Cirugía Plastica UCh

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HOSPITAL CLINICO UNIV !SI"A" " CHIL
C I!U#$A P L%STICA
S NCIAL
A UTO! "r. Patricio A&drades

Cir'(a&o Pl)stico* +'ipo de Cir',-a Pl)stica* "epartame&to de Cir',-a* Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile. +'ipo de Cir',-a /a0ilo1acial* Hospital del Traba(ador de Sa&tia,o.
C OAUTO! "r. Ser,io Sep2l.eda

Cir'(a&o Pl)stico* 3e1e del +'ipo de Cir',-a Pl)stica* "epartame&to de Cir',-a* Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile.
Cir',-a Pl)stica se&cial
!e,istro de Propiedad I&telect'al N4 567.658 Sa&tia,o* 5 de Septiembre de 988:. Prohibida la reprod'cci;& parcial o total de este libro si& el permiso escrito de s's a'tores. "epartame&to de Cir',-a Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile A.. Sa&tos "'mo&t 777. Sector <=. I&depe&de&cia. Sa&tia,o IS=N 7:>?57?86@@?9 A<5 de A,osto 988:B T-t'lo CCir',-a Pl)stica se&cialD ditor: U&i.ersidad de Chile Primera edici;& :88 e(emplares Sa&tia,o de Chile 5 de septiembre 988: Impresi;&: OEPri&t impresores ltda. 1:::6 6>>7.
A mi /adre* por s' apoFo i&co&dicio&al. A mi Padre* por s's e&seGa&Has de .ida. A mi sposa* por s' amor F compre&si;&. I a mi Hi(a* Amelia* por hacerme .er las cosas de otra 1orma.
Patricio A&drades
C OLA=O!A"O!
"ra. S'sa&a =e&-teH

!eside&te de Cir',-a Pl)stica* !eco&str'cti.a F stJtica* U&i.ersidad de Chile.
"r. Vice&te "e Carolis

Cir'(a&o Pl)stico* +'ipo de Cir',-a Pl)stica* "epartame&to de Cir',-a* Hospital Cl-? &ico de la U&i.ersidad de Chile.
"r. Art'ro Prado

"r. Carlos Sciara11ia

"r. !ola&do Sch'lH

/Jdico "e&tista F Ortodo&cista* +'ipo de Cir',-a Pl)stica* "epartame&to de Cir',-a* Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile.
"ra. Pamela Kis&ia

Cir'(a&o #e&eral* "epartame&to de Cir',-a* Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile.
P !LLO#O
l te0to +'e ha& elaborado los miembros de la U&idad de Cir',-a Pl)stica !eparadora F /a0ilo1acial* co&stit'Fe la c'lmi&aci;& de '& lar,o es1'erHo acadJmico. La re.isi;& F com? pilaci;& de los temas e0p'estos ha estado marcada por '& laborioso F e&comiable traba(o +'e represe&ta la s-&tesis del co&ocimie&to act'al de esta importa&te F crecie&te especiali? dad +'ir2r,ica.
& Cir',-a Pl)stica se&cial destaca el mJrito de reco,er la e0perie&cia cl-&ica de '& hospital '&i.ersitario do&de a'tores F colaboradores de este libro se desempeGa& a diario* 1orma&? do &'e.os cir'(a&os ,e&erales F &'e.as ,e&eracio&es de cir'(a&os pl)sticos. Todos ellos e0i,idos a respo&der a los est)&dares de calidad de '&a sociedad moder&a F dema&da&te* do&de la labor del cir'(a&o debe e(ercerse co& los m)s estrictos m)r,e&es de se,'ridad* mi&imiHa&do complicacio&es F sec'elas* a la .eH +'e e& 1orma imperiosa se debe& estar re&o.a&do perma&e&teme&te al te&or de la e.ol'ci;& cie&t-1ica* la i&.esti,aci;&* al co&oci? mie&to F al crecie&te acceso a la i&1ormaci;& +'e posee& &'estros pacie&tes.
l esp-rit' acadJmico de dedicaci;& a la doce&cia de pre F post ,rado F el ape,o co&sta&te a la i&.esti,aci;& +'ir2r,ica* ha& caracteriHado a esta U&idad. Cabe seGalar +'e e& este hospital se realiHaro& al,'&as i&ter.e&cio&es pl)sticas pio&eras e& Chile* co&stit'Fe&do de esta 1orma* las primeras series cl-&icas com'&icadas oport'&ame&te* como los col,a(os reco&str'cti.os co& microcir',-a* reimpla&tes de e0tremidades F el 'so de la pro,ramaci;& comp'tacio&al F la i&corporaci;& de la osteos-&tesis r-,ida co& mi&iplacas e& cir',-a orto,&)tica ma0ilo1acial.
& la act'alidad* esta U&idad de Cir',-a Pl)stica* !eparadora F /a0ilo1acial la i&te,ra& el "r. Ser,io Sep2l.eda* 3e1e de la U&idad* el "r. Carlos Sciara11ia* S'b(e1e del +'ipo* F adem)s los doctores Art'ro Prado* Vice&te "e Carolis* Patricio A&drades F la "ra. S'sa&a =e&-teH* +'ie& acaba de termi&ar s' Pro,rama de Mormaci;& e& Cir',-a Pl)stica. l esp-rit' acadJmico F '&a 1ormaci;& e& pro de la e0cele&cia F la i&.esti,aci;&* ha si,&i1icado la
capacitaci;& de post,rado e& el e0tra&(ero de todos los miembros del e+'ipo* oport'&idad F pri.ile,io +'e 1ortalece la misi;& de la U&i.ersidad de Chile. La .iabilidad F el 1't'ro de la cir',-a pl)stica reside& e& los (;.e&es cir'(a&os +'e deber)& desarrollar &'e.as tJc&icas F tomar las decisio&es adec'adas para e&1re&tar &'e.os desa? 1-os. & '& mome&to si,&i1icati.o del desti&o asiste&cial de la sal'd p2blica F de la ed'ca? ci;& '&i.ersitaria e& &'estro pa-s* s'r,e la idea de estos ap'&tes doce&tes. HoF h'bo tiempo para escribir* h'bo s'sta&cia para i&terpretar e& te0tos* es+'emas F clasi1icacio&es* temas m'F .ariados* e0p'estos m'chas .eces e& po&e&cias* semi&arios* pasos pr)cticos* com'&ica? cio&es perso&ales F clases ma,istrales.
He te&ido '&a a&ti,'a F a&helada aspiraci;&* poder co&tar co& '& libro de ap'&tes de todas las especialidades +'ir2r,icas +'e se desarrolla& e& el hospital. Como "irector del "epartame&to de Cir',-a del Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile* &o d'dJ e& apoFar la i&iciati.a de este ,r'po F es '& .erdadero or,'llo para m- .er hoF s's 1r'tos: '& ma&'al do&de se prete&de e&1atiHar e& '&a .isi;& comprimida e i&te,radora* '&a especia? lidad do&de co&.er,e el arte* la cie&cia* la ed'caci;& F la e0perie&cia* el hombre F la b2s+'e? da de '& ideal de &ormalidad F belleHa determi&ado por '&a Jpoca F la sociedad.
Los cap-t'los del libro po&e& de relie.e temas act'ales F &o.edosos de la cicatriHaci;& F del ma&e(o de heridas. Act'aliHa co&ceptos e& tra&s1ere&cia de te(idos* e& ma&e(o ,lobal del +'emado F e& el e&1o+'e moder&o de la cobert'ra de partes bla&das F las 2lceras por presi;&. Hace me&ci;&* de i,'al modo* de la co&.e&ie&cia de apre&der a a&aliHar adec'ada? me&te a los pacie&tes a&tes de '&a cir',-a para clasi1icar correctame&te s' a&omal-a F poder as-* i&dicar las alter&ati.as +'ir2r,icas m)s apropiadas e& )reas de cir',-a reparadora F partic'larme&te e& cir',-a estJtica F orto,&)tica de&to?m)0ilo?1acial.
stoF se,'ro de +'e este libro ser) m'F bie& recibido por al'm&os* cole,as F 1't'ras ,e&eracio&es de especialistas.
"r. Attila Cse&des
P!
MACIO
La cir',-a pl)stica tie&e .arias caracter-sticas +'e la disti&,'e& de otras )reas de la cir',-a. & primer l',ar* abarca &o solo la cir',-a estJtica si&o +'e tambiJ& la cir',-a reco&str'cti.a* +'e m'chas .eces es m)s dema&da&te tJc&ica F cie&t-1icame&te. & se,'&do l',ar* &o tie&e localiHaci;& a&at;mica establecida como la maFor-a de las otras especialidades +'ir2r,ica* co&.irtiJ&dose e& '&a especialidad ,lobal F +'e e0i,e al cir'(a&o pl)stico '& acabado co&ocimie&to de toda la a&atom-a* de la 1isiopatolo,-a F de las di1ere&tes tJc&icas para ma&ip'lar F modi1icar los disti&tos te(idos e& todo el c'erpo h'ma&o. Mi&alme&te* esta especialidad como &i&,'&a otra* po&e a pr'eba la ima,i&aci;& F creati.idad del cir'(a&o e& cada mome&to de la toma de decisio&es* co&.irtiJ&dola e& '&a de las )reas m)s di&)mi? cas de la cir',-a.
"esde hace m'chos aGos +'e el e+'ipo de Cir',-a Pl)stica del "epartame&to de Cir',-a del Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile participa acti.ame&te e& la doce&cia de pre F post ,rado* do&de los pasos pr)cticos* semi&arios F clases se repite& todos los aGos para al'm&os* i&ter&os F becados. Ha sido '& traba(o e& e+'ipo* ce&trado e& la e&seGa&Ha de &'estros 1't'ros cole,as F e& el i&terJs com2& de dar a co&ocer el )mbito de &'estra especialidad. & o&ce cap-t'los* Cir',-a Pl)stica se&cial i&te&ta recopilar los eleme&tos 1'&dame&tales de las clases impartidas por cada '&o de los miembros del e+'ipo F al c'al le hemos a,re,ado otros temas trasce&de&tes F '&a bre.e historia de la cir',-a pl)stica e& &'estro hospital.
La Cir',-a Pl)stica &o es la asi,&at'ra m)s importa&te de&tro de la carrera de /edici&a F '& libro escrito &o reemplaHa la obser.aci;& F la pr)ctica diaria. Pero hemos hecho todos los es1'erHos para abarcar los temas m)s importa&tes e& 1orma es+'em)tica F co& biblio,ra? 1-a act'aliHada e& '&a .ersi;& impresa F e& otra dispo&ible e& I&ter&et e& '& 1't'ro cerca? &o. Todo esto co& el 2&ico prop;sito de +'e este te0to sir.a de aF'da para +'ie&es i&te&ta& co&ocer los 1'&dame&tos de esta 1asci&a&te discipli&a mJdica F para di1'&dir s' .erdadero campo de acci;&.
Si&cerame&te* esperamos +'e dis1r'te& al re.isar este libro* tal como lo hacemos &osotros a diario e& la pr)ctica de &'estra especialidad.
"r. Patricio A&drades
A #!A"
CI/I NTOS
Ni&,2& te0to p'ede ser escrito por la sola .ol'&tad de s's a'tores* si& e0istir '& e+'ipo de apoFo detr)s para darle co&te&ido F 1orma. La idea de ('&tar las clases de la U&idad de Cir',-a Pl)stica e& '& libro s'r,e a&te la i&+'iet'd de &'estros propios al'm&os* i&ter&os F becados por b'scar i&1ormaci;& de la c'al est'diar. As- establecido el prop;? sito ,e&eral* &'estros primeros pasos 1'ero& co&tactar&os co& Ale(a&dra So'Ha Asecreta? ria del "epartame&to de Cir',-aB F #loria #o&H)leH A#esti;& del "epartame&to de Cir',-aB +'ie&es co& s' amabilidad F dili,e&cia habit'al* &os orie&taro& e& c'a&to a las primeras accio&es a realiHar F siempre &os apoFaro& d'ra&te todo el proceso. "esp'Js de s's co&se(os* se 1i(; e&tre.ista co& el "r. Attila Cse&des co& +'ie& t'.imos apoFo i&mediato* co& el e&t'siasmo +'e lo caracteriHa c'a&do se trata de i&ce&ti.ar la acti.i? dad acadJmica F cie&t-1ica. #racias a Jl F al apoFo eco&;mico del "epartame&to de Cir',-a es +'e p'dimos lle.ar a cabo esta idea. No podemos de(ar de a,radecer tambiJ& a Pa'lette Iribar&e F a Lore&a Pe&&a de la O1ici&a de ApoFo "oce&te del hospital. llas c'mpliero& '& rol 1'&dame&tal e& dar 1ormato a esta obra F s's importa&tes co&se(os sir.iero& para me(orar s' composici;&* calidad F prese&taci;&.
Como a'tor del libro* tambiJ& debo a,radecer al e+'ipo de Cir',-a /a0ilo1acial del Hospital del Traba(ador de Sa&tia,o* e& especial a los doctores !odri,o Her&)&deH F !odri,o Villalobos. llos ha& hecho de mi estad-a F apre&diHa(e e& dicho ser.icio* al,o m'F e&ri+'ecedor F ,rati1ica&te* siempre i&te&ta&do i&str'irme de la me(or 1orma e& este mara.illoso campo de la cir',-a del tra'ma 1acial. Adem)s me 1acilitaro& impor? ta&te i&1ormaci;& e il'stracio&es +'e sir.iero& para completar el cap-t'lo de Cir',-a /a0ilo1acial.
Mi&alme&te* &o p'edo de(ar de a,radecer a todo el e+'ipo de Cir',-a Pl)stica del Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile* al c'al te&,o la s'erte de perte&ecer desde hace tres aGos. llos permitiero& mi i&corporaci;& al e+'ipo* siempre me ha& apoFado F orie&tado e& mis decisio&es* F lo +'e es m)s importa&te* ha& permitido desarrollarme e& lo acadJmico F cie&t-1ico* si& restriccio&es F siempre promo.ie&do mis ideas.
Para todos ellos mis m)s si&ceros reco&ocimie&tos. "r. Patricio A&drades
C ONT
NI"O
I.
! S NA HISTL!ICA " LA CI!U#$A PL%STICA I /%OILO MACIAL " L HOSPITAL CL$NICO " LA UNIV !SI"A" " CHIL 5: "r. Ser,io Sep2l.eda F "r. Vice&te "e Carolis CICAT!IPACILN NO!/AL "r. Patricio A&drades F "r. Ser,io Sep2l.eda CICAT!IPACILN PATOLL#ICA "r. Patricio A&drades F "r. Ser,io Sep2l.eda IN3 !TOS "r. Patricio A&drades* "r. Ser,io Sep2l.eda F "ra. Pamela Kis&ia COL#A3OS "r. Ser,io Sep2l.eda F "r. Patricio A&drades QU /A"U!AS "r. Carlos Sciara11ia* "r. Patricio A&drades F "ra. Pamela Kis&ia 57
II.
III.
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IV.
6:
V.
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VI.
R@
VII. SLC !AS PO! P! SILN "r. Art'ro Prado* "r. Patricio A&drades F "ra. S'sa&a =e&-teH VIII. T!AU/A /AOILOMACIAL "r. Patricio A&drades F "r. Carlos Sciara11ia IO. CI!U#$A O!TO#N%TICA5:< "r. Vice&te "e Carolis* "r. Carlos Sciara11ia* "r. !ola&do Sch'lH F "r. Patricio A&drades CI!U#$A PL%STICA /A/A!IA "r. Patricio A&drades* "r. Art'ro Prado* "r. Ser,io Sep2l.eda F "ra. S'sa&a =e&-teH CI!U#$A STTTICA "r. Art'ro Prado* "r. Patricio A&drades* "r. Ser,io Sep2l.eda* "ra. S'sa&a =e&-teH F "r. Vice&te "e Carolis
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I. !eseGa Hist;rica de da Cir',-a Pl)stica F /)0ilo Macial del Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile I
! S NA HISTL!ICA " LA CI!U#$A PL%STICA I /%OILO MACIAL " L HOSPITAL CL$NICO " LA UNIV !SI"A" " CHIL
"r. Ser,io Sep2l.eda F "r. Vice&te "e Carolis
5:
La cir',-a pl)stica es '&a especialidad +'e e& &'estro Hospital tie&e '&a lar,a traFec? toria. La historia de la U&idad de Cir',-a Pl)stica comie&Ha co& el "r. A','sto %l.areH Salama&ca. l "r. %l.areH Salama&ca 1'e '&o de los pio&eros de esta especialidad e& Chile* c'a&do i&,res; al Ser.icio de Cir',-a del a&ti,'o Hospital Sa& Vice&te de Pa'l F co&ti&'; como tal e& el Hospital Cl-&ico "r. 3osJ 3oa+'-& A,'irre* &ombre co& el +'e se ba'tiH; c'a&do se termi&; s' co&str'cci;& e& el aGo 57:9. & esa Jpoca e0ist-a& tres c)tedras de Cir',-a co& s's respecti.as especialidades +'ir2r,icas. l pro1esor %l.areH Salama&ca desarroll; la cir',-a pl)stica co& '& especial J&1asis e& la cir',-a ;seo1acial* ta&to tra'matol;,ica como orto,&)tica.
& marHo del aGo 57>7* tras la !e1orma U&i.ersitaria* se termi&; co& las c)tedras +'ir2r,icas F se co&stit'F; el "epartame&to de Cir',-a. Co& esta &'e.a or,a&iHaci;&* se 1ormaro& las '&idades especialiHadas* i&te,ra&do la U&idad de Pl)stica el "r. %l.areH Salama&ca F el "r. #ast;& Castillo Sali&as: este 2ltimo lo s'ceder-a como 3e1e de U&idad e& los albores del &'e.o "epartame&to de Cir',-a. AGos m)s tarde* a comie&? Hos de la dJcada del @8* se i&corporar-a& los doctores Ale0 'l'1- F Os.aldo Co.arr'bias #iorda&o* +'ie& posteriorme&te as'mir-a la (e1at'ra del e+'ipo. Hacia 57R8* la U&i? dad estaba co&stit'ida por el "r. #ast;& Castillo e& calidad de (e1e* ('&to a los doctores: /i,'el CortJs* Os.aldo Co.arr'bias* Ale0 'l'1- F los odo&t;lo,os i&teresados e& la cir',-a m)0ilo 1acial: Ser,io 3o1rJ* Ar&aldo !ose&bl'th F !a1ael !omo.
l esp-rit' acadJmico de dedicaci;& a la doce&cia de pre F post ,rado* as- como a la i&.esti,aci;& cl-&ica F e0perime&tal* t'.o '& 1'erte F re&o.ado imp'lso tras el i&,reso F posterior (e1at'ra* e& el aGo 577<* del "r. Vice&te "e Carolis Mriedma&. se per-odo se destac; por el i&icio de l-&eas de traba(o cl-&ico i&&o.ador e& di1ere&tes temas de la cir',-a pl)stica F +'e 1'ero& moti.o de la primera p'blicaci;& chile&a e& la re.ista de cir',-a pl)stica m)s importa&te del m'&do.
Tiempo desp'Js* ('&to co& el ale(amie&to de los doctores CortJs* Castillo* Co.arr'bias F los de&tistas 3o1rJ* !ose&bl'th F !omo* se i&corporaro& al e+'ipo los doctores Ser,io Sep2l.eda Pereira F Art'ro Prado Scott* ambos 1ormados como especialistas e& el e0tra&(ero. sto permiti; +'e la U&idad co&solidara las )reas de cir',-a reco&str'cti.a micro+'ir2r,ica F la cir',-a cr)&eo 1acial* 1is'rados F reco&str'cci;& de pabell;& a'ri? c'lar.
l aGo 5777 as'me la (e1at'ra el "r. Ser,io Sep2l.eda F se s'ma al e+'ipo el "r. Carlos Sciara11ia* +'ie& co&ti&2a el desarrollo de la cir',-a orto,&)tica m)0ilo 1acial i&iciada por el "r. "e Carolis. sto se compleme&ta co& el i&,reso del "r. !ola&do Sch'lH* ortodo&cista* +'e ha permitido '& traba(o i&terdiscipli&ario e& estas patolo,-as.
5>
I. !eseGa Hist;rica de da Cir',-a Pl)stica F /)0ilo Macial del Hospital Cl-&ico de la U&i.ersidad de Chile I
=a(o la (e1at'ra del "r. Sep2l.eda* por 2ltimo i&,resa recie&teme&te al +'ipo el "r. Patricio A&drades C.ita&ic F la "ra. S'sa&a =e&-teH Se,'el* ambos post becados e& Cir',-a Pl)stica. Co& estos 2ltimos co&tratos se co&cl'Fe '&a etapa de re&o.aci;& del e+'ipo F de act'aliHaci;&* para pote&ciar labores de e0te&si;&* i&.esti,aci;& F doce&? cia. Cabe destacar la labor del "r. Patricio A&drades e& la elaboraci;& de este libro* c'Fa re.isi;&* recopilaci;& F artic'laci;& de los temas i&cl'idos* permitiero& darle 1orma a este te0to orie&tado a la doce&cia de pre F post,rado.
Las l-&eas m)s rele.a&tes de desarrollo de esta '&idad ha& sido las si,'ie&tes: ? /icrocir',-a reco&str'cti.a: reco&str'cci;& de e0tremidades* reimpla&tes* reco&str'cci;& mamaria* reco&str'cci;& de t'mores de ca? beHa F c'ello* reco&str'cci;& de es;1a,o cer.ical F tratamie&to de la atro1ia hemi1acial.
? ? ?
Cir',-a orto,&)tica. Sec'elas de 1is'ra lepori&a. Cir',-a reco&str'cti.a F estJtica de &ariH* mamas F abdome&.
Las pri&cipales co&trib'cio&es de los i&te,ra&tes de esta '&idad ha& sido el haber e1ect'ado las primeras operacio&es de microcir',-a .asc'lar e& Chile* +'e i&cl'Fe& e&tre otras* los primeros a'to tra&spla&tes de FeF'&o para reco&str'cci;& eso1),ica cer.ical* las primeras reco&str'ccio&es mamarias co& microcir',-a* la primera serie de reimpla&tes di,itales* F las primeras cir',-as de reco&str'ccio&es de li&1)ticos. & el )rea de cir',-a orto,&)tica m)0ilo 1acial* el e+'ipo de cir',-a pl)stica 1'e pio&ero e& la i&trod'cci;& de la osteos-&tesis r-,ida* e& 57R7* F e& la 'tiliHaci;& de ,r)1ica comp'tacio&al e& la pla&i1icaci;& de las cir',-as m)0ilo 1aciales e& 5779.
Se ha& impartido c'rsos te;rico?pr)cticos de post,rado e& microcir',-a por los docto? res "e Carolis F Sep2l.eda F d'ra&te el aGo 9886* se e1ect'; '& e0itoso C'rso I&ter&a? cio&al de /amoplastia co& Cicatrices !ed'cidas* diri,ido por los doctores Prado F A&drades F +'e co&t; co& la prese&cia de los m)s importa&tes e0positores a &i.el m'&dial.
Hasta la 1echa de la primera edici;& de este libro* los i&te,ra&tes del e+'ipo de Cir',-a Pl)stica s'ma& '& ,ra& &2mero de traba(os p'blicados e& la re.ista Plastic a&d !eco&str'cti.e S'r,erF* +'e es la re.ista m)s presti,iosa e importa&te del m'&do e& esta especialidad F ha& sido disti&,'idos e& .arias ocasio&es* co& premios &acio&ales e i&ter&acio&ales por s's co&trib'cio&es cie&t-1icas.
5@
II. CicatriHaci;& &ormal
II
CICAT!IPACILN NO!/AL
"r. Patricio A&drades F "r. Ser,io Sep2l.eda
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
La piel ....................................................................................................................... 98 "e1i&icio&es .............................................................................................................. 95 tapas de la cicatriHaci;& .......................................................................................... 95 Tipos de cierre de '&a herida .................................................................................... 99 Mactores de crecimie&to ............................................................................................ 9< Mactores +'e altera& la cicatriHaci;& ......................................................................... 9< /a&e(o de la herida a,'da ........................................................................................ 9> Lect'ras recome&dadas ............................................................................................. 97
57
I.
LA
PI L
5. Composici;& ? pidermis: co&stit'Fe el :U del espesor de la piel F mide 8.86 ? 5.: mm AmaFor e& palmas F pla&tasB. st) 1ormada por '& epitelio escamoso estrati1icado co& las si,'ie&tes capas de a1'era hacia ade&tro: c;r&ea* l2cida* ,ra&'losa* espi&osa F basal.
"ermis: co&stit'Fe el 7:U del espesor total de la piel. st) 1ormada por te(ido co&ecti.o +'e co&tie&e las estr'ct'ras &er.iosas* .asc'lares F apJ&? dices c't)&eos. Cel'lar s'bc't)&eo: capa m)s i&ter&a de la piel comp'esta por adipositos separados por tabi+'es 1ibrosos. A&e0os c't)&eos: se ori,i&a& de la epidermis F est)& co&te&idos e& la dermis. So& los si,'ie&tes eleme&tos: comple(o piloseb)ceo* ,l)&d'las ap;cri&as* ,l)&d'las ecri&as Ao s'dor-parasB F 'Gas.
? ?
9. M'&cio&es ? s el ;r,a&o m)s ,ra&de e& el h'ma&o A5.: ? 9 m9B F s' i&te,ridad es 1'&dame&tal para la s'per.i.e&cia. ? Las 1'&cio&es m)s importa&tes so&: barrera F protecci;&* re,'laci;& de la temperat'ra* e+'ilibrio hidrosali&o F )cido?base* prod'cci;& de mela&i&a* 1'&ci;& i&m'&ol;,ica* reparaci;& de heridas e ide&ti1icaci;& perso&al.
Mi,'ra 5. A&atom-a de la piel. A/odi1icado de /a&'al de Cir',-a Pl)stica. Sociedad spaGola de Cir',-a Pl)stica. www.secpre.or,B
98
II.
"
MINICION S
5. U&a herida se p'ede de1i&ir como '&a disr'pci;& de estr'ct'ras a&at;micas F 1'&cio&ales &ormales a co&sec'e&cia de '& tra'ma. 0iste& 9 tipos: ? Herida a,'da: herida +'e si,'e '& proceso de reparaci;& orde&ado +'e resta'ra la i&te,ridad a&at;mica F 1'&cio&al. ? Herida cr;&ica: heridas +'e &o si,'e& '& proceso de reparaci;& orde&a? do o +'e si,'e& '& proceso de reparaci;& +'e &o resta'ra la i&te,ridad a&at;mica F 1'&cio&al.
II
9. U&a .eH prod'cida la herida* comie&Ha el proceso de cicatriHaci;& +'e es '& proceso de reparaci;& orde&ado co& '&a sec'e&cia de e.e&tos biol;,icos esta? blecidos* de&tro de '& tiempo determi&ado* +'e i&te&ta de.ol.er la i&te,ridad a&at;mica* 1'&cio&al F estJtica de los te(idos lesio&ados de(a&do '&a cicatriH. 0iste& .arios tipos de cicatriHaci;&: ? CicatriHaci;& ideal: a+'Jlla +'e de.'el.e la &ormalidad a&at;mica* 1'&? cio&al F aparie&cia* si& cicatriH e0ter&a AcicatriHaci;& 1etalB.
? ?
CicatriHaci;& aceptable: a+'Jlla +'e de(a cicatriH* pero +'e de.'el.e la co&ti&'idad a&at;mica F 1'&cio&al. CicatriHaci;& m-&ima: a+'Jlla +'e de(a cicatriH F +'e de.'el.e la i&te? ,ridad a&at;mica si& lo,rar b'e&os res'ltados 1'&cio&ales F +'e por lo ta&to* rec'rre co& 1rec'e&cia. CicatriHaci;& a'se&te: a+'Jlla e& la c'al &o se lo,ra resta'rar la i&te,ri? dad a&at;mica a pesar de todas las terapias dispo&ibles A2lceras i&c'ra? blesB.
III.
TAPAS
" LA CICAT!IPACILN
5. I&1lamatoria ? "'raci;&: 8 a 6 d-as e& cierre 5V* se prolo&,a e& cierre 9V F <V. ? !esp'esta .asc'lar: .asoco&stricci;& i&icial F l'e,o* .asodilataci;& F a'me&? to de la permeabilidad Aco&trol de hemorra,ia i&icial F l'e,o estim'la la mi,raci;& cel'larB. !esp'esta hemost)tica: a,re,aci;& pla+'etaria F acti.aci;& de la cascada de coa,'laci;& Aco&trol de la hemorra,iaB. !esp'esta cel'lar: primero P/Ns F l'e,o mo&o&'cleares Amacr;1a,os F li&1ocitosB. LimpieHa de la herida. Trad'cci;& cl-&ica: r'bor* t'mor* calor* dolor.
? ? ?
95
? ?
/ie&tras m)s prolo&,ada esta 1ase* m)s cicatriH se obtie&e F de peor calidad. Al 1i&al de esta 1ase se rec'pera el 58U de la 1'erHa te&sil.
9. Mibrobl)stica Aproli1erati.aB ? "'raci;& : a 68 d-as. ? ? ? ? ? !eparaci;& de te(ido co&ecti.o As-&tesis de col),e&o F matriH e0tracel'lar por 1ibroblastosB. A&,io,J&esis A1ormaci;& de &'e.os .asos sa&,'-&eosB. piteliHaci;& Ami,raci;& cel'lar desde bordes de la heridaB. !eparaci;& de te(idos especiales Ah'eso* cerebroB. Co&tracci;&: apro0imaci;& de bordes por mio1ibroblastos* oc'rre a lo lar,o de la herida F &o* a lo a&cho. s m)s i&te&sa e& cicatriHacio&es sec'&darias F e& heridas i&1ectadas. Co&tract'ra: co&tracci;& e0cesi.a sobre '&a artic'laci;&. Trapdoor e& heri? das c'r.as* el te(ido de&tro de la herida se le.a&ta por e1ecto de la co&trac? ci;&. Al 1i&al de esta 1ase se rec'pera el >8U de la 1'erHa te&sil.
<. /ad'raci;& Aremodelaci;&B ? 68 d-as hasta .arios aGos* e.ol'ci;& .ariable Apromedio > meses e& ad'l? tos F m)s e& &iGosB. ? Se orde&a el col),e&o As-&tesis W de,radaci;&B. "esaparece& los capila? res* el col),e&o se e&,r'esa F se .a& los 1ibroblastos AcicatriH acel'larB* dismi&'Fe& los ,licosami&o,lica&os F el co&te&ido de a,'a. Trad'cci;& cl-&ica: la cicatriH se abla&da F apla&a* desaparece el eritema F el pr'rito AcicatriH mad'raB. Se rec'pera hasta el R8U de la 1'erHa te&sil A&'&ca se lle,a al 588UB.
" CI !! " UNA H !I"A
? ?
IV.
TIPOS
5. Cierre de heridas de espesor total ? Primario o por primera i&te&ci;&: a. La herida es cerrada de&tro de las primeras horas tras s' creaci;&. b. Cierre de la herida por apro0imaci;& As't'raB* i&(erto o col,a(o. c. Si,'e las tres etapas cl)sicas de cicatriHaci;& Ai&1lamaci;&* proli1eraci;& F remodelaci;&B.
99
Sec'&dario o por se,'&da i&te&ci;&: a. La herida es de(ada abierta para +'e cierre e& 1orma espo&t)&ea. b. Se ma&tie&e e& la 1ase i&1lamatoria hasta +'e cierre totalme&te. c. Los procesos i&.ol'crados so& la co&tracci;& F la epiteliHaci;&. d. & ocasio&es es 2til el cierre sec'&dario F pro,ramar '& reto+'e o plastia '&a .eH mad'rada la cicatriH. ATratar como cicatriH i&estJtica. Ver cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,icaB. II
Terciario o por tercera i&te&ci;& o primario retardado: a. La herida es cerrada desp'Js de .arios d-as del tra'matismo. b. Stil desp'Js de pasado el ries,o de i&1ecci;& e& heridas co&tami&a? das Ac'lti.o &e,ati.oB. c. l proceso &o se altera F la 1'erHa te&sil obte&ida al 1i&al es la misma +'e co& el cierre 54.
9. Cierre de heridas de espesor parcial ? Las heridas +'e a1ecta& la capa s'per1icial de la piel Aepidermis F dermis papilarB cicatriHa& por epiteliHaci;&. Las cJl'las epiteliales de las ,l)&? d'las seb)ceas F 1ol-c'los pilosos se di.ide& F mi,ra& para c'brir el de1ecto. HaF m-&ima 1ormaci;& de col),e&o F escasa co&tracci;&.
V.
MACTO!
" C! CI/I NTO
5. So& polipJptidos Aprote-&asB ,e&eralme&te de '& peso molec'lar e&tre 6888 F >8888 dalto&s e&co&trados e& m-&imas co&ce&tracio&es +'e imparte& '& me&? sa(e bio+'-mico a '&a cJl'la bla&co a tra.Js de '& receptor cel'lar espec-1ico. So& los pri&cipales mod'ladores de la reparaci;& tis'lar* re,e&eraci;& F cicatri? Haci;&.
9. S' importa&cia radica e& +'e so& '&a l-&ea de traba(o promisoria para poder lle,ar a e&te&der F tratar el proceso de cicatriHaci;& &ormal F patol;,ico. A.er tabla 5B
VI.
MACTO!
QU ALT !AN LA CICAT!IPACILN
5. Locales Aco&trolablesB ? TJc&ica +'ir2r,ica de reparaci;&: i&cisio&es e& las l-&eas de te&si;& c't)&ea rela(ada* ma&e(o delicado del te(ido* hemostasia proli(a* e.itar te&si;& e& l-&eas de s't'ra* 'sar material de s't'ra 1i&o* re.ertir los bor? des de la herida* esperar mad'raci;& para rei&ter.e&ir.
9<
st'dios cl-&icos de ba(opoder como estim'lador de laeieiai& d hrds APLICACILNCLINICAS' ptlHc; e eia. i&hibici;& podr-a me(orarl cctiai& "emostrada 'tilidade& el tratamie&to de ecs. heridascr;&icas. S&ico 1actor aprobadopr l a iarHc; 0eia MA pr 'o c-io A'lie F cctie Si& est'dios o a " aa s l&c. +eods co&alcc; c-ia Tr iarcs piai& l&c. atamie&t d c c ri e hprr1cs. o e i at c s iet;iaB ecs.s A'lie F cctie Si& est'dios co&alcc; c-ia 0eia +eods piai& l&c. iarcs hprr1cs. iet;iaB Poieai& 1bolsia rl1rc; irb)tc* s-&tesis de col),e&o*+'imiota0is* a&,io,J&esis*s&ei d heo -tss e 's. Poieai& eieil F rl1rc; ptla 1ibrobl)stica* dep;sito dematriH* co&tracci;&F a&,io,J&esis. stim'la di1ere&ciaci;& Fd . s ; ce ' a mediador e& la i i i & l l r* MUNCION acci;& de la hormo&a decrecimie&to.Poieai& eieil F rl1rc; ptla 1ibrobl)stica* 1ormaci;& dete(ido de ,ra&'laci;&.Poieai& 1bolsia rl1rc; irb)tc*+'imiota0is* acti.aci;& de&e'tr;1ilos F macr;1a,osYa&,io,J&esis.Ihbc; d l s&ei d TA=LA 5. &iii& e a -tss e !es'me& de col),e&o F la proli1eraci;& de1bolso. los 1actores irbats
de crecimie&to C LULA m)s " O!I# NPla+'etas*&'r1ls importa&tes. et;io*

