated to t8e cat8eter (3A& ''*=2, being as main microorganisms t8e Estafilococus Aureus (/=*02 and &-ndida Albicans (5(*>2 * :8e most relevant conclusions @ere t8at #nfirmar$ of t8e USNA applies t8e measures of asepsis and antisepsis, before, during and after t8e intervention to t8e patient @it8 central route for N9:, but t8ese did not decrease significantl$ t8e results of tip cultivation of positive cat8eter, but t8e negative results s8o@ elevated percentage of #A&, it demonstrates t8at t8e 8andling of #nfirmar$ is not a causal factor of great magnitude, not existing sufficient evidences, t8e outlined 8$pot8esis is not accepted. t8at t8e 8andling of #nfirmar$ is related @it8 t8e incidence of #A&, bot8 variables be8ave in an independent @a$* Key Words:
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!andling of central route b$ #nfirmar$ in patients @it8 N9:, infections associated to t8e cat8eter, bacteriemias associated to t8e cat8eter*

Introduccin #nnumerables estudios 8an logrado determinar que las #A& corresponden a las tasas de morbimortalidad de ma$or incidencia en infecciones intra8ospitalarias (##! (5 , $ la nutricin parenteral es un procedimiento que si bien es cierto favorece a la recuperacin de los pacientes con el aparato gastrointestinal inutili;able, tambi%n los riesgos de complicaciones como las #A&, como 3A&, fungemias asociadas al cat%ter (DA& $ septicemias asociadas al cat%ter (SA& , se incrementan en forma moderada* Estudios comparativos avalaron el alto riesgo entre la N9: $ la nutricin enteral total (NE: , 8allando notables diferencias entre los pacientes con N9: $ pacientes con NE:. la tasa de neumona en N9: fue de >52 $ 55*/2 en NE:, los abscesos intra abdominales 5>*>2 en N9: $ 52 en NE: (' * En otras investigaciones como el estudio multic%ntrico reali;ado en diferentes unidades de cuidados intensivos (U&# de EspaEa, revelaron una tasa de /*52 de 3A&, $ en los EEUU el sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales (NN#S reportaron datos de <)) U&#, en el que la diferencia de 3A& variaba entre (*12 $ 5=*<2, los microorganismos aislados con ma$or frecuencia fueron el stap8$lococus coagulasa negativo (E&N seguido por el stap8$lococus aureus, con responsabilidad del >=2 $ 5'*<2 de las infecciones respectivamente* Enfermera $ el alto grado de contacto que implica el manejo de la va central en pacientes con N9:, pertenecen al grupo de factores de riesgo que intervienen en las #A& (>,( , sustentado en la segunda de las tres 8iptesis sobre la coloni;acin bacteriana del cat%ter (= , en la que afirma que los cavos del cat%ter son fuente de infeccin por excesiva manipulacin, los microorganismos sembrados migran directamente por la superficie luminal ingresando a la circulacin venosa* Drente a ello a,n no se 8an documentado
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evidencias que identifiquen plenamente el manejo de enfermera como factor causal, por tal motivo, el estudio reali;ado permite resaltar las condiciones preventivas como la asepsia $ antisepsia, que se aplican en la intervencin de enfermera en los pacientes con &B& para N9:, asimismo, en el marco profesional responde a fines sociales, por considerar al paciente como un ser 8umano que precisa de todos los esfuer;os para su bienestarF responde tambi%n a fines cientficos, por contribuir con evidencias que postulan al que8acer de enfermera como GadecuadosH basados en criterios de asepsia $ antisepsiaF $ finalmente responde a fines institucionales, porque se pone en relieve que el !ospital Nacional "uillermo Almenara #rigo$en, cuenta con +icenciados en enfermera con capacidad t%cnica $ cientfica*

