1. Portada CRISTIAN 2. ndice CRISTIAN 3. Prlogo CRISTIAN 4. Introduccin MAU 5. Marco terico a. e!inicin MAU ".

#tiolog$a RICAR % c. #&ide'iolog$a RICAR % d. (i)io&atolog$a ANITA e. Mani!e)tacione) cl$nica) *cla)i!icacion+ criterio) de )e,eridad- .A/I !. iagno)tico A RI g. iagno)tico di!erencial PATT0 1. %"2eti,o) tera&e3tico) 4#% 1. Trata'iento !ar'acologico 4#% I. Trata'iento no !ar'acologico (AUST% i. Pre,encin *eduacin al &aciente- 5AIM# 6. Conclu)ione) 5AIM# 7. Reco'endacione) 5UAN 7. /i"liogra!$a 5UAN 8. Ane9o) 5UAN

INTRODUCCIN
#l a)'a e) una en!er'edad crnica co'3n en la ni:e; < &or lo tanto una i'&ortante cau)a de 'or"ilidad. #9i)te una 'a<or &re,alencia en ni:o) de ni,el )ocioecon'ico "a2o.#) un tra)torno in!la'atorio crnico de la) ,$a) a=rea)+ )e caracteri;a &or e&i)odio) recurrente) de )i"ilancia)+ di)nea+ ten)in tor>cica < to) de"ido a la o")truccin del !lu2o de aire? e)to) )igno) < )$nto'a) )e &re)entan con 'a<or &re,alencia en la) &ri'era) 1ora) de la 'a:ana < en la noc1e+ &uede cla)i!icar)e en inter'itente+ le,e+ 'oderada o )e,era de acuerdo a la inten)idad de lo) )$nto'a). #l a)'a tiene un e)&ectro a'&lio de !actore) de)encadenante) < &re)entacione) cl$nica). #l diagn)tico "a)ado en la cl$nica del &aciente e) e)&ecial'ente co'&licado en ni:o) 'enore) de 3 a:o) de"ido a @ue lo) )igno) < )$nto'a) )on co'une) a ,aria) otra) &atolog$a)+ &or lo tanto el diagn)tico de a)'a )e ,uel,e un diagn)tico de e9clu)in. 4a) &rue"a) de !uncin &ul'onar &ro&orcionan in!or'acin )o"re la )e,eridad < la &o)i"ilidad de re,er)i"ilidad en ni:o) 'a<ore) de 5 a:o) 'ientra) @ue con!ir'an el diagn)tico en 'enore) 5 a:o). entro de la) &auta) del trata'iento tene'o)A 'onitorear lo) )$nto'a) < la !uncin &ul'onar+ educar al &aciente correcta'ente en reconocer < e,itar lo) !actore) de rie)go+ ad'ini)trar correcta'ente la 'edicacin e identi!icar )igno) de alar'a? encontrar un e!ecti,o trata'iento de 'anteni'iento < dar trata'iento e!ica; o de re)cate en lo) ata@ue). 4a i'&ortancia de reconocer lo) de)encadenante) e) nece)aria? e9i)ten '3lti&le) agente) de)de al=rgeno)+ e'ocione)+ irritante)+ e2ercicio+ 'edica'ento) e inclu)o ali'ento)+ entre otro). e"ido al a'&lio u)o de 'edica'ento) "etaBagoni)ta)+ )e 1an &ro&ue)to nue,o) ca'"io) < reco'endacione) en )u u)o? )e conclu< @ue )u u)o )olo e) reco'endado )i )e lo) co'"ina con cortico)teroide) in1alado). #l correcto 'ane2o de e)ta en!er'edad e) i'&re)cindi"le de"ido a )u 'or"ilidad+ alto) co)to) < &=rdida de d$a) de cla)e).

MARCO TERICO

DEFINICIN1
#) un tra)torno caracteri;ado &or )igno) < )$nto'a) )i'ilare)+ &ero de etiolog$a no "ien e)&eci!icada. #n lo) ni:o) lactante) < &re)colar )eg3n el III Con)en)o Internacional Pedi>trico+ )e de!ine a)'a co'o la e9i)tencia de )i"ilancia) recurrente) <Co to) &er)i)tente en una )ituacin en la @ue el a)'a e) &ro"a"le < )e 1an de)cartado otra) en!er'edade) 'eno) !recuente). 4a de!inicin '>) re)tricti,a de a)'a e)A D#n!er'edad @ue )e caracteri;a cl$nica'ente &or e&i)odio) de )i"ilancia)+ di)nea+ to) < o&re)in tor>cica? !i)iolgica'ente &or &roce)o) de o")truccin *general'ente re,er)i"le- de la) ,$a) a=rea) e 1i&erreacti,idad "ron@uial? 1i)tolgica'ente &or in!la'acin crnica de la ,$a a=rea+ en la @ue de)e'&e:en un &a&el de)tacado deter'inada) c=lula) < 'ediadore)? e in'unolgica'ente+ en 'uc1o) ca)o)+ &or la &roduccin de anticuer&o) Ig# !rente alguno) al=rgeno) a'"ientale).

Castillo, et al. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra. Instituto de Salud Respiratorio. ni!ersidad de "urcia. Espaa. #$$%. &isponible en' (ttp'))***.do+ma.es

EPIDEMIOLOGA2._
Seg3n lo) adato) recogido)+ &ode'o) decir @ue la &re,alencia de a)'a a ni,el del #cuador 1a "a2ado lo) 3lti'o) a:o) &ue)to @ue en la actualidad 1a< '>) control < 'e2ore) trata'iento) &ara e)ta &atolog$a &ero la incidencia de a)'a en lo) ni:o) no 1a "a2ado &ue)to @ue la 'a<oria de la) cri)i) regi)trada) )e &re)entan entre lo) 2 a 6 a:o) de edad a ni,el &ediatrico < en la gran 'a<oria de la) 'i)'a) no )e ,uel,e a &re)entar otra cri)i) de a)'a &ero no 1a< dato) actuale) de ta)a) de a)'a ade'a) de la) @ue &re)enta'o) en la &re)ente 'onogra!$a.

Pre!alencia de Asma + ni!eles de urbani,acin en comunidades en transicin del norte de Ecuador-A.E/0 ES1A&IS1IC023 (ttp'))***.analisiseconomico.in4o)inde5.p(p)opinion#)#678 pre!alencia8de8asma8+8ni!eles8de8urbani,acion8en8comunidades8en8transicion8del8norte8de8 ecuador.#

ETIOLOGA

Clasificacin !l As"a
#l a)'a &re)enta ,ariacione) en la !or'a en @ue )e &re)enta < )on '3lti&le) !actore) lo) re)&on)a"le) de la) alteracione) @ue aco'&a:an a e)ta en!er'edad? e)to 1a originado @ue el a)'a )ea cla)i!icado de)de di,er)o) &unto) de ,i)ta tratando de e9&licar la) di!erente) !or'a) en )e 'ani!ie)ta. 4a e,olucin cl$nica+ !actore) etiolgico) < la edad con)titu<en la cla)i!icacin del a)'a. Cla)i!icacin etiolgica < la) !or'a) e)&eciale) de a)'a Cla)i!icacin )eg3n la e,olucin cl$nica Cla)i!icacin de acuerdo a la edad

1.1.

Clasificacin E#i$l%ica.

Cla)i!icacin tradicional &re)entada en 1E18 &or RacFe'ann+ utili;ando lo) t=r'ino) de a)'a e9tr$n)eca < a)'a intr$n)eca.

1.1.1. As"a E&#'(ns!ca.

#) e)tacional+ a 'enudo )e inicia en la in!ancia o adole)cencia < el &aciente tiene antecedente) !a'iliare) de en!er'edade) al=rgica). #)te ti&o de a)'a e)t> &re)ente en &aciente) donde e9i)te una reaccin de lo) anticuer&o)+ cau)ando la cri)i) a)'>tica.

1.1.2. As"a In#'(ns!ca

e cau)a de)conocida. No e) &o)i"le deter'inar en el &aciente la e9i)tencia de un !actor cau)ante de la) &reci&itacione) del a)'a+ dentro de e)ta cla)i!icacin )e &re)entan ti&o) e)&eciale) de a)'aA

1.1.2.1. As"a In )ci $ *$' !l E+!'cici$

33

90"E:.;3 An<lisis Estadstico "ulti!ariado de los =actores >ue In4lu+en en el Control + 1ratamiento de los Pacientes con Asma ?ron>uial. Caso' @ospital de la Ciudad de 9ua+a>uil. Ao #$$A8#$$B3 disponible en' ***.dspace.espol.edu.ec)bitstream)...)1esisC#$;orDe C#$9Eme,.doc

#) a@uel @ue )e &re)enta durante o de)&u=) de co'&letar el e2ercicio+ cau)ado &or el en!ria'iento < )e@uedad de la ,$a a=rea )ecundaria? &uede ocurrir en !or'a ai)lada o e)tar ,inculado con alg3n ti&o de a)'a.

1.1.2.2. As"a Oc)*aci$nal. #) &ro,ocado &or di!erente) al=rgeno) *1u'o) indu)triale)+ &ol,o)+ e'anacione)+ etc.&re)ente) en el lugar de tra"a2o. Se 'ani!ie)ta co'o un &roce)o al=rgico en &aciente) con 1i&erreacti,idad "ron@uial+ )$nto'a) @ue 'e2oran cuando no e)t> en el lugar de tra"a2o.

1.2.

Clasificacin ,!%-n la E.$l)cin Cl(nica.

Seg3n la e,olucin cl$nica el a)'a &uede )er inter'itente+ )i el &aciente tiene cri)i) con &eriodo) @ue carecen de )$nto'a)? o &er)i)tente cuando lo) )$nto'a) )e 'ue)tran &er'anente'ente con agra,a'iento &eridico de la en!er'edad. %tra !or'a de cla)i!icar al a)'a e) a tra,=) de )u ni,el de gra,edadA A)'a le,e+ 'oderado < gra,e. #l a)'a le,e e) de !>cil control )in interru&cin de la) acti,idade) diaria)+ el a)'a 'oderado re@uiere de tera&ia) agre)i,a) e inter!iere con la) acti,idade) diaria) < !inal'ente el a)'a gra,e )e &re)enta con e&i)odio) @ue &onen en &eligro la ,ida del &aciente+ < nece)itan un control e91au)ti,o. 4a gra,edad del a)'a )e de!ine utili;ando lo) )iguiente) ele'ento)A (recuencia de )$nto'a)+ duracin e inten)idad de la) e9acer"acione)+ !recuencia del a)'a nocturna < la o")truccin al !lu2o a=reo. .INA e)ta"lece cuatro ni,ele) de gra,edad del a)'a+ la )iguiente ta"la 'ue)tra un re)u'en.
Ta/la 1.1 Niveles de Severidad del Asma

Ni,el

S$nto'a)

A)'a nocturna

P#(

I. Inter'itente le,e

G 1 ,e; a la )e'ana. A)into'>tico M 1 ,e; a la )e'ana &ero 'eno) de una ,e; al d$a. iario). 4o) ata@ue) a!ectan a la acti,idad Continuo). Acti,idad !$)ica li'itada

G 2 ,ece) &or 'e)

H 8IJ del ,alor &re,i)to. Karia"ilidad L 2IJ

M 2 ,ece) al 'e)

II. Per)i)tente le,e

H 8IJ del ,alor &re,i)to. Karia"ilidad 2IB3IJ

III. Per)i)tente 'oderada

M 1 ,e; &or )e'ana (recuente H 4 ,ece) &or )e'ana

M 6IJ a L 8IJ del ,alor &re,i)to. Karia"ilidad M 3IJ G 6IJ del ,alor &re,i)to. Karia"ilidadM 3IJ

IK. Per)i)tente gra,e

Co'o el a)'a e) una en!er'edad alta'ente ,aria"le+ un &aciente &uede cur)ar &or di,er)o) ni,ele) a la largo del tie'&o+ en !or'a e)&ont>nea o co'o re)ultado del trata'iento. #l ni,el de )e,eridad en cada &aciente )er> a)ignado en a@uella categor$a en la cual )e alcance el 'a<or grado de gra,edad.