l&oio* i1cts macr;1a,os./acr;1a,os*,la T#M?=etaF MACTO ! =/P M#M F X#M
Pla+'etas*mo&olitos*1bolso* Hepatocito Pla+'etas*plasm irbats m2sc'lo liso.L&oio* a i1cts 1ibroblastos
P"#M FV #M I#M #M IMN
Ma o d c ct r e recimie&t o Ma o s d Ma o d 1ibrobl)stico ctre ecrecimie&toi&s'li&oides ct r e osomatomedi&asMa o d crecimie&totra&s1o ct r e MA/ILIA rma&te crecimie&toepidJrmicoMa o d ct r e crecimie&topla+'etario
I&ter1er;&
96
I&1ecci;&: se prod'ce c'a&do la ca&tidad de or,a&ismos e0cede la capa? cidad de de1e&sa i&.adie&do el te(ido. sto oc'rre co& Z58: or,a&ismos / ,ramo de te(ido. /'F importa&te el c'lti.o c'a&titati.o AbiopsiaB. N'trici;& e i&m'&idad: protei&emia ba(o 9 m,. U es deletJreaY .itami&a C es ese&cial para la s-&tesis de col),e&o Am'F importa&te e& la etapa 1ibroproli1erati.aBY Vitami&a A me(ora e1ectos ad.ersos de corticoides F radioterapia A9:888 UI VO/d-a o 988.888 UI ,el c/RhBY .itami&a e& e0ceso i&hibe la cicatriHaci;& A'sada e& el tratamie&to de los +'eloidesBY otros: Hi&c* 1ierro* cobre.
II
Aporte sa&,'-&eo del te(ido: hemo,lobi&a* tra&sporte* .asc'lariHaci;&* la hipero0ia de los te(idos* como s'cede e& c)maras hiperb)ricas e&ri? +'ecidas co& o0-,e&o 1a.orece& la cicatriHaci;&.
9. SistJmicos Apoco o &o co&trolablesB ? dad F raHa: todas las etapas del proceso de cicatriHaci;& decli&a& pro,re? si.ame&te co& la edad. l proceso de cicatriHaci;& patol;,ica co& 1or? maci;& de cicatrices hipertr;1icas F +'eloides es me&os 1rec'e&te e& a&cia&os. & la raHa &e,ra e0iste '&a alta predisposici;& a cicatriHaci;& a&ormal co& +'eloides.
&1ermedades sistJmicas: diabetes mellit's* mese&+'imopat-as* i&s'1i? cie&cia arterial* hipertiroidismo e hipotiroidismo* arterosclerosis* i&s'1i? cie&cia re&al cr;&ica* hlers?"a&los* epidermolisis b'losa* pse'do0a&toma el)stico* s-&drome Ker&er. Cada e&1ermedad tie&e s' me? ca&ismo media&te el c'al altera el proceso de cicatriHaci;& F ,e&eral? me&te es m'lti1actorial.
Corticoides: i&hibe& la mi,raci;& F mar,i&aci;& de los le'cocitos* altera& la resp'esta i&1lamatoria. Ma.orece& la acci;& cola,e&ol-tica F dismi&'Fe& la prod'cci;& de col),e&o. I&ter1iere& co& la epiteliHaci;& F detie&e& la &eo.asc'lariHaci;&. AIN S: deri.adas del )cido ara+'id;&ico* las prosta,la&di&as tie&e& e1ec? tos co&trarios a &i.el del proceso de cicatriHaci;&. P#M9: dese&cade&a el proceso de i&1lamaci;&. P#M9 al1a* act2a como a&tii&1lamatorio* estim'la los procesos de reparaci;& cel'lar F re,'la las 1'&cio&es del 1ol-c'lo piloso F de las ,l)&d'las seb)ceas.
Tabaco: e1ectos &oci.os del tabaco se ma&i1iesta& a &i.el de la microcirc'laci;&. 1ectos e&doteliales: a'me&ta la prod'cci;& cel'lar* dismi&'Fe la prod'cci;& de prostacicli&a. 1ectos pla+'etarios: a'me&? ta la ca&tidad* a,re,aci;& F adhesi.idad de pla+'etas* a'me&ta la pro?
9:
d'cci;& de trombo0a&o A9. 1ectos sobre la coa,'laci;&: dismi&'Fe la acti.idad 1ibri&ol-tica* a'me&ta .iscosidad sa&,'-&ea* a'me&ta el &i.el de 1ibri&;,e&o. 1ectos sobre arterias &ormales: .asoco&stricci;&* hiperte&si;&. ? ? Alcohol: el alcoholismo cr;&ico prod'ce mal&'trici;&* alteraci;& de la s-&tesis proteica F retraso de la mi,raci;& cel'lar. Q'imioterapia: estas dro,as altera& la s-&tesis de "NA F !NA* la di.i? si;& cel'lar F la s-&tesis de prote-&as. S' e1ecto &e,ati.o e& la cicatriHa? ci;& es e& la 1ase proli1erati.a. !adioterapia: tie&e e1ectos a,'dos i&1lamatorios F e1ectos cr;&icos is+'emia&tes +'e altera& el proceso de cicatriHaci;&.
" LA H !I"A A#U"A
VII. /AN
3O
5. l ob(eti.o del ma&e(o de '&a herida a,'da es cerrarla lo a&tes posible para pre.e&ir la i&1ecci;& F la de1ormidad sec'&daria. 9. Pri&cipios ,e&erales ? I&m'&iHaci;& se,2& &ormas /INSAL para el tJta&os. ? ? ? ? ? A&estesia local F sedaci;& si es &ecesario. Co&trol de la hemostasia. LimpieHa de piel circ'&da&te Aa&tisJpticoB* debridamie&to de te(ido &ecr;tico F c'erpos e0traGos e irri,aci;& co& ab'&da&te s'ero 1isiol;,ico. Cierre de la herida atra'm)tica* e.itar te&si;& e& l-&eas de s't'ra* 'sar material de s't'ra adec'ado* re.ertir los bordes de la herida. C'raci;& para absorber* prote,er* i&mo.iliHar F de adec'ada aparie&cia.
<. Tratamie&to ,e&eral se,2& tipo de herida ? Abrasi;&: limpieHa proli(a para elimi&ar c'erpos e0traGos. Co&siderar dermabrasi;& para e.itar tat'a(es post?tra'm)ticos. ? ? Co&t'si;&: e.ac'ar hematoma tempra&ame&te. Aplicar 1r-o las primeras 96 a 6R horas F l'e,o calor para a'me&tar la absorci;&. Laceraci;&: se,'ir pri&cipios ,e&erales para aseo F s't'ra. Co&siderar resecci;& de bordes e& caso de +'e estJ& m'F co&t'sos o e& heridas co& bisel. A.'lsi;&: a. Parcial Aa col,a(oB se debe s't'rar si est) .iable Asiempre e& la caraB. b. Total &o se debe s't'rar a &o ser +'e se co&.ierta e& i&(erto de piel.
9>
? ? ?
Pe&etra&te o p'&Ha&tes: e.al'ar daGo pro1'&do especialme&te de ca.i? dades Aabdome&* t;ra0B. Comple(as: heridas por arma de 1'e,o o co& compromiso ;seo o .asc'lar. !e+'iere ma&e(o por especialista 'r,e&te. /ordida por a&imales: a. I&m'&iHaci;& a&tirr)bica F a&titet)&ica se,2& &ormas /INSAL. b. Cerrar por 94 i&te&ci;& o por 54 retardada* sal.o e& cara Acierre prima? rio desp'Js de aseo +'ir2r,icoB. c. Co&siderar a&tibioterapia e& lesio&es m'F co&tami&adas F siempre e& cara o Ho&as especiales Aplie,'es* ,e&itales* ma&osB. A&tibi;tico recome&? dado: amo0icili&a m)s )cido cla.'l)&ico Ac'bre Paste'rella /'ltocida* ,erme& m)s 1rec'e&teB II
Co&tami&ada: a. La maFor-a de las heridas a,'das p'ede& cerrarse adec'adame&te des? p'Js de '& adec'ado aseo +'ir2r,ico. 0cepcio&es: heridas co& i&;c'lo bacteria&o importa&te Amorded'ras h'ma&asB* m)s de 96 horas de la herida Arelati.oB* heridas co&t'sas F a.'lsi.as e0te&sas* 'so de corticoides. b. l 'so de a&tibi;ticos sistJmicos F locales debe basarse e& la sospecha de i&1ecci;& por reperc'si;& ,e&eral o si,&os locales. .itar s' 'so e& 1or? ma i&discrimi&ada. c. l dia,&;stico de i&1ecci;& de '&a herida se lo,ra ide&ti1ica&do al micro? or,a&ismo +'e i&.ade el te(ido e& '&a ca&tidad s'perior a 58: UMC/,r. de te(ido. Los c'lti.os de s'per1icie solo detecta& bacterias e& la s'per1i? cie de la herida F &o i&1orma& e& 1orma c'a&titati.a. l c'lti.o de elec? ci;& es la biopsia bacteriol;,ica c'a&titati.a.
d. l cierre p'ede lo,rarse e& 1orma sec'&daria o terciaria Aco& s't'ras* i&(ertos o col,a(osB. 6. /ateriales de s't'ra ? Absorbibles a. "i1ere&ciaci;& e&tre: ? Per1il de absorci;&: tiempo +'e demora e& absorberse el material de&tro del c'erpo h'ma&o. ? !ete&ci;& de 1'erHa te&sil: rete&ci;& de la resiste&cia a la r'pt'ra i& .i.o e0presada e& los d-as +'e ma&tie&e el :8U de dicha 1'erHa Ase i&dica e&tre parJ&tesis para cada s't'ra absorbible* .er 1i,'ra 9B.
9@
b. Nat'rales: cat,'t simple A@ d-asB* cr;mico A56 d-asB. c. Si&tJticos: /o&ocrFl[ A56 d-asB* VicrFl[ A95 d-asB* P"S A<: d-asB. ? No absorbibles a. Nat'rales: li&o* seda. b. Si&tJticos: mo&o1ilame&to Aethilo&* prole&eB* tre&Hado &o rec'bier? to Amersile&e* "acro&[B* tre&Hado rec'bierto Aethibo&d* tFcro&B. ? Otras caracter-sticas a. Calibre: el di)metro de '&a s't'ra se mide &'mJricame&te. Al a'? me&tar el &2mero de ceros dismi&'Fe el di)metro de la hebra. Por e(emplo* '&a s't'ra :?8 A88888B es m)s del,ada +'e '&a s't'ra <?8 A888B. b. La a,'(a es i,'al de importa&te +'e el material F debe ser c;moda* se,'ra F atra'm)tica: ? l e0tremo +'e se '&e al hilo p'ede ser e& o(o o e&samblado Am)s 1rec'e&teB. ? l c'erpo p'ede ser recto o co& di1ere&tes ,rados de c'r.a A5/6* </ R* \ o :/R de c-rc'loB. ? La p'&ta p'ede ser roma* ah'sada o corta&te. sta 2ltima la me&os tra'm)tica F m)s 1)cil de 'sar para reparaci;& c't)&ea. ? !ecome&dacio&es a. Para piel 'tiliHar s't'ra &o absorbible a e0cepci;& de +'e se realice '&a s't'ra i&tradJrmica. & cara 'sar : a @?8Y e& el resto del c'erpo* < a 6? 8. b. & la cara se recomie&da material irreabsorbible 1i&o F retirarlos precoH? me&te A6 ? @ d-asB. c. Para pla&o dJrmico pro1'&do Aes el +'e le da la resiste&cia a la pielB se recomie&da absorbible 6 a >?8. d. l cel'lar s'bc't)&eo &o re+'iere de cierre a &o ser +'e se &ecesite dismi&'ir espacio m'erto. e. La apo&e'rosis se recomie&da &o absorbible 9 a <?8* a'&+'e tambiJ& al,'&os 'tiliHa& absorbibles.
9R
II
Mi,'ra 9. !esiste&cia a la r'pt'ra F porce&ta(e de absorci;& e& el tiempo de los materiales de s't'ra absorbibles. A/odi1icado de /a&'al de Cierre de Heridas de 3o&so& ] 3o&so&* 577>B
VIII. L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. LaHa'r's #S* et al: "e1i&itio&s a&d ,'ideli&es 1or assessme&t o1 wo'&ds a&d e.al'atio& o1 heali&,. Arch "ermatol 5776Y 5<8:6R7. 9. Mer,'so& /* KhitbF "* Shah /* et al. Scar Mormatio&: The Spectral Nat're o1 Metal a&d Ad'lt Ko'&d !epair. Plast !eco&tr S'r, 577>* 7@:R:6. <. !ohrich !* !obi&so& 3: Ko'&d Heali&,. Select !ead Plast S'r, 5777Y 7A<B:5? 68B. 6. #lat P* Lo&,aêr /. Ko'&d Heali&,. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 5. :. CicatriHaci;& C't)&ea. /a&'al de Cir',-a Pl)stica. Sociedad spaGola de Cir',-a Pl)stica. www.secpre.or,. >. #ra&ic^ /* Lo&, Ch* !amasastrF S. AedB. Ko'&d Heali&,: State o1 the Art. Cli&ics i& Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* .ol. 9:A<B* 577R. @. Phillips L. AedB. Ko'&d Heali&,. Cli&ics i& Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* .ol. <8A5B* 988<.
R. Steed ". AedB. Ko'&d Heali&,. The S'r,ical Cli&ics o1 North America. Philadelphia* K= Sa'&ders* .ol. R<A<B* 988<. 7. Calder;& K: Heridas F S't'ras. &: K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a&os de Chile 9885. Cap. R. Pa,. 5<:? 56:. 58. TFro&e 3* /'stoe T. M'&dame&tos de la C'raci;& de Heridas. &: Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw? Hill Compa&ies* 9885. Cap. 5. Pa,. 9?@.
97
<8
III. CicatriHaci;& patol;,ica
III
CICAT!IPACILN PATOLL#ICA
"r. Patricio A&drades F "r. Ser,io Sep2l.eda
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
"e1i&ici;& ................................................................................................................. <9 Clasi1icaci;& ............................................................................................................. <9 CicatriHaci;& patol;,ica i&s'1icie&te ........................................................................ <9 C'raci;& a.a&Hada de heridas .................................................................................. <6 Terapia asistida co& presi;& &e,ati.a ....................................................................... <R CicatriHaci;& patol;,ica e0cesi.a ............................................................................. <7 CicatriHaci;& i&estJtica ............................................................................................ 65 Lect'ras recome&dadas ............................................................................................. 6<
<5
I.
"
MINICILN
5. Los co&ocimie&tos act'ales &o permite& co&ocer a cabalidad el proceso de cicatriHaci;& &ormal. Por este moti.o* el proceso de cicatriHaci;& patol;,i? co es a'& me&os compre&dido: esto se .e re1le(ado pri&cipalme&te e& los m2ltiples tratamie&tos e0iste&tes co& e1ecti.idad .ariable como .eremos a co&ti&'aci;&.
9. U& proceso de cicatriHaci;& a&ormal es a+'Jl +'e &o de.'el.e la i&te,ridad a&at;mica* 1'&cio&al F/o estJtica de la piel F abarca '& espectro +'e .a desde la 1alta de cicatriHaci;& hasta la prod'cci;& e0cesi.a de cicatriH.
II.
CLASIMICACILN
5. Clasi1icaci;&. "esde el p'&to de .ista cl-&ico se p'ede clasi1icar e& < ,ra&des ,r'pos: ? CicatriHaci;& &ormal: proceso de reparaci;& orde&ado co& '&a sec'e&? cia de e.e&tos biol;,icos establecida de&tro de '& tiempo determi&ado F +'e i&te&ta de.ol.er la i&te,ridad a&at;mica* 1'&cio&al F estJtica de los te(idos lesio&ados de(a&do '&a cicatriH. AVer cap-t'lo sobre CicatriHa? ci;& NormalB
CicatriHaci;& patol;,ica: se s'bdi.ide e& 9 ,r'pos. a. I&s'1icie&te AcicatriH i&estable F heridas cr;&icasB. b. 0cesi.a A+'eloides* cicatrices hipertr;1icas F co&tract'rasB
CicatriHaci;& i&estJtica A.er m)s adela&te e& &2mero VIIB

PATOLL#ICA INSUMICI NT
III. CICAT!IPACILN
5. s a+'Jlla +'e de.'el.e la i&te,ridad a&at;mica* pero &o 1'&cio&al F +'e por lo ta&to rec'rre AcicatriH i&estableB* o &o de.'el.e la i&te,ridad a&at;mica &i la 1'&cio&al Aherida cr;&icaB. 9. S' etiolo,-a es desco&ocida F los meca&ismos i&.ol'crados m)s destacados so&: ? Perpet'aci;& de la 1ase i&1lamatoria. ? ? ? A'me&to de cJl'las se&esce&tes. "J1icit de 1actores de crecimie&to. "esbala&ce e&tre de,radaci;& F s-&tesis Aa 1a.or de la de,radaci;&B.
<. Ca'sas de la cicatriHaci;& i&s'1icie&te ? Las m)s 1rec'e&tes so&: 2lceras por presi;&* 2lceras .asc'lares Aarteriales F .e&osasB F metab;licas Apie diabJticoB.
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Otras: i&1ecciosas* i&1lamatorias* hematol;,icas* &eopl)sicas* radiaci;&* co&,elamie&to* 1acticia* tratamie&tos i&adec'ados.
6. .al'aci;& ? #e&eral: orie&tada a la b2s+'eda de 1actores deletJreos para el proceso de cicatriHaci;& +'e sea& modi1icables o co&trolables. a. dad b. Patolo,-a asociada A"/* I!C* cola,e&opat-as* AT * !TB c. /edicame&tos Acorticoides* Q/T* a&ticoa,'la&tes* a&tihistam-&icos* etc.B d. Tabaco?OH e. N'trici;& AI/C* alb2mi&a* li&1ocitos* hipo.itami&osisB 1. La casa F estilo de .ida ? Local: describe las caracter-sticas de la herida cr;&ica a. LocaliHaci;& b. "ime&sio&es Alar,o* a&cho* pro1'&didadB c. Mo&do AepiteliHado* ,ra&'lado* &ecr;tico* es1aceloB d. 0'dado Aca&tidad* color* olorB e. =ordes F piel circ'&da&te :. Opcio&es terapJ'ticas Tie&e& como ob(eti.o i&te&tar el cierre o la cobert'ra c't)&ea de1i&iti.a. Al,'&as opcio&es so& la cir',-a Ai&(ertos* col,a(os* s'stit'tos dJrmicosB* dro,as* compresi;& el)stica* terapia hiperb)rica* 1actores de crecimie&to* cierre asistido co& presi;& &e,ati.a F c'racio&es e&tre otras. >. Tratamie&to ? Tratamie&to etiol;,ico: recordar +'e ,ra& &2mero de las heridas cr;&i? cas tie&e& '& ori,e& sistJmico F +'e &o basta solo co& la c'raci;& local. a. Slceras arteriales A1)rmacos* re.asc'lariHaci;&B b. Slceras .e&osas A1)rmacos* compresi;&B c. Pie diabJtico Aco&trol metab;lico* c'idados de los pies* cir',-a .asc'larB d. Slceras por presi;& A.er cap-t'lo Slceras por Presi;&B e. Otras ca'sas A.asc'litis* radiodermitis* pioderma ,a&,re&osoB ? Tratamie&to local: es la c'raci;& de la herida propiame&te tal. III
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a. Pre,'&tar: _est) i&1ectada la herida` _debo tomar c'lti.o` _haF +'e 'sar a&tibi;ticos` Solo e& caso de sospecha cl-&ica se debe c'lti.ar Abiopsia c'a&titati.aB. Usar a&tibi;tico t;pico o sistJmico e& 1orma m'F seleccio? &ada F hacer m)s 1rec'e&tes las c'racio&es. b. Co& tJc&ica estJril A&o co&tami&ar eleme&tos +'e .a& a co&tactar la heridaB* proceder a debridar el te(ido &ecr;tico F hacer aseo por arras? tre co& ab'&da&te s'ero. c. l debridamie&to p'ede ser +'ir2r,ico Ati(eras F bist'r-B* mec)&ico A,asa te(idaB* e&Him)tico o a'tol-tico Acrear ambie&te e0tra h2medo co& hidro,elB. Se pre1iere el a'tol-tico por s' e1icacia F comodidad* a &o ser +'e la herida te&,a i&dicaci;& clara de cir',-a Aaseo +'ir2r,icoB. d. l arrastre mec)&ico co& sol'ci;& 1isiol;,ica para remo.er bacterias* te(ido &ecr;tico F c'erpos e0traGos es 1'&dame&tal F ha sido compro? bado s' e1ecti.idad* si& embar,o* 1alta& est'dios +'e a.ale& los dis? ti&tos mJtodos dispo&ibles. e. La elecci;& del ap;sito .a a depe&der del ob(eti.o a lo,rar co& la herida: debridar* ma&e(ar e0'dado* prote,er te(ido de ,ra&'laci;& o tratar i&1ecci;& A.er m)s adela&teB. 1. La 1rec'e&cia de la c'raci;& .a a depe&der de la e.ol'ci;& de la herida F del c'mplimie&to de los ob(eti.os. "'ra&te el se,'imie&to podemos cambiar de ap;sitos* a,re,ar o +'itar a&tibi;ticos F/o espa? ciar o i&te&si1icar la 1rec'e&cia de las c'racio&es. Mi&alme&te la pr)c? tica &os permitir) te&er '&a maFor e0perie&cia e& este p'&to.
,. l ob(eti.o 1i&al del tratamie&to local es el cierre o cobert'ra c't)? &ea de1i&iti.a* +'e p'ede ser primaria* sec'&daria o terciaria e& le? sio&es de espesor maFor A.er Tipos de Cierre de Heridas e& cap-t'lo CicatriHaci;& NormalB.
IV.
CU!ACILN
AVANPA"A " H !I"AS
5. La c'raci;& se de1i&e como a+'ella tJc&ica +'e 1a.orece la 1ormaci;& de te(ido de cicatriHaci;& e& c'al+'ier tipo de herida* hasta co&se,'ir s' remisi;&. 9. La c'raci;& p'ede te&er como ob(eti.o el cierre completo de la herida Acomo terapia 2&icaB o la preparaci;& de la herida para ser ma&e(ada ('&to a otra modalidad de tratamie&to Acomo terapia combi&adaB. <. 0iste& 9 ,ra&des tipos de c'raci;&: la tradicio&al F la a.a&Hada.
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TA=LA 5. Comparaci;& c'raci;& tradicio&al .ers's a.a&Hada.

Ambie&te Ap;sitos T;picos CU!ACILN T!A"ICIONAL Seco Pasi.os S-* ta&to a&tisJpticos como a&timicrobia&os "iaria o maFor CU!ACILN AVANPA"A H2medo Acti.os A&tisJpticos &o* a&timicrobia&os restri&,idos "epe&die&te de la e.ol'ci;& d l h r de a eia
Mrec'e&cia
III
6. l ambie&te h2medo ha demostrado e1ectos biol;,icos como pre.e&ir la desecaci;& cel'lar* 1a.orecer la mi,raci;& cel'lar* promo.er la a&,io,J&esis* estim'lar la s-&tesis de col),e&o F 1a.orecer la com'&icaci;& i&tercel'lar. Todos estos eleme&tos se trad'cir-a& e& e1ectos cl-&icos como me&or dolor* aislamie&to tJrmico* debridamie&to a'tol-tico* maFor .elocidad de cicatriHa? ci;& F me(or calidad de cicatriH.
:. Los ap;sitos se clasi1ica& se,2& s' 'bicaci;& e&: ? Primario: .a e& co&tacto directo co& la herida. ? Sec'&dario: .a sobre el primario para prote,er F soste&er.
>. Los ap;sitos se clasi1ica& se,2& s' comple(idad e&: ? Pasi.os a. #asa te(ida: de material &at'ral co& alta adhere&cia* mala absorci;& F altos resid'os. Stil para relle&ar F debridar mec)&icame&te. "estr'? Fe te(ido de ,ra&'laci;&. b. #asa pre&sada: de material si&tJtico co& ba(a adhere&cia* b'e&a ab? sorci;& F ba(os resid'os. Stil para prote,er F absorber. s m)s barata +'e la te(ida. c. Ap;sito tradicio&al: al,od;& e&.'elto e& ,asa te(ida. Alta adhere&cia F absorci;& hetero,J&ea. Stil para prote,er F tapo&ar. Ap;sito sec'&da? rio por e0cele&cia. Se dispo&e e&.'elto e& ,asa pre&sada co& me&or adhere&cia F absorci;& al,o m)s pare(a. d. sp'mas: moltopre& o poli'reta&o de malla estrecha. Alta adhere&cia F &o permite o0i,e&aci;& de te(idos. Stil para e0'dados ab'&da&tes por poco tiempo Aa6R horasB F re+'iere de ap;sito sec'&dario. ? Acti.os a. T'll o mallas de co&tacto: ,asa te(ida o pre&sada de malla a&cha* '&i1or? me F porosa embebida e& petrolato. No se adhiere* prote,e el te(ido de ,ra&'laci;& F es adaptable. C'rar cada 6R horas si es de ,asa te(ida
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A3elo&et[* Para1i&et[B F hasta @9 horas si es de ,asa pre&sada AAdaptic[B por+'e el petrolato al e.aporarse* de(a solo el e1ecto de la ,asa. b. Ap;sitos tra&spare&tes: adhesi.os F &o adhesi.os. Prote,e& el te(ido de ,ra&'laci;& F debrida& te(ido &ecr;tico. Usar co& e0trema preca'ci;& e& heridas i&1ectadas F &o 'sar c'a&do e0iste ab'&da&te e0'dado Fa +'e so& m'F ocl'si.os. ATe,aderm[* Opsite[* =iocl'si.e[B c. sp'mas hidro1-licas: tambiJ& co&ocidas como 1oams o ap;sitos hidropol-meros. Poli'reta&o de alta tec&olo,-a* &o adhere&te F permeable a ,ases. /'F di&)micos* 2tiles e& la protecci;& del te(ido de ,ra&'laci;& F epiteliHaci;&* se p'ede 'sar e& heridas i&1ectadas F ma&e(a& bie& el e0'dado moderado a ab'&da&te. AAlle.F&[* So1 Moam[* Tielle[B
d. Hidro,el: e& ,el amor1o o l)mi&as. Comp'esto de pol-meros espesa&tes F h'mecta&tes m)s a,'a F absorbe&tes. Stil para debridamie&to a'tol-tico* heridas i&1ectadas F 1a.orecer epiteliHaci;&. Se recomie&da 'sar ap;sito tra&spare&te como ap;sito sec'&dario F c'rar cada 96 horas e& caso de i&1ecci;&. C'idado co& maceraci;& de piel circ'&da&te F &o 'sar e& heridas co& e0'dado ab'&da&te. A"'oderm ,el[* Te,a,el[* N',el[B
e. Hidrocoloides: les ha& dado la 1ama a los ap;sitos acti.os. Stiles para debridar* pero pri&cipalme&te para epiteliHar. No ma&e(a& bie& el e0'dado ab'&da&te &i se debe& 'sar e& i&1ecci;& por ser altame&te ocl'si.os. Prod'ce& '&a i&ter1ase ,elati&osa de mal olor co& la heri? da +'e &o debe co&1'&dirse co& i&1ecci;&. A"'oderm[* Te,asorb[* N'?"erm hidrocoloide[B
1. Al,i&atos: polisac)ridos &at'rales deri.ados de al,as mari&as. #ra& capacidad absorbe&te Ahasta 98 .eces s' peso e& a,'aB. I&dicados e& heridas co& ab'&da&te e0'dado* co& o si& i&1ecci;& F tambiJ& tie? &e& e1ecto hemost)tico. No 'sar e& heridas co& e0'dado escaso* por? +'e las deseca. AXaltostat[* Te,a,e&[* N'?"erm[B
@. La elecci;& del ap;sito debe basarse e& el ob(eti.o espec-1ico a tratar: ? "ebridar te(ido &ecr;tico: ,asa te(ida Adebridamie&to mec)&icoB* hidro,el Adebridamie&to a'tol-ticoB* tra&spare&te Adebridamie&to a'tol-ticoB. ? ? Absorber: ,asa pre&sada* esp'mas pasi.as F acti.as* al,i&atos Alos m)s absor? be&tesB. piteliHar F prote,er te(ido de ,ra&'laci;&: t'll o mallas de co&tacto* tra&s? pare&te* hidrocoloide.
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III
Mi,'ra 5. Ap;sitos: A: T'll o mallas de co&tacto =: Tra&spare&tes C: sp'mas hidro1-licas ": Hidro,el : Hidrocoloides M: Al,i&atos
I&1ecci;&: pre,'&tar: _haF +'e c'lti.ar` _'sar t;picos` C'rar cada 96 horas hasta c'lti.o c'a&titati.o a58: UMC* ,asas te(idas o pre&sadas* esp'mas pasi.as F acti.as* hidro,el* al,i&atos.
R. Los a&tisJpticos Apo.ido&a Fodada* clorhe0idi&a* alcoholes* a,'a o0i,e&ada* amo&ios c'ater&ariosB &o debe& 'sarse e& heridas abiertas F cr;&icas Fa +'e retrasa& el proceso de cicatriHaci;&* sie&do citot;0icos para macr;1a,os* 1ibroblastos F +'erati&ocitos. 7. Los a&timicrobia&os t;picos debe& 'sarse c'a&do se co&1irma el dia,&;stico de i&1ecci;&. sto se lo,ra co& cambios cl-&icos locales Aeritema* dolor* calor* secreci;&B F c'lti.os c'a&titati.os +'e dem'estre& Z58: UMC/,r. de te(ido A.er Herida Co&tami&ada e& cap-t'lo CicatriHaci;& NormalB. Los a&timicrobia&os sistJmicos se a,re,a& c'a&do la i&1ecci;& tie&e reperc'? si;& sistJmica. S's e1ectos e& el proceso de cicatriHaci;& &o est)& completa? me&te aclarados.
V.
!APIA ASISTI"A CON P! SILN N #ATIVA
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5. Herramie&ta &o 1armacol;,ica +'e co&siste e& la aplicaci;& de presi;& &e,ati.a a '&a herida co& la 1i&alidad de cerrarla o prepararla para s' cierre de1i&iti.o. TambiJ& co&ocida como presi;& &e,ati.a t;pica o VAC Adel i&,lJs Vac''m Assisted Clos'reB. 9. /eca&ismo ? l estiramie&to a &i.el cel'lar prod'ce la acti.aci;& de meca&oreceptores +'e* a tra.Js de '&a serie de e.e&tos cel'lares* .a a estim'lar la proli1e? raci;& cel'lar. ? sto se .e re1le(ado e& m'chas aplicacio&es e& cir',-a pl)stica como la distracci;& ;sea* la e0pa&si;& de te(idos* el a'me&to mamario por siste? ma =!AVA F por s'p'esto* e& el ma&e(o de heridas co& el sistema VAC. 1ectos cl-&icos: a'me&to de la per1'si;&* estim'laci;& del te(ido de ,ra&'laci;&* dismi&'ci;& de la car,a bacteria&a* remoci;& del e0'da? do* estim'la el cierre c't)&eo.
<. /odo de 'so ? Co&siste e& la co&1ecci;& de '&a c'raci;& cerrada 1ormada por '&a esp'ma c'bierta por '& ap;sito tra&spare&te adhesi.o F '& dre&a(e co? &ectado a aspiraci;& ce&tral +'e se de(a por < a : d-as. P'ede ser co&1ec? cio&ado e& 1orma artesa&al o comprado como ît comercial. AVAC TherapF [B
!e+'iere +'e el pacie&te ,'arde reposo absol'to F p'ede ser basta&te i&c;moda. !ecie&teme&te ha& aparecido traba(os +'e modi1ica& el sis? tema F ha& permitido s' 'so amb'latorio.
6. !es'ltados ? =e&e1icia a '&a ,ra& .ariedad de pacie&tes +'ir2r,icos F est) sie&do 'tiliHada por m'chas especialidades mJdicas. ? ? Ha demostrado costo e1ecti.idad: me&or estad-a hospitalaria* me&or &2? mero de cir',-as* me&or complicaci;&* mJtodo de cobert'ra m)s simple. P'ede ser 'sada e& 1orma 2&ica o combi&ada co& otras terapias para lo,rar '& cierre de1i&iti.o. & esta 2ltima sit'aci;&* acorta e& 1orma si,&i1icati.a el per-odo a&tes de la cir',-a. No se ha& obser.ado complicacio&es locales o sistJmicas aparte de la relati.a i&comodidad de s' 'so.
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VI.
CICAT!IPACILN PATOLL#ICA
OC SIVA
5. A+'Jlla +'e ,e&era '&a sobreprod'cci;& de cicatriH prod'cto de '& desbala&ce e&tre s-&tesis F de,radaci;& de la matriH e0tracel'lar. 9. 0iste& < tipos de cicatrices e0cesi.as: Atabla 9B <. .al'aci;& de '&a cicatriH: e0iste& m'chas escalas* pero &i&,'&a aceptada '&i? .ersalme&te. Los eleme&tos a co&siderar so&: ? A&tecede&tes de la herida ori,i&al: ca'sa* pro1'&didad* tamaGo* locali? Haci;&* tratamie&to recibido F predisposici;& ,e&Jtica de cicatriHaci;& patol;,ica. III
? ? ?
S-&tomas: dolor* pr'rito. I&specci;&: color Aca1J* ro(o* rosado* p)lidoB* distorsi;& Ade1ormidad de te(idos .eci&osB. Palpaci;&: ,rosor A,r'eso* &ormal* del,adaB* te0t'ra Ad'ra* &ormal* bla&? daB.
TA=LA 9. Caracter-sticas de los tres tipos de cicatrices e0cesi.as.