Mtodos Aurante el perodo de dos meses, se observaron () &B& para la administracin de N:9 a pacientes seleccionados de acuerdo a criterios de conveniencia para el estudio, de modo que no cuenten con factores condicionantes que incrementen los riesgos de contaminacin $ posterior infeccin, entre ellos se exclu$eron a aquellos pacientes que tuvieron &B& en la vena femoral, con indicios de infeccin en las ,ltimas 0' 8oras, con cuadro s%ptico, con quemaduras, 8ospitali;ados en unidades crticas $ de quemados, finalmente aquellos pacientes que 8a$an expresado su desacuerdo con la participacin en el estudioF Slo ingresaron a la investigacin los pacientes con &B& para N9: bajo el manejo $ monitoreo exclusivo de la USNA del !N"A#, desde el acceso venoso central, durante los cuidados de enfermera, 8asta el retiro del &B&* +a t%cnica fue la observacin directa del investigador de modo no participante $ como instrumento se aplic una gua de observacin con ') caractersticas en relacin con la asepsia $ antisepsia, antes, durante $ despu%s de cada intervencin* +os cuidados del manejo se catalogaron de acuerdo al puntaje
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obtenido por cumplimiento, siendo cinco categoras, 6U7 6A+4. ) a ( puntos, 6A+4. = a /, CE"U+AC. 1 a 5', 3UEN4. 5> a 5< $ 6U7 3UEN4. 50 a ') puntos* +a observacin se reali; en = momentos diferentes conforme a las visitas de enfermera $Io curacin del sitio de insercin del cat%ter* +a curacin se reali; de acuerdo al protocolo existente de enfermera de la USNA, con variantes debido a las necesidades del paciente* +as observaciones culminaron ante el retiro del cat%ter por dos ra;ones. alta del tratamiento o sospec8a de infeccin* El retiro del cat%ter (reali;ado por enfermera de la USNA fue de acuerdo a los procedimientos de laboratorio $ microbiologa, $ el procedimiento de an-lisis fue el cultivo de punta de cat%ter seg,n la t%cnica de 6a?i (< , consider-ndose como positivo a la presencia de 5= o m-s unidades formadoras de colonias (ufc , asimismo, para el descarte de 3A&, se tomaron muestras de 8emocultivo perif%rico* 9ara la determinacin del diagnstico de #A&, 3A& o septicemia asociada al cat%ter (SA& se tomaron los criterios definidos por el centro para el control de enfermedades (&A& Atlanta J EEUU (0 * +os datos recolectados fueron trasladados a una matri; para el an-lisis e interpretacin estadstica de tipo descriptivo, en el sistema operativo de Kindo@s, programa Excell de 4ffice ')))* +os m-rgenes de error considerados fueron )*)=*

Resultados Aurante el perodo de estudio los () &B& colocados (>=2 en la vena $ugular interna $ <=2 en la vena subclavia $ manejados en forma exclusiva por enfermera de la USNA, pone en evidencia que las caractersticas del cuidado, fueron. en el 1'*=2 se aplicaron las t%cnicas de asepsia $ antisepsia, antes, durante $ despu%s de la observacin $Io curacin del &B& para la N9:, la curacin cada (/ 8oras se reali; en el /(*/2, el cambio completo de la lnea de infusin $ proteccin con gasa est%ril en los puntos de conexin prximal se reali;aron en el /5*/2, el cambio de filtro endovenoso (DEB al finali;ar la
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curacin se reali; en el /0*/2, para cubrir la ;ona de insercin se utili;aron dos tipos de dispositivos. apsito transparente con microporos en un <<*02 $ gasa est%ril de 5) x 5) cm* en un >>*>2, $ el uso de llave doble va se utili; en el 0/*/2* +uego del retiro del cat%ter, se reali;aron cultivos de punta siguiendo los criterios del m%todo semicuantitativo seg,n 6a?i* +a incidencia de #A& fue de >=2 $ en relacin a las 3A& ''*=2 (identificacin del mismo microorganismo en el cultivo de punta $ 8emocultivo perif%rico * Ceferente a la ;ona de insercin, los cat%teres con resultados positivos colocados en la vena $ugular interna fueron de >>*>2 $ en la vena subclavia 5'*52* Ae los &B& manejados por enfermera con las caractersticas anteriormente mencionadas, los resultados del cultivo de punta fueron relativos aunque con valores menores entre los &B& con cultivo de punta positivos* Entre los que contaron con asepsia $ antisepsia. >1*(2 positivo $ =(*<2 negativo, en la curacin cada (/ 8oras. ><*>2 positivo $ (/*=2 negativo, conexin protegida con gasa est%ril $ cambio completo de lnea de infusin al t%rmino de la curacin. >>*>2 positivo $ (/*=2 negativo, el cambio de DEB al t%rmino de cada curacin ><*>2 positivo $ =5*=2 negativo, apsito transparente con microporos. 5=*'2 positivo $ ==5*'2 negativo, $ el uso de llave doble va >>*>2 positivo (=*=2 negativo* En forma global, los que resultaron con categora de manejo 3UEN4 resultaron un >)*>2 positivo $ =0*<2 negativo, en la categora de 6U7 3UEN4 resultaron el 5'*52 positivo*