1.3. Clasificacin ! Ac)!' $ a la E a .

#l a)'a de acuerdo a la edad )e cla)i!ica en cuatro gru&o)A A)'a del lactante+ &ro,ocado &or el ,iru) de la "on@uioliti)? a)'a de la edad e)colar+ cau)ado &rinci&al'ente &or al=rgeno)? a)'a de la adole)cencia+ caracteri;ado &or tera&ia) )in &re)encia de )$nto'a)? < el a)'a del adulto.

FI,IOPATOLOGA DEL A,MA

4a in!la'acin de la ,$a a=rea e) el &rinci&al 'ecani)'o in,olucrado en la !i)io&atolog$a del a)'a. #)te &roce)o in!la'atorio+ &roducido &or una co'&le2a interaccin entre c=lula) in!la'atoria) < c=lula) re)idente) de la ,$a a=rea+ 1a lle,ando a !or'ular 1i&te)i) )o"re cu>l o cu>le) de =)ta) c=lula) &uedan dirigir e)te &roce)o deter'inado tanto &or !actore) gen=tico) < a'"ientale). A)$ 'a)tocito)+ eo)in!ilo)+ c=lula) e&iteliale) < lin!ocito) C 4 1an )ido &ro&ue)to) c'o la) c=lula) @ue conducen el &roce)o in!la'atorio.5 #l re)ultado !inal )er> la o")truccin de la ,$a a=rea de"ida a 1i&er&la)ia de c=lula) calici!or'e) con 1i&er)ecrecin "ron@uial+ engro)a'iento de la 'e'"rana "a)al < au'ento de la &ared "ron@uial de"ido a in!la'acin &redo'inante'ente eo)ino!$lica. #9i)te un creciente con)en)o )o"re la teor$a de la e,olucin del a)'a+ @ue &ro&one @ue indi,iduo) )u)ce&ti"le) gen=tica'ente < @ue e)t>n e9&ue)to) te'&rana'ente en la ,ida a un 'edio a'"iente e)&ec$!ico+ de)arrollan un ti&o &eculiar de in!la'acin lin!oc$tica de la ,$a a=rea @ue re)ulta en a)'a. 5 Descripcin de mecanismos inmunes en asma6 4a) cri)i) a)'>tica) )e de)encadenan con 'a<or !recuencia &or un ant$geno. #)te ant$geno+ de)&u=) de entrar al cuer&o &or la ,$a re)&iratoria )u&erior+ e) 'o)trado &or la) c=lula) &re)entadora) de ant$geno. 4uego e) endocitado &or la) c=lula) dendr$tica) &ara de)&u=) )u!rir una li)i). A continuacin+ entra al co'&le2o 'a<or de 1i)toco'&ati"ilidad ti&o II &ara de)encadenar una re)&ue)ta in'unitaria. #)ta re)&ue)ta i'&ul)a la &roli!eracin de gran cantidad de 'a)tocito)+ eo)in!ilo) < lin!ocito) T coo&eradore) *T1-. Con e)to+ )e de)encadena la !or'acin de lin!ocito) T1I &ara &roducir lin!ocito) T11 < T12. #)to) lin!ocito) T11 inducen la !or'acin de interleucinaB2 *I4B2- < de inter!ern ga''a. Por otro lado+ lo) lin!ocito) T12 e)ti'ulan la &roduccin de RANT#S+ C 4N+ I4B3+ I4B5+ I4BE+ !actor de necro)i) tu'oral *TN(- e I4B4. #)ta 3lti'a interleucina !a,orece la acti,acin de c=lula) / @ue au'entan la cantidad de In'unoglo"ulina # *Ig#-. 4a I4BE e)ti'ula el de)cargo de Ig#. 4a I4B5 atrae la) c=lula) eo)in!ila) @ue )on i'&ortante) &ara la 1i&erreacti,idad de la ,$a re)&iratoria. #)ta Ig# ,a a &roducir+ &rinci&al'ente+ tre) e!ecto)A el "lo@ueo de rece&tore) O+ el au'ento de la entrada de CaNN a la) c=lula) < la li"eracin de 'a)tocito). Continuando la cadena+ el au'ento de la cantidad de e)to) 'a)tocito) generado &or la re)&ue)ta in'une < el e!ecto de la Ig#+ )e generar>n+ e)encial'ente+ cinco e!ecto). #)to) )onA la li"eracin de 1i)ta'ina+ una a'ina ,a)oacti,a+ 2unto con la )alida de )erotonina+ la e)ti'ulacin del ner,io ,ago+ la li"eracin de &rote$na) granulada) <+ &or 3lti'o+ el recluta'iento de eo)in!ilo). #l e!ecto de la 'a<or cantidad de 1i)ta'ina )e 'ani!ie)ta de do) 'anera). Pri'ero+ au'enta la cantidad de guano)$n 'ono!o)!ato c$clico *.MPc- en el '3)culo li)o "ron@uial+ generando a)$+ "roncocon)triccin. #)ta con)triccin "ron@uial genera )u!iciente !uer;a &ara contri"uir a la di!icultad &ara la entrada < )alida de aire en el a)'>tico. Ade'>)+ la e)ti'ulacin del '3)culo &uede contri"uir a 'a<or )ecrecin de citocina)+ 'odi!icacin del te2ido < e)ti'ulacin de la 'igracin de c=lula) in!la'atoria).
B

?ER1A.&, P.3 et al. 9uas clnicas para el tratamiento del Asma, ?ron>uiolitis, Croup + .eumona -A?CF.2. Ponti4icia ni!ersidad de C(ile. Primera Edicin "ar,o #$$%.
6

90.:GHE:, R.3 PIRE:, ".A. Aspectos 4isiopatolDicos. &epartamento de Pediatra. ni!ersidad de C(ile Sede Sur @ospital E5e>uiel 9on,<le, CortJs. disponible en' (ttp'))***.neumoloDia8pediatrica.cl
7

9IRK., L. 9eneralidades del asma bron>uial. Artculos de re!isin. =acultad de Ciencias "Jdicas, =ac. Cienc. "Jd. Enero 8 ;unio #$$M

.A@. Re!.

FIGURA 1.Interacciones entre clulas T CD4 y clulas B importantes en la sntesis de IgE. La IL-4 y la IL13 dan la primera se al a las clulas B para originar la producci!n del is!topo IgE. La segunda se ales dad por las molculas "ecinas# como la integrina $L%& y la ad'esi!n de la molcula 1 y CD4( a su ligando.)

#l otro e!ecto de la 'a<or cantidad de 1i)ta'ina e) el au'ento de la &er'ea"ilidad ,a)cular+ generando ede'a &or )alida del l$@uido < 'a<or in!la'acin. 4a )erotonina+ @ue ta'"i=n+ e) una a'ina ,a)oacti,a+ genera lo) 'i)'o) e!ecto) &ero en 'enor e)cala.6 #l ner,io ,ago ta'"i=n ,a a generar alguno) e!ecto). #ntre ello)+ )e encuentra la 'a<or &roduccin de 'oco+ un au'ento de la &er'ea"ilidad ,a)cular+ '>) recluta'iento eo)ino!$lico < 'a<or "roncocon)triccin+ in!luenciado &or el &=&tido inte)tinal ,a)oacti,o < el &=&tido 1i)ta'ina 'etionina. 6 %tra accin de lo) 'a)tocito) e) la li"eracin de &rote$na) granulada)+ &rinci&al'ente+ la &rote$na ">)ica 'a<or+ la &roteII#dna catinica eo)ino!$lica < la &ero9ida)a eo)ino!$lica. #)ta) tre) &rote$na) de)encadenar>n 'a<ore) e!ecto) ,agale)+ 'a<or au'ento de la &er'ea"ilidad ,a)cular+ un !a,oreci'iento &ara la entrada de agre)ore) &ara @ue e)to) &uedan )er reconocido) <+ &or 3lti'o+ &ueden cau)ar le)in al e&itelio "ron@uial. #)ta le)in &roduce &erdida de la) !uncione) de la "arrera < )ecretora < de)encadena la &roduccin de citocina) @ui'iot>ctica) @ue+ a )u ,e;+ generan '>) in!la'acin.6 #l recluta'iento de eo)in!ilo) genera 'a<or &roduccin de leucotrieno)+ cu<o e!ecto e) la "roncocon)triccin+ < 'a<or de)carga de &rote$na) granulare). 6

"ACNAO, I.3 R0SE., =.3 Ast(ma. Ad!ances in ImmunoloD+. Re!ie* articles. 1(e .e* EnDland ;ournal o4 "edicine. Pol. ABB, .o. 6 =ebruar+ 1, #$$1

FIGURA 2. Agentes implicados en la fisiopatologa del asma. 7

4a) tre) &rote$na) granulare) 'encionada) anterior'ente+ 2unto con lo) radicale) li"re) de o9igeno+ oca)ionan la de)truccin del e&itelio "ron@uial+ co'o dic1o ante)+ 1aciendo @ue )e e)!acele 1acia la lu; del "ron@uio en !or'a de cuer&o) de Creola.6 Todo) e)to) e!ecto) &roducido) &or la in!la'acin+ ,an a cau)ar una re'odelacin de la) ,$a) a=rea). #)ta )e caracteri;a &or un engro)a'iento de la 'e'"rana "a)al &or de&)ito de col>geno ti&o I < II )u"e&itelial+ una 1i&ertro!ia de gl>ndula) 'uco)a)+ una 1i&er&la)ia de c=lula) calici!or'e) &roductora) de 'oco+ un au'ento del n3'ero de ,a)o) )angu$neo) < un au'ento de la &er'ea"ilidad de e)to). 6 !struccin de la "a a#rea$

4a alteracin !uncional ">)ica en el a)'a e) la o")truccin del !lu2o a=reo cau)ada &or una di)'inucin del cali"re de la ,$a a=rea+ en e)&ecial durante la e)&iracin. Aun@ue durante una e9acer"acin la o")truccin &uede ocurrir en cual@uier ni,el del >r"ol tra@ueo"ron@uial+ la ,$a a=rea &eri!=rica *'enor a 2 '' de di>'etro en un adulto- &arece )er el &rinci&al )itio de o")truccin. 8

PAR9AS, ". =isiopatoloDa del asma. Re!ista .eumoloDa + CiruDa de tra5, Pol. 7M, S#, #$$Q

4a o")truccin de la ,$a a=rea &uede de"er)e a uno o ,ario) de lo) )iguiente) co'&onente)A 1% contraccin del m&sculo liso' tam!i#n denominado !roncoespasmo + 2% aumento de la secrecin mucosa+ @ue )uele )er 'u< ad1erente < en ca)o) de a)'a gra,e &uede oca)ionar ta&ona'iento de la ,$a a=rea+ (% engrosamiento de la pared tra)ueo!ron)uial &or in!la'acin <Co re'odelacin. 4a in!la'acin general'ente e) de &redo'inio eo)ino!$lico aun@ue ta'"i=n &artici&an c=lula) T+ neutr!ilo)+ c=lula) ce"ada)+ etc.8