#e&Jtica !aHa Se0o dad =ordes Iii&co C'raci;& espo&t)&ea LocaliHaci;& QU LOI" C CAT!IP HIP !T!LMICAI P e i e c ; 1 m l a /e&or asociaci;& 1amiliarrdlci& aiir Ne,ros F orie&tales /e&or asociaci;& co& la rHaa /'(eres m)s +'eI,'al e& ambos se0os hombres /s 1e. ete) rc &rA c'al+'ier edad 58 F <8 aGosA 1e.9Bb rca8 Sobrepasa los de la Se ma&tie&e de&tro ccti oiiaiarH r,&ld ls lmtse o -ie /eses desp'JsPro&to desp'Js d l cr,ae a i'-d l cr,ae a i'!ar-simoCo& el tiempo CONT!ACTU!A No heredable N rcao ail
!elaci;& desco&ocida A c'al+'ier edad Ccti c&r-aiarH otad Pro&to desp'Js d l cr,ae a i'No
Cr* oea* tr0aa r(s ;a
tiolo,-a
"esco&ocida _a'toi&m'&e` mpeora
Cir',-a
Sobre s'per1icies 1le0oras Artic'lacio&es F Ho&as m;.iles A(: cel* aia . 'lo 0lB Te&si;& F tiempo deUbicaci;&* e0te&si;& cctiai&iarHc;F mio1ibroblastos e0cesi.os /e(oraL criea or, completame&te
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6. Tratamie&to ? "epe&de de la i&te&sidad de la cicatriHaci;& e0cesi.a. Va a ser me&os i&te&sa e& cicatrices hipertr;1icas +'e e& +'eloides. ? ? "ebe i&iciarse '&a .eH termi&ada la 1ase de remodelaci;&* lo +'e oc'rre e&tre los > meses F 5 aGo de e.ol'ci;& de la cicatriH. s prolo&,ado F tie&e '&a alta tasa de rec'rre&cia. Se ha& descrito m'? chos tratamie&tos* pero &i&,'&o 588U e1ecti.o. Se recomie&da la com? bi&aci;& de 9* < ; 6 modalidades para me(orar los res'ltados Atabla <B. Las co&tract'ras &o si,'e& los mismos pri&cipios de tratamie&to. !e+'ie? re& de cir',-a AHetoplastias ' otros col,a(osB F c'idados habit'ales de heridas postoperatorias para s' tratamie&to.
TA=LA <: Tratamie&tos m)s aceptados para las cicatrices hipertr;1icas F +'eloides.
T!ATA/I NTO A"/INIST!ACILN ! SULTA"OS Cr,a A0i'- QB cs; eta !ec'rre&cia osii& 0r italsoa.&r?ei&l mo&oterapia 6:?588U* co& corticoides :8U* co& !T 58U. Slc&iioaPaca o ,ll&hse.Apla&a F abla&da >8U. Usar 5R?96 h/dCo& Q0* P4 o corticoides por mi&. < meses.a'me&ta al R8U. Pei&A4rs; PBSistema elasto?Apla&a F abla&da compresi.os. AS CB. >:?@:U. Q0* P4 o 5R?96 h/d porcorticoides a'me&ta 6?> meses.a RUl 8. Corticoides I t a o s b e i & l T0ito :8?588U.&r'lsoa. Idp dl tp&e. e io!ec'rre&cia 7?:8U. d criod.e otcieC& Q* P o slc&o 0 4iioa 5 apl./sem porlea a RUl, l 8. 6>.cs? ee. !adioterapia 0ter&a!T e0ter&a J0ito A!TBAco&.e&cio&alB58?7>U Itra o lcl&e&oa! itra JioT &e& 0t Ard'Biiim9:?588U* co& Q0 @>U. L)serQ'ema por!ec'rre&cia co& CO9* absorci;& de l'Ha ; F N : IA# Z>8U.r, & d +'e .a a depe&der L)ser 'ltrap'lsado: d l t p d l l s r. J0ito :@?R<U.e io e )e CrioterapiaQ'ema por 1r-o.T0ito: :5?@>U co& dos o m)s aplicacio&es ! ACCION S A"V !SAS I1ci& dhseca&ec;* eic&i* srs.eoa
Si& !A/ a e0cepci;& d l. eiea lcle ee rtm oa. I&comodidad* is+'emia.
Atro1ia c't)&ea* hipopi,me&taci;&* tala&,ectasias* &ecrosis F 2crslea. _Carci&o,J&esis`* alteracio&es de crecimie&to e& el &iGo. "o o e tema.l r* ri
"o o h p ol r* i o hiperpi,me&taci;&* ar1a ct&atoi ')e.
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VII. CICAT!IPACILN IN
STTTICA
5. A+'Jlla e& la c'al haF '& proceso de cicatriHaci;& &ormal* pero por s' 'bica? ci;&* A1i,'ra 9B* direcci;& o tJc&ica de reparaci;& &o obtie&e res'ltados cosmJ? ticos aceptables F .a a re+'erir '&a re.isi;& +'ir2r,ica para me(orarla. 9. s 1'&dame&tal compre&der +'e la me(or 1orma de tratar estas cicatrices es pre.i&ie&do +'e oc'rra&* para lo c'al se debe& tomar todas las medidas &ecesarias para e.itarlo A.er /a&e(o de Herida A,'da e& cap-t'lo Cicatri? Haci;& NormalB. <. l ob(eti.o del tratamie&to es obte&er '&a cicatriH satis1actoria +'e se carac? teriHa por: ? U&a l-&ea paralela a las l-&eas de te&si;& c't)&ea rela(ada. ? ? ? Si& alteracio&es del co&tor&o Apla&aB. Co& '& color seme(a&te al de la piel circ'&da&te. Si& de1ormidades de los te(idos .eci&os Aco&tract'ras F distorsio&esB.
III
6. leme&tos a co&siderar e& la toma de decisio&es ? sperar tiempo de mad'raci;& de la cicatriH Aetapa de remodelaci;& 1i&aliHadaB.
Mi,'ra 9. L-&eas de te&si;& c't)&ea rela(adas o l-&eas m)s recome&dadas para realiHar las i&cisio&es. A/odi1icado de /a&'al de Cir',-a Pl)stica* Sociedad spaGola de Cir',-a Pl)stica. www.secpre.or,B
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l 'so de tela microporosa de papel* silico&a F ba(as dosis de corticoides p'ede aF'dar a acelerar el proceso de mad'raci;& F pre.e&ir cicatrices patol;,icas* mie&tras esperamos el mome&to e0acto de la cir',-a. Apreciaci;& de cicatrices pre.ias e& otras localiHacio&es F a&tecede&tes de cicatriHaci;& patol;,ica e0cesi.a e& el pacie&te F e& 1amiliares. .al'ar caracter-sticas de la cicatriH F te(idos .eci&os: localiHaci;&* orie&ta? ci;&* tamaGo* pJrdida de te(ido F ,rado de te&si;& c't)&ea. Valorar e0pectati.as del pacie&te F 1amiliares para aclarar posibles res'lta? dos F complicacio&es. Las cicatrices &o se borra&* solo se p'ede& ccam'? 1lard.
? ? ?
:. TJc&icas para la re.isi;& de cicatrices ? scisi;& 1'si1orme co& decolamie&to m-&imo. ? ? ? ? ? ? /a&e(o de la ore(a de perro Aco&os ele.ados e& los e0tremos de '&a esci? si;& el-pticaB. P?plastia F K?plastia. "ermabrasi;& Amec)&ica* +'-mica o co& l)serB para recambiar la capa c't)&ea s'per1icial. Col,a(os dJrmicos* adiposos o adipo1aciales e&terrados para me(orar de? presio&es. Col,a(os locales F e0pa&si;& de te(idos* solo e& casos de cicatrices m'F e0te&sas. Pr)cticame&te todas las tJc&icas de cir',-a pl)stica p'ede& te&er '& rol e& la re.isi;& de cicatrices especialme&te e& casos comple(os.
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VIII. L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. !ohrich !* !obi&so& 3: Ko'&d Heali&,. Select !ead Plast S'r, 5777Y 7A<B:5?68B. 9. Vra&c^0 33* Slama 3* Pre'ss S* et al: Ket wo'&d heali&,. Plast !eco&str S'r, 9889Y 558: 5>R8. <. A&drades P* Sep2l.eda S* #o&H)leH 3. C'raci;& A.a&Hada de Heridas. !e. Chil Cir 9886* :>: <7>. 6. He,,ers* 3P: Assessi&, a&d co&trolli&, wo'&d i&1ectio&. Cli& Plast S'r, 988<Y <8: 9:. :. "e Milippo* L. Atala* A. Stretch a&d ,rowth: the molec'lar a&d phFsiolo,ic i&1l'e&ces o1 tiss'e e0pa&sio&. Plast. !eco&str. S'r,. 587: 96:8* 9889. >. =a&well P * Teot L. Topical &e,ati.e press're ATNPB: The e.ol'tio& o1 a &o.el wo'&d therapF. 3 Ko'&d Care 59A5B: 99eR* 988<. @. Tred,et * Nedelec =* Scott P* #haharaF A. HFpertrophic Scars* Xeloids a&d Co&tract'res. S'r, Cli& North Am 577@* @@: @85. III
R. /'stoe T* Cooter !* #old /* et al. I&ter&atio&al Cli&ical !ecome&datio&s 1or Scar /a&a,eme&t. Plast !eco&tr S'r, 9889* 558: :>8. 7. Niesse& M=* Spa'we& /* Schal^wi(^ 3* Xo& /. O& the &at're o1 hFpertrophic scars a&d êloids: A re.iew. Plast !eco&str S'r, 5777* 586: 56<:. 58. Stephe&s ". Scars a&d Scar !e.isio&. &: #rotti&, 3 AedB. !eoperati.e Aesthetic a&d !eco&str'cti.e Plastic S'r,erF. St. Lo'is* Q'alitF /edical P'blishi&,* 577:. Cap. :. Pa,. @<?558. 55. !'dolph !. Scar !e.isio&. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. 5:. Pa,. 556?595.
6<
66
IV. I&(ertos
IN3 !TOS
"r. Patricio A&drades* "r. Ser,io Sep2l.eda F "ra. Pamela Kis&ia
IV
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IO. O.
"e1i&ici;& ................................................................................................................. 6> Clasi1icaci;& ............................................................................................................. 6> I&(ertos de piel .......................................................................................................... 6> I&(ertos de h'eso ...................................................................................................... :5 I&(ertos de cart-la,o .................................................................................................. :: I&(ertos de &er.io ..................................................................................................... :> I&(ertos de ,rasa* dermis F 1ascia ............................................................................... :7 I&(ertos comp'estos .................................................................................................. >8 S'stit'tos c't)&eos ................................................................................................... >8 Lect'ras recome&dadas ............................................................................................. ><
6:
I.
"
MINICILN
5. U& i&(erto se de1i&e como '& se,me&to de te(ido A2&ico o combi&aci;& de .ariosB +'e ha sido pri.ado totalme&te de s' aporte sa&,'-&eo F del p'&to de '&i;& a la Ho&a do&a&te a&tes de ser tra&s1erido a la Ho&a receptora.
II.
CLASIMICACILN
5. Se,2& los a,e&tes dadores F receptores: ? A'toi&(erto Apro.ie&e del mismo i&di.id'oB ? Isoi&(erto Apro.ie&e de i&di.id'os ,e&Jticame&te idJ&ticosB ? Aloi&(erto ' homoi&(erto Apro.ie&e de i&di.id'os de la misma especieB ? Oe&oi&(erto o heteroi&(erto Apro.ie&e de i&di.id'os de disti&ta especieB 9. Se,2& s' composici;&: ? Simples: co&stit'idos por '& te(ido 2&ico Apiel* m'cosa* dermis* ,rasa* 1ascia* &er.ios* .asos sa&,'-&eos* h'eso* cart-la,o* te&d;&B. ? Comp'estos: co&stit'idos por m)s de '& te(ido.
" PI L
III. IN3
!TOS
5. Se,me&to de epidermis F '&a porci;& .ariable de dermis remo.idos totalme&te de s's aportes sa&,'-&eos AHo&a dadoraB F tra&s1eridos a otra localiHaci;& AHo&a receptoraB desde do&de debe recibir '& &'e.o aporte sa&,'-&eo. 9. Todos los i&(ertos de piel est)& co&stit'idos por epidermis F porcio&es .ariables de dermis. Se,2& la ca&tidad de dermis +'e posea& .a& a te&er disti&tos ,rosores lo c'al permite clasi1icarlos e& A1i,'ra 5B: ? I&(ertos de Piel Parcial AIPPB a. "escritos por Ollier ? Thersch* 5R@9?5RR>. b. Co&tie&e& epidermis F porcio&es .ariables* pero &o totales de dermis. c. Se s'bdi.ide& e& 1i&os* medios F ,r'esos* se,2& la ca&tidad de dermis i&cl'ida e& el i&(erto A8.9?8.6: mmB. ? I&(ertos de Piel Total AIPTB a. "escritos por Kol1e ? Xra'se* 5R7<. b. Co&tie&e toda la dermis F la epidermis. c. Co&tie&e& e& ,rado .ariable ,l)&d'las s'dor-paras* seb)ceas F 1ol-c'los pilosos.
6>
IV. I&(ertos
IV
Mi,'ra 5. Clasi1icaci;& de los i&(ertos c't)&eos se,2& s' pro1'&didad. A/odi1icado de Place /* Herber S* HardestF !. =asic tech&i+'es a&d pri&ciples i& plastic s'r,erF. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 9.B
<. Pre&dimie&to de '& i&(erto de piel ? l pre&dimie&to es el proceso media&te el c'al el i&(erto es i&corporado al lecho receptor F s' J0ito depe&de b)sicame&te de la rapideH co& +'e se restit'Fa la irri,aci;& de este te(ido par)sito is+'Jmico. ste proceso se p'ede aplicar a c'al+'ier tipo de i&(erto.
Tie&e e& < 1ases: a. Imbibici;& plasm)tica: ? Normalme&te d'ra e&tre 96 F 6R horas. ? Se 1orma '&a capa de 1ibri&a e&tre el i&(erto F la Ho&a receptora +'e ma&tie&e la adhere&cia. ? l i&(erto absorbe &'trie&tes F O9 +'e di1'&de& desde el lecho dador. b. I&osc'laci;&: ? Los capilares de la Ho&a dadora F receptora se ali&ea&: îssi&, capillaries. c. !e.asc'lariHaci;&: 0iste& < teor-as +'e trata& de e0plicar este 1e&;me&o: ? A&astomosis e&tre .asos del i&(erto pre?e0iste&tes F los .asos del lecho dador. ? N'e.os .asos desde la Ho&a dadora i&.ade& el i&(erto. ? Combi&aci;& de .asos &'e.os F .ie(os.
6@
6. l proceso de i&(ertar Atabla 5B ? Prepara&do la Po&a !eceptora AP!B a. No so& b'e&as P!s los &er.ios* te&do&es F cart-la,os Aa &o ser +'e* estos 2ltimos* preser.e& el parate&o& F perico&drio respecti.ame&teB. b. So& b'e&as P!s el m2sc'lo* ,rasa* 1ascia* d'ramadre F periostio. c. P! bie& irri,ada* si& te(ido &ecr;tico* c'erpos e0traGos F si& hemorra? ,ia. d. +'ilibrio bacteria&o: a58: microor,a&ismos/,ramo de te(ido. e. +'ilibrio sistJmico Acorticoides* i&s'1. arterial o .e&osa* diabetes* HTAB. ? Selecci;& de la Po&a "adora AP"B a. IPT: p)rpados* retroa'ric'lar* prea'ric'lar* s'pracla.ic'lar* a&tec'bital AcodoB* m'Geca* hipote&ar* i&,'i&al* s'b,l2teo. b. IPP: cara i&ter&a de braHo* ,l2teos* m'slos* abdome&* dorso* cara a&te? rior de t;ra0* c'ero cabell'do* pier&a A2ltimo rec'rso* por+'e cica? triHa& malB. c. .itar los plie,'es por co&tract'ras s'bsec'e&tes F las Ho&as .isibles. d. C'idados co& el color sobre todo e& la cara A'sar P"s sobre la cla.-? c'laB. ? Toma del i&(erto a. IPT: se toma& media&te disecci;& F des,rase de la dermis. b. IPP: se toma& media&te derm)tomos A&e'm)ticos* elJctricos* de tam? borB. TambiJ& se p'ede& tomar co& &a.a(as F c'chillos. ? I&mo.iliHaci;& F c'raci;& del i&(erto a. P'&to m'F importa&te para permitir +'e el i&(erto se re.asc'larice. b. Mi(arse bie& el lado correcto de colocaci;& F la adec'ada hemostasia. c. Se ha& descrito i&&'merables mJtodos: s't'rados* 1i(ados co& corchetes o tela adhesi.a* ap;sito de =ra'& Atie?o.er dressi&,B* 1ibri& ,l'e* esp'mas hidro1-licas* hidrocoloides* ap;sitos tra&spare&tes F VAC. d. C'raci;& abierta: c'brir co& ap;sitos tipo t'll F c'rar al d-a si,'ie&te. I&dicada e0cepcio&alme&te co& i&mo.iliHacio&es especiales. !e+'ie? re colaboraci;& por parte del pacie&te F e&1ermera. e. C'raci;& cerrada: de(ar c'bierta por 6 a : d-as co& reposo absol'to. Se desc'bre F de(a co& c'raci;& tradicio&al protectora. s la m)s 'sada.
6R
IV. I&(ertos
C'raci;& de la P" a. IPP: cierra por epiteliHaci;& desde apJ&dices c't)&eos rema&e&tes. ? TJc&ica abierta: cicatriHaci;& prolo&,ada* maFor dolor F maFor ries,o de complicacio&es. !e+'iere de colaboraci;& por parte del pacie&te F e&1ermer-a. ? TJc&ica semiabierta: es la m)s 'tiliHada e& la c'al se 'tiliHa '& ap;? sito tipo t'll* esp'mas hidro1-licas o =iobra&e[ m)s '& .e&da(e. ? TJc&icas ocl'si.as: 'tiliHa& ap;sitos tra&spare&tes AOpsite[* Te,aderm[B o hidrocoloides A"'oderm[B. ? TJc&icas biol;,icas: so& las me&os 'tiliHadas. A'toi&(ertos Ai&(erto sobra&teBY aloi&(erto Apiel de cad).erBY 0e&oi&(erto Apiel de porci&oBY membra&a am&i;tica F c'lti.o de êrati&ocitos. b. IPT: re+'iere s't'ra F se ma&e(a como herida a,'da.
IV
Pre&dimie&to F co&tracci;& a. /ie&tras m)s del,ado es el i&(erto* m)s 1)cil es s' pre&dimie&to. b. Co&tracci;& 54: desp'Js de tomado el i&(erto de la P" se prod'ce '&a primera co&tracci;& +'e es maFor e& el IPT +'e e& el IPP. c. Co&tracci;& 94: al pre&der el i&(erto F cicatriHar se prod'ce '&a se,'&da co&tracci;& e& la P!* +'e es maFor e& el IPP +'e e& el IPT. /ie&tras m)s ,r'eso el i&(erto me&or es la co&tracci;& 94.
0pa&si;& de los i&(ertos a. Aplicable a IPP. Permite c'brir maFores )reas co& pe+'eGos i&(ertos. TambiJ& se p'ede& 'tiliHar e& Ho&as irre,'lares o e& d'das del pre&? dimie&to por la calidad del lecho. b. 0iste& .arias 1ormas de e0pa&dir los i&(ertos Api&ch ,ra1ts* relaF tra&spla&tatio&* mee^ tech&i+'e* microsî& ,ra1ti&,* chi&ese tech&i+'e* i&(ertos malladosB. c. Los i&(ertos mallados permite& '& me(or dre&a(e* pero so& m)s s'scep? tibles a la i&1ecci;&* desecaci;& F el res'ltado estJtico es pobre.
:. Ca'sas de 1alla de '& i&(erto de piel ? Locales: hematoma A54 ca'saB* i&1ecci;& A94 ca'saB* seroma A<4 ca'saB* mala i&mo.iliHaci;&* e0ceso de presi;& sobre el i&(erto* i&(erto tra'matiHado* P! is+'Jmica o s'cia.
67
#e&erales: a&emia* des&'trici;&* e&1ermedades del mesJ&+'ima* diabe? tes* is+'emia cr;&ica.
>. Homo F heteroi&(ertos de piel ? Los homoi&(ertos se ha& 'tiliHado e& ,ra&des +'emados si& Ho&a dadora* retras)&dose el rechaHo por la i&m'&ode1icie&cia de estos pacie&tes F tambiJ& para c'brir i&(ertos a't;lo,os. No so& m'F 'tiliHados por la 1alta de ba&cos de te(idos F ries,o de tra&smisi;& de e&1ermedades.
Los heteroi&(ertos se 'tiliHa& como cobert'ra tra&sitoria e& ,ra&des +'ema? dos F tambiJ& sobre i&(ertos a't;lo,os Apri&cipalme&te de cerdoB.
TA=LA 5. Comparaci;& i&(erto de piel parcial F total.

