SFILIS: UNA REVISIN ACTUAL

Jos Luis Lpez-Hontangas y Juan Frasquet Artes Servicio de Microbiologa. Hospital La Fe. Valencia. La sfilis es una enfermedad infecciosa con afectacin sistmica causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae. Son organismos de dimetro exiguo, con morfologa caractersticamente enrollada. Presentan un movimiento rotatorio y ondulado sobre el eje central de la bacteria. De los treponemas identificados, solo cuatro causan enfermedad en el ser humano: T. pallidum ssp pallidum (sfilis), T. pallidum ssp pertenue (frambesia o pian), T. pallidum ssp endemicum (bejel) y Treponema carateum (pinta). Estos cuatro microorganismos son parsitos obligados del hombre y no se conoce un reservorio animal. Estos treponemas son morfolgica, serolgica y qumicamente indistinguibles, por lo que las pruebas diagnsticas de la sfilis pueden ser usadas para diagnosticar la frambesia, el bejel o la pinta. Las enfermedades se diferencian por las manifestaciones clnicas que producen, le edad de la poblacin afectada, la distribucin geogrfica y el modo de transmisin. Muchas espiroquetas no pueden ser cultivadas in vitro, necesitando medios altamente enriquecidos y en un tiempo determinado. Los conejos son los animales de laboratorio ms utilizados para mantener organismos virulentos.

EPIDEMIOLOGA
La sfilis venrea ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el entorno socioeconmico. La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin sexual. Un paciente es ms infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la infecciosidad con el paso del tiempo. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in utero, aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto. Durante la dcada de los ochenta se produjo un resurgimiento de la enfermedad con un desproporcionado aumento de casos en los varones homosexuales que, poco a poco, fue decreciendo debido a la adquisicin de prcticas sexuales ms seguras. Coincidiendo con este descenso, aparece un rpido incremento en los heterosexuales, reflejado en la frecuencia de la infeccin en mujeres y neonatos. Por edades, el grupo ms involucrado es el que va de los 15 a los 30 aos, relacionado con la actividad sexual. As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4% (12 millones de casos) y la prevalencia del 1%.

PATOGENIA
T. pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas mucosas intactas o a travs de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compaeros sexuales de los pacientes infectados desarrollarn la sfilis. A partir de aqu, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a travs de los vasos linfticos o sanguneos. En la prctica, cualquier rgano del cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clnicamente, la sfilis se divide en una serie de etapas: fase de incubacin, sfilis primaria, secundaria, sfilis latente y tarda. El perodo de incubacin medio es de tres semanas (vara de tres a 90 das). La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las mucosas, conocida como chancro, y que aparece en el lugar de inoculacin, pudiendo ser nica o mltiple. Se acompaa a veces por el desarrollo de una adenopata regional. Las espiroquetas son fcilmente demostrables en dichas lesiones y el chancro cura espontneamente entre dos y ocho semanas. La fase secundaria o estadio diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas despus del contacto. Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutneas. Es posible demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfticos. Tras la sfilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual el diagnstico slo se puede hacer mediante pruebas serolgicas. Este perodo se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardo. La recada de una sfilis secundaria es ms probable en esta fase precoz y se produce como consecuencia de una disfuncin inmunolgica. La sfilis tarda se refiere a la aparicin de manifestaciones clnicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en ms de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patolgica son las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones caractersticas denominadas gomas.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Sfilis primaria Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin que rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares ms frecuentes donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino,