FIGURA (. *ecanismos principales por los cuales se producen las alteraciones +isiopatol!gicas de la +unci!n pulmonar en el asma. ,ara detalles "ase el te-to. .E/1 0 +lu1o espiratorio +or2ado al primer segundo# .3C 0 capacidad residual +uncional# ./C 0 capacidad "ital +or2ada# ,aC4& 0 presi!n arterial de 5i!-ido de car5ono# ,a4& 0 presi!n arterial de o-geno# ,E. 0 +lu1o espiratorio m6-imo# ,L 0 presi!n transpulmonar 7presi!n de retracci!n el6stica8# 3a9 0 resistencia de las "as areas# 3/ 0 "olumen residual# /:; 0 relaci!n "entilaci!n:per+usi!n.< #n cuanto a la !i)io&atolog$a del a)'a "ron@uial+ )e ,an a dar tre) ca'"io). #)to) ca'"io) )e dan enA *l cali!re de las "as respiratorias+ #n la retraccin el+stica del te,ido pulmonar #n la relacin "olumen tiempo. e"ido a @ue el cali"re de la) ,$a) re)&iratoria) e)ta di)'inuido en un a)'>tico+ e)to traer> 'a<or re)i)tencia al &a)o de aire < un !lu2o tur"ulento. 4a alteracin de la retraccin el>)tica del te2ido &ul'onar )e genera de"ido a una di)'inucin de la &re)in intra&ul'onar en relacin a la at'o)!=rica. #)to
6

&roduce una 'a<or di!icultad en la )alida de aire+ a &arte del 1ec1o @ue e)te &roce)o de e)&iracin e) &a)i,o.6 #)to) ca'"io) !i)io&atolgico) al !inal generan una 1i&o9ia i'&ortante+ aco'&a:ada de una 1i&oca&nia < una alcalo)i) re)&iratoria. #n cuadro) '>) gra,e)+ )e &uede alcan;ar a una acido)i) 'eta"lica < ni,ele) )=rico) nor'ale) o au'entado) de Co2.

Manif!s#aci$n!s cl(nicas1
#l a)'a e) un )$ndro'e @ue )e caracteri;a &or la o")truccin generali;ada re,er)i"le de la) ,$a) a=rea)+ @ue )e in)taura de !or'a recurrente+ inducida &or e)t$'ulo) @ue &or )$ 'i)'o no )on noci,o) < @ue no a!ectan a indi,iduo) no a)'>tico). Co'o !actor )u"<acente e9i)te una 2i*!''!ac#i.i a /'$n3)ial @ue )e 'ani!ie)ta co'o una tendencia incre'entada a la "roncocon)triccin co'o re)&ue)ta a una gran ,ariedad de e)t$'ulo) tale) co'o al=rgeno)+ aire !r$o o )eco+ e2ercicio+ in!eccione) re)&iratoria)+ ta"aco+ conta'inante) at'o)!=rico)+ < e)tado) e'ocionale)+ entre otro). urante un ata@ue de a)'a+ lo) '3)culo) li)o) de lo) "ron@uio) &roducen un e)&a)'o < lo) te2ido) @ue re,i)ten la) ,$a) a=rea) )e in!la'an )egregando 'uco)idad. #)te 1ec1o reduce el di>'etro de lo) "ron@uio)+ o"ligando a la &er)ona a de)arrollar un 'a<or e)!uer;o &ara @ue el aire entre < )alga de )u) &ul'one). 4a re)&iracin e) una acti,idad incon)ciente+ &ero )i el tra"a2o &ara reali;arla e)t> au'entando+ en con)ecuencia+ la &er)ona nota una re)&iracin di!iculto)a *di)nea-. Se cree @ue cierta) c=lula) de la) ,$a) a=rea)+ &articular'ente la) c=lula) ce"ada)+ )ean la cau)a del e)trec1a'iento de la ,$a re)&iratoria.. 4a) c=lula) ce"ada) e)t>n di)tri"uida) en lo) "ron@uio) < li"eran )u)tancia) co'o 1i)ta'ina < leucotrieno) @ue cau)an la contraccin de la 'u)culatura li)a+ e)ti'ulan un au'ento de )ecrecin de la 'uco)idad < la 'igracin leuco)ito). 4a) c=lula) ce"ada) &ueden li"erar e)ta) )u)tancia) co'o re)&ue)ta a alg3n e)t$'ulo @ue reconocen co'o e9tra:o < @ue e) el !actor &reci&itante. Sin e'"argo+ el a)'a e) ta'"i=n !recuente < gra,e en 'uc1a) &er)ona) )in alergia) de!inida). Sucede una reaccin )i'ilar cuando una &er)ona con a)'a 1ace e2ercicio o re)&ira aire !r$o. Igual'ente+ el e)tr=) < la an)iedad &ueden 1acer @ue la) c=lula) ce"ada) li"eren 1i)ta'ina < leucotrieno). 4o) eo)in!ilo)+ otro ti&o de c=lula) @ue )e encuentran en la) ,$a) a=rea) de la) &er)ona) @ue &adecen a)'a+ li"eran )u)tancia) adicionale)+ @ue inclu<en lo) leucotrieno) < otra) )u)tancia)+ contri"u<endo a)$ al e)trec1a'iento de la ,$a re)&iratoria.

,i%n$s 4 s(n#$"as ca'ac#!'(s#ic$s51

#) 1a"itual un e'&eora'iento de lo) )$nto'a) durante la noc1e < la) &ri'era) 1ora) de la 'a:ana. 4a to) nocturna e) un )$nto'a !recuente )o"re todo en lo) ni:o). 4a) )i"ilancia) e&i)dica) < la di)nea )on ca)i uni,er)ale). 4o) )$nto'a) caracter$)tico) del a)'a )onA
Disn!a1

#) la di!icultad o alteracin )u"2eti,a de la re)&iracin. 4o) &aciente) la de)cri"en co'o !atiga+ )o!oco+ )en)acin de a1ogo+ o !alta de aire+ entre otro).
,i/ilancias1

Se trata de un ruido re)&iratorio audi"le de tono de!inido *)il"ido) o &ito)-. 4a) )i"ilancia) &oli!nica) )on !recuente) en la o")truccin generali;ada de la ,$a a=rea < )on la) t$&ica) @ue )e o<en en lo) &aciente) a)'>tico). Aun@ue la 'a<or$a de lo) a)'>tico) &re)enta e)te )$nto'a )u &re)encia e) un &o"re indicador de la gra,edad de la en!er'edad.
T$s1

#n el &aciente a)'>tico e) de car>cter )eco e irritante+ t$&ica al inicio de la cri)i) < &uede llegar a )er el 3nico )$nto'a. 4a to) e) un re!le2o de de!en)a co'&le2o+ 'ediado central'ente+ @ue )urge de una e)ti'ulacin 'ec>nica o @u$'ica de la laringe < de la &orcin &ro9i'al del >r"ol tra@ueo"ran@uial. Suele &roducir)e de)&u=) del e2ercicio+ &or re)!riado+ al re)&irar aire !r$o+ &or acu'ulacin de 'oco < &or "roncoe)&a)'o lo) cuale) 1acen @ue el &aciente durante una cri)i) a)'>tica to)a.
O*'!sin #$'6cica1

#) la )en)acin @ue el &aciente &erci"e co'o &re)in en el tra9 cuando re)&ira. 4o) )$nto'a) caracter$)tico) del a)'a )uelen e)tar aco'&a:ado) de riniti) *e)tornudo) 'u< !recuente)+ &icor de nari;+ ta&ona'iento na)al+ 1i&er)ecrecin- < a ,ece) con2unti,iti) *enro2eci'iento+ &icor ocular < lagri'eo-. 4o) )$nto'a) cl>)ico) < lo) &erci"ido) &or alguno) &aciente) en &articular )e re)u'en a continuacinA

SIHPA ". 9ua de seDuimiento 4armacoterapJutico sobre asma bron>uial. SeDunda edicin ao #$$Q p<D. %

,i%n$s in(cial!s ! a .!'#!ncia171

#l ni:o &uede 'o)trar uno o '>) de lo) )iguiente) )igno) al co'ien;o de un ata@ue de a)'aA Signo) < )$nto'a)A P To) P Sil"ido al re)&irar P Re)&iracin '>) agitada de lo nor'al P (atiga inu)ual *no @uerer 2ugarP A&ariencia &reocu&ada o con 'iedo P Pica;n en la garganta o en el cuello P Nari; ta&ada o @ue 'o@uea S$nto'a i'&ortanteA #l ni:o no )e ,e o act3a co'o de co)tu'"re.

Clasificacin ! la %'a.! a

!l as"a111

#9i)ten di)tinto) '=todo) &ara cla)i!icar la gra,edad del a)'a+ @ue di!ieren en el &ro&io &lantea'iento conce&tual+ ade'>) de la) di!erencia) e9i)tente) en lo) criterio) de cla)i!icacin12. Tanto la gu$a a'ericana co'o .INA a"ogan &or una ,aloracin de )$nto'a) diurno)+ )$nto'a) nocturno) < !uncin &ul'onar ante) del inicio del trata'iento. .INA e)ta"lece ade'>) otra cla)i!icacin adicional &ara cuando el &aciente e)t> reci"iendo trata'iento+ "a)ada en la anterior < en la 'edicacin @ue re@uiere &ara el control? e)ta cla)i!icacin re)ulta "a)tante co'&le2a &ara )u u)o rutinario. 4a gu$a au)traliana e)ta"lece &ara adulto) la cla)i!icacin de la gra,edad cuando el &aciente e)t> cl$nica'ente e)ta"le #n general+ la) di)tinta) gu$a) coinciden en lo) &unto) de corte &ara la !uncin &ul'onar+ &ero 1a< ,ariacione) i'&ortante) a la 1ora de cla)i!icar el a)'a )eg3n la !recuencia de )$nto'a). #l &lantea'iento de la gu$a SI.N e) di!erenteA no de)cri"e una cla)i!icacin de la gra,edad del a)'a+ )ino @ue de!ine &a)o) de trata'iento a )eguir en !uncin de la nece)idad de 'edicacin+ de !or'a @ue la gra,edad )e in!iere )eg3n la nece)idad de 'edicacin.

1$

SIHPA ". 9ua de seDuimiento 4armacoterapJutico sobre asma bron>uial. SeDunda edicin ao #$$Q p<D. B 11 @ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D. A7 1# @ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D.