IN3 !TO " PI L PA!CIAL IN3 !TO " PI L TOTAL Po&as dadoras AP"B !e'tiliHaci;& de P" Cierre de P" Co&tracci;& 54 Adesp'Js d tmr e i(roe oa l &etB Co&tracci;& 94 Adesp'Js d cctiaa l PBe iarHd a " 0pa&si;& Pre&dimie&to S/s 1cl Al sr ms) )i a e ) del,adosB Almace&amie&to e& 1r-o pr r'iiai&aa etlHc; !ei&er.aci;& Hiperpi,me&taci;& Crecimie&to de Pelo Secreci;& de Sebo Tra&spiraci;& Capacidad de Cobert'ra Calidad de Cobert'ra F res'ltado estJtico /e&or /aFor /e&or /e&or No 0te&sas lesio&es /e&or /aFor /e&or /aFor /aFor S- Adepe&de de rei&er.aci;&B Pe+'eGas lesio&es /aFor Hasta 9 sema&as No m)s de < a 6 d-as No /s d1cl Al sr ms ,'ss) i-i a e ) reoB /'chas A ls 5?: dao 85 -s Pr eieiai&o ptlHc; scasa Apierde solo 58U d spriiBe 'e1ce Importa&te Pocas N r'iialo etlHbe Por s't'ra Importa&te Apierde 68U d spriiBe 'e1ce scasa
:8
IV. I&(ertos
IV.
IN3
!TOS
" HU SO
5. Composici;& del h'eso ? CJl'las f Osteoblastos: +'e .a& a 1ormar la matriH ;sea. f Osteocitos: +'e .a& a reparar la matriH ;sea. f Osteoclastos: los +'e reabsorbe& la matriH ;sea F sol'biliHa& las sales mi&erales desp'Js de los procesos reparati.os. ? /atriH f f Compo&e&te or,)&ico A<:UB: 1ormado por la s'sta&cia 1'&dame&tal A58UB F 1ibras col),e&as A78UB. Compo&e&te i&or,)&ico A>:UB: 1ormado por sales mi&erales como el 1os1ato de calcio* el sodio* la hidro0iapatita Ala m)s ab'&da&teB* ma,&esio* 1l2or. IV
Mi,'ra 9. s+'ema de '& sector de '& h'eso lar,o. A/odi1icado de Mawcett ". Tratado de Histolo,-a. I&teramerica&a?/c#raw Hill* 5778B
:5
9. Tipos de h'eso ? "esde el p'&to de .ista macrosc;pico: a. Compacto o cortical: masa s;lida co&ti&'a e& la c'al solo se .e& espacios al microscopio +'e se co&ti&2a& co& el h'eso espo&(oso si& '& l-mite claro +'e los separe. s m'F 1'erte* resiste&te a la torsi;&* 'bicado e& di)1isis pre1ere&teme&te. b. spo&(oso o trabec'lar: ret-c'lo tridime&sio&al de trabJc'las ;seas +'e delimita& '& sistema laber-&tico de espacios i&terco&ectados oc'pado por la mJd'la ;sea. c. Tsta es '&a di1ere&ciaci;& macrosc;pica Fa +'e desde el p'&to de .ista microsc;pico so& los mismos compo&e&tes disp'estos e& di1ere&te 1or? ma. & el h'eso compacto como lami&illas circ'lares Asistemas ha.ersia&osB F e& el espo&(oso como '& mosaico si& .asos sa&,'-&eos A.er 1i,'ra 9B.
"esde el p'&to de .ista embriol;,ico: a. /embra&oso: se ori,i&a de cJl'las mese&+'im)ticas pre?e0iste&tes. Com? pre&de los h'esos del maciHo cr)&eo?1acial F cla.-c'la. b. &doco&dral: se ori,i&a de la tra&s1ormaci;& de te(ido cartila,i&oso. Compre&de la ,ra& maFor-a del es+'eleto a0ial Ah'esos lar,os* costi? llas* .Jrtebras* base de cr)&eoB. c. /i0to: doble ori,e& membra&oso F e&doco&dral Ama&d-b'la* es1e&oides* temporal occipitalB.
<. CicatriHaci;&* co&solidaci;& o reparaci;& ;sea ? Proceso a tra.Js del c'al el i&(erto pasa a 1ormar parte estr'ct'ral F 1'&? cio&al del h'Jsped. Oc'rre i,'al +'e e& '&a 1ract'ra e& las si,'ie&tes etapas: i&1lamaci;&* callo bla&do o 1ibroso* callo d'ro F remodelaci;& A.er m)s detalles e& Cap-t'lo Tra'ma /a0ilo1acialB.
La re,e&eraci;& ;sea d'ra&te este proceso p'ede oc'rrir por: a. Osteoi&d'cci;&: proceso de estim'laci;& de la osteo,J&esis por prote-? &as i&d'cti.as* de las c'ales la m)s co&ocida es la =/P* bo&e morpho,e&etic protei&. b. Osteoco&d'cci;&: proporcio&a la estr'ct'ra o matriH 1-sica apropiada para la deposici;& de h'eso &'e.o. c. Osteos'stit'ci;&: propiedades de '& material de i&d'cir F ser reemplaHa? do por h'eso.
:9
IV. I&(ertos
d. Todos los materiales 'tiliHados para la reparaci;& ;sea posee& al me? &os '&o de estos tres meca&ismos de acci;& Ael h'eso a't;lo,o es el 2&ico +'e posee los tresB. ? Mactores +'e i&1l'e&cia& la s'per.i.e&cia del i&(erto ;seo: a. SistJmicos ? &1ermedades sistJmicas ? H)bitos F dro,as b. Locales ? Lecho receptor: bie& .asc'lariHado. ? I&(erto: adec'ado co&tacto e i&mo.iliHaci;&* tipo de i&(erto A.er m)s adela&teB* preser.aci;& del peri;steo. ? strJs mec)&ico: si &o el i&(erto ser) reemplaHado por te(ido &o ;seo. ? Mi(aci;& r-,ida: 1'&dame&tal para la re.asc'lariHaci;&. ? I&1ecci;& ? La i&corporaci;& de h'eso espo&(oso F cortical so& di1ere&tes por+'e: a. l h'eso espo&(oso se re.asc'lariHa m)s r)pido F m)s completo +'e el cortical. b. La 1ase osteo,J&ica e& el h'eso espo&(oso es i&iciada por osteoblastos +'e prod'ce& h'eso e& 1orma r)pida F directa. & el cortical* es i&i? ciada por osteoclastos +'e primero di,iere& el h'eso cortical i&(erta? do a.asc'lar F l'e,o re,e&era& h'eso .ital. Por esto el espo&(oso rec'pera a&tes s' 1'erHa mec)&ica. IV
c. l espo&(oso re,e&era h'eso completame&te* e& cambio el cortical solo parcialme&te* persistie&do siempre Ho&as de &ecrosis lo +'e &o aporta maFor resiste&cia. d. Si precisamos '&a m-&ima capacidad te&sil co& re.asc'lariHaci;& r)pi? da* el i&(erto espo&(oso es el de elecci;&. Para re1orHar se 'sa& i&(ertos ;seos corticoespo&(osos. 6. Clasi1icaci;& de los i&(ertos ;seos se,2& s' ori,e& ? A'toi&(ertos: del mismo i&di.id'o. Se p'ede i&(ertar de i&mediato o ,'ardarlo e& ba&co para s' 'tiliHaci;& posterior. Ideal 'tiliHar h'eso es? po&(oso o corticoespo&(oso. ? Aloi&(ertos: de otro i&di.id'o* pero de la misma especie. Para reco&s? tr'ir ,ra&des de1ectos At'mores ;seosB se 'tiliHa h'eso cortical. TambiJ& se p'ede 'sar para de1ectos me&ores* h'eso espo&(oso co& b'e&os res'l?
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tados. !e+'iere de '& ba&co de h'eso. Se debe red'cir la a&ti,e&icidad del aloi&(erto media&te la crioterapia* lio1iliHado o radioterapia. & ,e? &eral tie&e& maFor te&de&cia a la i&1ecci;&* 1ract'ra F &o?'&i;& +'e los a'toi&(ertos. ? Oe&oi&(erto: de otra especie. Alto &2mero de rechaHos AZ:8UB. La i&? .esti,aci;& i&m'&ol;,ica debe co&trib'ir a s' desarrollo F dispo&ibili? dad. Act'alme&te &o se 'tiliHa&. Impla&tes: eleme&tos ma&'1act'rados +'e osteoco&d'ce& ' osteos'stit'Fe&. (: hidro0iapatita* espo&(as de col),e&o* cer)micas de 1os1ato c)lcico* mate? riales biode,radables* etc
:. Complicacio&es ,e&erales ? l a'toi&(erto re+'iere de '&a se,'&da i&cisi;& para obte&er el i&(erto A:?98U de complicacio&es e& Ho&a dadoraB. ? ? l a'toi&(erto de h'eso espo&(oso es limitado e& ca&tidad Asolo para de1ectos pe+'eGosB. & los aloi&(ertos so& m)s 1rec'e&tes la i&1eccio&es locales A59?5:UB* 1ract'ras A58?5>U co& '& pic^ a los 9 aGosB F &o co&solidacio&es co& pse'doartrosis A7?9<UB. Otro ries,o importa&te de los aloi&(ertos es la tra&smisi;& de .ir's como el VIH A6 casos i&1ormados e& la literat'raB.
>. Po&as dadoras ? Cr)&eo: aporta h'eso c;rtico?espo&(oso. M)cil acceso* aporta ab'&da&te te(ido r-,ido* te&dr-a me&os reabsorci;&* poco dolor postoperatorio. Se ha& descrito lesio&es de d'ramadre F hematomas e0trad'rales. ? T;ra0: aporta pri&cipalme&te h'eso cortical. M)cil acceso* aporta ab'&? da&te te(ido. "olor postoperatorio F lesio&es ple'rales. CicatriH poco estJtica. No e& &iGos. Il-aco: aporta h'eso espo&(oso F c;rtico?espo&(oso. M)cil acceso* ab'&? da&te te(ido si& de(ar de1ormaci;&* escaso dolor. No e& a58 aGos por osi1icaci;& i&completa. Se ha& descrito her&ias abdomi&ales* ,l'teal ,ait A1ascia lata se desliHa sobre troc)&ter maForB* meral,ia parestJsica Alesi;& &er.io c't)&eo 1emoral lateralB F hematoma.
Otros: tibia Aaporta h'eso c;rtico?espo&(osoB. !adio distal F c2bito pro0imal. Pero&J Aalto porce&ta(e de &o?'&i;& F 1ract'rasB. Troc)&ter maFor F c;&dilo 1emoral.
:6
IV. I&(ertos
@. H'eso &o .asc'lariHado Ai&(ertoB .ers's .asc'lariHado Acol,a(o micro+'ir2r,icoB ? Se ha comprobado +'e el h'eso .asc'lariHado tie&e me&os reabsorci;&* me&os 1ract'ras por 1ati,a* m)s r)pida '&i;& e hipertro1ia. ? Por estos moti.os debe pre1erirse por sobre el &o .asc'lariHado* e& el caso de de1ectos maFores a > cm* c'a&do el crecimie&to del impla&te es im? porta&te o c'a&do el lecho receptor est) comprometido por i&1ecci;&* irradiaci;& o cicatrices.
V.
IN3
!TOS
" CA!T$LA#O
5. Clasi1icaci;& histol;,ica. Se,2& las caracter-sticas de la matriH e0tracel'lar e0iste& < tipos: ? Hiali&o a. s el m)s ab'&da&te* to&o ,ris aH'lado opalesce&te. b. & costillas* tr)+'ea* lari&,e* s'per1icies artic'lares* tabi+'e &asal. c. !elati.ame&te r-,ido* 2til para soporte estr'ct'ral. ? l)stico a. Amarille&to F m'F el)stico. b. & pabell;& a'ric'lar* CA * alares* tria&,'lares* trompas de 'sta+'io F epi,lotis. c. Stil para dar 1orma. ? Mibrocart-la,o a. scaso b. Cart-la,o de tra&sici;& e&tre el hiali&o F el te(ido co&ecti.o &ormal. c. & discos i&ter.ertebrales F e& al,'&as artic'lacio&es. 9. A&atom-a F 1isiolo,-a ? st)& comp'estos por: co&drocitos* matriH Aproteo,lica&os* col),e&o tipo IIB F a,'a. ? ? ? ? No tie&e& .asos li&1)ticos &i sa&,'-&eos. La &'trici;& oc'rre por di1'si;& de &'trie&tes desde el perico&drio pri&ci? palme&te. l cart-la,o crece desde el perico&drio Alos perico&drocitos se di1ere&? cia& e& co&drocitos +'e mi,ra& al cart-la,o F se m'ltiplica&B. Tie&e& '& metabolismo m'F ba(o* lo +'e los hace m'F resiste&te a la is+'emia.
IV
::
Si se m'ere& los co&drocitos F &o haF perico&drio para re,e&erar el cart-la,oY la reparaci;& es a tra.Js de te(ido 1ibroso.
<. Uso cl-&ico ? I&dicacio&es: a. Para corre,ir co&tor&os b. Para relle&ar c. Como soporte estr'ct'ral ? Al compararlo co& el h'eso* so& m)s 1)ciles de moldear* &o re+'iere& de irri,aci;&* se reabsorbe& m)s le&tame&te* p'ede& crecer* pero se c'r.a& al ser sometidos a es1'erHo. Usados para la reco&str'cci;& de ore(a* &ariH* p)rpado* peH;& F artic'la? ci;& temporoma&dib'lar. So& Ho&as dadoras de cart-la,o el pabell;& a'ric'lar* las costillas F el sept'm &asal. U&a .eH e0tra-dos e0iste& m'chas tJc&icas para moldearlos F 1i(arlos. La pri&cipal complicaci;& es +'e se t'erce& co& el tiempo Ahasta e& '& @8UB. TambiJ& e0iste& como alo o 0e&oi&(ertos* co& res'ltados prelimi&ares b'e&os* pero i&1eriores a los a'toi&(ertos Ae& tra'matolo,-a como i&(er? tos comp'estos para reemplaHo de artic'laci;&B. Por bioi&,e&ier-a se est) trata&do de crear cart-la,o a partir de pol-meros si&tJticos* i&(ertos de perico&drio e i&Feccio&es de )cido poli,lic;lico co& co&drocitos.
? ? ? ? ?
VI. IN3
!TOS
" N !VIO
5. str'ct'ra a&at;mica del &er.io peri1Jrico A1i,'ra <B ? Para&e'rio Aad.e&ticiaB ? ? ? pi&e'rio Aepi1ascic'lar e i&ter1ascic'larB Peri&e'rio &do&e'rio Aco&tie&e las 1ibras &er.iosasB
9. Patro&es 1ascic'lares A1i,'ra 
IV. I&(ertos
? ?
Poli1ascic'lar orde&ados e& ,r'po A"B Poli1ascic'lar si& orde& A B
<. Tipos de lesio&es &er.iosas ASeddo&* 5769B I. PJrdida 1'&cio&al si& alteraci;& estr'ct'ral A&e'ropra0iaB II. Lesi;& a0o&al co& epi F peri&e'rio F cJl'las de Schwa& i&tactas Aa0o&otmesisB III. I,'al a II* pero co& lesi;& de cJl'las de Schwa& Aa0o&otmesisB IV. Solo el epi&e'rio est) i&tacto A&e'rotmesisB V. Secci;& completa A&e'rotmesisB VI. /i0ta I a V A/acî&o&B ? I F II se rec'pera& completame&te si& cir',-a. III tie&e& rec'peraci;& .ariable F p'ede& re+'erir &e'r;lisis o ma&e(o co&ser.ador. IV F V &o se rec'pera& F re+'iere& cir',-a. IV
6. Pri&cipios de la re,e&eraci;& &er.iosa ? Para +'e el &er.io se re,e&ere ambos cabos debe& cicatriHar para resta? blecer la co&ti&'idad F de esa ma&era permitir +'e las dem)s a0o&ales p'eda& cr'Har desde pro0imal a distal. Si el espacio e&tre los cabos es red'cido* el proceso .a a ser 1a.orecido* pero si los cabos &o se e&c'e&? tra&* el proceso res'ltar) e& la 1ormaci;& de '& &e'roma Ade,e&eraci;& walleria&aB.
Mi,'ra <. A&atom-a F patro&es 1ascic'lares de '& &er.io. A/odi1ica? do de /illesi H. Pri&ciples o1 &er.e ,ra1ti&,. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. 58. Pa,. >:?@6.
:@
Mactores +'e i&1l'Fe&: a /ec)&icos: cicatriH e&tre los cabos &er.iosos F la prese&cia de c'er? pos e0traGos dismi&'Fe& la re,e&eraci;&. b. !etraso e& la reparaci;&: a1ecta&do la rei&er.aci;& de te(idos. c. dad: c'a&to m)s (o.e& maFor capacidad de re,e&eraci;&. d. Tipo de &er.io: siempre es me(or '&ir '& &er.io completame&te se&? siti.o o motor* +'e '& mi0to. e. Ni.el de lesi;&: '&o de los m)s importa&tes. HaF peor re,e&eraci;& c'a&to m)s pro0imal es la lesi;&. 1. Ca'sa de la lesi;&: c'a&to m)s tra'm)tico peor.
? ?
Los &er.ios se re,e&era& a '&a .elocidad de 5 mm/d-a o 9.:6 cm/mes. Se p'ede aF'dar a ,'iar el crecimie&to a0o&al e& cabos separados 'tiliHa&? do arterias* .e&as* alopl)sticos o m2sc'lo* proceso co&ocido como &e'rotiHaci;& &e'romatosa* +'e siempre tie&e res'ltados i&1eriores A&e'rotropismoB. 0iste& .arias 1ormas de reparaci;& &er.iosa: &e'r;lisis Aliberaci;&BY re? paraci;& directa A&e'rorra1iaBY i&(erto a't;lo,oY aloi&(erto co& i&m'&os'presi;& tra&sitoriaY tra&s1ere&cia de &er.io A&er.io paralelo co& 1'&ci;& similarBY i&(erto de &er.io .asc'lariHado Acol,a(o libre com? p'esto.
Si la lesi;& es abierta se debe reparar e& 1orma primaria. Si la lesi;& es cerrada la e.al'aci;& cl-&ica seriada* si,&o de Ti&el* co&d'cci;& &er? .iosa F electromio,ra1-a desp'Js de < meses .a& a dictar la co&d'cta a se,'ir.
:. Ne'rorra1ia Se realiHa e& 6 etapas ? Preparaci;& de los cabos Aresecci;& o disecci;& i&ter1ascic'larB. ? Apro0imaci;& si& te&si;& Ama&e(o del ,ap: e0pa&dir el &er.io* estirarlo* mo.iliHar cabos* tra&sportar &er.io a r'ta m)s corta* 1lectar artic'laci;&* acortar los h'esos* i&(erto o ,'-asB. Coaptaci;&: s't'ra epi&e'ral* i&ter1ascic'lar o mi0ta Aepi* peri&e'ral* epiperi&e'ral* i&ter o i&tra1ascic'larB. Ha me(orado co& las &'e.as tJc? &icas de ide&ti1icaci;& 1ascic'lar motora o se&siti.a i&traoperatoria. /a&te&ci;& de la coaptaci;& As't'ras* pe,ame&tos* l)ser* t'bos protec? toresB.
:R
IV. I&(ertos
>. I&(ertos &er.iosos ? Aspectos mec)&icos Ael lar,o del i&(erto &o es '& 1actor limita&teB ? ? M'e&te de i&(erto Aa'to* alo o heteroi&(ertoB l proceso de pre&dimie&to es i,'al +'e todo i&(erto Aimbibici;& plasm)tica* i&osc'laci;& F re.asc'lariHaci;&B. La s'per.i.e&cia del i&(erto depe&de del di)metro del &er.io* la s'per1icie de co&tacto F de la irri,aci;& del lecho receptor. Los &er.ios trasladados e& col,a(os &o so& i&(ertos propiame&te tales Ai&(erto de &er.io .asc'lariHadoB.
Ner.ios do&a&tes: ,ra&des &er.ios &o p'ede& ser 'sados* por+'e &o pre&? de& adec'adame&te* de(a& '& de1ecto 1'&cio&al importa&te F por+'e tie&e '& cambio e& s' patr;& 1ascic'lar e& s' recorrido. Se p'ede& rese? car 1asc-c'los espec-1icos si& sacri1icar todo el &er.io. Los &er.ios c't)? &eos so& los me(ores do&a&tes As'ral* sa1e&o* c't)&eo 1emoral lateral* c't)&eo a&tebra+'ial medial F lateral* c't)&eo bra+'ial medial* radial s'? per1icial* &er.ios c't)&eos del ple0o cer.ical e i&tercostalesB.
IV
VII. IN3
!TOS
" #!ASA* " !/IS I MASCIA
5. I&(ertos de ,rasa ? Mormados por te(ido ,raso del pla&o cel'lar s'bc't)&eo. ? 0iste& 9 teor-as para s' pre&dimie&to: la +'e dice +'e las cJl'las ,rasas so& 1a,ocitadas por histiocitos +'e l'e,o se tra&s1orma& e& cJl'las ,rasas &'e.ame&te. La se,'&da a1irma +'e las cJl'las ,rasas sobre.i.e& al tra&spla&te. P" m'F ase+'ibles F co& escasa cicatriH. Se espec'la +'e '& :8U se reabsorbe al aGo. Para m)s detalles re.isar Lipoaspiraci;& e& cap-t'lo de Cir',-a stJtica.
? ? ?
9. I&(ertos de dermis ? Mormados por dermis retic'lar* m-&ima ca&tidad de cel'lar s'bc't)&eo F a&e0os c't)&eos. ? Los .asos e& el i&(erto aparece& al 64 d-a* las ,l)&d'las seb)ceas desapa? rece& a las 9 sema&as F los 1ol-c'los pilosos* a los 9 meses. Solo +'eda& las ,l)&d'las s'dor-paras. P": i&,le* s'rco s'bmamario* re,i;& lateral del ,l2teo* plie,'e ,l2teo* parte ba(a de abdome&. Stil e& el a'me&to de partes bla&das F e& la elimi&aci;& de espacios m'ertos.
? ?
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Complicacio&es: importa&te reabsorci;&* hematomas* i&1ecci;& F +'is? tes de i&cl'si;&.
<. I&(ertos de 1ascia ? Mormados por apo&e'rosis Ate(ido co&('&ti.o de&so resiste&teB. ? ? ? ? Al ser del,ada se,'ir-a las 1ases cl)sicas de pre&dimie&to si& problemas. P": 1ascia lata* 1ascia temporal* 1ascia oblic'o e0ter&o abdomi&al. Stil e& el tratamie&to de par)lisis 1acial* de1ectos del tabi+'e &asal* reco&str'cci;& de la ma&o F pabell;& a'ric'lar. Al te&er me(or pre&dimie&to* &o se reabsorber-a ta&to como la ,rasa F dermis.
CO/PU STOS
VIII. IN3
!TOS
5. I&cl'Fe dos o m)s tipos de te(idos Ados o m)s capas ,ermi&alesB. 9. "ebe& 'tiliHarse e& casos bie& seleccio&ados. <. S' J0ito A78UB depe&de del adec'ado restablecimie&to de 1l'(o sa&,'-&eo e& el i&(erto* proceso +'e &o ha sido bie& aclarado F do&de estar-a& i&.ol'crados los < meca&ismos cl)sicos: ? Circ'laci;& plasm)tica ? ? I&osc'laci;& Aa&astomosis boca a bocaB Pe&etraci;& del i&(erto por .asos de la P!.
6. !e+'iere& P" F P! bie& .asc'lariHada* tJc&ica atra'm)tica* a'me&tar el )rea de re.asc'lariHaci;& F e&1riamie&to del i&(erto para a'me&tar pre&di? mie&to. :. So& limitados e& tamaGo F la P" debe ser cerrada e& 1orma primaria. >. So& P" el pabell;& a'ric'lar* sept'm &asal F p)rpados A.er tabla 9B.
IO. SUSTITUTOS
CUT%N OS
5. La bioi&,e&ier-a de te(idos se de1i&e como la aplicaci;& de los pri&cipios F mJto? dos de la i&,e&ier-a F cie&cias biol;,icas para el desarrollo de s'stit'tos de te(idos h'ma&os +'e resta're&* ma&te&,a& F me(ora& la 1'&ci;&. 9. Se de1i&e s'stit'to c't)&eo como c'al+'ier eleme&to de ori,e& &at'ral o si&tJ? tico +'e reemplace 1'&cio&es c't)&eas. <. l s'stit'to c't)&eo ideal a2& &o e0iste* pero debiera c'mplir co& las si,'ie&tes caracter-sticas:
>8
IV. I&(ertos
? ? ? ? ? ? ?
"ispo&ibilidad i&mediata. Lar,a F 1)cil capacidad de almace&a(e. Colocaci;& e& '& tiempo. Perma&e&te* d'radero* costo?e1ecti.o F &o t;0ico. No i&m'&o,J&ico F si& ries,o de tra&smisi;& de e&1ermedades. Propiedades mec)&icas Aelasticidad* 1'erHa te&silB F 1isiol;,icas Aper? meabilidad a ,ases F .apor* termorre,'laci;&B &ormales. Co&tracci;& escasa F adec'ada cicatriHaci;&. IV
6. Se p'ede& clasi1icar se,2&: ? Perma&e&cia: tra&sitorio F perma&e&te. ? ? Ori,e&: &at'rales Aa'to* homo* heteroi&(ertosB F si&tJticos. Composici;&: epidJrmicos Aclase IB* dJrmicos Aclase IIB F mi0tos Aclase IIIB.
:. Clasi1icaci;& co& aplicaci;& cl-&ica ? Tra&sitorios a =iol;,icos: ? Aloi&(erto de piel AIIIB: 1resco* co&,elado* lio1iliHado. ? Homoi&(erto de piel AIIIB: cad).er F do&a&te .i.o* co&,elados* irra? diados. ? Heteroi&(erto de piel AIIIB: cerdo* ra&a. ? Am&ios b. Si&tJticos: ? =iobra&e[ AIB: 1ilm de silico&a co& malla 1ilame&tosa de &Flo&. ? Oasis[ AIIIB: s'bm'cosa i&testi&al de cerdo lio1iliHada. ? Tra&sCFte[ o "erma,ra1t?TC[ AIIIB: =iobra&e[ co& 1ibroblastos h'ma&os &eo&atales c'lti.ados F col),e&o bo.i&o. ? Ap;sitos Acti.os AIB: hidrocoloides* hidro,eles* tra&spare&tes. APara m)s detalles sobre ap;sitos re.isar cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,i? ca.B ? Perma&e&tes a =iol;,icos: ? picel[ AIB: c'lti.os de +'erati&ocitos* como a'to o aloi&(ertos. ? CSS AIIIB: c'lt'red sî& s'bstit'tes A+'erati&ocitos F 1ibroblastos de do&a&te c'lti.adosB.
>5
b. Si&tJticos: ? Alloderm[ AIIB: dermis h'ma&a acel'lar lio1iliHada. ? I&te,ra AIIIB: 1ilm de silico&a* col),e&o bo.i&o F co&droiti& s'l1ato. ? "erma,ra1t[ AIIB: malla de .icrFl co& 1ibroblastos &eo&atales. No aprobado por M"A. ? Apli,ra1t[ AIIIB: matriH bilami&ar de col),e&o bo.i&o co& 1ibroblastos F +'erati&ocitos &eo&atales h'ma&os. Perma&e&te o temporal. ? Composite C'lt'red Sî&[ AIIIB: matriH bilami&ar de col),e&o bo? .i&o co& +'erati&ocitos F 1ibroblastos h'ma&os c'lti.ados.
>9
IV. I&(ertos
O.
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. S)&cheH L* !'iH e re&ch'& !* /'rillo 3* F cols. Co&ceptos ,e&erales e& cir',-a pl)stica* reparadora F estJtica. &: =aH)& A* #arc-a * Ho&ta&illa = AedsB. M'&dame&tos de la Cir',-a Pl)stica* <4 ed. spaGa 577@* Cap. 5. Pa,. 7?99. 9. Place /* Herber S* HardestF !. =asic tech&i+'es a&d pri&ciples i& plastic s'r,erF. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 9. <. Xelto& P. Sî& ,ra1ts a&d s'bstit'tes. Select !ead Plast S'r, 5777: 7A5BY5?96 6. Misher 3. Sî& #ra1ti&,. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. <. Pa,.5<?5R. IV :. Meldma& "L. Khich dressi&, 1or STS# do&or site` A&& Plast S'r, 5775: 9@Y 9RR. >. Mierro H. I&(ertos C't)&eos. &: K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a&os de Chile 9885. Cap. 7. Pa,. 56>?5:<. @. Mlood 3. Impla&tatio&: bo&e* cartila,e a&d alloplasts. Select !ed Plast S'r, 7ARBY 5?6:* 9888. R. Strato'daîs A. Pri&ciples o1 bo&e tra&spla&tatio&. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. @. Pa,.<7?6>. 7. Nath !* /acî&o& S. Lesio&es de &er.ios peri1Jricos. &: Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. Cap. 589. Pa,. :79?:7:. 58. /illesi H. Pri&ciples o1 &er.e ,ra1ti&,. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. 58. Pa,. >:?@6. 55. Va& =ee^ A* =itter P. Pri&ciples o1 micro&e'ros'r,erF. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< edB. Cap. R<. Pa,. 789?758. 59. Le&iH P* !oa !* PiGeros 3L* F cols. N'e.as alter&ati.as de cobert'ra c't)&ea. &: K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a? &os de Chile 9885. Cap. @8. Pa,. @6<?@:8. 5<. Sta&to& !* =ilmire ". Sî& res'r1aci&, i& the b'r& patie&t. Cli& Plast S'r, 97: 97?:9* 9889. 56. ='tler* C. Sî& S'bstit'tes: past* prese&t a&d 1't're. Semi&ars i& Plastic S'r,erF 5@: 58@* 988<.
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>6
IO. Cir',-a orto,&)tica
CI!U#$A O!TO#N%TICA
"r. Vice&te "e Carolis* "r. Carlos Sciara11ia* "r. !ola&do Sch'lH F "r. Patricio A&drades
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IO.
#e&eralidades ......................................................................................................... 5:6 Ca'sas ,e&erales de malocl'si;& ............................................................................ 5:6 Co&ceptos b)sicos de ocl'si;& de&taria ................................................................. 5:: .al'aci;& i&icial ................................................................................................... 5>8 Pla&i1icaci;& preoperatoria ..................................................................................... 5>> Ortodo&cia preoperatoria ....................................................................................... 5>> Tratamie&to +'ir2r,ico ........................................................................................... 5>R Complicacio&es ...................................................................................................... 5@9 Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 5@6
IO
5:<
I.
N !ALI"A" S
5. Se de1i&e cir',-a orto,&)tica como todo a+'el procedimie&to +'e mo.iliHa estr'ct'ras relacio&adas co& los die&tes para me(orar la ocl'si;& F las rela? cio&es 1aciales. "icho de otra ma&era* la cir',-a orto,&)tica es la cir',-a 'tiliHada para corre,ir la malocl'si;&. 9. La ocl'si;& es la relaci;& +'e ma&tie&e& e&tre s- los die&tes de ambas arca? das de&tarias* F la malocl'si;& es c'a&do se pierde esta relaci;& &ormal. <. La malocl'si;& p'ede ser debida problemas de tipo: ? "e&tal Ai&tr-&secoB: malposici;& de los die&tes solame&te* +'e se corri,e co& ortodo&cia. ? s+'eletal Ae0tr-&secoB: malposici;& de los ma0ilares* +'e se corri,e co& cir',-a orto,&)tica Ade1ormidad de&to1acialB.
6. 0iste '&a estrecha relaci;& e&tre la sit'aci;& de los die&tes F la de los h'esos ma0ilares F 1aciales acompaGa&tes. Por este moti.o a estas di.ersas e&tidades cl-&icas se les a,r'pa ba(o la de&omi&aci;& de de1ormidades de&to1aciales. :. La e.al'aci;& cl-&ica* de&tal F ce1alomJtrica .a& a permitir realiHar el dia,? &;stico correcto F propo&er el tratamie&to adec'ado* do&de la participa? ci;& co&('&ta del cir'(a&o F ortodo&cista so& 1'&dame&tales para obte&er b'e&os res'ltados.
II.
CAUSAS
# N !AL S " /ALOCLUSILN
5. A&omal-as ,e&Jticas ? /al1ormacio&es de los ma0ilares: pro,e&ia ma&dib'lar F mordida c'? bierta. ? ? Lo m)s 1rec'e&te es +'e sea& idiop)ticas F se prese&te& e& 1orma aislada. Se p'ede& asociar a otras alteracio&es como el s-&drome de Treacher? Colli&s* disostosis cra&eo1acial* a&omal-as del primer F se,'&do arco bra&+'ial* 1is'ra al.eolopalati&a.
9. A&omal-as del desarrollo ? A&omal-as co&,J&itas +'e act2a& por .eci&dad s-&drome de /obi's* hema&,iomas F tort-colis co&,J&ita. ? Tra'matismos recibidos a edad tempra&a prod'ce& .ariados ,rados de de1ormaci;&. Por e(emplo* ca-das sobre el me&t;& co& 1ract'ras co&dileas &o detectadas o +'emad'ras 1aciales retra-das.
5:6
? ? ? ? ?
Caracter-sticas &e'rom'sc'lares a&ormales como la par)lisis 1acial F de? 1ectos e& la le&,'a. I&1ecci;& de partes bla&das F osteomelitis e& etapas tempra&as de la .ida. Alteracio&es e&docri&as como e& la acrome,alia. "e1icie&cias &'tricio&ales como la de la .itami&a " Acada .eH m)s raraB. Alteracio&es i&1lamatorias como la artritis re'matoide ('.e&il +'e pro? d'ce a&+'ilosis temporoma&dib'lar* micro,&atismo F micro,e&ia.
<. "e1ormacio&es ad+'iridas ? PJrdidas de h'eso sec'&darias a reseccio&es o&col;,icas o postra'm)ticas. ? ? ? Tratamie&to i&apropiado de 1ract'ras ma0ilo1aciales. Alteracio&es de la artic'laci;& temporoma&dib'lar co& o si& a&+'ilosis. /alos h)bitos: respiraci;& b'cal* de,l'ci;& co& i&terposici;& li&,'al* s'cci;& de dedo?mamadera?ch'pete* s'cci;& de labio i&1erior.
PTOS =%SICOS " OCLUSILN " NTA!IA
III.
CONC
5. A&atom-a de '& die&te A1i,'ra 5B ? Coro&a: porci;& +'e se obser.a e& la ca.idad b'cal. ? ? ? ? ? ? !a-H: 1i(ada a las paredes ;seas del al.Jolo de&tal por las 1ibras del li,ame&to periodo&tal. La coro&a est) c'bierta por esmalte F la ra-H por ceme&to. La '&i;& de ambas partes se llama l-&ea cer.ical o c'ello. Por deba(o del esmalte F el ceme&to* se e&c'e&tra la de&ti&a. & el ce&tro de coro&a se e&c'e&tra la c)mara p'lpar* +'e se e0tie&de hacia aba(o como el co&d'cto p'lpar de la ra-H. l te(ido de la p'lpa i&cl'Fe los &er.ios F .asos +'e lle,a& por el a,'(ero apical.
IO
9. Cada die&te tie&e 6 caras o s'per1icies: ? /esial: cara orie&tada hacia los i&cisi.os o l-&ea media. ? ? ? "istal: cara orie&tada hacia los c;&dilos ma&dib'lares* op'esta a la l-&ea media. Li&,'al: cara orie&tada hacia la le&,'a o ca.idad oral. ='cal: cara orie&tada hacia la me(illa o el labio.
5::
Mi,'ra 5. A&atom-a de '& die&te &ormal. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
<. Los arcos de&tales de '& ad'lto &ormal co&tie&e& <9 pieHas de&tarias* co& 5> e& cada arco. & la de&tici;& temporal A&iGos e&tre < F : aGosB haF 98 pieHas de&tarias* 58 e& cada arco. 0iste& .arios sistemas de ide&ti1icaci;& de&tal. l m)s 'tiliHado es el sistema de &otaci;& '&i.ersal para die&tes perma&e&tes. Se e&'mera& los die&tes del ma0ilar s'perior del 5 al 5>* a partir del tercer molar del lado derecho A5B al tercer molar del lado iH+'ierdo A5>B. Las pieHas ma&dib'lares se e&'mera& del 5@ al <9* empeHa&do del tercer molar del lado derecho A5@B al tercer molar del lado iH+'ierdo A<9B. Ver 1i,'ra 9.
Mi,'ra 9. N'meraci;& '&i.ersal para die&tes perma&e&tes AderechaB F temporales AiH+'ierdaB. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
5:>
Mi,'ra <. Clasi1icaci;& de la malocl'si;& se,2& A&,le. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
6. Clasi1icaci;& de la malocl'si;& A1i,'ra <B "esarrollada por dward A&,le e& 5R78. Se basa e& la posici;& del primer molar s'perior* +'e lo co&sideraba i&amo.ible por estar i&sertado e& el ma0ilar s'perior AF por ta&to* e& el cr)&eoB. "e esta ma&era* las malocl'sio&es estaba& de1i&idas por alteracio&es e& la posici;& de la ma&d-b'la. sta cla? si1icaci;&* pese a te&er .arias limitacio&es* es m'F 'tiliHada hasta el d-a de hoF debido a s' simpleHa. ? Clase I: la c2spide mesiob'cal del primer molar s'perior ocl'Fe e& el s'rco mesiob'cal del primer molar i&1erior* lo,ra&do '&a relaci;& &or? mal.
Clase II: el primer molar i&1erior est) m)s distal e& relaci;& al s'perior* por lo ta&to* la ma&d-b'la est) retr'ida. Se di.ide e& dos s'b,r'pos. & la clase II?a* los die&tes a&tero?s'periores se e&c'e&tra& des.iados hacia el 1re&te Aprotr'si;& de&taria* o.er(et* a'me&tadoB. & la clase II?b* los die&tes a&teriores s'periores e i&1eriores se e&c'e&tra& retr'idos F la mordi? da es pro1'&da Amordida c'biertaB.
IO
Clase III: el primer molar i&1erior est) m)s mesial e& relaci;& al s'perior* por lo +'e la ma&d-b'la est) hacia adela&te. Los i&cisi.os s'periores p'ede& coi&cidir co& los i&1eriores Amordida .is a .isB o estar protr'idos* ,e&era&do '&a mordida i&.ertida a&terior.
5:@
Mi,'ra 6. !elacio&es b'coli&,'ales de los die&tes. A/odi1icado de /cCarthF 3* Xawamoto HX* #raFso& =H* et al. S'r,erF o1 the (aws. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Vol 5. Cap < Pp. <56?:R:B
:. Otros co&ceptos importa&tes ? l pla&o ocl'sal es a+'Jl e& el c'al los die&tes se e&c'e&tra& co& s's op'estos. Tie&e '&a c'r.a a&teroposterior Aarco de SpeeB F '&a tra&s.ersal Aarco de Kilso&B. ? !elacio&es de&tales b'coli&,'ales A1i,'ra 6B: a. Ocl'si;& &e'tra: las c2spides b'cales de los die&tes s'periores se traslapa& co& las de las pieHas i&1eriores. b. /ordida cr'Hada b'cal: des.iaci;& de los die&tes s'periores hacia la me(illa. c. /ordida cr'Hada li&,'al: des.iaci;& de los die&tes s'periores hacia la le&,'a. ? /)0ima i&terc'spidaci;& A/ICB: tambiJ& se co&oce como Ocl'si;& CJ&trica AOCB. s la posici;& de me(or coi&cide&cia de los die&tes* F es i&depe&die&te de la posici;& de las artic'lacio&es temporoma&dib'lares. Se establece espo&t)? &eame&te al hacer co&tactar los die&tes* media&te '& meca&ismo propiocepti.o e& +'e la m'sc'lat'ra posicio&adora ma&dib'lar es acti.ada por la descar,a de los meca&orreceptores periodo&tales.
!elaci;& CJ&trica A!CB de la ma&d-b'la: es la posici;& de maFor estabilidad de las artic'lacio&es temporoma&dib'lares. Idealme&te debe coi&cidir co& /IC* o estar e& '& ra&,o &o maFor de 9mm de Jsta. /ie&tras m)s se ale(e /IC de !C* a'me&ta la posibilidad de s'1rir trastor&os temporoma&dib'lares.
5:R
Mi,'ra :. !elaci;& de los bordes i&cisiales: sobremordida F sobrea.a&ce. A/odi1icado de /cCarthF 3* Xawamoto HX* #raFso& =H* et al. S'r,erF o1 the (aws. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Vol 5. Cap < Pp. <56? :R:B
Trastor&os Temporoma&dib'lares ATT/B: tambiJ& co&ocidos como dis? 1'&ci;& ma&dib'lar. So& '& ,r'po de alteracio&es patol;,icas del siste? ma estomato,&)tico +'e tie&e& e& com2& prese&tarse co& dolor* r'idos artic'lares F limitaci;& de la apert'ra ma&dib'lar. Se co&1'&de& 1)cil? me&te co& otras patolo,-as* p'es media&te meca&ismos de dolor heterot;pico se prod'ce si&tomatolo,-a dolorosa del )rea cr)&eo?cer.i? cal. & al,'&os casos el dolor p'ede lle,ar a hacerse cr;&ico* co& las co&si,'ie&tes co&sec'e&cias psico?co&d'ct'ales.
Sobremordida Ao.erbiteB: ,rado de traslape .ertical medido desde los bordes de los i&cisi.os s'periores e i&1eriores c'a&do los die&tes est)& e& ocl'si;& A1i,'ra :B. Sobrea.a&ce Ao.er(etB: ,rado de traslape horiHo&tal medido de la s'per1icie labial del i&cisi.o i&1erior a la del i&cisi.o s'perior* e& se&tido paralelo al pla&o ocl'sal c'a&do los die&tes est)& e& ocl'si;& A1i,'ra :B. /ordida abierta: se re1iere a la 1alta de e&trecr'Hamie&to .ertical de los die&tes a&teriores Ao.erbite dismi&'idoB. HaF < s'btipos: la mordida abier? ta a&terior* +'e s;lo a1ecta a los die&tes a&teriores F es prod'cida por el mal h)bito de de,l'ci;& co& i&terposici;& li&,'alY la mordida abierta es+'eletal* +'e a1ecta a todos los die&tes AhaF co&tacto s;lo e& los 2ltimos molaresB F la mordida abierta ra+'-tica* prod'cida por el ra+'itismo Am'F rara e& la act'alidadB. Ver 1i,'ra >. IO
5:7
Mi,'ra >. /ordida abierta F c'bierta. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
/ordida c'bierta: es el caso op'esto de la mordida abierta. Se caracteri? Ha por '& ,ra& e&trecr'Hamie&to .ertical Ao.erbite a'me&tadoB de los die&tes a&teriores. +'i.ale a la clase II?9 de A&,le A1i,'ra >B.
IV.
VALUACILN
INICIAL
5. S-&toma pri&cipal: de ,ra& importa&cia para el cl-&ico* permite e0po&er las moti.acio&es F e0pectati.as del pacie&te. 9. Historia cl-&ica: la maFor-a de los pacie&tes so& (;.e&es* pero se debe reali? Har '& c'estio&ario de sal'd completo para e.al'ar ries,os mJdicos +'e co&trai&di+'e& la cir',-a as- como posibles s-&dromes acompaGa&tes. <. 0ame& cl-&ico ? 0ame& de&tal F periodo&tal: e.al'ar si el estado de&tal del pacie&te permite realiHar la cir',-a. A1eccio&es periodo&tales* periapical F caries debe& ser tratadas pre.io a la cir',-a. TambiJ& es importa&te e0ami&ar la 1o&aci;& F la 1'&ci;& de la AT/ +'e p'ede estar alterada. s 2til e& el est'dio '&a radio,ra1-a pa&or)mica para te&er '&a .isi;& ,lobal r)pida de las estr'ct'ras.
0ame& de la ocl'si;&: e.al'aci;& del tipo de ocl'si;& AA&,leB* de cada die&te e& 1orma i&di.id'al* la mor1olo,-a de las arcadas de&tarias* '&a estimaci;& de la 1'&ci;& F de los co&tactos de&tales.
5>8
Mi,'ra @. Proporcio&es 1aciales .ista de per1il. A/odi1icado de Stotla&d /* Xawamoto H. Cir',-a Orto,&)tica. &: Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. Cap. 99. Pa,. 5<<?5<RB
A&)lisis de las proporcio&es F del per1il 1acial A1i,'ra @B: a. Los p'&tos m)s importa&tes para el a&)lisis estJtico 1acial so&: tri+'i;& Ap'&to a &i.el de la i&serci;& pilosaB* ,labela Ap'&to m)s promi&e&te de la ,labelaB* &asi;& Ap'&to de i&1le0i;& del )&,'lo 1ro&to?&asalB* orbitario Ap'&to m)s ba(o del reborde orbitarioB* s'b&asal A'&i;& e&tre col'mela F labioB* estomi;& A'&i;& de ambos labiosB po,o&i;& Ap'&to m)s a&terior del me&t;&B F me&t;& Ap'&to m)s ba(o del me&t;&B.
b. La alt'ra de la cara se di.ide e& tercios i,'ales por l-&eas horiHo&tales traHadas a &i.el del tri+'i;&* ,labela* s'b&asal F me&t;&. l tercio i&1erior es di.idido por el estomi;& e& '& tercio s'perior F dos i&1e? riores. l pla&o horiHo&tal de Mra&^1ort es la l-&ea +'e '&e el pori;& Aco&d'cto a'diti.o e0ter&oB F el orbitario. s m'F 'tiliHado para determi&ar la horiHo&talidad 1acial.
IO
c. & el per1il es importa&te el pla&o de !icêts* +'e '&e la p'&ta &asal co& el po,o&i;&. l labio s'perior e i&1erior debe& estar a 6 F 9 mm. de este pla&o respecti.ame&te. TambiJ& es importa&te el pla&o del per1il +'e '&e el &asi;& co& el po,o&i;& F +'e debe ser perpe&dic'? lar al pla&o de Mra&^1ort.
5>5
Cada pacie&te es '& caso cl-&ico 2&ico F las de1ormidades de&to1aciales sa,itales* .erticales F tra&s.ersales p'ede& meHclarse e& &'merosas posibilida? des. Las combi&acio&es m)s 1rec'e&tes so& A1i,'ra RB: a. 0ceso ma0ilar AClase II* s-&drome de la ccara lar,adB b. 0ceso ma&dib'lar AClase IIIB c. 0ceso bima0ilar AClase IB d. "J1icit ma0ilar AClase III* S-&drome de la ccara cortadB e. "J1icit ma&dib'lar AClase IIB
Mi,'ra R. Per1iles m)s 1rec'e&tes se,2& la de1ormi? dad de&to1acial: Clase I: A Normal = Protr'si;& bima0ilar Clase II: C "J1icit ma&dib'lar o retro,&atia " 0ceso ma0ilar .ertical F/o a&teroposterior* ,e&era&do '& s-&drome de ccara lar,ad. Clase III: 0ceso ma&dib'lar o pro,&atismo M "J1icit ma0ilar* ,e&era&do '& s-&drome de ccara cortad.
5>9
6. Ce1alometr-a ? l a&)lisis ce1alomJtrico es '&a tJc&ica de medici;& sobre tele?radio,ra? 1-as +'e permite est'diar el comple(o cr)&eo?1acial* media&te la medici;& de las estr'ct'ras ;seas* de&tarias F te(idos bla&dos* F la relaci;& e&tre ellas. ? Para realiHar el traHado ce1alomJtrico 'tiliHamos p'&tos de re1ere&cia* +'e al '&irse e&tre s- 1orma& l-&eas* +'e a s' .eH represe&ta& pla&os Adebe recordarse +'e la ima,e& bidime&sio&al de la radio,ra1-a se obtie&e de la proFecci;& de estr'ct'ras tridime&sio&alesB. P'&tos de re1ere&cia: a. Silla ASB: correspo&de al ce&tro de la 1osa hipo1isiaria. b. Nasi;& ANB: correspo&de a la '&i;& de las s't'ras 1ro&to&asales. s el p'&to de re1ere&cia cra&ea&o a&terior +'e represe&ta la '&i;& de la cara F el cr)&eo. & pacie&tes (;.e&es es 1)cil de .er por s' aparie&cia radiol2cida* pero e& pacie&tes ad'ltos F a&cia&os es di1-cil de disti&? ,'ir por la osi1icaci;& de la s't'ra 1ro&to&asal.
c. spi&a Nasal A&terior A NAB: se 'bica e& la proFecci;& m)s a&terior del piso de la ca.idad &asal. P'ede aparecer di1'so por la co&ti&'i? dad co& el cart-la,o de la base de la &ariH* +'e p'ede estar parcial? me&te calci1icado e& s' i&serci;&. d. spi&a Nasal Posterior A NPB: se 'bica e& la proFecci;& m)s posterior de la '&i;& de los h'esos palati&os. e. P'&to A de "ow&s AAB: es '& p'&to arbitrario +'e se localiHa '&ie&? do la espi&a &asal a&terior co& la cresta del proceso al.eolar ma0ilar. & la Ho&a de maFor co&ca.idad de esta l-&ea c'r.a se 'bica el p'&to. #e&eralme&te se 'bica '&os 9 mm. por dela&te del )pice del i&cisi.o s'perior Ae& ad'ltosB. !eprese&ta la posici;& del ma0ilar s'perior. IO
1. P'&to = de "ow&s A=B: se localiHa e& la Ho&a de maFor co&ca.idad del co&tor&o de la base apical i&1erior. ste p'&to por lo ,e&eral se e&c'e&? tra ape&as a&terior a los )pices de los i&cisi.os. ,. #&atio& A#&B: es el p'&to m)s a&terior e i&1erior de la ma&d-b'la. h. #o&i;& A#oB: se 'bica e& la bisectriH del )&,'lo 1ormado por la ta&,e&te al borde posterior de la rama F la ta&,e&te al borde i&1erior de la ma&? d-b'la* e& el p'&to e& +'e dicha bisectriH toca el co&tor&o ma&dib'lar. ? A&)lisis ce1alomJtrico: co&siste e& medir e i&terpretar las relacio&es e0iste&? tes e&tre las di1ere&tes estr'ct'ras m)0ilo?ma&dib'lares* cada '&a de ellas represe&tadas por p'&tos o l-&eas A1i,'ra 7B.
5><
a. %&,'lo SNA Asilla?&asi;&?AB. Valor &ormal: R94. I&1orma de la rela? ci;& e0iste&te e&tre la base apical s'perior Ama0ilar s'periorB respec? to al cr)&eo. U& )&,'lo maFor de R94 i&dica protr'si;& ma0ilar F '& )&,'lo me&or de Jste i&dica retr'si;& ma0ilar. b. %&,'lo SN= Asilla?&asi;&?=B. Valor &ormal: R84. C'mple co& la mis? ma 1'&ci;& +'e el SNA* pero e& la ma&d-b'la. U& )&,'lo maFor de R84 i&dica protr'si;& ma&dib'lar F '& )&,'lo me&or de R84 i&dica retr'si;& ma&dib'lar. c. %&,'lo AN=. Valor &ormal: 94. I&dica la relaci;& +'e tie&e& ambos ma0ilares e&tre s-* permitiJ&do&os determi&ar la clase es+'eletal. U& )&,'lo maFor de 94 i&dica te&de&cia a clase II F '& )&,'lo me&or de 94* te&de&cia a clase III. d. %&,'lo SN e #o#& A)&,'lo del pla&o ma&dib'larB Valor &ormal: <94. U& )&,'lo maFor de <94 i&dica rotaci;& 1acial posterior Aalar? ,amie&to de la cara* biotipo dolico1acialB* F '&o me&or de <94* rota? ci;& a&terior Acara acortada* biotipo bra+'i1acialB. Al &o ser espec-? 1ico* &o permite determi&ar por s- solo si haF mordida abierta o mor? dida c'bierta.
e. A&,'lo = de SchwarH. Valor &ormal: 984 b/? :4. Se mide e& la i&ter? secci;& de los pla&os biespi&al A NA ? NPB F la l-&ea ma&dib'lar de SchwarH Adesde el p'&to /e a la parte m)s pro1'&da de la escotad'ra maseteri&aB. !eprese&ta la co&.er,e&cia o di.er,e&cia de ambas ba? ses ma0ilares. U& )&,'lo me&or i&dica te&de&cia a la mordida c'? bierta* F '&o maFor* te&de&cia a la mordida abierta.
1. A&,'lo i&teri&cisi.o: i&tersecci;& de las l-&eas de los e(es a0iales de los i&cisi.os s'perior e i&1erior. Valor &ormal: 5<84 a 5684. U& )&,'? lo dismi&'ido i&dica biprotr'si;& de los i&cisi.os. U& )&,'lo a'? me&tado i&dica bi?retr'si;&. ,. A&,'lo i&cisi.o s'perior e pla&o palati&o. Valor &ormal: 5584. I&di? ca la i&cli&aci;& de los i&cisi.os s'periores respecto al pla&o palati? &o o biespi&al A NA? NPB. h. A&,'lo i&cisi.o i&1erior e pla&o ma&dib'lar. Valor &ormal: R74. I&? dica la i&cli&aci;& de los i&cisi.os i&1eriores al pla&o ma&dib'lar A/e?!<B.
5>6
IO
Mi,'ra 7. P'&tas* l-&eas* pla&os F )&,'los b)sicos e& el est'dio ce1alomJtrico. Obser.e las di1ere&cias e& las disti&tas medidas ce1alomJtricas para los tres tipos de malocl'si;&. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
5>:
V.
P LANIMICACILN
P! OP !ATO!IA
5. "etermi&aci;& de las correccio&es &ecesarias para hacer coi&cidir la ocl'si;&. Para esto se realiHa '& mo&ta(e de modelos de&tarios artic'lados F se procede a sim'lar los mo.imie&tos &ecesarios para la correcci;& A1i,'ra 58B. 9. Co&sideracio&es estJticas. A me&'do haF .arias alter&ati.as para lo,rar '&a correcci;& ocl'sal. Si& em? bar,o* es de 1'&dame&tal importa&cia la armo&iHaci;& de estas correccio&es co& el rostro del pacie&te* de ma&era de lo,rar '& res'ltado a la .eH 1'&cio&al F a,radable estJticame&te. <. Sim'laci;& ,r)1ica de las correccio&es AVTO* Vis'al Treatme&t Ob(ecti.eB. s de ,ra& aF'da .is'aliHar el res'ltado 1i&al a&tes de operar. Permite corro? borar las decisio&es tomadas e& los pasos pre.ios* F es m'F 2til para e0plicar? le al pacie&te F los dem)s miembros del e+'ipo +'ir2r,ico?ortod;&cico c')les ser)& e0actame&te los pasos a se,'ir. Act'alme&te se p'ede realiHar '&a sim'laci;& comp'tariHada* co& '& b'e& ,rado de predictibilidad.
6. Mabricaci;& de ,'-as +'ir2r,icas: se 'tiliHa& ,'-as ocl'sales para ase,'rar '&a posici;& estable de los se,me&tos ;seos d'ra&te la cir',-a Aspli&ts i&termediosB.
VI. O!TO"ONCIA
P! OP !ATO!IA
5. La ortodo&cia es '&a especialidad de la odo&tolo,-a +'e se preoc'pa del dia,? &;stico de las a&omal-as de&toma0ilares F del tratamie&to de Jstas* Fa sea co& mo.imie&tos de&tarios Aortodo&cia propiame&te talB o co& la &ormaliHaci;& del patr;& de crecimie&to m)0ilo?1acial Aortopedia de&to?ma0ilarB 9. & la ortopedia de&to?ma0ilar se 'tiliHa& aparatos 1'&cio&ales* ,e&eralme&te remo.ibles* F +'e e(erce& s' acci;& d'ra&te el crecimie&to* corri,ie&do patro&es 1'&cio&ales alterados +'e so& la pri&cipal ca'sa de las malocl'sio&es. <. & la ortodo&cia se 'tiliHa& aparatos 1i(os* +'e m'e.e& los die&tes media&te la aplicaci;& de 1'erHas li,eras d'ra&te lar,os per-odos de tiempo. /'chas .eces los tratamie&tos so& combi&ados Aortopedia F ortodo&ciaB.
Mi,'ra 58. Cir',-a de modelos. A : Ocl'si;& preoperatorio Clase II. =: Cir',-a de retroceso ma0ilar. C: Cir',-a de a.a&ce ma&dib'lar.
5>>
6. Los aparatos 1i(os co&sta& de eleme&tos de a&cla(e de&tario AbracêtsB* F de eleme&tos acti.os Aalambres F el)sticosB. Los alambres +'e se 'tiliHa& e& la act'alidad so& de aleacio&es s2per el)sticas de &-+'el?tita&io* +'e permite& e(ercer 1'erHas m'F li,eras* dismi&'Fe&do as- la probabilidad de daGar a las ra-ces de&tarias.
:. A&tes de realiHar la cir',-a orto,&)tica se debe& acomodar los die&tes del pa? cie&te a la &'e.a posici;& +'e te&dr)& desp'Js de realiHado el acto +'ir2r,ico. sto es de 1'&dame&tal importa&cia* p'es '&a ocl'si;& i&estable e& el post? operatorio a'me&ta &otableme&te las posibilidades de recidi.a. >. A ,ra&des ras,os* los procedimie&tos ortod;&ticos preoperatorios m)s com'? &es so&: ? Ali&ear i&di.id'alme&te las arcadas* elimi&a&do las compe&sacio&es de&ta? les A1i,'ras 55 F 59B.
Mi,'ra 55. Ale&tamie&to ortod;&tico preoperatorio i&di.id'al de las arcadas. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
IO
Mi,'ra 59. limi&aci;& de las compe&sacio&es de&tarias preoperatorias para co&se,'ir compatibilidad de las arcadas e& el postoperatorio. A"ib'(o "r. !ola&do Sch'lHB
5>@
? ? ?
Co&se,'ir compatibilidad postoperatoria de las arcadas. stablecer la posici;& a&teroposterior F .ertical de los i&cisi.os para me(orar la posici;& post+'ir2r,ica de los labios. Creaci;& de '& espacio i&terde&tal para c'a&do se realiHa& osteotom-as se,me&tarias.
NTO QUI!S!#ICO
VII. T !ATA/I
5. 0iste& &'merosas tJc&icas* sie&do las m)s 'tiliHadas la me&toplastia* la osteotom-a ma0ilar tipo Le1ort I F la osteotom-a sa,ital de rama ma&dib'lar. 9. /e&toplastia A1i,'ra 5<B ? S' ob(eti.o es modi1icar la 1orma* simetr-a* alt'ra o proFecci;& del me&t;&. ? Se realiHa '&a osteotom-a horiHo&tal e& la s-&1isis ma&dib'lar por deba(o de los a,'(eros me&to&ia&os* permitie&do mo.iliHar e& c'al+'ier se&tido el 1ra,me&to libre i&1erior.
Mi,'ra 5<. /e&toplastia. A: "e a.a&ce por desliHamie&to. =: "e a.a&ce F red'cci;& .ertical. C: "e a.a&ce F a'me&to .ertical. ": "e desliHamie&to horiHo&tal A/odi1icado de !ose& H. Osseo's #e&ioplastF. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo :@B
5>R
U&a alter&ati.a a la me&toplastia de a.a&ce para a'me&tar la proFec? ci;&* es el 'so de impla&tes alopl)sticos de di.ersos materiales Asilico&es* Pore0 [B* +'e se p'ede& colocar por .-a i&tra o e0tra?oral.
<. Osteotom-a ma0ilar tipo Le1ort I A1i,'ra 56B ? Si,'e el traFecto de la 1ract'ra de Le1ort I* desde la t'berosidad ma0ilar F ap;1isis pteri,oides hasta la apert'ra piri1orme e& 1orma tra&s.ersa. ? P'ede ser mo.iliHado hacia dela&te* atr)s* aba(o F arriba permitie&do '& cambio 1acial tridime&sio&al. l retroceso ma0ilar es el m)s restri&,ido* Fa +'e topa atr)s co& las ap;1isis pteri,oides. 1ectos e& partes bla&das: Arelaci;& mo.imie&tos de partes bla&das .ers's ;seosB a. A.a&ce ma0ilar A8.::5B: proFecta* acorta F adel,aHa el labio s'perior. & la &ariH e&sa&cha la base alar* proFecta la p'&ta F a'me&ta el )&,'lo &asolabial. b. !etroceso ma0ilar A8.::5B: el labio s'perior se retrae F e&,r'esa. La &ariH pierde proFecci;& F el )&,'lo &asolabial a'me&ta a e0pe&sas del labio s'perior.
IO
Mi,'ra 56. Osteotom-a Le1ort I F s's posibilidades de mo.imie&to. A: "esce&so =: ele.aci;& C: a.a&ce ": retroceso A/odi1icado de Kol1e A* Spiro A* Kider T. S'r,erF o1 the 3aws. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott? !a.e&* 577@Y cap-t'lo 97B
5>7
c. le.aci;& ma0ilar A8.9:5B: el labio s'perior se acorta* la &ariH se e&? sa&cha* proFecta F dismi&'Fe )&,'lo &asolabial. d. "esce&so ma0ilar A8.6:5B: el labio s'perior se alar,a F adel,aHa. La &ariH pierde proFecci;&* reposici;& ca'dal de col'mela F alas* F a'? me&ta el ANL. 6. Osteotom-a sa,ital de rama ma&dib'lar A1i,'ra 5:B ? La rama ma&dib'lar tie&e '& se,me&to artic'lar Aportador del c;&diloB F '& se,me&to .asc'lo&er.ioso A&er.ios me&to&ia&o F .asos al.eolares i&1erioresB. ? ? La osteotom-a separa estos dos se,me&tos* di.idie&do la rama e& 1orma sa,ital e& s's dos corticales permitie&do el a.a&ce o retroceso ma&dib'lar. 1ectos e& partes bla&das Arelaci;& mo.imie&tos de partes bla&das .ers's ;seos es 5:5B a. A.a&ce: a'me&to tercio 1acial i&1erior* red'ce el s'co labiome&to&ia&o* me(ora de1i&ici;& de )&,'lo cJr.ico?me&to&ia&o* a'me&ta la proFecci;& del me&t;&. b. !etroceso: dismi&'Fe promi&e&cia del me&t;& F tercio 1acial i&1e? rior* red'ce e.ersi;& del labio i&1erior* me(ora relle&o para&asal.
Mi,'ra 5:. Osteotom-a sa,ital de rama ma&dib'lar F los mo.imie&tos +'e permite. A: A.a&ce F =: !etroceso. A/odi1icado de Kol1e A* Spiro A* Kider T. S'r,erF o1 the 3aws. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 97B
5@8
:. Otras osteotom-as ? Osteotom-as se,me&tarias: a. Las osteotom-as al.eolares so& a+'Jllas limitadas a se,me&tos de&tales para reposicio&arlos c'a&do el problema es localiHado F &o se precisa mo.iliHaci;& ma0ilar &i ma&dib'lar. b. La osteotom-a sa,ital de ma0ilar se 'tiliHa para e0pa&dir la arcada de&? taria s'perior. c. 0iste tambiJ& la osteotom-a tra&s.ersal de ma0ilar +'e i&cl'Fe& los premolares para lo,rar retroceder este h'eso a dista&cias maFores de lo +'e permite el Le1ort I. d. TambiJ& se 'tiliHa& las osteotom-as trise,me&tarias del ma0ilar para e0pa&dir F retroceder a la .eH. ? Osteotom-a s'bco&d-lea .ertical: osteotom-a +'e .a desde la escotad'ra si,mo-dea de la ma&d-b'la hasta '& p'&to por sobre el )&,'lo ma&dib'lar. !e+'iere de 1i(aci;& i&terma0ilar postoperatoria F est) i&dicada solo para tratar el pro,&atismo. Act'alme&te e& des'so. Osteotom-as combi&adas o bima0ilares: a. Co&siste e& la realiHaci;& de .arias osteotom-as para obte&er el res'l? tado adec'ado. b. st)& i&dicadas e&: ? "iscrepa&cia a&teroposterior o sobrea.a&ce Ao.er(etB maFor a 58?5: mm. ? "iscrepa&cias combi&adas ta&to e& se&tido .ertical F horiHo&tal. ? Se re+'iere alterar el pla&o ocl'sal Amicrosom-a hemi1acialB. c. La sec'e&cia de realiHaci;& es: ? Osteotom-a Le1ort I ? stabiliHaci;& del ma0ilar e& la posici;& deseada co& '&a 1Jr'la i&ter? media +'e permite colocar el ma0ilar adec'adame&te si& haber reali? Hado la cir',-a ma&dib'lar ? Osteotom-a sa,ital de rama ma&dib'lar >. A('sta&do la de1ormidad a la tJc&ica m)s 1rec'e&teme&te 'tiliHada: ? "e1ormidades Clase II: a. A.a&ce ma&dib'lar co& o si& me&toplastia de a'me&to. b. C'a&do e0iste '& e0ceso ma0ilar .ertical co& o si& mordida abierta se 'tiliHa '& reposicio&amie&to ma0ilar s'perior. IO
5@5
"e1ormidades Clase III a. & el pro,&atismo ma&dib'lar se recomie&da el retroceso ma&dib'lar. b. & la de1icie&cia ma0ilar se recomie&da el a.a&ce del ma0ilar.
VIII. C O/PLICACION
5. V-a aJrea: re+'iere '& especial c'idado d'ra&te la cir',-a Fa +'e se p'ede daGar el t'bo F sobre todo e& cir',-as bima0ilares por el ,ra& edema +'e se prod'ce. 9. Sa&,ramie&to Aes la complicaci;& perioperatoria m)s 1rec'e&teB: ? & el i&traoperatorio* d'ra&te '& Le1ort I se p'ede& daGar las arterias ma0ilares i&ter&as F d'ra&te '&a osteotom-a de rama* tambiJ& se p'ede daGar el pa+'ete .asc'lar al.eolar i&1erior. ? & el postoperatorio* por lo ,e&eral se prod'ce& hematomas +'e se re? s'el.e& e& 1orma espo&t)&ea desp'Js de osteotom-as sa,itales de rama F rara .eH re+'iere& p'&ci;& o dre&a(e.
<. Lesi;& &er.iosa ? Osteotom-a sa,ital de rama: e& la maFor-a de los casos se prod'ce lesi;& del &er.io al.eolar i&1eriorY si& embar,o* solo e& el 58?5:U de los casos es perma&e&te. TambiJ& se p'ede prod'cir lesi;& del &er.io li&,'al perma? &e&te e& el 5U de los casos F e& 1orma casi e0cepcio&al* lesi;& del &er.io 1acial.
Le1ort I: por lo ,e&eral se prod'ce& traccio&es sobre el i&1raorbitario +'e se res'el.e& espo&t)&eame&te e& sema&as a meses.
6. Problemas co& la osteos-&tesis F la estabilidad de la 1i(aci;& ? La i&cide&cia de &o '&i;&* mal'&i;& e i&1ecci;& ha dismi&'ido co& el 'so de 1i(aci;& i&ter&a r-,ida A.er Osteos-&tesis e& el cap-t'lo de Cir',-a /a0ilo1acialB. ? ? La &o '&i;& F mal'&i;& re+'iere& ,e&eralme&te de i&(ertos F re?1i(aci;&. l material de osteos-&tesis p'ede ser remo.ido '&a .eH cicatriHado el h'eso Adesde > sema&asB. La e0posici;& del material de osteos-&tesis re+'iere solo de c'racio&es para s' cierre
5@9
:. PJrdida de h'eso o die&tes ? La irri,aci;& del se,me&to Le1ort I mo.iliHado est) dado por las arterias palati&as* ramas de la arteria 1acial F arteria 1ar-&,ea. C'al+'ier lesi;& de estos ped-c'los p'ede determi&ar la &ecrosis del h'eso. ? La pJrdida de die&tes oc'rre e& ba(a 1rec'e&cia e& osteotom-as se,me&tarias F p'ede te&er ,ra& reperc'si;& si oc'rre e& las Ho&as a&teriores.
>. !ec'rre&cia ? Se de1i&e como el mo.imie&to postoperatorio de los se,me&tos a '&a posici;& i,'al o peor al preoperatorio. ? La rec'rre&cia e& osteotom-as de rama p'ede deberse a malposici;& del co&dilo ma&dib'lar i&traoperatorio* reabsorci;& co&dilar* remodelaci;& s'per1icial o por desplaHamie&to de la osteotom-a. l a.a&ce ma&dib'lar tie&e '&a rec'rre&cia de RU F el retroceso 99U. La rec'rre&cia e& osteotom-as tipo Le1ort I ,e&eralme&te se debe al pro? ceso de co&tracci;& cicatriHal F a 1'erHas m'sc'lares. l 'so de 1i(aci;& i&ter&a r-,ida F de i&(erto ;seo ab'&da&te dismi&'Fe& el ries,o. l a.a&ce F asce&so ma0ilar tie&e& rec'rre&cias de R F 55U respecti.a? me&te* m'cho me&os +'e el desce&so ma0ilar +'e tie&e '& 9RU.
? ?
@. I&s'1icie&cia .elo1ar-&,ea ? s i&'s'al* pero p'ede oc'rrir sobre todo e& pacie&tes co& 1is'ra labio? al.Jolo?palati&a co& ,ra&des a.a&ces ma0ilares. ? S' correcci;& re+'iere de '& col,a(o 1ar-&,eo.
R. /alocl'si;& ? l 'so de 1i(aci;& r-,ida* spli&ts i&termedios F el che+'eo repetido de la ocl'si;& d'ra&te la cir',-a ha& red'cido la i&cide&cia de malocl'si;& postoperatoria. ? Las discrepa&cias +'e oc'rra& p'ede& ser ma&e(adas correctame&te co& ortodo&cia postoperatoria.
IO
7. Cir',-a orto,&)tica F dis1'&ci;& de la AT/ ? La dis1'&ci;& de la AT/ p'ede ser me(orada co& la cir',-a orto,&)tica* pero esta cir',-a &o co&stit'Fe el tratamie&to primario de dicha dis1'&ci;&. ? 0iste '& ,r'po de pacie&tes +'e p'ede& empeorar los s-&tomas e i&cl'so otro ,r'po e& los c'ales se p'ede desarrollar '&a dis1'&ci;& de &'e.o.
5@<
IO. L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. 9. /cCarthF 3* Xawamoto HX* #raFso& =H* et al. S'r,erF o1 the (aws. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Vol 5. Cap <. Pa,. <56?:R:. <. pêr =* Mish L AedsB. "e&to1acial "e1ormities. /isso'ri: /osbF Compa&F* 57R>. 6. Kol1e A* ='c^F L. Macial Osteotomies. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@. Cap. <9. Pa,. 97@?<<@. :. /'Ha11ar A* Mlood 3. Cra&io1acial A&omalies I: Cephalometrics a&d Ortho,&athic S'r,erF. Select !ead Plast S'r, 96:7* 9889 >. Marâs L#* et al. Vertical a&d HoriHo&tal Proportio&s o1 the Mace i& Io'&, Ad'lt North America& Ca'casia&s: !e.isio& o1 the Neoclassical Ca&o&s. Plast !eco&str S'r, @::<9R* 57R:. @. !icêtts !/. "i.i&e Proportio&s i& Macial Aesthetics. Cli& Plast S'r, 7:685* 57R9
R. =aFs !* =o'lo'0 #. Complicatio&s o1 ortho,&atic s'r,erF. Oral /a0illo1acial S'r, Cli& N Am 5:: 997* 988<.
5@6
V. Col,a(os
COL#A3OS
"r. Ser,io Sep2l.eda F "r. Patricio A&drades
V
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IO. O. OI. OII. OIII.
"e1i&ici;& ................................................................................................................. >> Irri,aci;& de la piel ................................................................................................... >> Clasi1icaci;& de los col,a(os ...................................................................................... >R I&dicacio&es ,e&erales de col,a(os ............................................................................ @8 S'per.i.e&cia de '& col,a(o ..................................................................................... @8 /o&itoriHaci;& de col,a(os ....................................................................................... @6 Col,a(os a0iales ......................................................................................................... @> Col,a(os 1ascioc't)&eos ............................................................................................ @@ Col,a(os m'sc'lares F m'sc'loc't)&eos ................................................................... @7 Col,a(os micro+'ir2r,icos ........................................................................................ R5 0pa&si;& de te(idos ................................................................................................. R9 Otros col,a(os ........................................................................................................... R6 Lect'ras recome&dadas ............................................................................................. R>
>:
I.
"
MINICILN
5. l co&cepto de col,a(o implica el tra&sporte de te(ido desde '& )rea dadora hasta '& )rea receptora* ma&te&ie&do s' co&e0i;& .asc'lar co& el sitio de ori,e&. La e0cepci;& es el col,a(o libre* e& el c'al el &e0o .asc'lar es i&te? rr'mpido* pero l'e,o restit'ido co& tJc&icas micro+'ir2r,icas e& el )rea receptora.
II.
I!!I#ACILN
" LA PI L
5. "esde el p'&to de .ista a&at;mico* la piel prese&ta los si,'ie&tes ple0os A1i,'ra 5B: ? C't)&eoAs'bepidJrmico F dJrmicoB ? ? S'bc't)&eo Mascial As'bdJrmico F s'bc't)&eoB Apre F s'b1ascialB
9. La sa&,re lle,a a estos ple0os a tra.Js de arterias Aco& s's correspo&die&tes .e&asB +'e se orde&a& de la si,'ie&te 1orma: ? Arteria se,me&taria Aramas de la arteria aortaB. ? Arteria per1ora&te Arama de la a&terior +'e p'ede ser m'sc'loc't)&ea/ i&directa o septoc't)&ea/directaB.
Mi,'ra 5. s+'ema de la irri,aci;& c't)&ea. A/odi1icado de "a&iel !* Xerri,a& CL. Pri&ciples a&d Phisiolo,F o1 sî& 1lap s'r,erF. &: /cCarthF AedB* Plastic S'r,erF. #e&eral Co&cepts* Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Cap. 7B
>>
V. Col,a(os
Arteria c't)&ea Arama de la a&terior +'e p'ede ser paralela a la s'per1i? cie c't)&ea 1orma&do los di1ere&tes ple0os* o perpe&dic'lar i&terco&ecta&do dichos ple0osB.
<. Teor-a de los a&,iosomas ? U& a&,iosoma es '& blo+'e tridime&sio&al de te(idos Apiel* m2sc'lo* h'eso F otrosB irri,ado por '&a arteria 1'e&te Ase,me&tariaB F s' .e&a acompaGa&te* +'e e&ca(a& e&tre s- como '& rompecabeHas F +'e est)& i&terco&ectados por .asos de sat'raci;&.
A seme(a&Ha de los dermatomas se&soriales* el c'erpo h'ma&o est) c'? bierto por &'merosos a&,iosomas. sta teor-a tie&e .arias aplicacio&es cl-&icas F es m'F 2til para compre&der los territorios .asc'lares* Fa +'e e& pri&cipio '& col,a(o debe i&cl'ir '& a&,iosoma o a&,iosomas adFa? ce&tes A1i,'ra 9B. V
Mi,'ra 9. Los a&,iosomas del c'erpo h'ma&o:

5. 9. <. 6. :. >. @. R. 7. 58. 55. 59. 5<. 56. 5:. 5>. 5@. 5R. 57. 98. Tiro-deo Macial ='cal Ama0ilar i&ter&oB O1t)lmico Temporal s'per1icial Occipital Cer.ical pro1'&do Cer.ical tra&s.erso Acromiotor)cico S'praescap'lar Circ'&1le(a h'meral posterior Circ'&1le(o escap'lar =ra+'ial pro1'&do =ra+'ial L'&ar !adial I&tercostal posterior L'mbar #l2teo s'perior #l2teo i&1erior 95. 99. 9<. 96. 9:. 9>. 9@. 9R. 97. <8. <5. <9. <<. <6. <:. <>. <@. <R. <7. 68. Memoral pro1'&do Popliteo* 99a. sa1e&o S'ral Peri&eal Pla&tar lateral Tibial a&terior Circ'&1le(a 1emoral lateral Ad'ctor pro1'&do /edial pla&tar Tibial posterior Memoral s'per1icial Memoral com2& Circ'&1le(a il-aca pro1'&da pi,)strica i&1erior pro1'&da Tor)cica i&ter&a Tor)cica lateral Toracodorsal I&ter;seo posterior I&ter;seo a&terior P'de&do i&ter&o
A/odi1icado de TaFlor I. The blood s'pplF o1 the sî&. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo :B
>@
III. CLASIMICACILN
" LOS COL#A3OS
5. Se,2& s' .asc'lariHaci;& ? Arteria m'sc'loc't)&ea como 1'e&te pri&cipal Ai&directoB: a. Aleatoria o ra&dom: la/s per1ora&te/s cae/& al aHar e& la base a&at;mi? ca del col,a(o. (. Limber,. b. A0ial: las per1ora&tes .ie&e& desde '&a arteria m'sc'lar a0ial. (: T!A/* Abbe* 1ro&tal. ? Arteria septoc't)&ea AdirectoB: a. Aleatoria o ra&dom: la/s per1ora&te/s cae/& al aHar e& la base a&at;mi? ca del col,a(o. (. cr'Hado de dedo. b. A0ial: la irri,aci;& c't)&ea .ie&e desde '&a arteria +'e corre paralela a la piel e& el cel'lar s'bc't)&eo* por e(emplo la i&,'i&al* o pro1'&da e& '& septo* por e(emplo* la radial. 9. Se,2& s' mo.imie&to ? Locales AHo&a dadora adFace&te al de1ectoB: a. A.a&ce: se m'e.e directame&te hacia el de1ecto* si& mo.imie&tos latera? les &i p'&to pi.ote AVI* IV* mo&o F bipedic'ladoB. b. Pi.otes: ? !otaci;&: rota e& tor&o a '& p'&to pi.ote para c'brir '& de1ecto adFace&te Asemicirc'larB. ? Tra&sposici;&: se m'e.e lateralme&te salta&do '&a porci;& de te(ido sa&o para c'brir '& de1ecto adFace&te Arecta&,'lar* bilob'lado* Hetoplastia* Limber,* "'1o'rme&telB. ? I&terpolaci;& / isla: se m'e.e lateralme&te para c'brir '& de1ecto cerca&o* pero &o adFace&te* +'eda&do s' ped-c'lo sobre o ba(o '& p'e&te de piel Adi,ital de LittlerB. ? "ista&tes AHo&a dadora ale(ada del de1ectoB: a. "irectos / cr'Hados: la P" F P! p'ede& apro0imarse* re+'iere& '& se,'&do tiempo para di.idir el col,a(o desp'Js de 5?< sema&as. b. I&directos / t'b'lares: la P" F P! &o p'ede& apro0imarse* se ele.a '& col,a(o e& 1orma de t'bo +'e lle,a a la P! desp'Js de .arios a.a&ces e& etapas. c. Libres o micro+'ir2r,icos A&e0o .asc'lar i&terr'mpido e& P" F restit'ido e& P!B.
>R
V. Col,a(os
<. Se,2& s' composici;& ? Col,a(os simples Aco&stit'idos por s;lo '& tipo de te(idoB a. Col,a(o c't)&eo b. Col,a(o 1ascial c. Col,a(o m'sc'lar ? Col,a(os comp'estos Aco&stit'idos por 9 o m)s te(idos di1ere&tesB a. Col,a(o m'sc'loc't)&eo b. Col,a(o 1ascioc't)&eo c. Col,a(o osteomioc't)&eo ? ? ? Col,a(os especialiHados: tie&e& &er.ios* m2sc'los 1'&cio&ales* te&do&es* h'e? so* etc.* para )reas co& re+'erimie&tos i&di.id'ales. C'al+'ier tipo* &2mero F combi&aci;& de te(idos. La comple(idad de la lesi;&* &ecesidades de te(ido* .iabilidad* morbilidad de la P" F los 1actores del pacie&te* .a& a determi&ar +'J col,a(o 'tiliHar. V
Mi,'ra <. Clasi1icaci;& de los col,a(os se,2& s' mo.imie&to. A/odi1icado de Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885B
>7
IV.
IN"ICACION
# N !AL S " COL#A3OS
5. C'a&do &o es posible realiHar '& cierre primario F el i&(erto res'lte poco ade? c'ado. 9. !eco&str'ccio&es de cara* dado s' me(or res'ltado estJtico F 1'&cio&al. <. Cobert'ra de eleme&tos &obles A (.: h'eso* te&do&es* artic'lacio&esB 6. Cobert'ra de 2lceras por presi;& :. !eco&str'cci;& o&col;,ica >. Cobert'ra de re,io&es co& escasa irri,aci;& A (.: radiodermitis* osteomielitis cr;&icaB @. Cobert'ra eleme&tos protJsicos A (.: pr;tesis .asc'lares* eleme&tos osteos-&tesisB
V.
SUP
!VIV NCIA
" UN COL#A3O
5. Patro&es de s'per.i.e&cia ? I&depe&die&te del tipo de irri,aci;&* siempre el borde distal de '& col,a(o tie&e irri,aci;& aleatoria a tra.Js de los ple0os dJrmicos s'per1iciales. ? Importa&te disti&,'ir la base a&at;mica de '& col,a(o Apor do&de e&tra el aporte sa&,'-&eoB de la base .asc'lar Ado&de empieHa la circ'laci;& aleatoria a tra.Js de los ple0os s'bdJrmicosB. Por e(emplo* e& '& col,a(o aleatorio o ra&dom* las bases a&at;mica F .asc'lar coi&cide&Y pero e& los col,a(os a0iales* 1ascioc't)&eos F m'sc'loc't)&eos* la base .asc'lar es m)s distal a la a&at;mi? ca* permitie&do maFores e0te&sio&es de los col,a(os A1i,'ra 6B.
Por otra parte* el territorio a&at;mico de '& col,a(o correspo&de al )rea de per1'si;& &ormal e& reposo de la arteria +'e &'tre al col,a(o Aes el 1actor i&tr-&seco m)s importa&te e& la s'per.i.e&ciaB. l territorio di&)mico correspo&de a '& territorio .eci&o a&astom;tico c'Fo ped-c'lo se ha sec? cio&ado p'die&do +'edar i&cl'ido e& el col,a(o Apor e(emplo: li,ad'ra de la A. epi,)strica i&1erior permite +'e s' territorio +'ede irri,ado por la A. epi,)strica s'perior e& el col,a(o T!A/B. Los territorios pote&ciales correspo&de& a Ho&as m)s ale(adas +'e podr-a& i&cl'irse e& el col,a(o si la ri+'eHa de las redes .asc'lares lo permite* para lo c'al se re+'iere de tJc&i? cas especiales com el retardo o la e0pa&si;& A1i,'ra :B.
9. Ca'sas de 1racaso de '& col,a(o ? Mactores i&tr-&secos: hace re1ere&cia al aporte sa&,'-&eo del col,a(o pro? piame&te tal* es decir* a s' territorio .asc'lar. l diseGo correcto del col,a(o basado e& los co&ocimie&tos adec'ados de la a&atom-a perti&e&te F
@8
V. Col,a(os
la e0perie&cia cl-&ica p'blicada* es decisi.o para pre.e&ir s' 1alla i&? tr-&seca. & los col,a(os libres* se a,re,a como 1actor i&tr-&seco el tiempo prolo&,ado de is+'emia* +'e prod'cir-a '& 1e&;me&o de &o re1l'(o prod'cto de '&a is+'emia post reper1'si;& tard-a. ? Mactores e0tr-&secos: a. rrores e& la c'raci;& F posici;& del col,a(o. b. Te&si;& e& el cierre de la herida F torsi;& del ped-c'lo .asc'lar. c. Hematoma o i&1ecci;& d. rrores e& la a&astomosis .asc'lar Asolo col,a(os libresB. ? & '& col,a(o pedic'lado* ,e&eralme&te la 1alla es distal F tard-a* re+'i? rie&do '& ma&e(o co&ser.ador Ac'racio&es F re.isio&es 94B. s debido a '& diseGo i&adec'ado co& '& compo&e&te aleatorio e0cesi.o A1alla i&? tr-&secaB. No se ('sti1ica mo&itoreo i&.asi.o i&icial. TambiJ& p'ede ser por compresi;& Ahematoma* ap;sitosB* por cierre a te&si;&* o ped-c'lo pJ&d'lo.
& '& col,a(o libre* ,e&eralme&te la 1alla es total e i&mediata Ade&tro de las primeras 96 horasB debido a '& error a&astom;tico AleF del todo o &adaB. l mo&itoreo e0ha'sti.o i&icial es 1'&dame&tal para detectar estas 1allas precoces A58?5:UB* sal.ar el col,a(o e& '&a 94 i&ter.e&ci;& Are?a&astomosisB F te&er J0itos del 78?7:U. P'ede te&er 1allas distales por la misma raH;& +'e los pedic'lados.
Mi,'ra 6. !elaci;& A&cho?Lar,o e& los di1ere&tes col,a(os. "i1ere&cia e&tre =ase A&at;mica F Vasc'lar. O W irri,aci;& por el ple0o dJrmico s'per1icial. A/odi1icado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
Mi,'ra :. Territorios .asc'lares de '& col,a(o. A W Territorio A&at;mico* = W Territorio "i&)mico* C W Territorio Pote&cial. A/odi1i? cado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
@5
<. leme&tos a co&siderar para e.itar 1allas ? Mactores preoperatorios: a. 3'icio cl-&ico Aselecci;& del pacie&te* e.al'aci;& del problema* ide&ti1ica? ci;& de metas* asi,&aci;& de prioridadesB. b. stado de sal'd del pacie&te Aedad* e&1ermedades sistJmicas* tabaco* dro,asB. c. /ome&to de la cir',-a Adebridamie&to F c'racio&es adec'adasB. d. Selecci;& del col,a(o Ae.itar Ho&as tra'matiHadas* e.al'ar &ecesidad de cobert'ras F complicacio&es de Ho&a dadoraB. ? Mactores i&tra?operatorios: a. Pla& operatorio Aposici;& del pacie&te* or,a&iHaci;& del e+'ipo F del campo* diseGo del col,a(oB. b. TJc&ica +'ir2r,ica Adisecci;&* e0posici;&* hemostasia* ele.aci;& F tra&s? 1ere&cia del col,a(oB. c. Colocaci;& del col,a(o* disposici;& del ped-c'lo* cierre de la herida* c'raci;&. ? Mactores postoperatorios: a. Co&dicio&es ,e&erales del pacie&te Ahipo.olemia* hipote&si;&* hipoter? miaB. b. Co&dicio&es locales Ahematoma* i&1ecci;&* 1alta de i&mo.iliHaci;&B. c. A&ticoa,'la&te pro1il)ctico* mo&itoreo. 6. Mactores +'e me(ora& la s'per.i.e&cia de '& col,a(o ? La ma&ip'laci;& del ambie&te 1-sico de '& col,a(o p'ede me(orar s' s'per.i.e&cia. La h'medad* el calor* is+'emia i&termite&te Apre?aco&? dicio&amie&toB F la terapia hiperb)rica so& al,'&os 1actores 1-sicos +'e me(orar-a& la s'per.i.e&cia de '& col,a(o.
Sa&,'i('elas AHir'do /edici&alisB a. I&dicadas e& el ma&e(o de la co&,esti;& .e&osa de col,a(os. b. /eca&ismo: ? To0i&a Hir'di&: es i&Fectada e& el sitio de la mordida* i&hibe la co&.ersi;& de 1ibri&;,e&o e& 1ibri&a Aa&ticoa,'la&teB. ? Hial'ro&idasa: secretada para me(orar la di1'si;& de la to0i&a F adem)s prolo&,a el tiempo de sa&,r-a hasta 6R horas. ? 1ecto mec)&ico: ,e&era& ca&ales de dre&a(e .e&oso.
@9
V. Col,a(os
c. st)& co&trai&dicadas e& i&s'1icie&cia arterial del col,a(o* por+'e &o se adhiere&. d. !eaccio&es ad.ersas: i&1ecci;& Aaeromo&as hidr;1ialasB por lo +'e se recomie&da a&tibiopro1ila0is co& ami&o,l'c;sidos o ce1alospori&asY a&a1ila0isY hemorra,ia persiste&teY alteracio&es e& la cicatriHaci;&. ? Mactores 1armacol;,icos a. /'chos 1)rmacos se ha& 'tiliHado co& la i&te&ci;& de pre.e&ir o tratar la &ecrosis de '& col,a(o* si& e0istir e& la act'alidad &i&,'&a dro,a probadame&te 2til e& la pr)ctica cl-&ica. b. &tre los m)s 'tiliHados se e&c'e&tra&: ? A&ticoa,'la&tes* trombol-ticos F a&tia,ra,a&tes pla+'etarios: de0tra&* hepari&a* estrepto+'i&asa* 'ro+'i&asa* Aspiri&a[. So& los m)s 'sa? dos e& di1ere&tes protocolos* pero si& est'dios claros. ? =lo+'eadores &er.iosos: reserpi&a* ,'a&etidi&a* propa&olol* clorpromaHi&a* 1e&o0ibe&Hami&a* 1e&tolami&a* Iso0s'prime[ Am'F poco 'sadosB. ? !ela(a&tes m2sc'lo liso: &itro,liceri&a At;pica me(ora irri,aci;& de col,a(osB* diltiaHem* hidralaHi&a A2tiles* pero poco 'sadosB. ? Hemoreol;,icos: 1l'orocarbo&os* pe&to0i1ili&a* piracetam* b'1lomedil Atodos co& demostrada 'tilidad e& est'dios pe+'eGosB. ? A'me&ta& tolera&cia a la is+'emia: corticoides* alop'ri&ol* s'per;0ido dism'tasa* ma&itol* êtorolaco* prosta,la&di&as Are? s'ltados decepcio&a&tesB. :. Me&;me&o de retardo ? l 1e&;me&o de retardo de '& col,a(o co&siste e& la i&terr'pci;& +'ir2r? ,ica de '&a porci;& de la irri,aci;& del col,a(o A&o de todaB a&tes de ser tra&s1erido. ? ? l ob(eti.o del retardo es a'me&tar la s'per.i.e&cia e i&corporar territo? rios pote&ciales al col,a(o o a&,iosomas adFace&tes A.er m)s arribaB. /eca&ismo. No completame&te aclarado F e0iste& 9 teor-as: a. Co&dicio&amie&to F me(or tolera&cia del col,a(o a la is+'emia. b. A'me&to de la .asc'laridad del col,a(o prod'cida por .asodilataci;&* a&,io,J&esis* cierre de p'e&tes A?V* simpatectom-a e hiperse&sibili? dad a catecolami&as. ? Se debe esperar 9 a < sema&as para hacer la tra&s1ere&cia de1i&iti.a del col,a(o.
@<
La e1icie&cia del retardo se determi&a sopesa&do los be&e1icios pote&? ciales de a'me&tar el lar,o del col,a(o* co&tra las des.e&ta(as de re+'erir otra i&ter.e&ci;& +'ir2r,ica F de prolo&,ar la reco&str'cci;& completa del de1ecto.
VI. /ONITO!IPACILN
" COL#A3OS
5. l mo&itor ideal de '& col,a(o e& el postoperatorio debe: ? !e1le(ar la co&dici;& del col,a(o completo Ai&cl'so lo +'e &o se .eB. ? ? ? ? ? Ser co&1iable* reprod'cible* co&siste&te* se&sible. Permitir '&a mo&itoriHaci;& co&ti&'a. Ser 1)cil de 'sar e i&terpretar. co&;micame&te ase+'ible. No a1ectado por el ambie&te.
9. Criterios 1-sicos F s'b(eti.os Atabla 5B ? Temperat'ra s'per1icial: c'a&do se aplica e i&terpreta e& 1orma adec'ada* p'ede te&er '&a se&sibilidad de 7RU para detectar 1allas de '& col,a(o.
TA=LA 5. Si,&os de i&s'1icie&cia arterial F .e&osa de '& col,a(o

OCLUSILN A!T !IAL C l r d l p e P)lido* co& moteado aH'loo e a il o bla&co Lee cplrl& aiaLe&to T'r,or"ismi&'ido Sa&,ramie&to c s * s l s e osao ae 'r dJrmico Temperatra'M-ro CON# STILN V NOSA Cia&;tico* aH'lado o plomiHo A'me&tado A'me&tado* te&so* edematoso !)pido* sa&,re osc'ra
M-ro
<. Ti&cio&es .itales ? Ml'oroscei&a. Admi&istraci;&: bolo V :88?5888 m, A5: m,/X,B F .is'ali? Haci;& ba(o l'H 'ltra.ioleta. !e&dimie&to de @8U e& la detecci;& tempra&a de s'1rimie&to. !epetir cada R horas. ? Per1'si;& 1l'oromJtrica. Ml'oresce-&a medida co& 1ibra ;ptica. UtiliHa do? sis me&ores* es m)s i&mediata* se p'ede repetir co& maFor 1rec'e&cia* re&dimie&to 7>U* m)s costosa F comple(a. "ermo1l'orometr-a. /ide el "Fe M'oresce&ce I&de0 A"MIB +'e correlacio&a la 1l'oresce-&a co& el 1l'(o sa&,'-&eo. "MI Z <8U es i&dicador .italidad.
@6
V. Col,a(os
6. .al'aci;& 1otoelJctrica ? "oppler 'ltras;&ico: 1l'(os de hasta < ml/mi&* permite .er el l'me&* trombos F espasmos F mo&itoreo co&ti&'o. Operador depe&die&te. ? "oppler l)ser: escasa pe&etraci;& A5.: mmB* I&cl'Fe ple0o s'bpapilar. A las 96 horas ri&de 588U. No c'a&titati.o e i&1orma solo de '& sector del col,a(o.
:. .al'aci;& metab;lica ? Te&si;& de O9: tra&sc't)&ea* s'bc't)&ea* i&tram'sc'lar. I&dicador se&? siti.o de is+'emia* pero ha sido decepcio&a&te s' 'so e& col,a(os. ? ? ? ? PO9 F PCO9: m'F .ariables. Hematocrito* hemo,lobi&a F ph e& sa&,re del col,a(o: decepcio&a&tes. Motopletismo,ra1-a F o0-metro de p'lso: 1alta& est'dios. Otros: pote&ciales de 1ibrilaci;& del m2sc'lo es+'elJtico* !N/* espectroscop-a por reso&a&cia &'clear* espectroscop-a i&1rarro(a* l)mpa? ra de 0e&;& de alta presi;& A /PHOB* p)p'la de histami&a* absorci;& de atropi&a* e0perime&tales Ac'a&titati.os* cleare&ce* microes1eras radio? acti.as* 1l'(ometr-a electroma,&JticaB. Ver tabla 9. V
TA=LA 9. Caracter-sticas ,e&erales de los mo&itores para col,a(os

P!U =A MACTO! S! P TICILN TI /PO " CO/ NTA!IOS VALUA"OS! ALIPACILN
Color Lle&e Capilar Pi&chaHo
I? I?
I1&t&iio I1&t&iio I1&t&iio
Se,'&dos Se,'&dos Se,'&dos
PH #O9 tra&sc't)&eo Tempe 'rat ra de s'per1icie Tempe 'rat ra di1ere&cial Ml'oresce-&a
I?
I1&t&iio I1&t&iio I1&t&iio I1&t&iio
/i&'tos 98?<8 mi&'tos /i&'tos
Co&ti&'o
I? "oppler l)ser /icroes1eras radioacti.as Ml'(ometr-a electroma,&Jtica I? I?
Cada R horas <8 mi&'tos I1&t&iio <. c see I1&t&iio Co&ti&'o Horas Co&ti&'o
No es '& mJtodo co&1iable. !e+'iere e0perie&cia para s' i&terpretaci;&. / d d s b e i a2 i *eeia '(t. tl & epca e clao lbe.seil & o,(s irs Ha sido decepcio&a&te. Ha sido decepcio&a&te* se ha aba&do&ado. s el m)s ampliame&te 'sado para col,a(os l b e .I t r r t c ; p re p r m & a o .irs &epeai& o 0eietds /)s 'sado e& col,a(os pro1'&dos e&terrados. No ampliame&te dispo&ible. La me(or pr'eba para d t c a 1 l ai t - s c .eetr al &r&ea /)s prometedor F Fa d s o i l p r ' oc - i oip&be aa s l&c. #old sta&dard p raa taao e lbrtrorb(s & aoaoi. TJc&icame&t dema&da&t dee* a i&1ormaci;& sobre todo del c l a o s l ' oe p r m & a .o,(* oo s 0eietl
I: Malla I&tr-&seca* : Complicaci;& 0tr-&seca

@:
VII. COL#A3OS
AOIAL S
5. La irri,aci;& c't)&ea .ie&e desde '&a arteria +'e corre paralela a la piel e& el cel'lar s'bc't)&eo. 9. No i&cl'Fe& la 1ascia F so& m'F escasos. <. La porci;& distal de estos col,a(os tie&e '& patr;& aleatorio co& '&a relaci;& lar,o: a&cho i,'al a 5:5 A.er tabla < F 1i,'ra >B.
TA=LA <. Col,a(os a0iales A1i,'ra >B

5. 9. <. 6. :. >. @. R. 7. 5.8 5.5 5.9 5.< 5.6 5.: Vaso c't)&eo dire oct Arteria s'praorbitaria !ama 1ro&tal de arteria temporal Arteria s'pratroclear !ama parie&tal de arteria temporal Atra ocptlrei ciia Atra arclr pseirrei 'i'a otro 9 F < rms proats d atra trcc itra44 aa e1r&e e rei o)ia &e& !ama c't)&ea de arteria toracoacromial Atra trcc ltrlrei o)ia aea !ama c't)&ea de arteria toracodorsal Atra ei)tia spriil sprorei p,src 'e1ca 'eir Atra ei)tia spriil i1rorei p,src 'e1ca &eir Atra cr'1ea i-c spriilrei ic&l( laa 'e1ca Arteria p'de&da s'per1icial Arteria pedea dorsal Col,a(o a0ial Col,a(o 1ro&tal Aco&.erseB Clao 1otl A&iBo,( r&a ido Col,a(o de c'ero cabell'do Col,a(o de c'ero cabell'do Col,a(o a'ric'lar posterior Col,a(o deltopectoral
Col,a(o mamario e0ter&o Col,a(o toracodorsal Col,a(o hipo,)strico Col,a(o i&,'i&al Col,a(o escrotal F pe&ia&o Col,a(o pedeo dorsal
Mi,'ra >. Col,a(os a0iales A/odi1icado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
@>
V. Col,a(os
VIII. COL#A3OS
MASCIOCUT%N OS
5. "escritos por =e&,t Po&te& AS'eciaB e& 57R5 como los s'percol,a(os* Fa +'e permite& a'me&tar s' circ'laci;& al i&cl'ir la 1ascia. 9. Los ple0os 1asciales al i,'al +'e la piel est)& irri,ados por arterias directas e i&directas. <. I&cl'Fe& col,a(os 1asciales* adiposos* adipo1asciales F 1ascioc't)&eos Ai,'al pa? tr;& de irri,aci;&B. 6. Clasi1icaci;& se,2& s' irri,aci;& A.er 1i,'ras @ F RB: ? Cormac^?LambertF A. Vasos per1ora&tes m2ltiples Adirectos o i&directos e& la baseB =. Vaso per1ora&te solitario AdirectoB C. Vasos per1ora&tes se,me&tarios Aa i&ter.alos del mismo .aso de ori,e&B ". Lsteo e m2sc'lo e 1ascio e c't)&eo ? Nahai?/athes A. Vaso per1ora&te c't)&eo directo Aa0ialB =. Vaso per1ora&te septoc't)&eo Atabi+'e i&term'sc'lar o compartime&talB C. Vaso per1ora&te mioc't)&eo ? La e+'i.ale&cia e&tre ambas clasi1icacio&es es la si,'ie&te: AWC* =WA* CW= V
Mi,'ra @. Clasi1icaci;& col,a(os 1ascioc't)&eos. A/odi1icado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
@@
Mi,'ra R. Col,a(os 1ascioc't)&eos. A/odi1icado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
@R
V. Col,a(os
IO.
COL#A3OS
/USCULA! S I /USCULOCUT%N OS
5. Clasi1icaci;& se,2& s' irri,aci;& A/athes?NahaiB: A.er 1i,'ra 7B I. Ped-c'lo domi&a&te 2&ico A,astroc&emio* te&sor 1asci lataB. II. Ped-c'lo domi&a&te F me&ores A,racilis* soleo* C/* trapecio* .astos lateral F medio semite&di&oso* semimembra&oso* platisma* pero&eos* b-ceps 1emorisB. III. "os ped-c'los domi&a&tes A,l2teo maFor* recto abdomi&al* temporalB. IV. Ped-c'los se,me&tarios m2ltiples Asartorio* tibial a&terior* e0te&sor di,ital F hall'cis lar,osB. V. Ped-c'lo domi&a&te F .arios se,me&tarios Adorsal a&cho* pectoral maForB. 9. Los col,a(os m'sc'lares m)s importa&tes* s' irri,aci;& F 'sos se m'estra& e& la tabla 6. <. Las di1ere&cias e&tre '& col,a(o 1ascioc't)&eo F m'sc'loc't)&eo se obser.a& e& la tabla :.
Mi,'ra 7. Clasi1icaci;& de los Col,a(os /'sc'lares F al,'&os e(emplos A/odi1icado de XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777B
@7
TA=LA6. Col,a(os m'sc'lares m)s 1rec'e&tes.