boca, rea perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms. Las espiroquetas pueden ser identificadas mediante la observacin directa con campo oscuro o por deteccin de antgeno por inmunofluorescencia. Tambin puede efectuarse el diagnstico mediante la deteccin de anticuerpos. Por regla general, stos aparecen entre una y cuatro semanas despus de la formacin del chancro. Sfilis secundaria Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho 8 semanas despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los treponemas invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a ocho semanas. La localizacin en palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc. Sfilis latente Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer ao, y cada recurrencia ser menos florida. La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y destruccin tisular en cualquier rgano). Neurosfilis En trminos generales, la neurosfilis es una superposicin de alteraciones meningovasculares parenquimatosas. El diagnstico de la neurosfilis asintomtica se realiza en pacientes que no tienen manifestaciones clnicas pero s anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR), como pleocitosis, aumento de las protenas, disminucin de la glucosa o una respuesta positiva en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesario la puncin lumbar para poder establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de una endoarteritis obliterante que afecta a los vasos sanguneos de las meninges, cerebro, cordones espinales, etc., que provocar mltiples infartos. La parenquimatosa se debe a la destruccin de las clulas nerviosas, sobre todo de la corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc. Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races dorsales que provocar la aparicin de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita. La neurosfilis es una enfermedad que requiere hacer una diagnstico diferencial con otras, como la tuberculosis con afectacin del sistema nervioso central, infecciones fngicas, tumores, hematoma subdural, alcoholismo crnico, etc. Dada la presentacin variable de la neurosfilis, el diagnstico puede ser difcil, aunque la demostracin de anticuerpos especficos treponmicos en el LCR ayuda al diagnstico. A pesar de la dificultad conviene tener en cuenta lo siguiente: a) el diagnstico de neurosfilis no puede ser hecho sin una prueba treponmica especfica, excepto si existe una inmunodepresin grave, b) una prueba VDRL positiva en LCR indica una neurosfilis activa, c) la amplificacin mediante una tcnica de PCR positiva tambin establece el diagnstico, d) cualquier anormalidad en el LCR con manifestaciones clnicas compatibles sugiere una neurosfilis activa, e) la presencia de anticuerpos anti-treponmicos en el LCR es muy sugestiva de este diagnstico. Sfilis cardiovascular La lesin patolgica subyacente es la endoarteritis obliterante que afecta los vasa vasorum de la aorta y que provocar una necrosis de la capa media con destruccin del tejido elstico y la consiguiente aortitis con aneurisma sacular y, con menos frecuencia, fusiforme. Hay una predileccin por la aorta ascendente que lleva consigo la debilidad del anillo valvular artico. La aortitis sintomtica se presenta en un 10% de los pacientes no tratados pero se ha demostrado su presencia en el 85% de las autopsias de dichos pacientes. Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, una curiosidad. Goma Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y mucosas. Se produce una destruccin local, siendo muy difcil observar espiroquetas en las preparaciones microscpicas obtenidas a partir de estas lesiones. Sfilis congnita La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en los estadios precoces de la

infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de embarazo es rara. La gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal e infeccin latente. La sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin diseminada, o por lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectacin del SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia, neumona grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no as la sfilis cardiovascular.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Deteccin directa de T. pallidum Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y congnita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas; tambin pueden observarse a partir del material aspirado de los ganglios linfticos. La muestra debe ser lavada con suero salino sin aditivos bactericidas. El treponema aparecer movindose en espiral con una ondulacin caracterstica sobre su punto medio. Es importante sealar que, en las lesiones bucales o anales es difcil diferenciar T. pallidum de otros treponemas no patgenos, por lo que la tcnica de campo oscuro no es aplicable. Para excluir el diagnstico se requieren tres exmenes negativos. Inmunofluorescencia directa (DFA-TP). Consiste en la tincin con anticuerpos monoclonales o policlonales fluorescentes dirigidos frente a T. pallidum en los frotis desecados de lesiones sospechosas, una vez fijados con acetona o metanol. Esta tcnica es obligada para el examen de las lesiones orales, por las razones antes sealadas. Demostracin en tejidos. Requiere materiales obtenidos por biopsia, sobre los que se lleva a cabo una impregnacin argntica, o bien una tincin inmunofluorescente (DFAT-TP) o inmunoenzimtica especfica. La DFAT-TP utiliza un anticuerpo monoclonal muy especfico de T. pallidum. Se suele utilizar para muestras cutneas de sfilis secundaria o estadios sifilticos tardos (goma), as como en los tejidos afectados de cerebro, placenta, cordn umbilical o piel en la sfilis congnita. Cultivo de T. pallidum. El nico mtodo til para aislar T. pallidum es la prueba de inoculacin en el conejo (RIT). Esta tcnica se considera como de referencia para el resto de las pruebas diagnsticas de la sfilis. Por su dificultad y peligrosidad slo se realiza en laboratorios de referencia muy especficos y de investigacin. Tcnicas de biologa molecular. Los mtodos de amplificacin de cidos nucleicos aumentan la sensibilidad de los mtodos de deteccin de T. pallidum, siendo tiles en los casos en que el resto de pruebas muestran una baja sensibilidad, como es el caso del diagnstico de la sfilis congnita, neurosfilis, en la sfilis primaria temprana y cuando existe la necesidad de distinguir entre una reinfeccin y una infeccin antigua. Deteccin indirecta de T. pallidum: pruebas serolgicas Se detectan dos tipos de anticuerpos: los llamados reagnicos, no especficos o no treponmicos, y los treponmicos o especficos (IgG e IgM). Pruebas reagnicas o no treponmicas. Los anticuerpos reagnicos son de tipo IgG e IgM dirigidos frente a un antgeno lipoideo que es el resultado de la interaccin de T. pallidum con los tejidos del husped (cardiolipina-colesterol-lecitina). Aunque los resultados falsos positivos son bastante frecuentes, son los mejores mtodos de diagnstico serolgico en la sfilis latente temprana y en la tarda. Las pruebas reagnicas se dividen en:
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Floculacin microscpica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR. Floculacin macroscpica: RPR prueba en tarjeta de reaginas plasmticas rpidas, ART, TRUST, RST. Enzimoinmunoensayo (ELISA) no trepnemico: utiliza como antgeno el del VDRL.

El VDRL es una prueba no treponmica normalizada en la cual el suero, previamente inactivado a 56 C, se enfrenta en un portaobjetos con un antgeno de cardiolipina-colesterol-lecitina para observar su capacidad de floculacin. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda y tiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco especficos. El RPR ha pasado a ser la prueba de cribado habitual para la seleccin de sueros en los laboratorios y en los bancos de sangre, puesto que se trata de una tcnica ms sencilla, requiere menor cantidad de suero y no hace falta calentarlo. El VDRL es la prueba de eleccin para el diagnstico de la neurosfilis en muestras de LCR. La mayor utilidad del ELISA es el cribado de poblaciones, por la gran cantidad de muestras que puede procesar al mismo tiempo. Como contrapartida negativa, no permite obtener resultados cuantitativos. Una de las situaciones ms complicadas es qu hacer ante un positivo persistente crnico en las pruebas reagnicas. A modo de aproximacin, si los ttulos son mayores de 1:4 hay que pensar en una infeccin activa persistente o en una reinfeccin; si son menores de 1:8 hay que pensar en un falso positivo. Otro problema que podemos encontrar es el fenmeno de prozona. Consiste en un resultado negativo o positivo dbil que se observa hasta en un 2% de los infectados, especialmente en la fase de sfilis secundaria. Para solventar estas situaciones, hay que realizar diluciones sricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las embarazadas, usuarios de drogas por va parenteral o pacientes con otras enfermedades de

transmisin sexual, entre otros. El antgeno utilizado en estas pruebas detecta tanto anticuerpos de la sfilis y como de otras enfermedades no treponmicas agudas o crnicas. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampin, varicela, mononucleosis infecciosa, etc.), infecciones parasitarias como la malaria, lepra, vacunas, enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como el embarazo, las toxicomanas y la edad avanzada. Pruebas treponmicas especficas. Utilizan antgeno treponmico especfico y podemos distinguir las siguientes:
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Inmunofluorescencia: FTA-Abs (anticuerpos absorbidos fluorescentes anti- treponema) o la prueba FTA-Abs DS (variante del anterior con doble tincin). Hemaglutinacin: TPHA y MHA-TP, sta ltima adaptacin de la anterior con una placa de microtitulacin. ELISA de anticuerpos treponmicos. Enzimoinmunoensayo de membrana (western-blot) treponmico. Prueba de inmovilizacin de T. pallidum (TPI).