A7

Toda) la) cla)i!icacione) tienen i'&ortante) li'itacione) 13A B Se "a)an en el con)en)o de e9&erto) < no en e,idencia) &ara de!inir la) di)tinta) categor$a) en la gra,edad del a)'a. B No 1a< "uena correlacin entre lo) )$nto'a) < la !uncin &ul'onar+ < lo) ca'"io) en la !recuencia de )$nto'a) ta'&oco re!le2an adecuada'ente lo) ca'"io) en la !uncin &ul'onar. Ade'>)+ la e)&iro'etr$a no )e reali;a rutinaria'ente en nue)tro 'edio+ &or lo @ue la cla)i!icacin )e e)ta"lece a 'enudo )lo en "a)e a )$nto'a) 14. B 4o) '=todo) de cla)i!icacin )e "a)an en el conce&to de control de a)'a+ '>) @ue en el grado de in!la'acin o en el &ron)tico de la en!er'edad. #) &re,i)i"le @ue la) cla)i!icacione) !utura) tengan en cuenta 'arcador de la in!la'acin. B #n alguno) en)a<o) cl$nico) )e 1a ,i)to @ue )e tiende a in!ra,alorar la gra,edad+ < @ue 'uc1o) &aciente) cla)i!icado) co'o le,e) tienen e9acer"acione) con '>) !recuencia @ue la e)&erada B 4a cla)i!icacin en el a)'a e) din>'ica+ con ,ariacione) i'&ortante) en un 'i)'o indi,iduo. 4a e)tacionalidad e) un !actor i'&ortante a tener en cuenta. #) &rioritario @ue )e con)en)uen '=todo) !ia"le) de cla)i!icacin "a)ado) en e,idencia)+ <a @ue la cla)i!icacin tiene re&ercu)ione) i'&ortante) a la 1ora de decidir el trata'iento. Uno de lo) l$'ite) i'&ortante) @ue 1a< @ue de!inir e) la di)tincin entre Da)'a le,e inter'itenteQ < Da)'a le,e &er)i)tenteQ+ <a @ue ,a a condicionar el inicio o no de trata'iento con corticoide) in1alado) Ade'>)+ la cla)i!icacin de la gra,edad del a)'a e) i'&ortante &ara de!inir la inten)idad del trata'iento &re,enti,o < ta'"i=n a la 1ora de e,aluar la idoneidad de lo) trata'iento). Para ello+ 1e'o) o&tado &or con)iderar la cla)i!icacin de la .IN <a @ue+ 2unto con la cla)i!icacin a'ericana+ e) la @ue '>) !recuente'ente )e utili;a en lo) en)a<o) cl$nico) co'o criterio de inclu)in de lo) &aciente) *< &or tanto &ara ,alorar la e!icacia de la) inter,encione)-. #n el ni:o la cla)i!icacin de la gra,edad del a)'a e) a3n '>) co'&le2a+ e)&ecial'ente en lo) '>) &e@ue:o). 4a) cla)i!icacione) 1a"ituale) no )e ada&tan "ien a la) caracter$)tica) del ni:o+ cu<a !uncin &ul'onar 'uc1a) ,ece) no e)t> alterada inclu)o en el a)'a gra,e. Ade'>) la cl$nica 1a"itual'ente e) e&i)dica+ <a @ue el de)encadenante '>) 1a"itual e) la in!eccin ,iral. Teniendo en cuenta lo) a)&ecto) 'encionado) < la) reco'endacione) de alguna) gu$a) en el ni:o &uede )er '>) 3til la cla)i!icacin del a)'a in!antil en a)'a e&i)dica *oca)ional < !recuente- o &er)i)tente+ "a)ada en la gu$a au)traliana < @ue tiene en cuenta la !recuencia de la) cri)i)
1A

@ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D. @ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D.

A7
1B

A%

Clasificacin a)s#'aliana 18

16

@ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D.

AM

Clasificacin GINA191

17

@ER.A.&E: ". 9ua de pr<ctica clnica de asma. SeDunda edicin ao #$$6, p<D.

A%

P Asma leve intermitente1 'eno) de do) e&i)odio) de )$nto'a) le,e) &or )e'ana+ a)into'>tico entre lo) e&i)odio) de cri)i)+ e9acer"acione) le,e) < de corta duracin+ 'eno) de do) e&i)odio) de )$nto'a) nocturno) &or 'e)+ no 1a< alteracin del creci'iento en lo) ni:o). #)tudio) de !uncin &ul'onarA K#(1 M 8IJ+ ,aria"ilidad del !lu2o &ico *K(P- L 2IJ. P Asma leve persistente1 1a)ta do) e&i)odio) de )$nto'a) &or )e'ana+ e9acer"acione) @ue &ueden o no inter!erir con la acti,idad !$)ica+ 'eno) de do) e&i)odio) de )$nto'a) nocturno) &or 'e)+ no 1a< alteracin del creci'iento en lo) ni:o). #)tudio) de !uncin &ul'onarA K#(1 M 8IJ+ K(P entre el 2I < el 3IJ. P Asma moderada: )$nto'a) diario)+ u)o diario de agoni)ta) "eta do) adren=rgico) de accin corta+ li'itacin de la acti,idad cotidiana durante la) e9acer"acione)+ '>) de do) e9acer"acione) &or )e'ana+ '>) de un e&i)odio de )$nto'a) nocturno) &or )e'ana+ no 1a< alteracin del creci'iento en lo) ni:o). #)tudio) de !uncin &ul'onarA K#(1 entre el 6I < el 8IJ+ K(P M 3IJ. P As"a s!.!'a1 )$nto'a) continuo)+ acti,idad !$)ica < cotidiana li'itada+ e9acer"acione) 'u< !recuente)+ )$nto'a) nocturno) 'u< !recuente)+ &uede 1a"er alteracin del creci'iento en lo) ni:o). #)tudio) de !uncin &ul'onarA K#( L 6IJ+ K(P M 3IJ.

DIAGN,TICO DEL A,MA

#l a)'a u)ual'ente )e &uede diagno)ticar a &artir de la )into'atolog$a < de la 1i)toria '=dica del &aciente.17 #n el diagn)tico )e de"e con)iderar )igno) < )$nto'a) caracter$)tico) co'o di)nea+ to)+ )i"ilancia) < o&re)in tor>cica. #)to) )on 1a"itual'ente ,aria"le)+ de &redo'inio nocturno o de 'adrugada &ro,ocado) &or di!erente) de)encadenante)18. Se de"e con)iderar )i alguno de lo) )iguiente) )$nto'a) < )igno) e)t> &re)ente17A
1% 1M

#&i)odio) recurrente) de )i"ilancia)B u)ual'ente en '>) de una oca)in &or 'e) To) o )i"ilancia) inducida) con el e2ercicio To) nocturna durante lo) &eriodo) agudo) Au)encia de )i"ilancia) @ue ,ar$an con e)tacione)

-?+rne P, #$$72 -ADuaron ;, #$$Q2

S$nto'a) @ue &er)i)ten luego de lo) 3 a:o) S$nto'a) @ue ocurren o e'&eoran con la &re)encia deA Ani'ale) con &elo) Su)tancia) @u$'ica) en aero)ol Ca'"io) de te'&eratura Rcaro) en &ol,o ca)ero Medica'ento) *a)&irina+ "eta"lo@ueadore) #2ercicio Plene) In!eccione) Re)&iratoria) #)tado) e'ocionale) 'u< 'arcado)

Si)toria @ue el re)!riado D)e le ,a al &ec1oQ o @ue dura '>) de 1I d$a) )in 'e2orar S$nto'a) @ue 'e2oran cuando )e inicia el trata'iento &ara el a)'a

Ninguno de e)to) )$nto'a) < )igno) )on e)&ec$!ico) de a)'a+ de a1$ la nece)idad de incor&orar alguna &rue"a o"2eti,a diagn)tica+ 1a"itual'ente &rue"a) !uncionale) re)&iratoria)2I. 4a e9&loracin !$)ica &uede )er nor'al+ )iendo la) )i"ilancia) el )igno caracter$)tico+ )i "ien no )on e)&ec$!ico) de a)'a e inclu)o &ueden e)tar au)ente) en la) cri)i) gra,e)2I.

,rue5as de +unci!n pulmonar

#l reali;ar &rue"a) de !uncin &ul'onar no) &ro,ee in!or'acin adecuada )o"re la )e,eridad+ re,er)i"ilidad < ,aria"ilidad de li'itacin al !lu2o de aire. No) a<uda a con!ir'ar el diagn)tico del a)'a en &aciente) 'a<ore) de 5 a:o)1E. 4a utilidad de la) &rue"a) de !uncin re)&iratoria en el ni:o &ara cla)i!icar la gra,edad del a)'a e) 'enor @ue en el adulto? la 'a<or$a de lo) ni:o) con a)'a+ inclu)o en la) !or'a) 'oderada o gra,e tienen un (#K1 dentro de lo) ,alore) de re!erencia2I. Pic$ fl)+$ !s*i'a#$'i$ :PFE;1 la 'edicin del P#( &uede )er i'&ortante tanto &ara el diagn)tico co'o &ara el 'onitoreo del a)'a1E.

1Q #$

-?+rne P, #$$72 -ADuaron ;, #$$Q2

Cada &aciente de"e tener un regi)tro delo) ,alore) o"tenido) durante el tie'&o con )u &ro&io 'edidor de &ico !lu2o. #)to con el o"2eti,o de &oder co'&arar )u e,olucin. Una 'e2or$a en 6I 4C'in *o M2IJ de P#( &reB"roncodilatador- luego de utili;ar un "roncodilatador in1alado o una ,ariacin diurna en el P#( en '>) del 2IJ *lectura) con 'e2or$a M1I J do) ,ece) al d$a- )on )uge)ti,a) del diagn)tico de a)'a.

.unci!n respiratoria en ni os cola5oradores

#l diagn)tico !uncional del a)'a en el ni:o cola"orador *'a<or de 6 a:o)- e) )i'ilar al del adulto. 4a e)&iro'etr$a !or;ada con &rue"a "roncodilatadora e) la &rue"a '>) 3til &ara el diagn)tico < )egui'iento del a)'a. 4a relacin (#K1C(KC )e correlaciona 'e2or con la gra,edad del a)'a @ue el (#K1 en el ni:o21. #n ni:o) )e con)idera una &rue"a "roncodilatadora &o)iti,a cuando el incre'ento del (#K1)o"re el ,alor "a)al e) 'a<or o igual al 12J+ no &udiendo e9igir)e la condicin de )u&erar lo) 2II 'l &or )er 'enor el ,olu'en &ul'onar < de&endiente de la talla del ni:o21. #n ni:o) o")truido) )in re)&ue)ta "roncodilatadora &uede )er 3til ad'ini)trar un ciclo de glucocorticoide) orale) de 1 'gCFg durante do) )e'ana) &ara con!ir'ar la re,er)i"ilidad de la o")truccin21. Slo un &e@ue:o &orcenta2e de lo) ni:o) entre 5 < 1E a:o) reali;an 'anio"ra) e)&iro'=trica) acorde) con la nor'ati,a #RSCATS con una e)&iracin )u&erior a )ei) )egundo). 4o) ni:o) )on ca&ace) de e91alar todo el aire en 2B3 )egundo)+ &or lo @ue &uede dar)e co'o ,>lida una e)&iracin de e)te tie'&o )ie'&re < cuando la cur,a !lu2oC,olu'en no 'ue)tre una ter'inacin "ru)ca o @ue la cur,a ,olu'enCtie'&o 'ue)tre una 'e)eta aun@ue )ea corta21. Ta'"i=n )on ace&ta"le) criterio) '>) la9o) de re&roduci"ilidad21A 1II 'l o el 1IJ del (#K1

#l (#(25B75J )e correlaciona con el grado de 1i&erre)&ue)ta "ron@uial ine)&ec$!ica. Su re&roduci"ilidad intra)u2eto a lo largo del tie'&o e) 'uc1o 'enor @ue la del (#K1+ 1ec1o @ue 'er'a )u utilidad en la &r>ctica cl$nica21. #n el ni:o en el @ue tra) la &r>ctica de una e)&iro'etr$a con &rue"a "roncodilatadora el diagn)tico de a)'a no )ea conclu<ente+ )e &ueden utili;ar la) &rue"a) de &ro,ocacin "ron@uial &ara de'o)trar la e9i)tencia de 1i&erre)&ue)ta "ron@uial. 4a &rue"a de &ro,ocacin con e2ercicio e) de e)&ecial inter=) en el ni:o &or )er relati,a'ente )encilla de reali;ar+ re&roduci"le < con una e)&eci!icidad alta &ara el diagn)tico de a)'a+ aun@ue con una )en)i"ilidad "a2a21.