Col,a(o /'sc'lar Ped-c'lo /athes? Nahai II Usos Cobert'ra de c'ello a&terior F p s rir* cra i1e oo te o a & rir* boca. !ea&imaci;& 1acial. Cobert'ra de ;rbita* boca* F ma&d-b'la. !ea&imaci;& 1acial. Cbr'a d cr* cel*oetr e aa 'lo ester&;&* a0ila* hombro. Clao 1&i&l F lbeo,( 'coair. Cobert'ra de sacro* i+im ts ' ' * roca&tr.e Cobert'ra de cabeHa* c'ello* t;ra0. !eco&str'cci;& mamaria. /2sc'lo 1'&cio&al F libre. Cobert'ra de braHo* codo F a&tebraHo.
ster&ocleido? O c p t l A B a r c l rciia 5* 'i'a masto-deoposte o trir* iro-dea F s'praescap'lar A9B Tempo lra Pectoral Tempora pl ro1'&da atro F pseir&eirotro To coacro i l A Brama 5* To c c l e l* mamarir) i a atraa it* itrotls9&. &ecsaeAB #l2tea s'perior e i1ro&eir To co o s l A Bra d r a 5 * per1ora&tes de i&ter? csae pseirs ABotls otroe 9 !da rcret ABail e'r&e 5* rda cltrl F rmsail oaeaao m'sc'lares A9B pi,)strica s'perior e i1ro&eir
II V
#l2teo maFor "orsal a&cho
II V
=ra+'ioradial
II
!ecto abdomi&al
II
Cobert'ra de t;ra0* abdome&* i&,le* peri&J. !eco&str'cci;& mamaria. Col,a(o libre. Cobert'ra de abdome&* i&,le* peri&J* is+'io&. !eco&str'cci;& aa. Clao lbe&l o,( ir. Cobert'ra de is+'io&* t oc)&t F m'slo a&trir.rere o
#aiirclsCirc'&1le(a 1emoral Arecto i&ter&oB medial A5B* ramas de 1mrl spriil ABeoa 'e1ca 9 =-ceps 1emoris Memoral pro1'&da A5B*II AHamstri&,Bramas me&ores de la 1e? moral pro1'&da F ,l2tea i&1. !ecto a&terior Circ'&1le(a 1emoral del m'sloltrl AB 1mrlaea 5* eoa Arecto 1emoralB s p r i i l A B'e1ca 9 Te&sor 1si ltaca aa Circ'&1le(a 1emoral ltrlaea
II
II
Cobert'ra de abdome& i&1.* i,e pr&o i+i&&l* eie* s'o.
Cobert'ra de abdome&* i&,le* peri&eo*tro&ca&tr* i + i &e s'o* sco Clao lbear. o,( ir. Cbr'a d mso i1* rdlaoetr e 'l &. oil* tercio pro0imal pier&a. Cobert'ra tercio medio de pe&.ira
#astroc&emio Soleo
Srl ltrl F mda'a aeaeil Ppie AB tbaolta 5* iil posterior F pero&ea A9B
I II
R8
V. Col,a(os
TA=LA :. Col,a(os 1ascioc't)&eos F m'sc'loc't)&eos.

Ma i i a d a s F c r ,-c l d d e cce oi' a Col,a(os comp'estos o combi&ados Uso e& heridas i&1ectadas o irradiadas /orbilidad sitio do&a&te Tr & 1ea s re&cia di&)mica s presci&dible /aleabilidad Se&sibilidad N4 de sitios do&a&tes TamaGo Uso como col,a(o libre Mascioc't)&eo b W ? ? ? b ? b W W W /'sc'loc't)&eo ? W b b b ? b ? W W W
O.
COL#A3OS
/IC!OQUI!S!#ICOS
5. Col,a(o e& el c'al el &e0o .asc'lar es i&terr'mpido e& la Ho&a dadora para ser tra&s1erido a la Ho&a receptora do&de dicho &e0o es restit'ido media&te tJc&i? cas micro.asc'lares. 9. l J0ito de la microcir',-a .asc'lar depe&de de: ? Mactores biol;,icos: a. "aGo .asc'lar F s' reparaci;&: m'F relacio&ado a la tJc&ica a&astom;tica. b. Trombosis .asc'lar: se 'tiliHa& .arios medicame&tos para dismi&'irla* pero &i&,'&o de e1ecti.idad comprobada. c. !esp'esta tis'lar a la is+'emia. Piel* s'bc't)&eo F 1ascia: > horas. /2s? c'lo: 9 horas. H'eso: < horas. A'me&ta& al aplicar 1r-o a 59* R F 96 horas* respecti.ame&te. ? Mactores tJc&icos: a. Cir'(a&o: e&tre&amie&to F c'r.a de apre&diHa(e. b. I&str'me&tal F s't'ras. c. /edios de ma,&i1icaci;&: l'pa o microscopio. d. TJc&icas de a&astomosis: tJrmi&o?termi&al* tJrmi&o?lateral* i&(ertos .e&osos. ? Mactores del pacie&te: a. dad Apor s- sola &o es '& 1actor determi&a&teB b. Tabaco Asobre todo e& reimpla&tesB c. Patolo,-a asociada Asi est)& co&troladas* &o so& 1actores importa&tesB
R5
<. l J0ito ha me(orado e& 1orma importa&te e& los 2ltimos aGos* lle,a&do a ser de '& 7:U* para la tra&s1ere&cia libre de te(idos F de '& R8U* para los reimpla&tes. La pri&cipal 1alla si,'e sie&do la trombosis de la microa&astomosis. Por ello es 1'&dame&tal el mo&itoreo de las primeras 96 horas para detectarla precoHme&te F a'me&tar el J0ito. Normalme&te se co&sidera '& 5: a 58U de trombosis micro.asc'lar +'e descie&de a '& :U co& la detecci;& F re?e0ploraci;& precoH.
6. La elecci;& del me(or col,a(o libre debe basarse e&: ? Po&a dadora: de1ormidad* cicatrices F posible de1ecto 1'&cio&al. ? ? Col,a(o Libre: composici;&* tamaGo* di)metro F lo&,it'd de los .asos del col,a(o. Po&a receptora: ca'sa* tamaGo* 'bicaci;&* pro1'&didad* te(idos a repo&er.
:. Al,'&os col,a(os libres m)s 1rec'e&teme&te 'sados so&: ? C't)&eos / 1ascioc't)&eos: radial* escap'lar* paraescap'lar* dorsal del pie* a&terolateral de m'slo* toracodorsal* tor)cico lateral. ? ? ? /'sc'lares: recto a&terior del abdome&* dorsal a&cho* ,racilis. Lseos: pero&J* radial* cresta il-aca* escap'lar* 94 orte(o. Otros: 1ascia temporal* FeF'&o* epipl;&.
" T 3I"OS
OI.
OPANSILN
5. TJc&ica +'e co&siste e& la distracci;& mec)&ica de los te(idos +'e permite el desarrollo de &'e.o te(ido para s' 'so e& cir',-a reco&str'cti.a. Tie&e la ,ra& .e&ta(a de permitir la obte&ci;& de te(ido m'F seme(a&te e& c'a&to a color* te0t'ra* se&saci;& F a&e0os al del )rea espec-1ica a reco&str'ir* dismi&'Fe&do la dema&da F morbilidad de los te(idos .eci&os.
9. !esp'esta del te(ido a la e0pa&si;&: ? l estiramie&to cel'lar estim'la meca&oreceptores +'e determi&a& '& a'me&to de la proli1eraci;& cel'lar. sta capacidad de ,e&erar &'e.os te(i? dos e& resp'esta a 1'erHas mec)&icas es '& 1e&;me&o '&i.ersal basta&te 'sado e& cir',-a pl)stica AVAC TherapF* "istracci;& LseaB.
La resp'esta del te(ido .a a depe&der de la .elocidad* .ol'me& F d'raci;& de la e0pa&si;&. U&a e0pa&si;& m)s r)pida F a,resi.a prod'ce daGos irre.ersi? bles e& el te(ido a di1ere&cia de '&a m)s ,rad'al F le&ta. Los cambios m)s importa&tes so&: a. pidermis: a'me&ta s' ,rosor. b. "ermis: se adel,aHa co& maFor dep;sito F ali&eamie&to del col),e&o.
R9
V. Col,a(os
c. A&e0os: si& cambios si,&i1icati.os. d. Cel'lar s'bc't)&eo: atro1ia +'e p'ede ser perma&e&te. e. /2sc'lo: se adel,aHa F compacta. 1. Mormaci;& de '&a c)ps'la tra&sitoria alrededor del e0pa&sor. ,. A'me&to del &2mero F calibre de los .asos sa&,'-&eos +'e irri,a& la piel. ? Todos estos e1ectos desaparece& desp'Js de realiHada la reco&str'cci;&* F el te(ido e0pa&dido .'el.e a te&er caracter-sticas &ormales Aal aGoB.
<. Pri&cipios ,e&erales de la tJc&ica ? 0pa&sor: a. &.oltorio de silico&a co& .)l.'la i&corporada o remota. b. "isti&tos .ol2me&es F 1ormas o p'ede& co&1eccio&arse a medida para casos especiales. ? ? ? ? ? ? ? Colocaci;& ba(o piel &ormal. CicatriH lo m)s pe+'eGa Aidealme&te pree0iste&teB F e& sitio +'e &o i&ter1iera co& la reparaci;&. "isecci;& s'bc't)&ea F hemostasia proli(a. V)l.'la ale(ada F de 1)cil acceso. sperar 5: d-as a&tes de i&iciar e0pa&si;&. 0pa&dir 5 .eH por sema&a 58U del .ol'me& total del e0pa&sor Ase p'ede& sobree0pa&dirB. Termi&ada la e0pa&si;& se tra&s1iere el col,a(o si& resecar la c)ps'la. V
6. I&dicacio&es ? Pr)cticame&te e& todas las )reas reco&str'cti.as. ? specialme&te e& reco&str'cci;& mamaria* cabeHa F c'ello F e0tremida? des.
:. Complicacio&es ? !e+'iere& de pla&i1icaci;& ri,'rosa para e.itar complicacio&es. ? ? Oc'rre& e& el 58 a 9:U de los casos. "'ra&te la e0pa&si;& p'ede haber hiperemia reacti.a F se debe estar ate&to al bla&+'eamie&to F dolor Fa +'e p'ede& ser i&dicadores de is+'emia. Otras complicacio&es so&: dolor* serosa* hematomas* i&1ecci;&* e0posi? ci;&* s'bestimaci;& del )rea.
R<
OII. OT!OS
COL#A3OS
5. Col,a(os 1asciales &e'roc't)&eos ? Los .asos s'pra1aciales +'e se acompaGa& de '& &er.io irri,a& la misma Ho&a +'e i&er.a el &er.io* de esta 1orma el 1l'(o predomi&a&te de la Ho&a correspo&de al traFecto del &er.io. ? Las .e&as s'per1iciales co&d'ce& el ple0o para&e'ral s'pra1ascial por lo +'e tie&de& a correr paralelas a los &er.ios c't)&eos. Por e(emplo* e& el col,a(o s'ral* la .e&a sa1e&a me&or F el &er.io c't)&eo i&ter&o de la pier&a* e& el col,a(o ce1)lico* la .e&a ce1)lica F la rama posterior del &er.io m'sc'loc't)&eo F e& el col,a(o sa1e&o* la .e&a sa1e&a maFor F el &er.io sa1e&o.
P'ede& ser co&siderados col,a(os a0iales +'e &o sacri1ica& '&a arteria im? porta&te de la e0tremidad* so& .ers)tiles F reprod'cibles* e& especial* para de1ectos media&os.
9. Col,a(os pre1abricados ? Se basa& e& la i&te,raci;& de los si,'ie&tes 1'&dame&tos b)sicos de cir'? ,-a pl)stica: a. !etardo F e0pa&si;&: del col,a(o pretra&s1ere&cia. b. I&(ertos: i&(ertos de piel* cart-la,o ' otros al col,a(o pretra&s1ere&cia. c. I&d'cci;& .asc'lar F tra&sportador .asc'lar: rotar col,a(o a Ho&a dado? ra F l'e,o ele.ar la Ho&a dadora basada e& s' &'e.a irri,aci;&. d. Tra&s1ormaci;& del te(ido del col,a(o: tra&s1ormar m2sc'lo e& h'eso pretra&s1ere&cia* e& 1ase e0perime&tal. ? Ve&ta(as: a. Tra&s1ere&cia de ,ra& ca&tidad de te(ido. b. Tra&s1ere&cia de te(ido i&depe&die&te de s' a&atom-a .asc'lar ori,i&al. c. !ed'cir la morbilidad de la Ho&a dadora. d. Tra&s1ere&cia e& 1orma ele,a&te de '&a '&idad 1'&cio&al pre?1ormada. <. Col,a(os per1ora&tes ? "escritos por Xoshima e& 57R7* est)& m'F de moda e& la act'alidad. ? Se de1i&e como '&a isla de piel F cel'lar s'bc't)&eo micro.asc'lariHada F basada e& '&a per1ora&te i&ter o i&tram'sc'lar +'e se diseca del m2sc'? lo si& ele.arlo.
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V. Col,a(os
Se de&omi&a& se,2&: a. La arteria de ori,e& ? "I P: col,a(o per1ora&te de arteria epi,)strica pro1'&da i&1. ? A&terolateral de m'slo: ramo desce&de&te de circ'&1le(a 1emoral lat. ? Toracodorsal: col,a(o per1ora&te arteria toracodorsal. b. l tipo de per1ora&te ? Per1ora&te m'sc'lar: atra.iesa el m2sc'lo. ? Per1ora&te septal: a tra.Js de '& sept'm i&term'sc'lar.
Ve&ta(as: dismi&'Fe morbilidad de Ho&a dadora Fa +'e preser.a la i&er.aci;&* irri,aci;& F 1'&cio&alidad del m2sc'lo do&a&teY me&or dolor postoperatorioY me(or rehabilitaci;&Y ped-c'los .asc'lares m)s lar,os. "es.e&ta(as: tJc&ica +'ir2r,ica altame&te dema&da&te* lar,a c'r.a de apre&diHa(e. V
6. Col,a(os .e&osos ? "escritos por Naâ(ima e& 57R5. ? ? ? Se co&trapo&e& a los co&ceptos b)sicos de circ'laci;& e&'&ciados por Har.eF e& 5>9R. Solo 'tiliHa& la .e&a para restablecer el 1l'(o sa&,'-&eo de la isla c't)&ea. Se clasi1ica& e&: I. U&ipedic'lados A.e&a ce1)lica 2&ica para pre1'&dir F dre&arB. II. =ipedic'lados co& .e&a e&tra&do Aca'dalB F otra salie&do Ace1)licaB. III. =ipedic'lados co& arteria e&tra&do A'&ida a la .e&a del col,a(oB F .e&a salie&do. ? ? ? l meca&ismo por el c'al se irri,a& &o est) aclarado a2&. Hip;tesis to a&d 1ro* do&de la sa&,re a.a&Har-a F retroceder-a e& mo.imie&tos se,'idos. Ve&ta(as: disecci;& F ele.aci;& 1)cil* &o sacri1ica arterias* col,a(os del? ,ados* ped-c'lo lar,o F co&sta&te. "es.e&ta(as: col,a(os pe+'eGos* .iabilidad .ariable* creaci;& posible de '&a 1-st'la Atipo IIIB* Ho&as dadoras escasas.
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OIII. L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. XaFser /. S'r,ical Mlaps. Selct !ead Plast S'r, 7A9B: 5?>9* 5777. 9. TaFlor I. The blood s'pplF o1 the sî&. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo :. <. "a&iel !* Xerri,a& CL. Pri&ciples a&d Phisiolo,F o1 sî& 1lap s'r,erF. &: /cCarthF AedB* Plastic S'r,erF. #e&eral Co&cepts* Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Cap. 7. 6. /athes S* Nahai M. !eco&str'cti.e S'r,erF: Pri&ciples* a&atomF a&d tech&i+'e. New Ior^* Ch'rchill Li.i&,sto&e* 577@. :. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. >. #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< ed.B. @. /)s+'elet A* #ilbert A. A& Atlas o1 1laps i& limb reco&str'ctio&. U&ited Xi&,dom* /arti& "'&itH Ltd* 577:.
R. Caldero& K. Col,a(os. &: K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a&os de Chile* 9885. Cap. 55. Pa,. 5>R?5@@.. 7. Stra'ch =* Vasco&eH L* Hall?Mi&dlaF . #rabb &cFclopedia o1 1laps A9&d editio&B. New Ior^* Lippi&cott?!a.e&* 577R. 58. Xho'ri !. Pri&ciples o& 1lap pre1abricatio&. Cli& Plast S'r,* 5779: 57A5BY @><. 55. Sera1-& ". Atlas o1 micros'r,ical composite tiss'e tra&spla&tatio&. Philadelphia* K= Sa'&ders* 577>. 59. Xho'ri !* CooleF =* X'&selma& A* F cols. A Prospecti.e St'dF o1 /icro.asc'lar Mree?Mlap S'r,erF a&d O'tcome. Plast !eco&str S'r, 589: @55?@95* 577R. 5<. =lo&deel P* Va& La&d'Ft =* /o&streF S. et al. The c#e&td Co&se&s's o& Per1orator Mlap Termi&olo,F: Prelimi&arF "e1i&itio&s. Plast !eco&str S'r, 559: 5<@R* 988<. 56. Kei* M* Celi^ N* 3e&, S. Applicatio& o1 Simpli1ied Nome&clat're 1or Compo'&d Mlaps to the A&terolateral Thi,h Mlap. Plast !eco&str S'r, 55:: 58:5* 988:. 5:. Thatte /. Ve&o's 1laps. Plast !eco&str S'r, 75Y @6@* 577<.
R>
VI. Q'emad'ras
QU /A"U!AS
"r. Carlos Sciara11ia* "r. Patricio A&drades F "ra. Pamela Kis&ia
VI
"e1i&ici;& ................................................................................................................. RR pidemiolo,-a ........................................................................................................... RR Misiopatolo,-a ............................................................................................................ RR leme&tos cl-&icos de '&a +'emad'ra ..................................................................... 78 /a&e(o ,e&eral del pacie&te +'emado ..................................................................... 7< /a&e(o local de las +'emad'ras ............................................................................... 77 Q'emad'ras +'-micas ............................................................................................. 58< Q'emad'ras elJctricas ............................................................................................ 58: Q'emad'ras por 1r-o ............................................................................................... 58@ Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 58R
R@
I.
"
MINICILN
5. La +'emad'ra es la lesi;& de los te(idos .i.os* res'lta&te de la e0posici;& a a,e&tes 1-sicos* +'-micos o biol;,icos +'e p'ede ori,i&ar alteracio&es loca? les o sistJmicas* re.ersibles o &o depe&die&do de .arios 1actores.
II.
PI" /IOLO#$A
5. Tasa ,lobal de mortalidad por +'emad'ras .ar-a desde 8.: hasta 9.5 por 588.888 habita&tes e& pa-ses desarrollados F est) dismi&'Fe&do. & pa-ses s'bdesarrolla? dos* esta tasa p'ede ser hasta 98 .eces s'perior. 9. Los e,resos hospitalarios se 'saro& como apro0imaci;& a la i&cide&cia e& Chile* :8?@8/588.888. <. La mortalidad espec-1ica por +'emad'ras m'estra '&a te&de&cia si,&i1icati.a al desce&so* co& e0cepci;& de los maFores de >8 aGos. 6. La letalidad de las +'emad'ras ha ido dismi&'Fe&do e& 1orma si,&i1icati.a los 2ltimos aGos. :. & Chile* las +'emad'ras so& respo&sables del 98U de las m'ertes accide&tales e& me&ores de 5: aGos. >. l 78U de las +'emad'ras so& relacio&adas co& el calor Al-+'idos calie&tes* co&tacto co& ob(etos calie&tes o 1'e,oB. @. La maFor-a de las +'emad'ras oc'rre e& el ho,ar* ocasio&adas por l-+'idos calie&tes. sto es especialme&te .)lido e& &iGos.
III. M ISIOPATOLO#$A
5. A,e&tes etiol;,icos ? A,e&tes 1-sicos: a. TJrmicos: ? Calor: escaldad'ras Al-+'idos calie&tesB* -,&eas Aacci;& directa del 1'e,oB F co&tacto co& ob(etos calie&tes. ? Mr-o: co&,elad'ras b. lJctricos: ba(o .olta(e A998 VB F alto .olta(e A5888 V o m)sB. c. !adia&tes: sol* radiaci;& terapJ'tica* e&er,-a &'clear. ? ? A,e&tes +'-micos: o0ida&tes* red'ctores* corrosi.os* deseca&tes* compe? tidores metab;licos* .e&e&os protoplasm)ticos. A,e&tes biol;,icos: i&sectos* peces* med'sas* batracios.
RR
VI. Q'emad'ras
Mi,'ra 5. Po&as de '&a +'emad'ra s'per1icial F pro1'&da. A/odi1icado de Her&do& "N AedB. Total ='r& Care. Philadelphia* K= Sa'&ders* 577>B
9. !esp'esta local 1re&te a '&a +'emad'ra ? Al prod'cirse '&a +'emad'ra* localme&te .a& a oc'rrir e.e&tos 1isiopatol;,icos +'e 3ac^so& e& 57:< describi; como las < Ho&as de '&a +'emad'ra A1i,'ra 5B. VI a. Po&a de coa,'laci;&: es la Ho&a del daGo directo de la +'emad'ra. HaF destr'cci;& cel'lar total por coa,'laci;& de las prote-&as* &o rec'perable. b. Po&a de estasis: es la Ho&a .eci&a a la a&terior* do&de e0iste dJ1icit de per1'si;&. Las cJl'las +'eda& .iables* pero si el ma&e(o &o es adec'a? do se .a& a s'mar al daGo irrec'perable. "ebe po&erse J&1asis e& '&a b'e&a rea&imaci;& para sal.ar esta Ho&a a&tes de las 6R horas. c. Po&a de hiperemia: es la Ho&a m)s e0ter&a a la +'emad'ra do&de e0iste .asodilataci;& si& m'erte cel'lar. sta Ho&a rara .eH se pierde a me&os +'e e0ista shoc^ o sepsis +'e p'eda pro.ocar hipoper1'si;& ma&te&ida. ? Localme&te* la ma,&it'd de la lesi;& .a a depe&der de la i&te&sidad F e0po? sici;& del a,e&te tJrmico* as- como tambiJ& del ,rosor de la piel Am)s ,r'esa e& espalda F ,l2teos* m)s del,ada e& a&tebraHoB.
<. !esp'esta sistJmica 1re&te a '&a +'emad'ra ? Las liberacio&es de prote-&as de 1ase a,'da act2a& localme&te* pero de? pe&die&do de la ma,&it'd del daGo* p'ede& act'ar e& el resto del or,a? &ismo dese&cade&a&do '&a resp'esta i&1lamatoria sistJmica ASI!SB. ? sta SI!S p'ede a1ectar di1ere&tes sistemas: a. Cardio.asc'lar: a'me&to de permeabilidad .asc'lar* +'e lle.ar) a '&a importa&te pJrdida de l-+'idos F prote-&as desde el i&tra.asc'lar
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hacia el compartimie&to i&tersticial* .asoco&stricci;& peri1Jrica F del territorio espl)c&ico* dismi&'ci;& de la co&tractilidad mioc)rdica F 1i&alme&te shoc^. b. !espiratorio: bro&coco&stricci;&* polip&ea F e& casos se.eros* s-&? drome de distress respiratorio del ad'lto. c. /etabolismo: i&creme&to del metabolismo basal hasta < .eces* lo +'e obli,a a '& a,resi.o ma&e(o &'tricio&al. d. I&m'&idad: dismi&'ci;& &o espec-1ica ta&to de la i&m'&idad cel'lar como h'moral* lo +'e lle.a a '&a s'sceptibilidad a las i&1eccio&es. ? C'a&do la s'per1icie corporal +'emada s'pera el 98U de +'emad'ra pro1'&da e& ad'lto A,ra& +'emadoB* los cambios a&teriorme&te descri? tos desestabiliHa& se.erame&te el medio i&ter&o. ste proceso es ,rad'al F e.ol'ti.o* disti&,'iJ&dose 9 1ases: a. Mase a,'da: primeras 6R a @9 horas. Se prod'ce pJrdida masi.a de electrolitos* prote-&as* cJl'las sa&,'-&eas F l-+'idos hacia el i&tersti? cio F el ambie&te* lle.a&do 1i&alme&te a shoc^ hipo.olJmico* e& prese&cia de '& edema ,e&eraliHado. b. Mase s'b?a,'da: desp'Js de 6R a @9 horas* si &o se ha e1ect'ado ade? c'ado ma&e(o* se prod'ce a&emia* hipercatabolismo* dese+'ilibrio hidroelectrol-tico* colapso circ'latorio F 1i&alme&te* pJrdida de 1'&? cio&es ,lobales m'ltior,)&ica AMO/B.
IV.
L / NTOS
CL$NICOS " UNA QU /A"U!A
5. Ca'sa ? M-sica: calor* 1r-o* electricidad* radiacio&es. ? ? Q'-micas: )cidos* )lcalis* hidrocarb'ros. =iol;,ica: i&sectos* peces* med'sas.
9. Pro1'&didad ? 0iste& m2ltiples clasi1icacio&es* pero e& ,e&eral todas disti&,'e& 6 ti? pos de pro1'&didad co& disti&tas &ome&clat'ras* a ser epidJrmicas* dJrmicas s'per1iciales* dJrmicas pro1'&das F espesor total. ? La pro1'&didad +'e alca&ce '&a +'emad'ra .a a depe&der de m2ltiples 1actores* sie&do los m)s importa&tes la e&er,-a del a,e&te* el tiempo de e0posici;& F el espesor de la piel a1ectada* +'e depe&de de la Ho&a del c'erpo F de la edad* sie&do m)s del,ada e& edades e0tremas.
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VI. Q'emad'ras
TA=LA 5. Correlaci;& de las clasi1icacio&es m)s 'sadas e& &'estro pa-s F s' 1isiopatolo,-a.
Clasi1icaci;& de Co&.erse?Smith rrd :5e , a o o epidermis. rd 'e1ca:9do , a o s p r i i l epiderm s F d rm s p p l r.ie i aia do9 ,rado pro1'&do: epidermis F dermis rtclr .ral.ei'a aibe r<e ,rado o de espesor ttloa. Clasi1icaci;& de =e&aim?Arti,as Q'emad'ra A* eritema Q'emad'ra A* 1licte&'lar Q'emad'ra A=* i&termedia Misiopatolo,-a Vasodilataci;& Atrc; d lleai& e a permeabilidad Coa,'laci;& ple0o dJrmico s'per1icial Coa,'laci;& ple0o dJrmico pro1'&do
Q'emad'ra =* pro1'&da.
Las 9 clasi1icacio&es se,2& pro1'&didad de las +'emad'ras m)s 'sadas e& Chile* so& las seGaladas e& la tabla 5* +'e adem)s e0plica las caracter-s? ticas 1isiopatol;,icas de cada tipo.
<. 0te&si;& ? 0iste& .arias 1ormas descritas para e.al'ar la e0te&si;& de '&a +'ema? d'ra. Las m)s 'tiliHadas so& la re,la de la palma de la ma&o A+'e corres? po&de apro0imadame&te al 5U de la s'per1icie corporal de cada i&di.i? d'oB F la re,la del 7U de P'la&s^F ? Te&iso& A1i,'ra 9B.
VI
Otras 1ormas* como la tabla de L'&d?=rowder F "'bois* so& m)s comple? (as* pero e.al2a& e& m)s detalle e i&cl'Fe& la pro1'&didad* especi1ica? ci;& por )rea a&at;mica F di1ere&cias se,2& edad. Se 'sa& e& ,ra&des ce&tros de +'emados.
Mi,'ra 9. A: !e,la del 5U +'e correspo&de a la palma del pacie&te i&cl'Fe&do los dedos. =: !e,la del 7U descrita por P'las^F?Te&iso&.
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TA=LA 9. Se.eridad de '&a +'emad'ra se,2& e0te&si;& F pro1'&didad

P!OMUN"I"A" #!UPO I? L V hasta 58U g s p r1 c a eAg ' e i i l s hasta :U g= i eA g &trmedias hasta 5U g=g pro1'&das #!UPO II? /O" !A"O 55 ? <8U > ? 5:U 9?:U #!UPO III? #!AV <5 ? >8U 5> ? 6:U : ? 98U #!UPO IV? C!$TICO Z de >8U Z de 6:U Z de 98U
Ni&,'&a de estas re,las es e0acta* p'es &o da& c'e&ta de los disti&tos 1e&otipos* obesidad o edad* pero e& la pr)ctica* so& '&a b'e&a apro0ima? ci;& al pro&;stico F ma&e(o i&icial del ,ra& +'emado* por lo +'e s' 'tili? dad cl-&ica perma&ece aceptable. Se,2& la e0te&si;& se co&sidera '& ,ra& +'emado co& m)s de '& 98U de SC. La relaci;& e&tre e0te&si;&* pro1'&didad F se.eridad de '&a +'emad'ra se p'ede obser.ar e& la tabla 9.
? ?
6. LocaliHaci;& ? I&depe&die&te de la e0te&si;&* e0iste& Ho&as especiales e& el c'erpo +'e por s' importa&cia estJtica F/o 1'&cio&al so& las si,'ie&tes: a. Cara: se co&sidera ,ra.e F re+'iere hospitaliHaci;&. Se debe sospe? char +'emad'ra de .-a aJrea. Para dismi&'ir el edema de las primeras 96 hrs.* el reposo debe ser e& )&,'lo de <8 a 684. Se recomie&da el 'so de '&,he&to a&tibi;tico t;pico. b. O(o: descartar lesio&es cor&eales precoHme&te. "ebe la.arse co& ab'&? da&te sol'ci;& 1isiol;,ica. c. /a&os: e.al'ar .asc'lariHaci;& para decidir &ecesidad de escarotom-as. le.aci;& de la e0tremidad para dismi&'ir edema. d. Pies: obser.ar circ'laci;&* e(ercicios* ele.aci;& de e0tremidad para dismi&'ir edema. .itar .e&da(es compresi.os. e. #e&itales F peri&J: i&stalar so&da MoleF. :. U& res'me& de los disti&tos aspectos cl-&icos di1ere&ciales de las +'emad'ras se p'ede obser.ar e& la tabla <.
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VI. Q'emad'ras
TA=LA <. Caracter-sticas de las +'emad'ras se,2& pro1'&didad.