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Las pruebas antitreponmicas especficas se basan en la respuesta a los componentes antignicos propios de T. pallidum y establecen una alta probabilidad de una infeccin, ya sea presente o producida en algn momento del pasado. El FTA-Abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta y es una tcnica de referencia. Utiliza como antgeno treponemas de T. pallidum obtenidos de testculos de conejo. Requiere que el suero del paciente sea absorbido primero con un antgeno de treponemas no patgenos, para eliminar los anticuerpos naturales que van dirigidos contra treponemas saprofitos de la cavidad oral o el tracto genital. Est normalizada para una dilucin del suero a 1/5 y su interpretacin puede ser bastante subjetiva. Es una prueba costosa para aplicarla como prueba de cribado en poblacin de bajo riesgo, por lo que su utilizacin se centra en confirmar los resultados positivos de los mtodos no treponmicos. Una vez se hace positivo, se mantiene habitualmente de por vida, por lo que no es til para demostrar la actividad de la infeccin ni para el control teraputico. Slo en un 10% de los casos se negativiza, sobre todo en los tratados precozmente y en los infectados por el VIH. En cuanto a otras pruebas treponmicas, el TPHA es una tcnica ms econmica y fcil de realizar que el FTA-Abs. Consiste en una hemaglutinacin pasiva con hemates de cordero sensibilizados con un extracto antignico de T. pallidum. Utiliza un absorbente para aumentar la especificidad, pero es menos sensible en la enfermedad temprana. Se encuentran comercializados varios equipos de ELISA indirecto que utilizan como antgeno extractos de T. pallidum sonicados, incluso ha aparecido alguno con antgeno recombinante. La mayor ventaja de estos mtodos radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que esta automatizada. La prueba western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. Slo la llevan cabo escasos laboratorios y normalmente se trata de centros de referencia. El TPI es una prueba de inmovilizacin de T. pallidum vivos, observables por microscopa de campo oscuro, que determina la capacidad de los anticuerpos y el complemento del paciente para inmovilizar clulas de T. pallidum. Es una prueba bactericida, y muy costosa, al exigir el mantenimiento de T. pallidum en cultivo en conejos, razn por la que slo est al alcance de algunos laboratorios. La bsqueda de anticuerpos de tipo IgM queda relegada a la sfilis congnita, y no se utiliza para el diagnstico de la sfilis de transmisin sexual. Se puede realizar con las pruebas de inmunofluorescencia, ELISA y western-blot. Como regla general, una prueba treponmica negativa indica la ausencia de infeccin, pasada o presente. La mayora de la personas tratadas adecuadamente permanecen positivas para las pruebas treponmicas por muchos aos, y muchas por el resto de su vida. Al igual que en las pruebas no treponmicas, en las pruebas especficas pueden presentarse falsos positivos, aunque en mucha menor medida, como en el lupus eritematoso, usuarios de drogas, edad avanzada, enfermedades del colgeno, enfermedad de Lyme, etc. Pruebas para la neurosfilis. El estudio del LCR es esencial en los pacientes con signos y sntomas neurolgicos y se recomienda tambin en aqullos con sfilis no tratada de duracin desconocida o mayor de un ao. Los parmetros biolgicos de actividad son: pleocitosis de >5 clulas/l, proteinorraquia superior a 45 mg/dl y VDRL positivo. Las pruebas serolgicas para la neurosfilis han evolucionado a lo largo del tiempo. El VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible. La sensibilidad es elevada en la sfilis meningovascular y en la parlisis general progresiva, pero baja en la neurosfilis asintomtica y en los cuadros de tabes dorsal. Es la nica prueba normalizada para ser utilizada en LCR. Actualmente se est evaluando la prueba de FTA-Abs en LCR, con buena expectativas. Un resultado negativo de la prueba de FTA-Abs u otra prueba treponmica en suero descarta una neurosfilis. La PCR y el inmunoblot de IgM son especficas y sensibles, pero la mayor experiencia ha sido con el ndice de anticuerpos intratecales frente a T. pallidum (ITPA):