.unci!n respiratoria en ni os preescolares

#1

-ADuaron ;, #$$Q2

Sa)ta 1ace &oco )e con)idera"a i'&o)i"le reali;ar e)&iro'etr$a) !or;ada) en ni:o) &or de"a2o de lo) 6 a:o) de edad. No o")tante+ con la 'etodolog$a adecuada e) &o)i"le 1acer e)&iro'etr$a) !ia"le) en ni:o) de 1a)ta 3 a:o). #) i'&re)cindi"le utili;ar lo) ,alore) de re!erencia adecuado) < no e9tra&olar lo) ,alore) del ni:o21. #n oca)ione) el tie'&o e)&iratorio en e)to) ni:o) &uede )er 'enor de un )egundo+ &or lo @ue el ,alor '>) 3til )er$a el (#KI+5 < no el (#K121. %tra) &rue"a) @ue &ueden )er 3tile) en el 'ane2o del ni:o &ree)colar con a)'a )on la o)cilo'etr$a !or;ada de i'&ul)o) *I%S-+ la 'edida de la) re)i)tencia) &or oclu)in *Rint-+ el an>li)i) de la cur,a !lu2o ,olu'en a ,olu'en corriente o la 'edida de re)i)tencia) &or &leti)'ogra!$a+ aun@ue )uelen utili;ar)e en la"oratorio) e)&eciali;ado). Reciente'ente )e 1a &u"licado la nor'ati,a ATSC#RS )o"re !uncin &ul'onar en el ni:o &ree)colar22. #n el lactante la t=cnica '>) utili;ada e) la co'&re)in r>&ida toracoa"do'inal. 4a) &rue"a) "a)ale) de !uncin &ul'onar )on &oco 3tile) &ara el diagn)tico de a)'a en &ree)colare)+ )iendo '>) 3til de'o)trar una re)&ue)ta "roncodilatadora o una &rue"a de &ro,ocacin "ron@uial 'ediante alguna de la) t=cnica) 'encionada)22. Para &oder reali;ar &rue"a) de !uncin &ul'onar !ia"le) en ni:o)+ < )o"re todo en &ree)colare)+ e) i'&re)cindi"le contar con &er)onal de en!er'er$a e)&ecial'ente !or'ado en la) t=cnica) de !uncin &ul'onar in!antil < la"oratorio) acondicionado) &ara lo) ni:o)22. 4a 'edida de la (#N% e) 3til &ara deter'inar el grado de in!la'acin eo)ino!$lica "ron@uial en el ni:o. Un ,alor de (#N% )u&erior a 17 &&" &ro&orciona una )en)i"ilidad del 81J < una e)&eci!icidad del 8IJ &ara &redecir a)'a de !enoti&o eo)ino!$lico. Si )e 'ide el 9ido n$trico 'ediante anali;adore) electro@u$'ico)+ lo) ,alore) de la (#N% )on di)creta'ente )u&eriore) *rango 2IB3I &&"-. #l trata'iento con glucocorticoide) in1alado) reduce la concentracin de (#N% < )u 'edicin tra) el trata'iento a<uda a ,alorar el grado de cu'&li'iento. Una (#N% 'enor de 4E &&"+ a la) cuatro )e'ana) de retirar lo) glucocorticoide) in1alado)+ 'ue)tra una )en)i"ilidad del 71J < una e)&eci!icidad del E3J &ara e)ti'ar @ue el a)'a e)t> en re'i)in? un ,alor )u&erior au'enta la &ro"a"ilidad de reca$da22. 4a utilidad en ni:o) no cola"oradore) e)t> a3n en in,e)tigacin. #) i'&re)cindi"le reali;ar la) 'edicione) )iguiendo una 'etodolog$a correcta'ente e)tandari;ada22.

3ecomendaciones && =
Se reco'ienda reali;ar una e)&iro'etr$a con &rue"a "roncodilatadora &ara con!ir'ar el diagn)tico de a)'a < ,alorar o"2eti,a'ente )u gra,edad en todo) lo) ni:o) @ue &uedan cola"orar adecuada'ente22. #) con,eniente reali;ar e)&iro'etr$a) &eridica) a lo) ni:o) a)'>tico) @ue &reci)an trata'iento continuo+ al 'eno) una ,e; al a:o22.

##

-ADuaron ;, #$$Q2

Con)iderar la 'edicin de la (#N% en el diagn)tico < )egui'iento del a)'a en el ni:o. Una (#N% ele,ada en un ni:o con )$nto'a) )uge)ti,o) de a)'a 1ace '>) !ia"le el diagn)tico. Una (#N% ele,ada en un ni:o en trata'iento con glucocorticoide) in1alado) de"e 1acer )o)&ec1ar !alta de cu'&li'iento. 4a ele,acin de la (#N% &or enci'a de 4E &&" en un ni:o al @ue )e 1a retirado el trata'iento de"e 1acer )o)&ec1ar una &ro"a"le reca$da22.

>Todos los ni os ?ue presentan si5ilancias son asm6ticos@

No+ la 'a<or$a de lo) ni:o) @ue &re)enta )i"ilancia) luego de lo) cinco a:o) e) &ro"a"le @ue tengan a)'a. Sin e'"argo+ el diagn)tico de a)'a en ni:o) de 5 a:o) o 'eno) &re)entan un reto diagn)tico. 4a to) < la &re)encia de )i"ilancia) e&i)dica) )on co'une) en e)e gru&o etario < no nece)aria'ente )on a)'>tico)+ &articular'ente en a@uello) 'enore) de 3 a:o)23. #ntre 'enor )ea la edad del &aciente+ '>) &ro"a"le @ue e9i)ta otro diagn)tico alternati,o &ara e9&licar lo) e&i)odio) de )i"ilancia) recurrente)23. Pe)e a @ue e9i)te un rie)go de )o"retrata'iento+ lo) &aciente) @ue &re)entan e&i)odio) de )i"ilancia) recurrente) &ueden 'e2orar con el u)o e!ecti,o de trata'iento antiBin!la'atorio < "roncodilatadore) + en ,e; de anti"itico)23. #l diagn)tico de a)'a en ni:o) de 5 a:o) o L )e "a)a 'uc1o en la cl$nica < lo) 1alla;go) del e9>'en !$)ico. Un '=todo e!ecti,o &ara con!ir'ar el diagn)tico en e)te gru&o etario e) dar una &rue"a tera&=utica con "roncodilatadore) de accin corta o glucocorticoide) in1alado). Una 'e2or$a nota"le con el trata'iento < el deterioro a la 1ora de )u)&enderlo no) a<uda a a&o<ar el diagn)tico de a)'a. 4o) ni:o) de 4 o 5 a:o) )e le) &odr$a entrenar a utili;ar el P#(+ )in e'"argo re@uiere )u&er,i)in &or lo) &adre) &ara a)egurar re)ultado) ,erdadero)23. %tra) con)ideracione) diagn)tica) en ni:o) inclu<en23A #n el 'ane2o del a)'a e) i'&ortante lle,ar un regi)tro en una tar2eta di)e:ada &ara notar el &re)encia de )$nto'a) < lo) ,alore) diario) de P#( en ni:o) 'a<ore) de 5 a:o) #l reali;ar e)tudio) co'o la) &rue"a) de alergia < ni,ele) de Ig # )er$a i'&ortante &ara identi!icar !actore) de rie)go < a)$ "rindar la) reco'endacione) a&ro&iada).

Diagn!stico de alergia
#l o"2eti,o del e)tudio alergolgico e) deter'inar la e9i)tencia de al=rgeno) @ue in!lu<an en el de)arrollo del a)'a o de )u) e9acer"acione) < de"er$a reali;ar)e en todo &aciente a)'>tico con )$nto'a) &er)i)tente). Mediante la 1i)toria cl$nica )e ,alora la e9&o)icin a aeroal=rgeno)+ la e)tacionalidad de lo) )$nto'a) < )u a&aricin *do'icilio+ tra"a2oCe)cuela+ tie'&o li"re- 2unto con lo) antecedente) &er)onale) *)o"re todo riniti)- o !a'iliare) de ato&ia *a)'a+ riniti)+ ecce'a+ alergia ali'entaria-. 4a )eleccin de lo) aeroal=rgeno) )o)&ec1o)o) *&lene)+ >caro)+

#A

-?+rne P, #$$72

1ongo)+ e&itelio) de ani'ale) o al=rgeno) ocu&acionale)- ,ar$a )eg3n la 1i)toria cl$nica < la ;ona geogr>!ica24.

Ta"la 2.1 /ater$a e)t>ndarT de aeroal=rgeno) e'&leado) en la) &rue"a) cut>nea) de &uncin e&id=r'ica o &ricF
Rcaro) #&itelio) Cucarac1a) Plene) Songo) er'ato&1agoide) &teron<))inu) er'ato&1agoide) !arinae 4e&idogl<&1u) de)tructor .ato Perro /latella orientali) /latella ger'>nica Ci&r=)+ &l>tano de )o'"ra+ oli,o+ 'e;cla de gra'$nea)+ Arte'i)ia+ Parietaria+ Sal)ola Alternaria+ Clado)&oriu'+ A)&ergillu)+ Penicilliu'

TSe &ueden a:adir otro) al=rgeno) )o)&ec1o)o)+ &or 1i)toria cl$nica o &or &re,alencia geogr>!ica *'odi!icada de Sein;erling-.

4a reali;acin de &rue"a) cut>nea) de &uncin e&id=r'ica o &ricF e) el '=todo diagn)tico de eleccin *ta"la 2.4-+ inclu)o en ni:o) &e@ue:o). Tienen un alto ,alor &redicti,o < 'ue)tran una "uena correlacin con otra) &rue"a) diagn)tica) in ,itro o de &ro,ocacin. Para )u correcta inter&retacin e) nece)ario conocer la) ,aria"le) @ue a!ectan tanto a )u) re)ultado) *!>r'aco)+ edad+ ,ariacione) e)tacionale)+ der'ogra!i)'o+ etc.- co'o a )u ,aloracin *reacti,idad cru;ada entre al=rgeno)+ &anal=rgeno)+ etc.-25 4a 'edicin de Ig# e)&ec$!ica )=rica !rente a al=rgeno) indi,iduale) tiene la 'i)'a )igni!icacin cl$nica @ue el &ricF+ con 'enor )en)i"ilidad < 'a<or e)&eci!icidad. Aun@ue )u titulacin no guarda relacin con la gra,edad+ e9i)te 'a<or &ro"a"ilidad de @ue lo) )$nto'a) )ean &er)i)tente) con ni,ele) de Ig# e)&ec$!ica incre'entado) a lo largo del tie'&o. 4a deter'inacin de Ig# !rente a di!erente) al=rgeno) en un 'i)'o en)a<o+ aun@ue con "uen ,alor &redicti,o+ dado )u co)teCe!ecti,idad+ )olo e)t> 2u)ti!icada co'o cri"ado de en!er'edad al=rgica25.