Q'emad'ras Q'emad'ras Q'emad'ras Q'emad'ras d 5e 4 d 9 Spriile 4 'e1ca de 94 Pro1'&da d <e 4 ABA ABA A=AB AB= ?Slo ?L + i o c l e t s-'ds ai&e. ?L + i o c l e t s-'ds ai&e. ?L a alm Ca'sa ? Mo,o&aHo me&or ? Mo,o&aHos o llamas. ? Mo,o&aHos o llamas. ? scaldad'ra por ?L + i o c l e t s-'ds ai&e ? 0posici;& bre.e ? p s c ; p o o ?0oii& rl& imri&&es;. ?I s c o&ets a s'sta&cias +'-micas ,ada a s'sta&cias ? e t i i a dlcrcdd e ?P c see dlia.i'ds +-ia dlia.'mcs i'ds at .laelo ot(. ? /ed'sas ? p s c ; a0oii& ssaca't&is +'-micas co&ce&tradas. ?O ( t sc l e t sbeo ai&e. ?= a c p r a ool&o eld carbo&iHado. Clroo ? !osado ! s d or ( b i l & eoao oo ?! rlat( o c r ob a coo s'o l&o ? Tra&spare&te o amarille&to moteado. como parche. ? Seca co& epidermis &o .iable adhere&te. ? Vasos trombosados. Sprii'e1ce ?S cea ? Mlicte&as co& e0'dado ? Li,erame&te ?A e t s a&sei ab'&da&te.h2meda. ? Se&saci;& de presi;& pro1'&da. Se&saci;& ?" l r soooa "lrsoooa ? "ismi&'ci;& de la VI se&saci;& al pi&chaHo. ? Se&saci;& de presi;& pro1'&da i&tacta. ? dema moderado?N e ) t c Fo lsia Te0tra' ? S'a.e* co& edema &,rosada por edema* co& me&or elasticidad. c r e s .oroa m-&imo F posteriorpr 1eil.eo l0be e 1 l a i &s p r i i l0oic; 'e1ca. C c t i a i & 9 @d aiarHc; ? -s@5 da?6 -s 9 ? Rd a59 -s Ni&,'&aY re+'iere i(ro.&ets
V.
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3O
# N !AL " L PACI NT QU /A"O
l ma&e(o del pacie&te +'emado ,ra.e compre&de las si,'ie&tes etapas: rescate F res'citaci;&* hospitaliHaci;&* cobert'ra F rehabilitaci;&* reco&str'cci;& de sec'elas a lar,o plaHo. 5. !escate F res'citaci;&: primeros a'0ilios e& el sitio del accide&te. ? "ete&er la ca'sa del daGo: i&terr'mpir electricidad o apa,ar el 1'e,o* o retirar ropas co& l-+'idos calie&tes o corrosi.os* e&1riar al pacie&te para e.itar a'? me&to del daGo F c'brir al pacie&te co& ropa limpia.
7<
A=LS AAd.a&ced ='r& Li1e S'pportB A V-a aJrea Acol'm&a cer.icalB = !espiraci;& C Circ'laci;& A.-a .e&osa* admi&istraci;& de .ol'me&* a&al,esiaB " 0posici;& Asacar ropas e irri,aci;&B !es'citaci;& F traslado ASN#B.
/a&te&ci;& .-a aJrea F respiraci;& a. Sospechar lesi;& de .-a aJrea: +'emad'ras e& espacios cerrados* 'so de dro,as o alcohol* i&co&cie&cia* dis&ea* ta+'ip&ea* dis1o&-a* estridor* m'sc'lat'ra accesoria* +'emad'ra de cara* pestaGas* .ibrisas* edema oro1ar-&,eo co& dep;sitos de carb;&* esp'to carbo&)ceo. b. Admi&istrar O9 h'medi1icado al 588U e i&t'baci;& orotra+'eal a&te c'al+'ier sospecha. c. 0)me&es: sat'raci;& &o sir.e* carbo0ihemo,lobi&a e& sa&,re ACOHb Z 58U es dia,&;stico de i&to0icaci;& por mo&;0ido de carbo&oB* 1ibrobro&coscop-a* radio,ra1-a de t;ra0. d. scarotom-as c'ello F t;ra0 si 1'era &ecesario.
l ma&e(o* si bie& e& ,e&eral es com2& a las di.ersas ca'sas de +'emad'ras* est) e&1ocado a las +'emad'ras prod'cidas por a,e&tes tJrmicos calie&tes* +'e da& c'e&ta de m)s del 78U de las +'emad'ras. Al 1i&al del cap-t'lo se me&cio&a& al,'&os aspectos partic'lares de otros tipos de +'emad'ras.
9. HospitaliHaci;&: ma&e(o i&icial primeras 6R?@9 horas A1ase a,'da o 1ase de rete&ci;&B. ? !epetir el A=LS F proceder a la e.al'aci;& local de la +'emad'ra: ca'sa* pro1'&didad* e0te&si;& F localiHaci;& A.er m)s arriba* &2mero IVB.
Historia bre.e: A&emotJc&ica A/PULB A Aler,ias / /edicame&tos F dro,as P Patolo,-a asociada U Sltima comida o bebida L Lesio&es co&comita&tes
Los criterios de hospitaliHaci;& determi&ado por la A=A AAmerica& ='r& Associatio&B so&:
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VI. Q'emad'ras
a. Q'emad'ras de 9do F <er ,rado Z58 U de SCQ* a58 o Z de :8 aGos. b. Q'emad'ras de 9do F <er ,rado Z98U de SCQ* a c'al+'ier edad. c. Q'emad'ras de 9do F <er ,rado e& cara* ma&os* pies* ,e&itales* peri&J F artic'lacio&es. d. Q'emad'ra <er ,rado Z:U SCQ e. Q'emad'ra elJctrica 1. Q'emad'ra +'-mica ,. Q'emad'ras e& ma&,'ito h. Lesi;& i&halatoria i. Q'emad'ra co& tra'ma maFor asociado (. Q'emad'ra asociada a comorbilidad: &eoplasia* e&1ermedades cardio.asc'lares* diabetes* e&1ermedades me&tales. ? !eposici;& de .ol'me& Ac)lc'lo e0actoB a. l .ol'me& a aportar est) estrechame&te relacio&ado co& la pro1'&? didad F e0te&si;& de las +'emad'ras. 0iste& m'chas 1;rm'las dise? Gadas para estimar la ca&tidad de .ol'me& a repo&er* pero c'al+'iera sea la 1;rm'la 'tiliHada* se debe e.al'ar el adec'ado aporte a tra.Js de la mo&itoriHaci;& de los si,&os .itales cada hora. "i'resis: :8? 588ml/hr Aso&da .esicalB* PVC: :?58cms de H9O* 1rec'e&cia respira? toria F 1rec'e&cia card-aca. VI
b. 0iste& &'merosas 1orm'lacio&es +'e 'tiliHa& cristaloides* coloides* sol'cio&es hipert;&icas F meHclas co& c)lc'los comple(os* por lo +'e se me&cio&a& las m)s 'tiliHadas e& &'estro medio. c. M;rm'la posta ce&tral: !i&,er lactato W A6UAb<UA=b9U=B 0 peso. La mitad e& las primeras R horas F la otra e& las 5> resta&tes. 9V d-a: :8U de lo calc'lado. d. M;rm'la de Par^la&d Ala m)s 1rec'e&teme&te 'sada F 1)cil de recordarB: !i&,er lactato <?6 ml / ^, / USCQ. Admi&istrar la mitad e& las prime? ras R hrs. F la otra mitad* e& las si,'ie&tes 5> hrs. 9V d-a: S#:U F coloides* ma&te&er sodio e& 568 me+/L F di'resis <8?588 ml/hora. e. C'al+'iera sea la 1;rm'la esco,ida &o se debe admi&istrar* e& litros* m)s del 98U del peso del pacie&te e& las primeras 96 hrs. ? Criterios pro&;sticos o de ,ra.edad de '&a +'emad'ra a. "e esta e.al'aci;& cl-&ica debe emer,er '& pro&;stico i&icial.
7:
b. Los 1actores de ,ra.edad del pacie&te +'emado i&cl'Fe& la e0te&? si;&* la pro1'&didad F la localiHaci;& de la +'emad'ra* as- como la edad F la prese&cia de e&1ermedades o lesio&es asociadas. c. l $&dice de #ra.edad de #arcJs AI#B es el m)s 'tiliHado e& &'estro medio. I# W 68 ? "A" ASCQ 5VB b ASCQ 9V 0 9B b ASCQ <V 0 <B. Los res'ltados so&: 8?68 W le.e 65?@8 W moderada @5?588 W ,ra.e 585?5:8 W cr-tico Z5:5 W mortal d. Los ,rados de se.eridad se obser.a& e& la tabla NV6. ? Otras medidas importa&tes a co&siderar so&: a. A&al,esia F sedaci;&: e& ,e&eral se recomie&da la 'tiliHaci;& de AIN s* pero se,2& el pacie&te se p'ede 'tiliHar mor1i&a e& las primeras horas del tra'ma. b. /edicaci;& a&titet)&ica: de r'ti&a* todas las +'emad'ras so& co&side? radas heridas s'cias. Se debe admi&istrar s'ero a&titet)&ico a todos e i&m'&o,lob'li&a a a+'Jllos si& a&tecede&tes de i&m'&iHaci;&. c. I&stalaci;& de SN# para ma&e(ar -leo e i&iciar asiste&cia &'tricio&al ape&as sea estabiliHado el pacie&te A6R?@9 hrs.B. d. Protecci;& ,)strica co& blo+'eadores H9 o i&hibidores de la bomba de proto&es. e. scarotom-a lo&,it'di&al. st)& i&dicadas c'a&do el e0ame& cl-&ico m'estra la e0iste&cia de +'emad'ras i&termedias o pro1'&das circ'&1ere&ciales e& e0tremidades* t;ra0 o c'ello. Pre.ie&e& la is+'emia distal e& e0tremidades* la di1ic'ltad al mo.imie&to del t;ra0 F la compresi;& de .-a aJrea e& c'ello As-&drome compartime&talB. & pro1'&didad se debe cortar hasta la aparici;& de te(ido .ital sa&,ra&te.
1. Uso de AT=: &o se 'sa& de r'ti&a. ,. 0)me&es de laboratorio basales: hemo,rama* 1'&ci;& re&al* electrolitos* radio,ra1-a de t;ra0.
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VI. Q'emad'ras
Tabla NV6: Criterios de ,ra.edad se,2& la Asociaci;& America&a de Q'emad'ras

Q'emad'ra maFor Z9:U ad'ltos Z98U &iGos Z58U Q'emad'ra moderada 5:?9:U ad'ltos 58?98U &iGos 9?58U Q'emad'ra me&or a5:U ad'ltos a58U &iGos a9U
0te&si;& ,rado A= 0te&si;& ,rado = LocaliHacio&es especiales
Lesi;& por i&halaci;& Lesio&es asociadas Comorbilidad asociada Otras
Co&siderar +'emad'ra maFor s et& aetdsi s) 1caa Co&siderar +'emad'ra maFor s et& aetdsi s) 1caa Co&siderar +'emad'ra maFor s et& aetdsi s) 1caa Pacie&te de alto ries,o hace +'emad'ra maFor Q'emad'ras especiales hace& +'emad'ra maFor
No a1ectadas
No a1ectadas
No a1ectadas
No a1ectadas
No a1ectadas
No a1ectadas
Pacie&te de relati.o b'e& ries,o A'se&tes
Comorbilidad a'se&te A'se&tes
VI
<. HospitaliHaci;&: ma&e(o 1ase s'ba,'da o 1ase de elimi&aci;& posterior a las 6R? @9 horas. ? /o&itoriHaci;& de la elimi&aci;& de l-+'idos. Posterior a la 1ase a,'da F l'e,o de '&a adec'ada rea&imaci;&* los pacie&tes comie&Ha& a &ormali? Har s's 1'&cio&es: haF '&a rec'peraci;& del trastor&o de permeabilidad capilar* comie&Ha el retor&o de los l-+'idos desde el i&tersticio al i&tra.asc'lar. Se debe ase,'rar la adec'ada elimi&aci;& de esta sobre? car,a de .ol'me& i&tra.asc'lar* mo&itoriHa&do di'resis* 'tiliHa&do di'? rJticos* co& mo&itoreo hemodi&)mica F e& casos e0tremos* 'tiliHa&do procedimie&to de di)lisis. Todo ello co& el 1i& de e.itar 1alla card-aca F p'lmo&ar a co&sec'e&cia de esta sobrecar,a.
N'trici;&: e& resp'esta al ele.ado catabolismo de estos pacie&tes se debe e1ect'ar '& proceso de &'trici;& i&te&si.a 'tiliHa&do la .-a m)s 1isiol;,ica posibleY esto es .-a oral si lo tolera* a'&+'e poco probable* e&teral o pare&teral. l ob(eti.o es e.itar la des&'trici;& a,'da +'e lle.ar) a a'me&to de morbilidad* especialme&te de retardo de cicatriHaci;& e i&1eccio&es.
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6. !ehabilitaci;& ? !ehabilitaci;&: Jsta comie&Ha desde el mome&to del i&,reso del pacie&te e& la medida de las posibilidades F el ob(eti.o ideal es de.ol.er al pacie&te a s' co&dici;& estJtica F 1'&cio&al pre.ia al tra'ma. ? s 1'&dame&tal el ma&e(o î&Jsico a 1i& de mi&imiHar las sec'elas 1'&cio&ales deri.adas de la i&mo.ilidad de los se,me&tos corporales comprometidos por la +'emad'ra F el apoFo psicol;,ico* 1'&dame&tal para e&1re&tar el daGo de la ima,e& corporal F 1't'ras sec'elas +'e i&e.itableme&te se ,e&erar)&. Pri&cipios ,e&erales de rehabilitaci;& a. La rehabilitaci;& comie&Ha '&a .eH estabiliHado F rea&imado satis1acto? riame&te al pacie&te. b. Admi&istrar '& tratamie&to local adec'ado d'ra&te la 1ase a,'da Acierre de heridas* pre.e&ir i&1ecci;&* mo.ilidad artic'lar* 1'erHa F resiste&ciaB. c. Pre.e&ir F tratar co&tract'ras* cicatrices hipertr;1icas F +'eloides. d. Preparar al pacie&te para +'e rea&'de s' .ida &ormal. e. ApoFo psicol;,ico perso&al F 1amiliar. ? Mactores reco&str'cti.os e& la 1ase a,'da de la +'emad'ra: a. !ea&imaci;& adec'ada para e.itar pro1'&diHaci;&. b. scisi;& F cobert'ra precoH. c. Terapia 1-sica F ma&e(o de co&tract'ras. d. C'idado de cicatrices Asilico&a F sistemas compresi.osB. :. /a&e(o de sec'elas ? stos pacie&tes debe& ser co&trolados por m'chos aGos a 1i& de ir corri? ,ie&do sec'elas* me(ora&do res'ltados 1'&cio&ales* por lo +'e &o es raro +'e deba& ser sometidos a &'e.as cir',-as para liberar cicatrices retr)ctiles* cambio de i&(ertos de piel parcial por piel total o col,a(os 1ascioc't)&eos o c't)&eos* etc.
stos pacie&tes adem)s est)& sometidos a terapia compresi.a para la pre? .e&ci;& de sec'elas cicatriciales retr)ctiles o de1orma&tes hasta +'e las cicatrices estJ& mad'ras lo +'e si,&i1ica e&tre > F 96 meses. Complicacio&es tard-as de las +'emad'ras a. Cambios e& la pi,me&taci;& c't)&ea b. Co&tract'ra cicatriHal c. Problemas estJticos
7R
VI. Q'emad'ras
d. Mormaci;& heterot;pica de h'eso e. Alteracio&es psi+'i)tricas ? Clasi1icaci;& de los procesos reco&str'cti.os a. Procedimie&tos 'r,e&tes: so& a+'Jllos +'e &o se p'ede& poster,ar. Por e(emplo* e0posici;& de estr'ct'ras &obles Ao(o* h'eso o cart-la? ,oB. b. Procedimie&tos ese&ciales: so& a+'Jllos +'e resta'ra& la acti.idad &ormal de '&a parte del c'erpo. Las Ho&as +'e precisa& estos procedi? mie&tos co& maFor 1rec'e&cia so&: cabeHa F c'ello Amicrostom-a* e&tropi;&* alopeciaB* a0ila* ma&os* codos* re,i;& mamaria e& &iGas F otras artic'lacio&es para me(orar mo.imie&to.
c. Procedimie&tos recome&dables: a+'Jllos +'e se practica& para res? ta'rar F proporcio&ar '&a aparie&cia m)s &ormal.
VI.
/AN
3O
LOCAL " LAS QU /A"U!AS
5. Los pri&cipios +'ir2r,icos e& el ma&e(o local de las +'emad'ras so&: ? Preser.ar la .ida ? ? ? ? Pre.e&ci;& F co&trol de la i&1ecci;& Co&ser.aci;& de te(ido .ital /a&te&ci;& de la 1'&ci;& Cierre oport'&o de la herida por +'emad'ra
VI
9. scarotom-a F 1asciotom-a ? C'al+'ier +'emad'ra circ'&1ere&cial p'ede comprometer la circ'laci;& e& e0tremidades F la .e&tilaci;& si oc'rre e& c'ello F tro&co. ? "'ra&te las primeras 96 horas es 1'&dame&tal el mo&itoreo cl-&ico F co& doppler Asi se dispo&eB. A&te c'al+'ier d'da es pre1erible realiHar la descompresi;&. La escarotom-a co&siste e& la liberaci;& de la escara solame&te F es de 'tili? dad e& tro&co F c'ello F e0tremidades F se realiHa hasta aparecer te(ido .ital. La 1asciotom-a co&siste e& la liberaci;& hasta la 1ascia F se recome&dar-a e& e0tremidades para e.itar el s-&drome compartime&tal. No e0iste maFor cla? ridad de las .e&ta(as de s' 'so sobre la escarotom-a e& la literat'ra.
La 1i,'ra < m'estra las Ho&as F la direcci;& de los cortes e& la escarotom-a.
77
Mi,'ra <. Sitios pre1ere&tes para realiHar '&a escarotom-a.
<. "ebridamie&to F escisi;& ? Se ha demostrado +'e la remoci;& tempra&a de te(ido daGado por la +'emad'ra* i&terr'mpe o dismi&'Fe el SI!S F &ormaliHa la 1'&ci;& i&m'? &e. A&te esto e& la act'alidad se recomie&da la escisi;& F cobert'ra precoH post +'emad'ras.
P'ede realiHarse de .arias 1ormas: debridamie&to co& c'racio&es At;picos* hidroterapia* e&Him)ticoBY escarectom-a s'pra1ascial Aescisi;& hasta cel'lar s'bc't)&eo o 1asciaBY escarectom-a ta&,e&cial Aescisi;& dermis retic'larB. Pri&cipios ,e&erales de la escisi;& precoH a. Pacie&te si& co&trai&dicaci;& de cir',-a precoH: e&1ermedades o lesio&es asociadas ,ra.es* hemodi&amia estable F 1'&ci;& respiratoria co&trola? da. b. /a&te&ci;& de la temperat'ra corporal: cale&tar 1l'idos i&tra.e&osos* h'medecer ,ases i&halatorios* ma&te&er temperat'ra ambie&te. c. Cir',-a ba(o a&estesia F tJc&ica asJptica. d. "ismi&'ir la pJrdida sa&,'-&ea: empeHar co& la escisi;& pro1'&da Fa +'e sa&,ra me&os +'e la ta&,e&cial* 'so de compresas co& .asoco&strictor* 'so de compresi;& &e'm)tica* limitar la escisi;& a 9:U de la s'per1icie corporal* hemostasia proli(a.
588
VI. Q'emad'ras
6. Uso de t;picos ? I&trod'cidos hace m)s de 9: aGos* dismi&'Fero& la sepsis e& el pacie&te +'emado F b'sca& limitar la colo&iHaci;& bacteria&a de la +'emad'ra. ? l t;pico ideal debiera lo,rar altas co&ce&tracio&es e& s'per1icie co& pe&e? traci;& adec'ada* &o retardar la cicatriHaci;&* &o t;0ico* debrida&te* a&al? ,Jsico F de ba(o costo. & la act'alidad dispo&emos de '&a ,ra& .ariedad de t;picos* i&cl'Fe&do el simple petrolato* &'merosos a&timicrobia&os F e&Himas debrida&tes A.er Ap;sitos e& cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,icaB. A&timicrobia&os dispo&ibles: &itrato de plata* acetato de ma1e&ide* s'l1adiaci&a ar,J&tica Ael m)s 'sadoB* po.ido&a Fodada* s'l1adiaHi&a de plata co& &itrato de cerio* &itro1'raHo&a* clorhe0idi&a* &istati&a* m'piroci&a* 1'sidato de sodio* polimF0i&a* bacitraci&a. S'l1adiaHi&a de plata 5U APlats'l [B a. =acteriost)tica* pe&etra poco e& la escara. b. Acti.idad co&tra #ram AbB* A?B F al,'&os ho&,os. c. No es dolorosa F s' e1ecto d'ra 96 horas. ? Nitro1'raHo&a AM'rac-&[B a. =acteriost)tica* &o pe&etra e& la escara. b. Acti.idad co&tra al,'&os #ram AbB F A?B* &o co&tra pse'domo&as &i ho&,os. c. S' e1ecto es prolo&,ado A@ d-asB* pero es dolorosa F prod'ce aler,ias :U. ? Acticoat [ a. =acteriost)tica* pe&etra e& la escara. b. Acti.idad co&tra #ram AbB* A?B F al,'&os ho&,os. c. No es dolorosa F s' e1ecto d'ra hasta : d-as. ? /o&itoreo bacteria&o a. l c'lti.o c'a&titati.o Abiopsias de te(idosB es la elecci;&* Fa +'e i&1orma el microor,a&ismo +'e i&.ade e& 1orma ob(eti.a A&2mero de microor,a&ismos por ,ramo de te(idoB. b. l dia,&;stico lo hace& co& Z58: micror,a&ismos/,r. de te(ido. c. l criterio dia,&;stico debe i&cl'ir cambios e& la co&dici;& ,e&eral del pacie&te* cambios locales de la lesi;& F c'lti.os c'a&titati.os o hemoc'lti.os positi.os. VI
585
:. Cobert'ra ? l ob(eti.o 1i&al es cerrar la herida co& la propia piel del pacie&te. Cada ce&tro tie&e s' 1orma espec-1ica de tratar localme&te '&a +'emad'ra. ? Como 1'e me&cio&ado a&teriorme&te* se debe obte&er piel parcial a't;lo,a de Ho&as &o a1ectadas del c'erpo como mJtodo ideal A.er I&(ertos de Piel e& cap-t'lo sobre I&(ertosB. & Ho&as especiales de la cara o plie,'es* se i&te&tar) dar '&a me(or cobert'? ra co& i&(ertos de piel total* piel parcial ,r'esos o s'stit'tos dJrmicos A.er S'stit'tos "Jrmicos e& cap-t'lo sobre I&(ertosB. C'a&do &o es posible realiHar la cobert'ra a't;lo,a* se debe rec'rrir a alter&ati.as de cobert'ra tra&sitoria +'e permite& dar tiempo para obte? &er m)s te(ido a't;lo,o. sta cobert'ra tra&sitoria se clasi1ica e&: a. Nat'rales: homo o heteroi&(ertos Apiel h'ma&a 1resca* irradiada o co&,elada* membra&a am&i;tica o piel de cerdoB pro.ee& cobert'ra tra&sitoria tempra&a* pre.ie&e& i&1eccio&es* prote,e& el te(ido de ,ra&'? laci;&* permite& mo.iliHaci;& precoH* co&trola& perdidas de l-+'idos F dismi&'Fe& el dolor. TambiJ& p'ede& ser 'sados sobre +'emad'ras i&termedias para 1a.orecer s' reepiteliHaci;& como ap;sitos.
b. Si&tJticas: p'ede& ser prod'cidos a ,ra& escala* tie&e& .ida media i&de? 1i&ida* so& i&ertes F comparati.ame&te m)s baratos. A (emplos: =iobra&e[* Oasis[* "erma,ra1t?TC[ Apara maFor detalle* re.isar cap-t'lo de I&(ertosB. ? Los s'stit'tos dJrmicos de1i&iti.os de aparici;& m)s recie&te ha& prod'ci? do '& importa&te cambio e& la cobert'ra de pacie&tes +'emados e& los +'e &o haF dispo&ibilidad de te(ido a't;lo,o A.er S'stit'tos "Jrmicos e& cap-t'lo sobre I&(ertosB. l 'so de +'erati&ocitos c'lti.ados 1'e m'F promisorio d'ra&te la dJca? da de los R8* pero &o ha lo,rado '& rol e& la terapJ'tica por s' ele.ado costo* late&cia de <?6 sema&as a&tes de poder 'tiliHarla* ba(o pre&di? mie&to* a'se&cia de capa dJrmica* lo +'e ori,i&a '& res'ltado estJtico F 1'&cio&al de1icie&te. HoF se est) traba(a&do para s'plir estas de1icie&cias. specialme&te diri,idos est)& los est'dios a la ,e&eraci;& de c'lti.os co& dos capas* i&cl'Fe&do '&a base co& cJl'las dJrmicas F sobre ella* los +'erati&ocitos c'lti.ados.
>. !es'me& de tratamie&to local se,2& +'emad'ra ? Q'emad'ra s'per1icial AA o 54 F 94 s'per1icialB a. ritematosa: re+'iere solo l'bricaci;& para me(orarse e& < a 6 d-as.
589
VI. Q'emad'ras
b. Mlicte&'lar: el destechamie&to de las 1licte&as o ampollas es al,o basta&te disc'tido e& la literat'ra. Nosotros recome&damos el destechamie&to F dre&a(e amplio Fa +'e el l-+'ido +'e co&tie&e& prese&ta 1actores deletJreos para la cicatriHaci;& F de(ar la piel &ecrosada sobre la herida* p'ede 1a.orecer la i&1ecci;& F pro1'&diHaci;&.
L'e,o se debe proceder a la c'raci;& co& al,2& t;pico cada 96 a 6R horas para cicatriHar e&tre @ a 56 d-as. "e pro1'&do a s'per1icial la c'raci;& est) comp'esta por ,asa .aseli&ada* t;pico* moltopre&* ap;si? to tradicio&al F .e&da(e. TambiJ& se p'ede& 'tiliHar hidrocoloides A.er Ap;sitos e& cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,icaB.
Q'emad'ra i&termedia AA= o 94 pro1'&doB a. s la m)s comple(a. Se recomie&da la c'raci;& co& t;picos al i,'al +'e e& la 1licte&'lar* cada 96 a 6R horas. b. !e+'iere& de '& co&trol mi&'cioso para determi&ar s' e.ol'ci;&. Por lo ,e&eral* cicatriHa& e& < a 6 sema&as F si &o es as- se recomie&da s' cobert'ra co& te(ido a't;lo,o.
VI
Q'emad'ra pro1'&da A= o <4B a. No cicatriHa e& 1orma espo&t)&ea. b. !e+'iere de escisi;& F cobert'ra precoH como se a&aliH; a&teriorme&te.
VII. QU
/A"U!AS
QU$/ICAS
5. "aGo c't)&eo a,'do ,e&erado por irritaci;& directa* corrosi;& F/o calor pro? d'cido por a,e&tes +'-micos ta&to e& el ho,ar como el traba(o. La lesi;& tie&de a ser pro1'&da. & ,e&eral oc'rre& a co&sec'e&cia de accide&tes i&d'striales* pero ocasio&alme&te e& el ho,ar e0iste& s'sta&cias +'e p'ede& prod'cir este tipo de +'emad'ras* como soda c)'stica 'sada para limpiar desa,hes.
9. #ra.edad .ariable: depe&de del a,e&te* s' co&ce&traci;&* .ol'me& F d'raci;& del co&tacto. <. La lesi;& se caracteriHa por coa,'laci;&* precipitaci;& de prote-&as F &ecrosis. sta lesi;& co&ti&2a hasta +'e el a,e&te es retirado por completo de los te(idos p'die&do prod'cir to0icidad sistJmica. 6. A,e&tes etiol;,icos se p'ede& a,r'par se,2& s' 1orma de acci;& e&: ? O0ida&tes A)cido cr;mico* perma&,a&ato de potasio* hipocloritoB ? ? Corrosi.os Asoda c)'stica* 1e&ol* 1;s1oro bla&co* dicromatosB "es&at'raliHa&tes A)cido 1l'orh-drico* &-trico* t)&icoB
58<
? ?
"eshidrata&tes A)cidos 1'ertes: s'l12rico* clorh-drico* o0)licoB Vesica&tes Abe&ci&a* para1i&a* hidrocarb'ros halo,e&ados* brom'ro de metiloB
:. /a&e(o ,e&eral ? Pre.e&ci;&: prote,erse Aropas impermeables F ,'a&tesB ? ? ? ? limi&aci;& r)pida del a,e&te ca'sa&te* saca&do toda la ropa. No &e'traliHar* prod'ce reacci;& e0otJrmica* +'e co&trib'Fe a pro1'&di? Har la lesi;&. Si se trata de '& a,e&te e& pol.o cepillar e& seco la piel del pacie&te. Irri,aci;& ab'&da&te Aa,'a o sol'ci;& 1isiol;,icaB* hasta la se&saci;& de ali.io Ae0cepto las lesio&es por sodio* potasio o litio +'e se i&ce&dia& co& el a,'a F de 1e&ol Fa +'e a'me&ta s' pe&etraci;&B. star ate&to a reperc'si;& sistJmica Aderi.ados del petr;leo: &a1tas* ,asoli? &asB.
>. Lesio&es espec-1icas ? Q'emad'ras por )cidos: prod'ce& '&a &ecrosis de coa,'laci;&. /'F dolorosas* pe&etra& me&os +'e los )lcalis F re+'iere& ab'&da&te irri,a? ci;&. l )cido 1l'orh-drico Alimpiadores co&ce&tradosB tie&e acci;& de )cido F el 1l2or libre act2a por lic'e1acci;& de los te(idos* '&iJ&dose al calcio F ma,&esio* altera&do importa&te procesos metab;licos. Se trata co& i&Fecci;& local o sistJmica de ,l'co&ato de calcio. Otros )cidos p'ede& prod'cir daGo hep)tico F re&al At)&ico* 1;rmico* p-cricoB.
Q'emad'ras por )lcalis: prod'ce& '&a &ecrosis de lic'e1acci;&. /e&os impresio&a&tes* pero m)s pro1'&das F daGi&as +'e los )cidos* so& las s'sta&cias +'-micas m)s 1rec'e&tes e& el ho,ar. !e+'iere& irri,aci;& ab'&? da&te m)s prolo&,ada Ae(emplo: lesio&es por ceme&toB. M;s1oro: hace comb'sti;& espo&t)&ea al co&tacto co& el aire Aarmas de 1'e,o* 1'e,os arti1iciales* i&secticidas* raticidas F 1ertiliHa&tesB. !e+'ie? re& irri,aci;& F elimi&aci;& i&mediata para lo c'al se 'tiliHa el s'l1ato de cobre +'e permite s' r)pida ide&ti1icaci;&. I&Fecci;& de s'sta&cias +'-micas: medicame&tos .-a .e&osa +'e se e0tra.asa& al i&tersticio. Los meca&ismos de acci;& p'ede& ser por e1ecto osm;tico A'rea* calcio* potasio* NPTCB* por is+'emia Acatacolami&asB F por to0icidad directa Abicarbo&ato* di,o0i&a* tetracicli&aB. Se debe +'itar la .-a .e&osa* aplicar 1r-o F ele.ar la e0tremidad. La cir',-a se reser.a para el compromiso .asc'lar F cobert'ras c't)&eas m)s comple(as.
586
VI. Q'emad'ras
VIII. QU
/A"U!AS
LTCT!ICAS
5. Lesi;& tis'lar prod'cida por 1'erHas elJctricas s'pra1isiol;,icas da&do c'e&ta de &o m)s del <?6U del total de +'emad'ras. 9. Tipos ? Mo,o&aHo: lesi;& tJrmica por llama despre&dida* por '& chispaHo de aparato elJctrico. #e&eralme&te es de ba(o .olta(e F prod'ce lesio&es s'per1iciales. ? Arco .oltaico: lesi;& tJrmica ,e&erada por chispa e&tre co&d'ctores car,ados de pote&cial alto +'e .e&ce la resiste&cia del aire salta&do de '&a localiHaci;& a otra. "irecta: corrie&te elJctrica pasa a tra.Js del or,a&ismos co& '&a i&te&si? dad AI* amperesB i,'al a la pote&cia AV* .oltsB partida por la resiste&cia A!* ohmsB* lo +'e se co&oce como LeF de Ohm AIWV/!B.
<. Misiopatolo,-a ? "ebe e0istir '& ,e&erador* '& co&d'ctor F '& receptor de la corrie&te elJctrica. ? La lesi;& elJctrica es prod'cto de la co&.ersi;& de e&er,-a elJctrica e& calor ALeF de 3o'leB. La liberaci;& de calor es proporcio&al al c'adrado de la i&te&sidad* a la resiste&cia F al tiempo de co&tacto AQ W I9 ! tB. Mactores +'e determi&a& las caracter-sticas de '&a +'emad'ra elJctrica a. Tipo de corrie&te Aco&ti&'a: m)s dJbil* tie&e '&a direcci;&Y alter&a: m)s 1'erte F co& i&.ersi;& del 1l'(o e& ciclosB b. !esiste&cia de los te(idos Ade me&or a maFor: &er.ios* .asos sa&,'-&eos* m2sc'los* piel* te&do&es* cel'lar F h'esosB c. I&te&sidad A5 mA prod'ce percepci;&Y :?58 mA dolorY Z58 mA 'mbral de liberaci;& do&de la .-ctima &o p'ede de(ar de hacer co&tacto co& la 1'e&teY <8 mA teta&iaY >8?:mil mA 1ibrilaci;& card-acaY Z58mil mA m'erteB d. Pote&cia Aclasi1ica las +'emad'ras e& ba(o F alto .olta(e* a o Z 5888 VoltiosB e. Tiempo de co&tacto Ad'raci;& del co&tactoB 1. L',ar del co&tacto Aco&tacto co& arco .oltaico* chispa o co&tacto directoB ,. TraFecto de la corrie&te VI
58:
6. C'adro cl-&ico ? Compromiso local a. La lesi;& c't)&ea promedio es de solo '& 58?5:U de la SCT F &o re1le(a el real daGo a los te(idos pro1'&dos. b. Se debe& ide&ti1icar los p'&tos de e&trada Apote&cial altoB F salida Apote&cial ba(oB* sobre todo e& +'emad'ras por corrie&te co&ti&'a. c. S-&drome de compartimie&to: medici;& de la presi;& directa e& el compartimie&to a1ectado de la e0tremidad. C'a&do la presi;& es maFor a 6: mmH, se debe realiHar 1asciotom-a. No esperar a +'e desapareHca& los p'lsos. ? Compromiso sistJmico a. !abdomiolisis: daGo m'sc'lar c'Fa e0te&si;& se p'ede e.al'ar co& ci&ti,ra1-a o !N/. "etermi&a liberaci;& de mio,lobi&a al torre&te sa&,'-&eo. Co&trol co& CPX. b. "aGo re&al: prod'cido por el dep;sito de pi,me&to mio,lobi&a. /a&te&er di'resis alta* alcali&iHar la ori&a F mo&itoreo de mio,lobi&'ria. c. Alteracio&es card-acas: p'ede prod'cir arritmias o lesio&es directas al coraH;&. !e+'iere mo&itoriHaci;&. :. Tratamie&to ? /a&e(o ,e&eral i,'al. !e+'iere maFor aporte de .ol'me& 7 ml / ^, / USCQ. ? ? ? ? ? /o&itoreo C# por 6R horas e& +'emad'ras por alto .olta(e. .al'ar 1ract'ras por teta&ia F otras lesio&es por ca-das desde alt'ra. /a&e(o s-&drome compartime&tal: medir presi;& F e.e&t'al 1asciotom-a. Pre.e&ci;& de i&s'1icie&cia re&al a,'da por rabdomiolisis A.ol'me&* ma&itol* bicarbo&atoB. /a&e(o de la herida: i&te&tar c'a&ti1icar daGo A!N/* arterio,ra1-a* ci&ti,rama co& 0e&;& o tec&ecioB. !esecar te(ido des.italiHado* amp'? tar c'a&do sea &ecesario F cobert'ra c't)&ea adec'ada.
>. Complicacio&es ? I&mediatas: PC!* 1ract'ras* T C. ? ? ? Precoces: I!A* hemorra,ias* i&1eccio&es. Tard-as: cataratas* mielitis* alteracio&es de perso&alidad* alteracio&es de&tales. 0)me&es b)sicos: se a,re,a& ,ases arteriales* electrolitos* CPX F mio,lobi&'ria.
58>
VI. Q'emad'ras
IO.
QU
/A"U!AS
PO! M!$O
P'ede& .ariar desde pe+'eGas lesio&es hasta '& c'adro de hipotermia ,e&eraliHada. Se clasi1ica& e& tres ,ra&des ,r'pos: 5. Lesi;& si& co&,elaci;& ? SabaG;& o eritema per&io. 0posici;& cr;&ica a h'medad F ba(as tem? perat'ras. Lesio&es eritematosas F 'lceradas e& pies co& cia&osis de orte(os* +'e aparece& e& i&.ier&o e& 1orma de .arios episodios. Se trata& e.ita&do la e0posici;& al 1r-o* s'primie&do el tabaco* co& .asodilatadores* a&tia,ra,a&tes pla+'etarios* a&ti&1lamatorios t;picos F AT= e& caso de i&1ecci;&.
Pie de tri&chera. 0posici;& a ambie&tes h2medos por lar,os per-odos F T4 5?584. Tie&e '&a 1ase .asoesp)stica F l'e,o* hiperJmica. s a'tolimitada A<? > sema&asB F solo e& casos ,ra.es p'ede aparecer is+'emia tard-a.
9. Lesi;& co& co&,elaci;& ? 0posici;& a T4?94 co& 1ormaci;& de cristales de hielo i&tracel'lares F ocl'si;& micro.asc'lar. ? ? ? Las lesio&es se asie&ta& e& las )reas corporales +'e r)pidame&te pierde& calor ApiesY ma&os F ore(asB. Mactores predispo&e&tes: edades e0tremas* 'so de dro,as* alteracio&es psi+'i)tricas* .asc'lopat-as peri1Jricas* clima. Clasi1icaci;& I PalideH F placa bla&+'eci&a dolorosa Aprimer ,radoB. VI
II Mlicte&as co& l-+'ido lechoso* eritema F edema Ase,'&do ,radoB. III Piel morti1icada* .es-c'las hemorr),icas Atercer ,rado: si& dolorB. IV Cia&osis F ,a&,re&a co& compromiso de m2sc'los F h'eso. ? Tratamie&to a. !ecale&tamie&to acelerado por i&mersi;& e& a,'a a 68?694 C. b. A&al,esia V. c. No masa(ear* &i cami&ar co& los pies co&,elados. le.ar la e0tremi? dad. d. I&hibidor de prosta,la&di&as AAS. e. Pre.e&ci;& del tJta&o. 1. C'raci;& co& debridamie&to de 1licte&as F t;picos. ,. La cir',-a se poster,a hasta te&er delimitada la lesi;&. h. So& co&tro.ersiales el 'so de beta blo+'eadores* de0tra&* hepari&a* &i1edipi&o F a&tio0ida&tes
58@
i. .itar reco&,elamie&to. (. Sec'elas: artritis* hiperestesias* hiperhidrosis* hiperpi,me&taci;& c'? t)&ea. <. Hipotermia ? C'a&do la T4 corporal ce&tral es i&1erior a <:4. ? ? ? S'ele parecerse a otros estados como la is+'emia cerebral* el alcoholismo* el hipotiroidismo F el coma diabJtico. S-&tomas: desde co&1'si;&* coma* cia&osis* depresi;& respiratoria* bradicardia e hipote&si;&. Tratamie&to: recale&tamie&to ba(o mo&itoreo C#. Las arritmias .e&tric'lares s'ele& tratarse co& lidoca-&a. Sacar ropa* 1rotar la piel* c'arto calie&te co& ma&tas F ropa adec'ada* baGo co& a,'a calie&te* i&1'si;& de l-+'idos V temperados F tJc&icas +'ir2r,icas Ala.ado perito&eal* ple'ral* hemodi)lisis* circ'laci;& e0tracorp;reaB.
O.
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. "a&illa S* Paste& 3* Masce #* F cols. /ortalitF tre&ds 1rom b'r& i&('ries i& Chile: 57:6?5777. ='r&s <8 A6BY<6R* 9886. 9. H'&t 3* P'rd'e #* Pbar !. ='r&s: Ac'te b'r&s* b'r& s'r,erF a&d postb'r& reco&str'ctio&. Select !ead Plast S'r, 7A59BY 5?97* 9888. <. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. 6. &,ra. LH* Heimbach "/* !e's 3L* Har&ar T3* /ar.i& 3A. arlF e0cisio& a&d ,ra1ti&, .s. &o&operati.e treatme&t o1 b'r&s o1 i&determi&ate depth: a ra&domiHed prospecti.e st'dF. 3 Tra'ma 9<A55B:5885?6* 57R<. :. Heimbach "/. arlF b'r& e0cisio& a&d ,ra1ti&,. S'r, Cli& North Am >@A5B:7<?58@* 57R@. >. /c/a&'s KM* /)so& A" 3r* Pr'itt =A 3r. 0cisio& o1 the b'r& wo'&d i& patie&ts with lar,e b'r&s. Arch S'r, 96A>B:@5R?98* 57R7. @. /o&a1o KK* =esseF PQ. =e&e1its a&d limitatio&s o1 b'r& wo'&d e0cisio&. Korld 3 S'r, 5>A5B:<@?69* 5779. R. Her&do& "N AedB. Total ='r& Care. Philadelphia* K= Sa'&ders* 577>. 7. /'rraF 3: Cold* chemical a&d irradiatio& i&('ries. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778* pp :6<5?:6:5.
58R
VI. Q'emad'ras
58. Press =. Thermal* electrical a&d chemical b'r&s. &: Asto& S* =easleF !* Thor&e C AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. New Ior^* Lippi&cott? !a.e&* 577@* cap.5>. 55. L'ce AedB. ='r& Care a&d /a&a,eme&t. Cli&ics i& Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* .ol.9@A5B* 9888. 59. Acha'er = AedB. ='r& !eco&str'ctio&. New Ior^* Thieme /edical P'blisher* 5775. 5<. HettiaratchF S* "Hiew'lsî /. A=C o1 b'r&s. I&trod'ctio&?. =/3 <9RY 5<>>?>R* 9886. 56. HettiaratchF S* "Hiew'lsî /. A=C o1 b'r&s. PathophFsiolo,F a&d tFpes o1 b'r&s. =/3 <9R A@6:. HettiaratchF S* Papi&i !. A=C o1 b'r&s. I&icial ma&a,me&t o1 a ma(or b'r&: I?O.er.iew. =/3 <9RY 5:::?:@* 9886. 5@. HettiaratchF S* Papi&i !. A=C o1 b'r&s. I&icial ma&a,me&t o1 a ma(or b'r&: II?assessme&t a&d res'scitatio&. =/3 <97Y 585?<* 9886. 5R. Papi&i !. A=C o1 b'r&s. /a&a,me&t o1 b'r& i&('ries o1 .ario's depths. =/3 <97Y 5:R?>8* 9886. 57. A&sermi&o /* HemsleF C. A=C o1 b'r&s. I&te&si.e care ma&a,me&t a&d co&trol o1 i&1ectio&. =/3 <97Y 998?99* 9886. 98. =arret 3P. A=C o1 b'r&s. ='r&s reco&str'ctio&. =/3 <97Y 9@6?@>* 9886. 95. d,ar "* =rereto& =. A=C o1 b'r&s. !ehabilitatio& alter b'r& i&('ries. =/3 <97Y <6<?6:* 9886. 99. Kiechma& S* Patterso& ". A=C o1 b'r&s. PsFchosocial aspect o1 b'r& i&('ries. =/3 <97Y <75?7<* 9886. 9<. Ah'(a !* =hattacharFa S. A=C o1 b'r&s. ='r&s i& the de.elopme&t world a&d b'r& disasters. =/3 <97Y 66@?67* 9886. 96. Acto& A. A=C o1 b'r&s. Khe& we lea.e hospital: a patie&tis perspecti.e o1 b'r& i&('rF. =/3 <97Y :86?8>* 9886. VI
587
558
VII. Slceras por presi;&
SLC !AS PO! P! SILN