Cuando la barrera hematoenceflica est intacta (relacin de seroalbmina/LCR >144), un ndice mayor o igual a 3 denota la produccin de anticuerpos locales. Si el paciente es tratado en fases tempranas este ndice retorna a la normalidad pero, si se le administra el tratamiento tardamente, se mantiene alterado incluso despus de dos aos. Falsos positivos en la sfilis. En una poblacin seleccionada esta situacin se produce en menos del 1% de los casos y guardan relacin con un estmulo inmunolgico continuado. Pueden ser agudas o transitorias (<6 meses) o crnicas (>6 meses). Rara estos falsos positivos de las pruebas no treponmicas tienen un ttulo superior a 1/8. Un VDRL o RPR positivo puede ser verificado y la sfilis excluida mediante una FTA-Abs o TPHA. Cabe incluso la posibilidad de que estas tcnicas den resultados falsos positivos, en cuyo caso se distinguiran por el patrn arrosariado de la inmunofluorescencia sobre los

treponemas y, sobre todo, con una prueba funcional de TPI. Entre las causas de resultados falsos positivos estn las enfermedades infecciosas, como el paludismo, la infeccin temprana por el VIH, o por Mycoplasma pneumoniae, etc. Tambin pueden producirse en los usuarios de drogas, conectivopatas, vacunacin reciente, entre otros.

TRATAMIENTO
La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales: a) que T. pallidum se regenerar al cabo de 18-24 h si los niveles de penicilina en sangre estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria, b) que se necesita una concentracin de penicilina >0.03 g/ml de penicilina para asegurar un efecto bactericida, y c) que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin adecuada mantenida durante 7 das. Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatina como el tratamiento de eleccin, excepto en el caso de una invasin del LCR (se han aislado treponemas en LCR de pacientes con chancro primario, lo que refleja la espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una combinacin antibitica o un rgimen prolongado asegura que esta secuela, la ms importante de la sfilis, no ocurrir. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos. Sfilis temprana (primaria, secundaria)
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Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis. Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d. Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.

Sfilis tarda y neurosfilis

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Penicilina G sdica . Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana + probenecid. En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el tratamiento con penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.

Sfilis en el embarazo Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la sfilis. Es de eleccin la penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque tanto las tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente. Sfilis congnita Se recomienda efectuar el tratamiento en aquellos nios nacidos de madres no tratadas correctamente, y es de eleccin la penicilina G sdica o la penicilina G procana. Sfilis en los inmunodeprimidos Estos pacientes deben ser tratados siguiendo el mismo esquema que para la neurosfilis. Infeccin persistente Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR, laberinto, etc. Seguimiento del tratamiento En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en el segundo y noveno mes despus del tratamiento. Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y el 20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen sntomas o si aumentasen los ttulos. En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio del LCR cada 3-6 meses durante tres aos despus del tratamiento, a menos que los parmetros se normalicen. En el 95% de los casos bien tratados las clulas se normalizan a los 2-4 aos, la disminucin de protenas es ms lenta y la disminucin del VDRL es gradual en varios aos. Hay que evaluar el ndice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum.

Reaccin de Jarish-Herxheimer Es una reaccin sistmica que se produce al cabo de una o dos horas despus del tratamiento de la sfilis con antibiticos efectivos, sobre todo con penicilina. Consiste en la aparicin de fiebre, mialgias, cefaleas, taquicardia, vasodilatacin, etc. Es ms frecuente en la sfilis secundaria. Es un cuadro autolimitado y puede tratarse administrando aspirina cada cuatro horas.

BIBLIOGRAFA
LARSEN SA. La sfilis en el momento actual. En: Picazo JJ, Bouza E (eds). Infeccin 1999. Servisistem 2000 SL, Bilbao, 1999, pp 177-216. Larsen SA, Norris SJ, Pope V. Treponema and other host-associated spirochetes. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology (7 ed). ASM Press, Washington DC, 1999 TRAMONT EC. Treponema pallidum (Syphilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases (4 ed). Churchill Livingstone, New York, 1995, pp 2117-2133.