Ta"la 2.2 Co'&aracin de la) &rue"a) diagn)tica) in ,i,o *&ricF- e in ,itro *Ig# e)&ec$!icaKenta2a) del &ricF Kenta2a) de Ig# e)&ec$!ica M>) )en)i"le M>) e)&ec$!ica M>) "arato No re@uiere conocer la t=cnica Kaloracin in'ediata No &reci)a di)&oner de e9tracto) alerg=nico) Re)ultado) ,i)i"le) &ara el &aciente Sin rie)go de reaccione) )i)t='ica)
#B

-ADuaron ;, #$$Q2

Seguro+ '$ni'a'ente in,a)i,o #9ten)a "ater$a de al=rgeno)

Sin la inter!erencia con la to'a de !>r'aco) Puede reali;ar)e en &aciente) con ec;e'a o der'ogra!i)'o

4o) re)ultado) de la) &rue"a) cut>nea) de &uncin e&id=r'ica en &ricF o de la 'edicin de la Ig# e)&ec$!ica circulante deter'inan la e9i)tencia de )en)i"ili;acin a lo) al=rgeno)+ &ero no &redicen )u tra)cendencia cl$nica25. e la 'i)'a !or'a @ue en alguno) &aciente) a)into'>tico) )e &ueden encontrar re)ultado) &o)iti,o). #) &or ello @ue+ en 3lti'a in)tancia+ e) &reci)o e,aluar el grado de rele,ancia cl$nica de la) )en)i"ili;acione) a al=rgeno) encontrada). A)$ 'i)'o+ la &ro,ocacin "ron@uial e)&ec$!ica )e &uede reali;ar cuando 1a< di)cre&ancia entre la 1i)toria cl$nica < lo) re)ultado) de )en)i"ili;acin o"tenido)+ a)$ co'o en el a)'a ocu&acional26.

3ecomendaciones
#n el a)'a &er)i)tente )e acon)e2a e,aluar el &otencial &a&el de lo) aeroal=rgeno) 'ediante ,aloracin cl$nica < &rue"a) de &ricF o Ig#. #) i'&ortante "a)ar el diagn)tico en la concordancia entre la 1i)toria cl$nica < la) &rue"a) diagn)tica)26.

Clasi+icaci!n del Asma

4a) cla)i!icacione) tradicionale) "a)ada) en el a)'a del adulto )on di!$cile) de a&licar en ni:o)+ )o"re todo en lo) '>) &e@ue:o). #l a)'a en el ni:o e) !unda'ental'ente e&i)dica+ en oca)ione) con cri)i) gra,e)+ &ero con &oco) )$nto'a) entre la) e9acer"acione). #l ni,el de gra,edad de&ende de lo) )$nto'a) *n3'ero de cri)i) < )ituacin entre la) cri)i)A !unda'ental'ente tolerancia al e2ercicio < )$nto'a) nocturno)-+ la nece)idad de "roncodilatador de re)cate < lo) ,alore) de la e9&loracin !uncional re)&iratoria. #n ni:o) &e@ue:o) en lo) @ue no )ea &o)i"le reali;ar un e)tudio de la !uncin &ul'onar )e cla)i!ica la gra,edad de acuerdo con la )into'atolog$a e9clu)i,a'ente26. #n el ni:o )e de!inen do) &atrone) &rinci&ale)A a)'a e&i)dica < a)'a &er)i)tente. #l a)'a e&i)dica &uede )er oca)ional o !recuente+ de&endiendo del n3'ero de cri)i) @ue &re)ente. #l a)'a &er)i)tente en el ni:o no &uede con)iderar)e co'o le,e+ )ino @ue al 'eno) e) 'oderada o gra,e.*ta"la 2.3-26 #l a)'a in!antil e) una en!er'edad 'u< ,aria"le en el tie'&o+ inclu)o &uede ,ariar a lo largo del a:o+ lo @ue di!iculta )u cla)i!icacin. 4a 'a<or$a de lo) ni:o) &e@ue:o) tienen a)'a e9clu)i,a'ente durante la) in!eccione) ,irale) <+ &or tanto+ &ueden tener un a)'a 'oderada o gra,e durante el in,ierno < e)tar a)into'>tico) durante la &ri'a,era < el ,erano26. %tro)+ co'o lo) ni:o) al=rgico) a &lene)+ tendr>n a)'a e9clu)i,a'ente durante la &ri'a,era *e)to ocurre con '>) !recuencia en la) regione) con cli'a continental-. Para ti&i!icar
#6 #7

-ADuaron ;, #$$Q2 -ADuaron ;, #$$Q2

correcta'ente un a)'a e) nece)ario e)&eci!icar+ ade'>) de la gra,edad+ lo) !actore) de)encadenante) en el &aciente < el grado de control de la 'i)'a26.

Ta"la 2.3 Cla)i!icacin de la gra,edad del a)'a en ni:o) #&i)dica oca)ional e &oca) 1ora) o d$a) L de uno cada 1IB 12C)e'ana) M>9i'o 4B5 cri)i)Ca:o A)into'>tico+ con "uena tolerancia al e2ercicio U U U #&i)dica !recuente U L de uno cada 5B6 )e'ana) M>9i'o 6B8 cri)i)Ca:o A)into'>tico Per)i)tente 'oderada M de uno cada 4B5 )e'ana) Per)i)tente gra,e (recuente)

#&i)odio)

S$nto'a) intercri)i)

4e,e)

(recuente)

Si"ilancia) S$nto'a) nocturno) Medicacin de ali,io *agoni)ta V adren=rgico de accin corta(uncin &ul'onar (#K Karia"ilidad P#(

Con e)!uer;o) inten)o) U U

Con e)!uer;o) 'oderado) G 2 noc1e) &or )e'ana G 3 d$a) &or )e'ana M7IJB L8IJ M2IJ B L3IJ

Con e)!uer;o) '$ni'o) M 2 noc1e) &or Se'ana M 3 d$a) &or Se'ana L7IJ M3IJ

M 8IJ L 2IJ

M 8IJ L 2IJ

(#K1A ,olu'en e)&iratorio !or;ado en el &ri'er )egundo? P#(A !lu2o e)&iratorio '>9i'o

4a cla)i!icacin )e reali;a cuando el &aciente e)t> )in trata'iento. Una ,e; @ue )e con)iga el control del a)'a+ la 'edicacin nece)aria &ara 'antener al ni:o a)into'>tico indicar>+ 'e2or @ue lo) )$nto'a)+ el grado de gra,edad27.

Control
#9i)ten di,er)o) cue)tionario) @ue ,aloran el grado de control del a)'a en el ni:o+ &ero el 3nico @ue e)t> ,alidado en e)&a:ol e) el cue)tionario CAN*Control del A)'a en Ni:o)- *ta"la 2.4-. i)&one de una ,er)in &ara ni:o) de E a 14 a:o) < otra &ara &adre) *ni:o) de 2 a 8 a:o)-+ @ue e,al3a nue,e &regunta) )o"re la cl$nica en la) 3lti'a) cuatro )e'ana) < )e &unt3a entre I *"uen control- < 36 *'al control-. Se con)idera @ue un &aciente e)t> 'al controlado

cuando tiene una &untuacin igual o 'a<or a 88E. Ade'>) del control cl$nico @ue )e ,alora con el cue)tionario CAN+ e) i'&ortante e,aluar la !uncin &ul'onar 'ediante e)&iro'etr$a < &ro"a"le'ente el control dela in!la'acin 'ediante la 'edicin de (#N%27.

Ta"la 2.4 Cue)tionario del control del a)'a *CAN- en ni:o)

1. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c$n 3)> f'!c)!ncia 2a #$si $ )'an#! !l (a !n a)s!ncia ! '!sf'ia $s?c$ns#i*a $s@ 4. M>) de una ,e; al d$a. 3. Una ,e; al d$a. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca. 2. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c$n 3)> f'!c)!ncia 2a #$si $ )'an#! la n$c2! !n a)s!ncia ! '!sf'ia $s?c$ns#i*a $s@ 4. M>) de una ,e; &or noc1e. 3. Una ,e; &or noc1e. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca. 3. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c$n 3)> f'!c)!ncia 2a #!ni $ *i#i $s $ sil/i $s )'an#! !l (a@ 4. M>) de una ,e; al d$a. 3. Una ,e; al d$a. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca. 0. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas<=c$n 3)> f'!c)!ncia 2a #!ni $ *i#i $s $ sil/i $s )'an#! la n$c2!@ 4. M>) de una ,e; &or noc1e. 3 Una ,e; &or noc1e. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca. 8. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c$n 3)> f'!c)!ncia l! 2a c$s#a $ '!s*i'a' )'an#! !l (a@
#%

6. urante la) 3lti'a) cuatro )e'ana)+ Wcon @u= !recuencia le 1a co)tado re)&irar durante la noc1eX 4. M>) de una ,e; &or noc1e. 3. Una ,e; &or noc1e. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca. A. C)an $ !l niB$ 2ac! !+!'cici$ :+)!%a< c$''!< !#c.; $ '(! a ca'ca+a as< =#i!n! #$s $ *i#$s?sil/i $s@ 4. Sie'&re. 3. Ca)i )ie'&re. 2. A ,ece). 1. Ca)i nunca. I. Nunca. C. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c)6n#as .!c!s 2a #!ni $ 3)! i' ! )'%!ncias !/i $ al as"a@ 4. M>) de 3 ,ece). 3. Tre) ,ece). 2. o) ,ece). 1. Una ,e;. I. Ninguna. 5. D)'an#! las -l#i"as c)a#'$ s!"anas< =c)6n#as .!c!s 2an in%'!sa $ !n !l 2$s*i#al al niB$ !/i $ al as"a@ 4. M>) de 3 ,ece). 3. Tre) ,ece). 2. o) ,ece). 1. Una ,e;. I. Ninguna.

-ADuaron ;, #$$Q2

4. M>) de una ,e; al d$a. 3. Una ,e; al d$a. 2. e 3 a 6 ,ece) &or )e'ana. 1. Una o 2 ,ece) &or )e'ana. I. Nunca.

3ecomendaciones
4a cla)i!icacin del a)'a del ni:o de"er$a reali;ar)e cuando e)t> )in trata'iento28. #n lo) ni:o)+ con el o"2eti,o de ti&i!icar correcta'ente el a)'a+ ade'>) de la gra,edad+ e) i'&ortante identi!icar lo) !actore) &reci&itante) < e)ta"lecer el grado de control28.

DIAGNO,TICO DIFERENCIAL DE A,MA EN NIDO,25

#l diagn)tico de a)'a en ni:o) &uede &re)entar 'a<or di!icultad &or@ue lo) )i"ilante) e&i)dico) < la to) )on )$nto'a) 'u< co'une) *e)&ecial'ente en ni:o) 'enore) de 3 a:o)- < "a2o el t=r'ino de a)'a )e englo"an en!er'edade) con cl$nica )i'ilar &ero etio&atogenia < trata'iento di!erente). Ade'>)+ &or de"a2o de lo) 6 a:o) no &ode'o) reali;ar &rue"a) de !uncin &ul'onar en atencin &ri'aria. Cuanto '>) &e@ue:o e) el ni:o e) '>) &ro"a"le @ue un diagn)tico alternati,o &ueda e9&licar la) )i"ilancia) recurrente).