Discusin Si bien es cierto las evidencias 8an demostrado que existen diferentes factores de riesgo que intervienen en las #A&, tal como demuestran los estudios reali;ados por !enderson AL $ cursos diversos en el !N"A# (/,1 , $ aunque el
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objeto de estudio es el manejo de la va central por enfermera, vale mencionar que fueron dos ;onas de insercin las que se observaron (vena $ugular $ vena subclavia $ que seg,n los investigadores, la ;ona $ugular interna presenta ma$or riesgo de infeccin que la vena subclavia, debido a su cercana con las secreciones saprfitas (secreciones orofarngeas $ la dificultad anatmica para una curacin adecuada, los resultados afirman la magnitud de los riesgos, $a que la incidencia de #A& fue de >)*>2 en los &B& colocados en la vena $ugular $ slo el 5'*52 en los &B& colocados en la vena subclavia* Cespecto al manejo de la va central por enfermera, se demuestra que en un alto porcentaje de &B& se aplicaron los criterios evaluados, obteniendo las categoras de 3UEN4 7 6U7 3UEN4 en un elevado n,mero de cat%teres, pero seg,n los resultados del cultivo de punta, a pesar de existir un ma$or n,mero de &B& con resultados negativos, los &B& con resultados positivos contin,an siendo elevados, pero curiosa observacin se adjudica en la aplicacin del apsito transparente con microporos, en el que los resultados positivos fueron mnimos frente a los resultados negativos, de aqu la apertura de los indicios que la calidad de los insumos indudablemente forman parte de los factores de riesgo que a,n no 8an sido estudiados, los dispositivos como el apsito transparente favorecen la evaporacin de la 8umedad de la ;ona de insercin, reduciendo la posibilidad de acumulacin $ multiplicacin de microorganismos que conducen a la contaminacin e infeccin local* En referencia al manejo de la va central por enfermera, el estudio denota divergencia con el ejecutado por +iEares $ colaboradores que demuestran que el 0)2 de 3A& en pacientes con N9: se originaron en la conexin, $a que los resultados obtenidos en el estudio reali;ado en el !N"A#, 8an demostrado que la manipulacin de la conexin de los cat%teres, se reali;aron con la aplicacin de principios de asepsia $ antisepsia, proteccin de las conexiones con gasa est%ril, utili;acin de guantes est%riles para cada curacin, mascarillas, etc, por lo que se redujeron los riesgos para la infeccin, sin embargo los resultados indicaron la persistencia de complicaciones infecciosas* +os indicios apuntan
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m-s bien a la apertura de sugerentes $ nuevos cuestionamientos a despejar en relacin a las caractersticas t%cnicas de los insumos que enfermera maneja $ solicita, tales como. llave de doble va, gasa transparente con microporos, cinta ad8esiva (esparadrapo , gasas, entre otros, que s se pueden demostrar si cumplen o no con los est-ndares de calidad, que eviten o redu;can los riesgos de contaminacin e infeccin, por citar un ejemplo, las gasas utili;adas (5) x 5) cm favorecen la multiplicacin de g%rmenes que en combinacin con las secreciones 8em-ticas conducen a la infeccin, adem-s imposibilita la visuali;acin del estado de la ;ona de insercin, siendo necesario la apertura de la cubierta est%ril, estos 8ec8os aumentan aun m-s, la ad8erencia de partculas del medio ambiente, produciendo inevitablemente la infeccin* 9or todo lo mencionado, la importancia del estudio reali;ado radica en la demostracin de la existencia de condiciones que reducen la incidencia de #A& (tales como el manejo del &B& adecuado , aunque no de manera consistente, $a que los resultados no revelaron significativa diferencia entre los resultados positivos $ negativos, restando afirmar que no existen relaciones directas entre el manejo de la va central por enfermera de la USNA $ la incidencia de #A&, existiendo otros factores de ma$or magnitud que favorecen la contaminacin $ posterior infeccin*

Conclusiones +as caractersticas m-s relevantes del manejo de la va central por enfermera de la USNA del !N"A# son los criterios de asepsia $ antisepsia, proteccin de las conexiones proximales con gasa est%ril, el cambio completo de la lnea de infusin $ filtro endovenoso al t%rmino de la curacin reali;ada cada (/ 8oras, que se aplicaron en la gran ma$ora de &B& observados* 9or el cumplimiento de las caractersticas evaluadas, enfermera brinda un manejo categori;ado como 3UEN4 $ 6U7 3UEN4*
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+a incidencia de 3A& $ #A& es elevada $ superan los est-ndares institucionales, nacionales e internacionales, que oscilan entre el =2 $ 5=2 respectivamente* A pesar de los cuidados adecuados en el manejo del &B&, los resultados del cultivo de punta de cat%ter muestran alto porcentaje de negativos, pero los resultados positivos persisten* +uego del procedimiento seguido $ ante la falta de evidencias suficientes, el estudio conclu$e en que no existe relacin significativa entre el manejo de la va central por enfermera $ la incidencia de #A&* Ambas variables se comportan de modo independiente*

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