A NIEEL DE EA, RE,PIRATORIA, ALTA,A 3I o Si&ertro!ia adenoidea C a'igdalar. Pueden cur)ar con to) < ruido) tor>cico).
o o o o o

Ano'al$a) cong=nita)A Tra@ueo'alacia+ !$)tula tra@ueoe)o!>gica+ etc. In!eccione) *di!teria+ e&iglotiti)+ laringoBtra@ueo"ron@uiti)+ ...In1alacione) t9ica) Cuer&o) e9tra:o) en na)o!aringe %tra) * i)!uncin cuerda ,ocal+ tu'ore)+...-

#M #Q

-ADuaron ;, #$$Q2 -9ua de Pr<ctica Clnica sobre Asma2

A NIEEL DE EA, RE,PIRATORIA, FAGA,A3I

o o o o o o o

/ron@uioliti) ,$rica (i"ro)i) @u$)tica *Muco,i)cido)i)i)&la)ia "ronco&ul'onarA #n &re'aturo) tratado) con o9igenotera&ia. Cuer&o) e9tra:o) en laringe+ tr>@uea o "ron@uio) Re!lu2o ga)troe)o!>gico /ron@uiecta)ia) =!icit de al!aB1Bantitri&)ina

#l a)'a+ e)&ecial'ente en la in!ancia+ )e &uede &re)entar de !or'a at$&ica+ )lo con )$nto'a) co'o to) crnica o to) de)encadenada &or el e2ercicio+ "ron@uiti) o neu'on$a) de re&eticin o cuadro) catarrale) @ue duran '>) de 1I d$a). Por otra &arte+ )a"e'o) @ue el a)'a )igue )iendo una en!er'edad @ue )e in!radiagno)tica+ &or lo @ue 1e'o) con)iderado 3til la e9i)tencia de un cue)tionario )encillo &ara !acilitar el diagn)tico en ni:o) o adole)cente) con )$nto'a) @ue &odr$an )er de"ido) a a)'a < no 1an con)ultado &or ello). ic1o cue)tionario+ deno'inado D#a)< /reat1ing Sur,e<Q *#/S-+ e)t> ,alidado en ni:o) entre 6 'e)e) < 18 a:o) < con)ta de 4 &regunta). Una re)&ue)ta &o)iti,a a una de la) cuatro &regunta) tiene una )en)i"ilidad de 1IIJ con una e)&eci!icidad del 55 J en el diagn)tico de a)'a. Por tanto+ e) 3til &ara e9cluir la en!er'edad. Su &o)iti,idad re@uiere ,aloracione) &o)teriore) &ara la con!ir'acin diagn)tica.

-uestionario *as. /reat0ing 1ur"e.22'(3

A$ #Q A$

-Cla!es de educacin en asma' casos clnicos interacti!os. ASE.SI "0.:02 -9ua de Pr<ctica Clnica sobre Asma2 -Cla!es de educacin en asma' casos clnicos interacti!os. ASE.SI "0.:02

O/+!#i.$s #!'a*>)#ic$s25371 Mantener al &aciente a)into'>tico < )in cri)i) la 'a<or cantidad de tie'&o < con lo) 'enore) e!ecto) ad,er)o) Pre,enir )$nto'a) crnico) < &ro"le'>tico) tale) co'o to) < di)nea+ en la) noc1e)+ en la) 'a:ana) < de)&u=) del e2ercicio.

Mantener una !uncin &ul'onar cercana a la nor'al. Mantener ni,ele) de acti,idad nor'al *inclu<endo el e2ercicio-

Pre,enir la) e9acer"acione) recurrente) < 'ini'i;ar la) entrada) al )er,icio de urgencia) < la) 1o)&itali;acione). Pro&orcionar una !ar'acotera&ia &ti'a con e!ecto) )ecundario) '$ni'o) o au)ente).

#Q

r. S%4ART#+ Sern>n. DTratamiento del asm6ticoQ. e&arta'ento de ciencia) (i)iolgica). Ponti!ica Uni,er)idad 5a,eriana de /ogot>+ YonlineZ 2I12BI4B28+ di)&oni"le en la [e"A 1tt&ACC'ed.2a,eriana.edu.coC!i)iologiaC![Cc411.1t'
A$

Ru"in)tein #)te"an. D*anual ,34.A*Q. AFadia *)e& 2II5-. IS/N. E87E347145+ YonlineZ 2I12BI4B28+ di)&oni"le en la [e"A 1tt&ACC[[[.!oroa&).orgC!ile)C6a)'a.&d!

#)ta"ili;ar lo ante) &o)i"le la !uncin &ul'onar en lo) e&i)odio) de cri)i) Cu'&lir la) e9&ectati,a) de lo) &aciente) < )u) !a'iliare) en cuanto a la )ati)!accin con el trata'iento+ <? #,itar la 'uerte del &aciente.

T'a#a"i!n#$ fa'"ac$l%ic$311 Para el 'ane2o del a)'a en &ediatr$a+ e) &reci)o conocer a'&lia'ente lo) !>r'aco) a utili;ar+ tanto de re)cate en la) cri)i) co'o &ara el trata'iento de "a)e+ a)$ co'o lo) )i)te'a) de in1alacin? <a @ue+ un "uen trata'iento !ar'acolgico con un )i)te'a de in1alacin no entrenado o no acorde con la edad < ca&acidade) del ni:o &uede )er total'ente ine!ica;. #l )egui'iento de la) gu$a) co'o el .INA * Blo5al Initiati"e +or Ast'ma- o de lo) con)en)o) &edi>trico) internacionale)+ )e 1a de'o)trado e!ica; &ara 'e2orar el control del a)'a en el ni:o+ )e &ro&onen nor'a) )o"re el trata'iento e)calonado < el trata'iento < cla)i!icacin de la) cri)i) en el do'icilio del &aciente < en el centro de )alud. (>r'aco) &ara el trata'iento de la) cri)i) de lo) )$nto'a) agudo). F'$nc$ ila#a $'!s Agoni)ta) /2 adren=rgico) de accin r>&ida

A1

/elic1n Pellegrini. DTrata'iento !ar'acolgico del a)'aQ. Pediatria de atencin &ri'aria. Centro de )alud de Pi;arrale). YonlineZ 2I12BI4B28. i)&oni"le en la [e"A 1tt&ACC[[[.)e&ea&.orgCi'agene)C)eccione)CI'ageC\US#R\CA)'a\trata'iento\!ar'acologicoJ281J2E.&d!

Utili;ado) &ara el ali,io de lo) )$nto'a). Son la) droga) de &ri'era eleccin en al !a)e aguda+ &or )u r>&ido co'ien;o de accin < &or )er lo) "roncodilatadore) '>) &otente). #n el 'o'ento actual )a"e'o) @ue lo) lactante) con "roncoe)&a)'o re)&onden igual @ue lo) ni:o) 'a<ore) a e)to) 'edica'ento). Se &uede ad'ini)trar &or ,$a in1alada+ oral+ )u"cut>nea o intra,eno)a+ )e de"e utili;ar en &rinci&io la ,$a a=rea )u&erior+ <a @ue el !>r'aco )e li"era en )u lugar de accin < )e o"tiene '>9i'a e!icacia con '$ni'o) e!ecto) )i)t='ico). #l )al"uta'ol < la ter"utalina )on lo) '>) e'&leado)+ actual'ente+ &or )u accin /2 agoni)ta '>) )electi,a+ e!ica; < 'e2or )eguridad. 4a do)i) ,ar$a de acuerdo al o) re@ueri'iento)+ &ara el )al"uta'ol e) de 1II a 8II 'cg &or d$a+ en !or'a de &u!! *tanto &ara adulto) co'o &ara ni:o)-. Sa"itual'ente un &u!! e) e@ui,alente a 1II 'cg. 4a do)i) de )al"uta'ol en ne"uli;acin e) de I.15 'gCFg a 5 'g *1 a 2 gota)- en 5cc de )olucin !i)iolgica &or cada ne"uli;acin+ con un '>9i'o de 5 'g o 2I gota).

An#ic$lin>'%ic$s 4o) anticolin=rgico) 'u)carinico) o &ara)i'&aticol$tico) )on antagoni)ta) co'&etiti,o) de la acetilcolina. No )on !>r'aco ) de &ri'era l$nea en el a)'a in!antil+ &o)een un tie'&o de accin r>&ida < una ,ida 'edia entre 3I < 6I 'inuto)+ &ero )on "roncodilatadore) 'eno) &otente) < no )on 3tile) en el a)'a inducido &or el e2ercicio. #l '>) utili;ado e) el "ro'uro de i&atro&io+ en do)i) &ara ni:o) con &e)o 'enor a 4I ]ilogra'o) de 25IugC 2 'l+ &ara ni:o) 'a<ore) a 4I Fg de"e'o) ad'ini)trar 5II'gC2 'l.

M!#il&an#inas Son !>r'aco) @ue no de"e'o) utili;ar co'o &ri'era l$nea en el trata'iento del a)'a in!antil. 4a teo!ilina an1$drida e) la !or'a adecuada &ara )u ad'ini)tracin+ la concentracin '>9i'a )e alcan;a entre 6I 'inuto) en )olucin oral < entre 6 a 8 1ora) &ara &re&arado) de li"eracin lenta.

4a a'ino!ilina e) una 'e;cla de de una 9antina con una "a)e &ara di)&oner de un &re&arado 1idro)olu"le @ue )e &ueda ad'ini)trar &or ,$a intra,eno)a. Su u)o e)t> indicado )olo en cri)i) gra,e) @ue deter'inen ingre)o 1o)&italario con 'onitori;acin con)tante. C$'#ic$i !s sis#>"ic$s Utili;ado) &ara el 'ane2o de la cri)i) a)'>tica 'oderada < )e,era o e,itarla reca$da en &aciente) dado) el alta de la guardia+ en a)'a )e,ero. Para controlar la en!er'edad )e lo) utili;a en un cur)o de 7 d$a) &or ,ia oral+ )in e'"argo )e lo) &uede utili;ar &or 'enor tie'&o de"ido a e!ecto) )ecundario) gra,e). Su) do)i) e) de 1 a 2 'gCFgCd$a con una do)i) '>9i'a de 4I 'g. 0 cuando lo) u)a'o) &ara re,ertir la cri)i) )e lo) de"er> utili;ar &or 7 d$a) '>) &ero con una do)i) reducida a un '>9i'o de 2I 'g de &redni)ona ,$a oral &ara e,itar reca$da). F+rmacos para el control a largo pla4o del asma. 8 A%$nis#as F2 a '!n>'%ic$s ! accin *'$l$n%a a

Con)iderado) de accin &rolongada &or 'antener )u !uncin &or lo 'eno) 12 1ora) del d$a. #l )al'eterol+ "a'"uterol+ cle'"uterol < !or'eterol cu'&len con e)ta condicin. #)te 3lti'o e) el autori;ado en ni:o) 'a<ore) de 6 a:o)+ con un e!ecto '>9i'o a lo) 3I < 6I 'inuto)+ con una do)i) de 12ugC12S. #l )al'eterol )e &uede utili;ar en ni:o) a &artir de lo) 4 a:o) < de"e )er u)ado co'o 'edica'ento de re)cate+ &re)enta una do)i) de 5IugC12S. 8 C$'#ic$i !s in2ala $s

^tile) en el a)'a le,e+ 'oderado < gra,e+ de"en u)ar)e de 'anera reglada &or lo general do) ,ece) al d$a. Son &otente) antiin!la'atorio)+ )i )e ad'ini)tran &or largo) &eriodo) &ueden di)'inuir la degranulacin 'a)tocitaria+ la &er'ea"ilidad ,a)cular en la in!la'acin < la re)&ue)ta "ron@uial a al=rgeno). 4o) &aciente) con CI reducen )u )into'atolog$a diurna < nocturna+ di)'inu<en la gra,edad de la) cri)i)+ tienen 'enor ta)a de internacin+ utili;an 'enor cantidad de droga) de re)cate < 'enor cantidad de corticoide) orale). 4a) do)i) @ue utili;an &ara ni:o) de "eclo'eta)ona )on de 5I a 35I 'cgCd$a co'o do)i) "a2a+ 35I a 65I 'cgCd$a co'o do)i) 'edia < '>) de 65I co'o do)i) alta. 8 C'$"$nas

#l cro'oglicato e) una droga alternati,a utili;ada en el a)'a inducido &or el e2ercicio+ )iendo ta'"i=n la droga de 'anteni'iento de &ri'era eleccin en lo) ni:o)+ <a @ue &r>ctica'ente carece de e!ecto) ad,er)o)+ )e la &uede utili;ar co'o droga alternati,a en el a)'a 'ediada &or al=rgeno). #)ta"ili;a la 'e'"rana de lo) 'a)tocito) < tiene e!ecto )o"re la re)&ue)ta retardada de lo) ant$geno). No e) un "roncodilatador+ &or lo @ue no e)t> indicado en la !a)e aguda. #n ni:o) < adulto) la ad'ini)tracin e) en &u!! in1alatorio en aero)ol con 2 a 5 'g cada 6 a 8 1ora).

MANEJO NO FARMACOLGICO. Existe un inters creciente en aquellos factores que si son evitados, pueden facilitar el manejo del asma, reducir la necesidad de medicamentos y pueden tener el potencial de modificar las causas fundamentales del asma. Sin embargo, no se ha encontrado suficiente evidencia sobre estas intervenciones y surge la necesidad de una mayor investigacin. 3 El objetivo de la educacin del paciente ser! dar autonom"a y participacin a l y su familia de manera que no sea permanentemente dependiente de los profesionales de la salud. #romover una actitud proactiva, con el fin de evitar limitaciones sociales o deportivas, la sobreproteccin o discriminacin y estimular conductas independientes para aumentar su autoestima. $odo el proceso educativo se reflejar! en un plan de autocontrol individuali%ado, elaborado en conjunto y acordado con el paciente, para adiestrarlo en&

' (dentificar signos de alerta y)o agravamiento. ' (niciar medicacin de rescate ' (nterpretar sus valores del #ico *lujo Espiratorio +#*E, ' -onocer su respuesta al tratamiento de rescate .os planes de automanejo permiten a las familias a animarse y resolver la mayor"a de las situaciones en el inicio de la crisis. #odr!n evitarse consultas innecesarias en emergencia, el ausentismo escolar y el stress familiar causado por la inseguridad que genera no saber qu hacer frente a una crisis. 33 Esta seccin hace la distincin entre& #rofilaxis primaria& intervenciones reali%adas antes de la aparicin de la enfermedad. #rofilaxis secundaria& intervenciones reali%adas despus de la aparicin de la enfermedad con el objetivo de reducir su impacto. Esta distincin es necesaria debido a que los factores que inducen la enfermedad en primera instancia no son necesariamente los mismos que desencadenan un problema ya existente.3 PROFILAXIS PRIMARIA. Lactancia /na revisin sistem!tica y un meta0an!lisis con 1213 pacientes seguidos por una media de 3 a4os mostr un efecto protector significativo para la lactancia en el desarrollo del asma. El efecto fue mayor en los ni4os con historia de atopia familiar. #romueva la lactancia materna por su efecto protector en relacin con el riesgo de sibilancias tempranas.3 , 33 Evitar Alrgenos. Existe una fuerte correlacin entre la sensibili%acin alrgica a ciertos alrgenos y el subsiguiente desarrollo de asma. 5e igual manera existe una fuerte asociacin entre la exposicin temprana a estos alrgenos y la posterior sensibili%acin. 6unque no se ha logrado demostrar la asociacin ente la exposicin temprana a estos alrgenos y el desarrollo de asma.3 .a mayor"a de los estudios se enfocan en manipulacin diettica para prevenir ec%ema y han prestado muy poca atencin a los alrgenos. Evitar los alrgenos despus del parto ha sido estudiado en varios estudios controlados. #arece existir una reduccin transitoria en la prevalencia de ec%ema atpico en los primeros a4os de vida pero no se ha observado un beneficio a largo pla%o en relacin con el asma. Estudios epidemiolgicos sugieren que un contacto cercano con gatos o perros en la infancia temprana reduce la prevalencia de alergias y

asma. Esto puede ser una consecuencia de una alta exposicin alergnica e induccin de tolerancia.3 , 33 In !notera"ia # Prevenci$n Pri aria. $res estudios observacionales en m!s de 177 pacientes, han demostrado que la inmunoterapia en individuos con una sola alergia reduce el n8mero de subsecuentes alergias en 3 a 3 a4os de seguimiento comparados con sus contempor!neos controles. 9o se han reali%ado ensayos controlados doble ciego para inmunoterapia y en la actualidad no se recomienda la inmunoterapia como prevencin primaria.3 Evitar conta inantes. 9o se ha encontrado evidencia que apoye la relacin entre la exposicin al humo del tabaco, otros contaminantes y la induccin de asma atpica. /n meta0an!lisis temprano sugiere una asociacin entre el gas para cocinar y enfermedades respiratorias, lo cual no se ha mostrado en estudios m!s grandes. Sin embargo se ha encontrado un mayor riesgo de sibilancias en ni4os de madres que fuman durante y posterior al embara%o.3 PROFILAXIS SEC%N&ARIA. Evitar Alrgenos. :edidas para evitar los alrgenos son beneficiosas para reducir la severidad de la enfermedad. El aumentar la exposicin en individuos sensibili%ados se ha asociado con un incremento en los s"ntomas, reactividad bronquial y un mayor deterioro de la funcin pulmonar, necesidad de tratamiento, visitas al hospital y falla respiratoria. Sin embargo la evidencia de que la reduccin de alrgenos disminuye la morbilidad y mortalidad es tenue. En individuos y familias comprometidas recomiende& Eliminar las alfombras. Eliminar los juguetes de peluche de las camas. ;uen lavado y secado al sol de la ropa de cama. 6caricidas. 5eshumidificacin. -obertores para las camas. .os alrgenos animales, particularmente gatos y perros, presentan un riesgo terico de producir s"ntomas. Estudios observacionales no han encontrado mejor"as en el control del asma al retirar a las mascotas de las casas. #or el contrario, la evidencia sugiere que el mantener una alta exposicin alergnica a los alrgenos de gato en la casa puede inducir alg8n grado de tolerancia. :uchos expertos sugieren que los individuos con asma que adem!s tienen alergia a su mascota deber"an retirarla de sus casas. 3 , 33

Me'i'as 'e evitaci$n 'e (caros. El polvo del hogar contiene diversos alrgenos, siendo el principal de ellos los !caros. .os !caros se concentran en la cama, almohadas, s!banas y cobertores. Se han utili%ado medidas f"sicas, qu"micas o su combinacin para reducir los niveles de alrgenos en un intento de reducir los s"ntomas de asma en poblacin sensibili%ada a !caros domsticos. /na revisin sistem!tica -ochrane, recientemente actuali%ada, inclu"a 32 E-6 que utili%an mtodos f"sicos +pasar aspirador, ventilar, congelar, calentar, mtodos de barrera, como fundas de colchones u otros, filtros de aire, ioni%adores,, 27 E-6 con mtodos qu"micos +acaricidas, y 1 E-6 con combinacin de ambos mtodos. 6 pesar de que varios estudios eran de baja calidad y podr"an exagerar el efecto beneficioso, no se observaron diferencias significativas en ninguna de las variables de eficacia& *E: matutino, n8mero de pacientes con mejora de s"ntomas, s"ntomas de asma, uso de medicacin y *E<2. .os !caros del polvo domstico son los alrgenos a los que los asm!ticos son m!s frecuentemente sensibles, y los efectos de la exposicin aguda sobre los s"ntomas del asma est!n bien establecidos. .a explicacin de la falta de efectividad de las medidas de evitacin puede ser que con los mtodos evaluados no se consigue una eliminacin efectiva de los niveles de !caros.33 Factores a )ientales. F! a'ores .os efectos del fumador activo o pasivo sobre la salud en general son concluyentes. El inicio del fumador en la adolescencia incrementa el riesgo de asma persistente y un riesgo relativo de .2 para desarrollar asma en un periodo de = a4os en jvenes de 23 a4os. 9o se han identificado estudios que directamente relacionen si el fumar afecta la severidad del asma. .os estudios sugieren que el fumador pasivo afecta la recuperacin de los ataques agudos. Estudios observacionales han mostrado una mejor"a en la escala de severidad del asma al dejar de fumar.3 Me'icina Alternativa # Co "le entaria. Ioni*a'ores. .os ioni%adores son anunciados ampliamente como un instrumento beneficioso para el asma, sin embargo no existe evidencia sobre su valor para disminuir los s"ntomas del asma o en mejorar la funcin pulmonar y no disminuyen el nivel de alrgenos en el cuarto en que son colocados. /n estudio ha mostrado que por el contrario los ioni%adotes producen un aumento de la tos nocturna. 9o recomiende ioni%adores, no existe evidencia de su beneficio y podr"an producir efectos da4inos como el aumento de tos nocturna.3

E+ercicios Res"iratorios incl!#en'o ,OGA # -%.E,/O. E. principio b!sico del >oga y el ;utey?o es reducir la hiperventilacin al disminuir la frecuencia respiratoria. /na revisin cochrane no encontr cambios en las medidas rutinarias de funcin pulmonar. 5os estudios reportaron una reduccin de los medicamentos y estudios redujeron la frecuencia de las exacerbaciones. @ecomiende, en la medida de lo posible y en pacientes adecuados, los ejercicios respiratorios.3 Mani"!laci$n &iettica. Minerales .os estudios de suplementacin de minerales para el manejo delasma, magnesio, sodio y antioxidantes como selenio y vitamina - han producido un peque4o o ning8n efecto beneficioso. 9o recomiende suplementos de minerales para el tratamiento del asma, no existe evidencia concluyente sobre sus efectos.3 Re0l!+o Gastroeso0(gico en el As a. /na revisin -ochrane de 2 estudios adecuados encontr que el tratamiento del reflujo Aastroesof!gico provee de un beneficio en los s"ntomas de los pacientes asm!ticos o en su funcin pulmonar sin un impacto importante en el control del asma. Se observ una reduccin de la tos seca, aunque probablemente no se deba a la enfermedad asm!tica. $rate el reflujo Aastroesof!gico en los pacientes asm!ticos con el objetivo de mejorar la sintomatolog"a.3 In !notera"ia. .os estudios cl"nicos sobre inmunoterapia +hiposensibili%acin o desensibili%acin, por medio de inyecciones subcut!neas de alrgenos han sido revisados sistem!ticamente. $res revisiones han demostrado beneficios consistentes sobre los efectos del tratamiento en comparacin con placebo. Sin embargo no se han encontrado estudios comparativos adecuados comparando esta intervencin con la farmacoterapia convencional. .os riesgos y beneficios del tratamiento en comparacin con la terapia convencional requieren un an!lisis cuidadoso. @ecomiende la inmunoterapia para aquellos pacientes asm!ticos mal controlados con un adecuado tratamiento convencional. @efiera al especialista para la evaluacin de la necesidad de inmunoterapia en el paciente.3

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 3 . 5ireccin de :edicamentos y $eraputica, Seguro Social, -osta @icaB $ratamiento de 6sma en 9i4os, 77C. 33. -omit de 9eumolog"a de la Sociedad /ruguaya de #ediatr"aB #6/$6S 5E 6S:6 E9 #E5(6$@(6B Dulio 722. 33. -6S$@E Dhon y otrosB Au"a de pr!ctica cl"nica sobre el asmaB Esa?idet%aB 722