http://labiblioteca.wordpress.com
"r. Art'ro Prado* "r. Patricio A&drades F "ra. S'sa&a =e&-teH
"e1i&ici;& ............................................................................................................... 559 pidemiolo,-a ......................................................................................................... 559 Misiopatolo,-a .......................................................................................................... 55< .al'aci;& cl-&ica F clasi1icaci;& ........................................................................... 55: Pre.e&ci;& .............................................................................................................. 55@ Pri&cipios del tratamie&to ...................................................................................... 557 Tratamie&to &o +'ir2r,ico ..................................................................................... 598 Tratamie&to +'ir2r,ico ........................................................................................... 599 Complicacio&es &o +'ir2r,icas ............................................................................... 59: Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 59>
VII
555
I.
"
MINICILN
5. Lesi;& pro.ocada por presi;& ma&te&ida e& '&a determi&ada re,i;& corporal +'e res'lta e& daGo al te(ido s'bFace&te. Se prod'ce '&a is+'emia del te(ido bla&do por compresi;& e&tre dos estr'ct'ras r-,idas Apromi&e&cia ;sea F s'per? 1icie e0teriorB. 9. 0iste& m'chos tJrmi&os 'tiliHados para re1erirse a la misma e&tidad: escaras por dec2bito* heridas de la cama F 2lceras por presi;&. No todas estas 2lceras se prod'ce& por el dec2bito o por el estar postrado e& '&a cama* por lo +'e el tJrmi&o pre1erido es 2lceras por presi;& Fa +'e adem)s* hace re1ere&cia al meca&ismo 1isiopatol;,ico m)s importa&te.
II.
PI" /IOLO#$A
5. So& '& prod'cto de la medici&a moder&a F prod'ce& pJrdidas de prod'cti.i? dad +'e se ha& calc'lado e& 9 billo&es de d;lares por aGo & la act'alidad* la maFor-a de los pacie&tes co& 2lceras por presi;& tie&e& '&a lesi;& &e'rol;,ica* so& aGosos o est)& hospitaliHados. 9. La i&cide&cia i&trahospitalaria es de 58U apro0imadame&te* s' pre.ale&cia e&tre <.: F 97.: U* +'e a'me&ta a <>U e& 1ract'ras 1emorales. <. & USA se prod'ce& 988.888 lesio&ados med'lares por aGo* de los c'ales :8.888 te&dr)& '&a escara d'ra&te s' e.ol'ci;& .aria&do el costo de trata? mie&to e&tre 9 F <8 mil d;lares. 6. stas lesio&es se 'bica& de pre1ere&cia e& )reas +'e circ'&da& las promi&e&? cias ;seas: occip'cio* esc)p'la* codos* sacro* iroc)&ter* is+'io&* rodillas* to? billos* talo&es. l 7:U de las lesio&es oc'rre ba(o el ombli,o F @:U* e& el )rea pJl.ica A.er 1i,'ra 5B. :. Las 'bicacio&es .ar-a& depe&die&do de: ? I&di.id'os i&cl'idos e& la m'estra: c'a&do se i&cl'Fe& m)s pacie&tes paraplJ(icos* a'me&ta la localiHaci;& troca&terea. ? Pro1'&didad de las 2lceras est'diadas A.er clasi1icaci;& m)s adela&teB: c'a&do se a&aliHa& solo las tipo III?IV* las 2lceras troca&tereas e is+'i)ticas so& m)s 1rec'e&tes* pero c'a&do so& solo tipo I?II* las sacras F tal;& so& las m)s importa&tes.
559
Mi,'ra 5. "istrib'ci;& de las presio&es e& '& hombre &ormal. A: dec2bito pro&o* =: se&tado A/odi1icado de /a&coll 3.* Phillips L.: Press're Sores. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott? !a.e&* 577@Y cap-t'lo 78B
VII
III.
MISIOPATOLO#$A
5. La prod'cci;& de '&a 2lcera por presi;& est) determi&ada por la aplicaci;& de presi;& F por la dismi&'ci;& de la tolera&cia tis'lar mediada por 1actores i&? tr-&secos F e0tr-&secos. 9. La presi;& ? I&te&sidad: debe e0ceder la presi;& capilar de los te(idos A<9 mmH,B* lo +'e prod'cir-a is+'emia* m'erte cel'lar F 'lceraci;&. ? "'raci;&: relaci;& parab;lica i&.ersa e&tre presi;& F tiempo* es decir* a maFor tiempo de aplicaci;& de la presi;&* me&or es la presi;& &ecesaria para ,e&erar '&a 2lcera A.er 1i,'ra 9B. 1ecto: hipo0ia F trombosis a &i.el de la microcirc'laci;&. & orde& de se.eridad* el pla&o m'sc'lar es el m)s a1ectado sie&do la epidermis la estr'ct'ra m)s resiste&te a la hipo0ia prolo&,ada F por e&de* la 2ltima e& mostrar si,&os de is+'emia A.er 1i,'ra <B.
55<
Mi,'ra 9. !elaci;& e&tre presi;& F tiempo para el desarrollo de '&a 2lcera por presi;&. A/odi1icado Cohe& /* !amasastrF S. Slceras por Presi;&. &: Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. Cap. @8. Pp. 656?65@.B
<. La tolera&cia tis'lar ? Adem)s del meca&ismo de is+'emia?presi;&* e0iste& m2ltiples 1actores +'e co&trib'Fe& e& el proceso* dismi&'Fe&do la tolera&cia tis'lar F crea&? do las co&dicio&es para +'e se ,e&ere la 2lcera. stos 1actores p'ede& ser e0tr-&secos o i&tr-&secos.
Mactores e0tr-&secos Ae0ter&os al pacie&teB a. /aceraci;&* i&co&ti&e&cia* tra&spiraci;&* e0'dado de la herida pro? d'ce& '& e0ceso de h'medad de la piel* haciJ&dola m)s bla&da F s'sceptible de lesio&arse. b. Mricci;&: el roce co& otra s'per1icie daGa la epidermis F ca'sa abrasio&es s'per1iciales. c. M'erHas corta&tes o ciHallamie&to: la 1ricci;& e& combi&aci;& co& la ,ra.edad m'e.e el te(ido bla&do sobre '& h'eso 1i(o prod'cie&do disr'pci;& de .asos* lo +'e ,e&era m)s is+'emia. Se prod'ce al ele? .ar la cabecera m)s de <84 F el pacie&te se desliHa hacia aba(o.
Mactores i&tr-&secos Adetermi&ados por el pacie&teB a. dad: e& pacie&tes aGosos* la piel es m)s seca* me&os el)stica F co& red'cci;& de la masa tis'lar lo +'e 1a.orece la 'lceraci;&. b. N'trici;&: la ba(a i&,esta oral o la des&'trici;& 1a.orece& la prod'c? ci;& de estas 2lceras. c. /o.ilidad: e& circ'&sta&cias &ormales* las perso&as se m'e.e& c'a&? do la presi;& prod'ce i&comodidad F dolor. La par)lisis* los trastor? &os se&soriales* la debilidad e0trema* apat-a* 1alta de l'cideH me&tal F la sedaci;& e0cesi.a a1ecta& esta resp'esta.
556
Mi,'ra <. 1ecto tJmpa&o de la presi;& sobre los te(idos bla&dos* a1ecta&do primero al m2sc'lo F 1i&alme&te a la piel. A/odi1icado de /a&coll 3.* Phillips L.: Press're Sores. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 78B
d. Hipo0ia tis'lar: c'al+'ier trastor&o +'e res'lte e& '&a hipo0ia tis'lar tambiJ& 1a.orece la ,J&esis de estas 2lceras. &tre estos trastor&os est)& las alteracio&es circ'latorias o respiratorias* a&emia F edema. e. Hi,ie&e: la 1alta de hi,ie&e a'me&ta el &2mero de microor,a&ismos e& la piel* la macera F la hace m)s procli.e a lesio&arse. 1. Lesio&es med'lares* e&1ermedades &e'rol;,icas* como espasticidad. ,. Otros: a&emia* hiporotei&emia* hipo.itami&osis* dro,adicci;&* pa? tolo,-a psi+'i)trica asociada* patolo,-a respiratoria* s-&tomas a'todestr'cti.os* i&1eccio&es cr;&icas* patolo,-a 'ri&aria* di,esti.a* aba&do&o 1amiliar* patolo,-as ;seas F artic'lares. VII
IV.
VALUACILN
CL$NICA I CLASIMICACILN
5. l dia,&;stico es emi&e&teme&te cl-&ico. Los e0)me&es compleme&tarios so& 2tiles para el dia,&;stico de complicacio&es Aradiolo,-a simple* 1ist'lo,ra1-a* TAC* !N/* ci&ti,ra1-a ;sea* ecotomo,ra1-as* dopplerB. 9. La e.al'aci;& cl-&ica tie&e como ob(eti.o .alorar los si,'ie&tes eleme&tos: ? l pacie&te a. =2s+'eda de 1actores deletJreos para el proceso de cicatriHaci;& +'e p'diera& ser modi1icables o co&trolables A.er cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,icaB. b. Co&dici;& ,e&eral del pacie&te* patolo,-as asociadas importa&tes F posibilidad de cami&ar e& el 1't'ro* so& eleme&tos a co&siderar para determi&ar el tipo de tratamie&to. Pre,'&ta 1'&dame&tal _el pacie&te .ol.er) a cami&ar`
55:
c. Aspectos psicol;,icos: ide&ti1icar F ma&e(ar problemas psicosociales F 1'erHas a'todestr'cti.as s'bFace&tes +'e tie&e& m'chos de estos e&1ermos. ? La 2lcera "escribir caracter-sticas de la herida A.er cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;? ,icaB a. LocaliHaci;& Asacra* troca&tJrea* is+'i)tica* tal;&* otrasB b. "ime&sio&es Alar,o* a&cho F pro1'&didadB c. Mo&do AepiteliHado* ,ra&'lado* &ecr;tico* es1aceloB d. Calidad del e0'dado Aca&tidad* color* olorB e. Piel circ'&da&te ? Los 1actores 1a.orecedores: 1actores i&tr-&secos F e0tr-&secos +'e p'eda& estar participa&do e& la aparici;& de la 2lcera para i&sta'rar medidas +'e los co&trole& A.er 1isiopatolo,-aB.
<. La clasi1icaci;& de la 2lcera se basa e& la pro1'&didad F tipo de te(ido compro? metido. s la clasi1icaci;& m)s 'tiliHada F se basa e& la Co&1ere&cia de Co&se&so realiHada e& 57R7 e& stados U&idos APa&el Nacio&al para Slceras por Pre? si;&B F +'e e& 5779 1'e a.alada por el "epartame&to de Sal'd F Ser.icios H'ma&os de ese mismo pa-s. ? #rado I: eritema co& piel i&dem&e +'e &o se bla&+'ea co& la presi;&.
Aspecto cl-&ico: eritema persiste&te* edema* despi,me&taci;&* calor local o i&d'raci;& de la piel si& 'lceraci;&. ? ? #rado II: pJrdida c't)&ea de espesor parcial +'e i&.ol'cra epidermis* der? mis o ambas. Aspecto cl-&ico: 2lcera s'per1icial tipo abrasi;& o .es-c'la. #rado III: pJrdida c't)&ea de espesor completo +'e se e0tie&de hasta la 1ascia si& comprometerla. Aspecto cl-&ico: 2lcera pro1'&da co& compromiso del te(ido cel'lar s'bc'? t)&eo .ariable. ? #rado IV: pJrdida c't)&ea de espesor completo +'e se e0tie&de hasta el pla&o m'sc'lar* ;seo o estr'ct'ras de soporte Apor e(emplo: te&do&es* artic'lacio&esB. Aspecto cl-&ico: 2lcera pro1'&da co& &ecrosis e0te&sa F destr'cci;& de te(idos .eci&os. & esta etapa p'ede& obser.arse traFectos 1ist'losos +'e ampl-a& la e0te&si;& del )rea comprometida i&icialme&te.
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6. s importa&te te&er e& co&sideraci;& +'e e& prese&cia de '&a escara A&ecrosis c't)&eaB &o es posible '&a etapi1icaci;& certera si& pre.io debridamie&to de la herida. :. TambiJ& es importa&te aclarar +'e la clasi1icaci;& es solo de 'tilidad para el dia,&;stico i&icial F &o para la e.al'aci;& de tratamie&tos.
V.
P!
V NCILN
5. U& e&te&dimie&to acabado de la etiopato,e&ia de las 2lceras por presi;&* co&s? tit'Fe el pilar 1'&dame&tal de s' pre.e&ci;& F tratamie&to. Si se homolo,ara& pa'tas de pre.e&ci;& de escaras solo e& hospitales ,e&erales* se podr-a dismi&'ir s' i&cide&cia e& '& <U co& '& ahorro promedio de 68 millo&es de d;lares. 9. S' i&cide&cia i&trahospitalaria F s' pre.e&ci;& so& 'tiliHadas como i&dicadores de ate&ci;& e& sal'd. A pesar de +'e se ha& reportado desce&sos de hasta '& <8U* estas red'ccio&es so& ,e&eralme&te i&estables e& el tiempo debido a cam? bio de perso&al* pol-ticas o por el aHar F &i&,2& traba(o ha lo,rado elimi&arlas por completo.
<. Si& embar,o* la me(or oport'&idad de tratamie&to si,'e sie&do la pre.e&ci;& Fa +'e '&a .eH desarrollada la 2lcera* tie&e '&a probabilidad de c'raci;& com? pleta de ta& solo '& 58U. 6. Pri&cipios de la pre.e&ci;& ? !eco&ocimie&to de pacie&tes e& ries,o. ? ? ? ? "ismi&'ir los e1ectos de la presi;&. .al'aci;& F me(ora del estado &'tricio&al. Preser.ar la i&te,ridad de la piel. /asi1icar &ormas de ate&ci;& de estos pacie&tes e& todo el hospital. VII
:. !eco&ocimie&to del pacie&te e& ries,o ? 0iste& .arias escalas probadas para detectar pacie&tes e& ries,o. Las m)s co&ocidas so& las de =rade&* Norto& F #os&ell. ? ? La escala de =rade& es la m)s 'tiliHada Atabla 5B. Co& '& p'&ta(e i,'al o i&1erior a 5> se co&sidera alto ries,o F es e& +'ie&es debemos i&te&si1icar las medidas.
>. "ismi&'ir la presi;&* 1ricci;& F ciHallamie&to ? Cambios post'rales pro,ramados para pacie&tes e& dec2bito cada 9 ho? ras F para pacie&tes e& silla* cada 5 hora. ? .itar el apoFo sobre promi&e&cias ;seas.
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? ? ? ?
Uso de s'per1icies de apoFo para ali.io de la presi;&: est)ticos o di&)mi? cos A.er m)s adela&te e& Tratamie&to No Q'ir2r,icoB. "eamb'laci;& precoH e& los casos perti&e&tes. .itar espasmos m'sc'lares +'e p'ede& prod'cir abrasio&es por 1ricci;& F co&tract'ras soste&idas +'e p'ede& lle.ar a posicio&es limitadas. !e1orHamie&to m'sc'lares F medidas para me(orar el retor&o .e&oso.
@. /a&e(o &'tricio&al ? .al'aci;& completa del estado &'tricio&al Aa&tropometr-a F laboratorioB. ? ? ? C)lc'lo de re+'erimie&tos adec'ado. Aporte de prote-&as &o i&1erior a 5?5.: ,r./X,./d-a. Otros s'pleme&tos: .itami&as F oli,oeleme&tos.
R. C'idados de la piel ? .itar h'medad F se+'edad e0cesi.a. ? ? ? ? ? /a&te&er hi,ie&e ,e&ito'ri&aria F peria&al. No 'sar a,e&tes irrita&tes Aalcohol* (abo&es &o &e'tros* etc.B. C'idado e& la mo.iliHaci;& F traslado del pacie&te para e.itar i&('ria mec)&ica. .al'aci;& diaria del estado de la piel por perso&al e&tre&ado e& ma&e? (o de heridas. d'caci;& del pacie&te F 1amiliares e& medidas pre.e&ti.as.
TA=LA 5. scala de =rade& para la e.al'aci;& de ries,o de 2lceras por presi;&.

Percepci;& se&sorial Aest-m'los dolorososB H'medadCo&sta&te d l pee a il Acti.idadCo&1i&ado 1sc-iaa la cama /o.ilidadI&m;.il Aotoc&rl posici;& corporalB N'trici;&Completame&te Apatr;& i&,esta i&adec'ada alime&tariaB Mricci;& F rocePrese&te 59 LimitadoLimitado completame&te p r i laca < Limitado le.e 6 S&i limitacio&es
Ab'&da&te Co&1i&ado a l slaa il /'F limitada
Ocasio&al Cami&a ocasio&alme&te Le.eme&te limitada
!arame&te Cami&a 1rec'e&teme&te Si& limitacio&es
Probableme&te Adec'ada i&adec'ada Pote&cial A'se&te
0cele&te
55R
VI.
P!INCIPIOS
" L T!ATA/I NTO
5. U&a .eH prod'cida '&a 2lcera por presi;& debe ser e.al'ada F clasi1icada para i&iciar '& tratamie&to i&mediato. 9. Se ha& descrito tasas de rec'rre&cia de hasta 7:U por lo +'e se hace impresci&? dible '& dia,&;stico oport'&o para pla&tear '& tratamie&to adec'ado. <. La estrate,ia de tratamie&to depe&der) de la etapi1icaci;& de la 2lcera F s' ob(eti.o terapJ'tico debe a('starse a las co&dicio&es del pacie&te. 6. & pacie&tes co& patolo,-a ,ra.e co&comita&te &o es recome&dable el trata? mie&to +'ir2r,ico F el ob(eti.o de la terapia ser) la optimiHaci;& de las medidas pre.e&ti.as F '& adec'ado ma&e(o de heridas para e.itar la e0te&? si;& de la lesi;& F complicacio&es deri.adas de s' i&1ecci;&. :. Te&ie&do este co&cepto e& co&sideraci;& se p'ede pla&tear +'e e& ,e&eral las 2lceras #rado I F II ser)& de tratamie&to &o +'ir2r,ico* mie&tras +'e las #rado III F IV ser)& de resol'ci;& +'ir2r,ica. >. Pre.io a c'al+'ier tratamie&to +'ir2r,ico o co&ser.ador debe& optimiHarse las co&dicio&es ta&to locales como sistJmicas. Se 'tiliHa& '&a serie de medi? das F c'idados +'e se e&'mera& a co&ti&'aci;&* desti&ados pri&cipalme&te al co&trol de las ca'sas +'e ori,i&aro& la 2lcera por presi;&. ? OptimiHaci;& del estado &'tricio&al: alb'mi&emia Z < ,/dl F/o protei&emia Z >,/dl. VII ? ? ? Tratamie&to de a&emia: hemo,lobi&a Z59 ,. Tratamie&to de i&1eccio&es de ac'erdo a s' compromiso local F/o sistJmico. /a&e(o de espasmos m'sc'lares F espasticidad: estos 1e&;me&os &o co&? trolados se relacio&a& co& alta tasa de rec'rre&cia F 1racaso del tratamie&to +'ir2r,ico. "ebe pla&tearse '& ma&e(o e& co&('&to co& &e'rolo,-a para el tratamie&to 1armacol;,ico adec'ado F &e'rocir',-a e& caso de re+'erir &e'ro&ectom-as.
? ?
Ali.io de presi;& A.er m)s adela&teB. .al'ar media&te est'dio cl-&ico F radiol;,ico la prese&cia de osteomielitis F 1-st'las ,e&ito'ri&arias F peria&ales.
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VII. T!ATA/I
NTO
NO QUI!S!#ICO
5. &tre @8?78U de las 2lceras por presi;& so& s'per1iciales A#rado I o IIB F p'ede& cicatriHar por se,'&da i&te&ci;&* si& &ecesidad de ser sometidas a '& procedimie&to +'ir2r,ico. 9. Los res'ltados del tratamie&to &o +'ir2r,ico de '&a 2lcera por presi;& depe&? de& de s' etapi1icaci;&. Las ,rado I F II tie&e& me(or resp'esta co& '& cierre de >8U de los casos a > meses de se,'imie&to. ste porce&ta(e cae a 68U para las ,rado III F a 58U para las ,rado IV. <. Co&trol de la i&1ecci;& Apara i&1ormaci;& adicio&al* .er cap-t'los sobre CicatriHaci;& Normal F Patol;,icaB. ? l dia,&;stico de i&1ecci;& e& 2lceras por presi;& es co&tro.ersial F debe i&te&tar ide&ti1icar el microor,a&ismo* c'a&ti1icarlo F detectar s' i&.asi;& e& el te(ido. l mJtodo m)s cerca&o a lo ;ptimo es la biopsia bacteriol;,ica c'a&titati.a.
Co& microor,a&ismos como la pse'domo&a* pro.ide&cia* peptococos* bacteroides F clostridio debemos ser m)s a,resi.os por+'e retarda& la c'raci;& de estas 2lceras. Los a&timicrobia&os t;picos debe& 'tiliHarse a&te si,&os locales de i&? 1ecci;&* biopsia bacteriol;,ica c'a&titati.a positi.a F 2lcera +'e &o pro,resa correctame&te. &tre los a&timicrobia&os t;picos recome&dados est)& la s'l1adiaHi&a de plata* ,e&tamici&a F metro&idaHol. Los a&timicrobia&os sistJmicos solo debe& 'tiliHarse e& i&1ecci;& co& reperc'si;& sistJmica A1iebre* compromiso del estado ,e&eral* a'me&to de la VHS* le'cocitosisB.
? ?
6. Aseo F debridamie&to de te(ido &ecr;tico ? Aseo: tie&e como ob(eti.o remo.er bacterias F detrit's de la herida pro? d'cie&do el me&or daGo posible para 1a.orecer la cicatriHaci;&. Se reco? mie&da el la.ado por arrastre co& ab'&da&te s'ero 1isiol;,ico. ? "ebridamie&to: los a,e&tes 'tiliHados debe& ser se,'ros F &o citot;0icos F tie&e& como ob(eti.o la remoci;& del te(ido &ecr;tico del lecho de la 2lcera. 0iste& .arios tipos: a. Q'ir2r,ico: es el mJtodo m)s r)pido* pero el m)s a,resi.o* re+'irie&? do pabell;& F a&estesia. b. /ec)&ico: co& ,asa te(ida seca sobre la herida* es barato* pero doloroso.
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c. A'tol-tico: 'sa&do hidro,el* tra&spare&tes o hidrocoloides es m)s le&to* pero m'F e1ecti.o. d. Por presi;& &e,ati.a AVAC* .er cap-t'lo CicatriHaci;& Patol;,icaB: 0cele&te debrida&te* barato* c;modo F co& b'e&os res'ltados. & 'so crecie&te. e. &Him)tico: e& des'so* p'ede daGar te(ido sa&o* es e1ecti.o F '& poco m)s r)pido. :. Ali.io de la presi;& ? I&te&si1icar las medidas de pre.e&ci;&. ? ? "etermi&ar tratamie&to mJdico o +'ir2r,ico de la espasticidad. Las s'per1icies de apoFo para ali.iar la presi;& se p'ede& clasi1icar e&: a. st)ticas: si& compo&e&tes m;.iles F est)& comp'estos de esp'ma* ,el* a,'a o aire. Las limitacio&es del peso del pacie&te debe& respe? tarse para optimiHar s' e1ecti.idad. b. "i&)micas: co& compo&e&tes m;.iles F re+'iere& '&a 1'e&te de e&er? ,-a elJctrica. UtiliHa& 1l'(os o b'rb'(as de aire e& ciclos para s'spe&? der al pacie&te. >. lecci;& del ap;sito ? lecci;& del ap;sito adec'ado de ac'erdo a los pri&cipios de c'raci;& a.a&Hada de heridas* la etapi1icaci;& de la 2lcera F los ob(eti.os del tratamie&to. ? & cada etapa el ap;sito adec'ado debe ser capaH de: a. #rado I: prote,er i&dem&idad c't)&ea F e.itar daGo pro,resi.o. b. #rado II: ma&te&er el lecho de la 2lcera h2meda F te(ido perilesio&al seco* mi&imiHa&do el dolor F prote,ie&do del tra'ma. c. #rado III F IV: ma&te&er el lecho de la 2lcera h2meda* debridar te(i? do &ecr;tico* absorber e0'dado* prote,er te(ido de ,ra&'laci;& F ma&te&er te(ido perilesio&al seco* mi&imiHa&do el dolor.
VII
VIII. T!ATA/I
NTO
QUI!S!#ICO
5. Lo pri&cipios b)sicos del tratamie&to +'ir2r,ico descritos por Co&waF F #ri11ith A57:>B so&: ? 0tirpaci;& completa de la 2lcera* b'rsa Apse'doc)ps'la de epitelio i&1lamatorio +'e rec'bre la s'per1icie 'lcerada e& estad-os a.a&HadosB* te(ido cicatricial circ'&da&te F calci1icacio&es.
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? ? ? ? ? ?
!esecci;& total de promi&e&cias ;seas F te(ido ;seo i&1ectado. Hemostasia c'idadosa F e.al'aci;& de posibles daGos rectales F 'ri&a? rios. Uso de dre&a(es aspirati.os &o me&os de 58 d-as postoperatorios. Obliteraci;& de todo espacio m'erto F cobert'ra c't)&ea. "iseGo c'idadoso para &o comprometer la irri,aci;& de 1't'ros col,a(os. S't'ra por pla&os F si& te&si;& F ale(ada de las Ho&as de apoFo.
9. Como recome&daci;& postoperatoria se i&siste e& e.itar el apoFo F e& el c'mplimie&to de las medidas pre.e&ti.as. <. Las opcio&es de cobert'ra c't)&ea so&: ? Cierre primario e i&(ertos: mala calidad de cobert'ra por lo +'e &o resis? te& ser sometidos a presi;& &'e.ame&te F la recidi.a es 588U. ? Col,a(os: so& la cobert'ra de elecci;& A.er cap-t'lo col,a(osB. a. Col,a(os c't)&eos: solo opcio&es de col,a(os aleatorios e& la Ho&a pJl.ica F co& limitacio&es de tamaGo por lo +'e &o so& la elecci;&. b. Col,a(os 1ascioc't)&eos: solo opcio&es de col,a(os 1ascioc't)&eos tipo A de Corma^?LambertF. Stiles e& pacie&tes si& par)lisis +'e .a& a .ol.er a deamb'lar F e& 2lceras m)s s'per1iciales. Los m)s co&ocidos so& el col,a? (o l'mbosacro tra&s.erso* col,a(o posterior de m'slo F el col,a(o de #arcJs.
c. Col,a(os m'sc'loc't)&eos: so& la me(or elecci;& Fa +'e aporta& irri,a? ci;&* resiste&cia a la i&1ecci;& F de '& colch;& e0tra para soportar la presi;&. "ebe& ser 'sados co& preca'ci;& e& pacie&tes +'e .a& a deam? b'lar por la posible sec'ela 1'&cio&al. 6. Al,'&as alter&ati.as +'ir2r,icas para la cobert'ra de las 2lceras m)s 1rec'e&tes so&: ? Is+'io& a. Col,a(o 1ascioc't)&eo de m'slo posterior e& pacie&tes +'e deamb'la&. b. Col,a(o m'sc'lar de ,l2teo maFor i&1erior Am)s 'sado e& cir',-a primariaB* de is+'iotibiales* b-ceps 1emoral* ,racilis F 1ascia lata e& pacie&tes paraliHados. ? Troc)&ter a. Col,a(o 1ascioc't)&eo aleatorio local e& pacie&tes +'e deamb'la&. b. Col,a(o m'sc'loc't)&eo de te&sor de 1ascia lata Am)s 'sado e& cir'? ,-a primariaB* .asto e0ter&o* recto 1emoral.
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Sacro a. & pacie&tes +'e deamb'la&* se p'ede pla&tear '& col,a(o 1ascioc't)&eo de rotaci;& F a.a&ce irri,ado por .asos per1ora&tes l'mbares Al'mbosacroB F/o ,l2teos. b. Col,a(o m'sc'loc't)&eo ,l2teo maFor '&ilateral o bilateral de a.a&? ce e& V?I o rotaci;&.
VII
Mi,'ra 6. Col,a(os e& 2lceras por presi;& sacras AA* =* CB* is+'i)ticas A"* * M* #B F troca&tJreas AH* I* 3B. A: #l2teo maFor e& V?I. =: #l2teo maFor e& rotaci;&. C: L'mbosacro 1ascioc't)&eo. ": #l2teo i&1erior. : Is+'iotibiales e& V?I Ahamstri&, m'sclesB. M: /'slo posterior 1ascioc't)&eo. #?H?I: Mascia lata. 3: Lateral de m'slo bipedic'lado. A/odi1icado de /a&coll 3.* Phillips L.: Press're Sores. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 78B
59<
Peri&eales a. & caso de 1-st'las ,e&itales* 'ri&arias o di,esti.as debe& ser reco&s? tr'idas primero. b. Para cobert'ra se p'ede 'tiliHar el col,a(o de #racilis* recto a&terior del abdome& o col,a(o total de m'slo.
PJl.icas m2ltiples* e0te&sas F/o rec'rre&tes a. st) i&dicado el 'so del col,a(o total de m'slo para el c'al se re+'ie? re la amp'taci;& de '&a de las e0tremidades i&1eriores F el apro.e? chamie&to de s' piel para cobert'ra de ,ra&des lesio&es. b. Los col,a(os micro+'ir2r,icos podr-a& ser '&a alter&ati.a e& lesio&es rec'rre&tes do&de se ha& a,otado las alter&ati.as locales.
:. !es'ltados del tratamie&to +'ir2r,ico ? Las complicacio&es oc'rre& e& el 98?68U de los casos F se i&cl'Fe& la &ecrosis del col,a(o* hematomas* seroma* i&1ecci;&* dehisce&cia F rec'rre&cia. ? & ,e&eral* la cir',-a proporcio&a '&a r)pida resol'ci;& de la herida* pero s' e1icacia es solo e& el corto plaHo* si& co&siderar el ele.ado costo +'e tie&e cada cir',-a e& comparaci;& co& el tratamie&to mJdico. Se ha determi&ado +'e el R8U de los pacie&tes est)& c'rados al mome&? to del alta* pero el >8U rec'rre a los 7 meses F el 75U* a los 57 meses. Por otro lado* al a&aliHar las disti&tas series se p'ede decir +'e e& cada '&a apro0imadame&te el >:U de las 2lceras tratadas so& sec'&darias* es decir* Fa hab-a& recibido al,2& tipo de tratamie&to pre.io e0itoso. & pacie&tes co& paraple(ia tra'm)tica la rec'rre&cia es de @7U a los 55 meses F el @7U tie&e 2lceras e& otras localiHacio&es & pacie&tes si& paraple(ia la rec'rre&cia es de 68U a los R meses F el >7U tie&e 2lceras e& otras localiHacio&es
? ?
? ?
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IO.
CO/PLICACION
NO QUI!S!#ICAS
5. A'me&to de la mortalidad ? "'ra&te '&a hospitaliHaci;&* el hecho de prese&tar '&a 2lcera por pre? si;& a'me&ta c'atro .eces la mortalidad. ? ? Los pacie&tes +'e lo,ra& c'rar s' 2lcera por presi;& tie&e& me&os morta? lidad a los > meses +'e a+'Jllos +'e &o lo lo,ra&. Todo lo a&terior debido a la asociaci;& e&tre 2lceras por presi;& F co? morbilidad.
9. Osteomielitis ? Oc'rre e& el <RU de los pacie&tes co& 2lceras por presi;& III?IV. ? l pri&cipal problema es s' dia,&;stico. a. !adiolo,-a co&.e&cio&al &o es 2til. b. Ci&ti,ra1-as co& tec&ecio?77 o ,alio?>@ so& se&sibles* pero co& '& 65U de 1alsos positi.os. c. La TAC tie&e '&a se&sibilidad de 78U* pero '&a especi1icidad de 58U. d. La !N/ tie&e '&a se&sibilidad de 79U F '&a especi1icidad de @:U. e. La biopsia co& a,'(a del h'eso tie&e '&a se&sibilidad de @U. ? Para s' tratamie&to se re+'iere la escisi;& del h'eso a1ectado* cobert'ra co& m2sc'lo F terapia a&tibi;tica prolo&,ada Apromedio > mesesB.
VII
<. Sepsis ? La bacteremia por 2lceras por presi;& es m'F poco 1rec'e&te co& '&a i&cide&cia de 5.@ por 58 mil altas hospitalarias. ? ? ? C'a&do oc'rre tie&e alta mortalidad A6RUB especialme&te e& pacie&tes maFores de >8 aGos. Los microor,a&ismos aislados so& ,e&eralme&te m2ltiples Apolimicrobia&oB. !e+'iere de tratamie&to e& '&a '&idad de c'idados i&te&si.os.
59:
O.
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. Natio&al Press're Ulcer Ad.isorF Pa&el ANPUAPB Press're 'lcers: i&cide&ce* eco&omics* ris^ assessme&t. Co&se&s's "e.elopme&t Co&1ere&ce Stateme&t. Kest "'&dee* IL: SN P'blicatio&sY 57R7. www.&p'ap.or,. 9. =er,strom N* =e&&ett /A* Carlso& C * et al: Treatme&t o1 Press're Ulcers. Cli&ical Practice #'ideli&e N'mber 56. A,e&cF 1or Health Care PolicF a&d !esearch* P'blic Health Ser.ice. AHCP! P'blicatio& No. 7:?8>69. !oc^.ille* /": US "epartme&t o1 Health a&d H'ma& Ser.icesY 5776. <. Cole& S. Press're Sores. & /cCarthF 3C Aed.B: Plastic S'r,erF. The Tr'&^. Philadelphia* K. =. Sa'&ders Compa&F* 5778. pp. <@7@?<R<R. 6. Meldma& ".: Press're Sores. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@ A< ed.B Pp. 5555?559<. :. /a&coll 3.* Phillips L.: Press're Sores. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo 78. >. /athes S3* Nahai M: !eco&str'cti.e S'r,erF Pri&ciples: A&atomF a&d Tech&i+'es. New Ior^* Ch'rchill Li.i&,sto&e e Q'alitF /edical P'blishi&, I&c. 577@. @. Thomas "!. Pre.e&tio& a&d treatme&t o1 press're 'lcer: what wor^s` A&d what does&it`. Cle.ela&d Cl 3 /ed >R: @86* 9885.
R. Cohe& /* !am)sastrF S. Slceras por Presi;&. &: Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. Cap.@8. Pp. 656?65@.
59>
VIII. Tra'ma m)0ilo1acial
T!AU/A /AOILOMACIAL
"r. Patricio A&drades F "r. Carlos Sciara11ia
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IO. O. OI. OII. OIII. OIV. OV. OVI. OVII.
"e1i&icio&es ............................................................................................................ 59R A&atom-a aplicada .................................................................................................. 59R Misiopatolo,-a .......................................................................................................... 597 Clasi1icaci;& ........................................................................................................... 5<5 .al'aci;& cl-&ica ................................................................................................... 5<9 .al'aci;& radiol;,ica ............................................................................................ 5<< Pri&cipios del tratamie&to ...................................................................................... 5<@ Mract'ras del se&o 1ro&tal ....................................................................................... 568 Mract'ra &asal F &asoseptal ..................................................................................... 569 Mract'ra orbitaria .................................................................................................... 569 Mract'ra &aso?;rbito?etmoidal ................................................................................ 566 Mract'ra ci,om)tica ................................................................................................. 56: Mract'ra ma0ilar ...................................................................................................... 56> Mract'ra de&toal.eolar ............................................................................................ 56@ Mract'ra de ma&d-b'la ............................................................................................ 567 Mract'ra pa&1acial .................................................................................................... 5:5 Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 5:9
VIII
59@
I.
"
MINICION S
5. Tra'ma se de1i&e como el daGo +'e s'1re& los te(idos F ;r,a&os por acci;& de '&a e&er,-a +'e p'ede act'ar e& 1orma a,'da o cr;&ica. l tra'ma ma0ilo1acial es a+'Jl +'e compromete ta&to partes bla&das como ;seas de la re,i;& 1acial F oc'rre e& apro0imadame&te el 58U de los politra'matiHados.
II.
ANATO/$A
APLICA"A
5. l es+'eleto cr)&eo?m)0ilo?1acial est) diseGado para prote,er estr'ct'ras bla&? das .itales +'e i&cl'Fe& el sistema &er.ioso* o(os* .-as respiratorias F di,esti.as. 9. La cabeHa est) co&stit'ida por la b;.eda cra&ea&a F por el maciHo ma0ilo1acial. ste 2ltimo a s' .eH est) 1ormado por .i,as F pilares. <. Las .i,as F pilares so& eleme&tos maestros +'e permitir)& reco&str'ir el es+'ele? to F 1i(ar las osteos-&tesis. La red'cci;& F estabiliHaci;& de Jstos so& la ,ara&t-a de '&a per1ecta rec'peraci;& de los .ol2me&es de la cara A1i,'ra 5B. ? Vi,as Aarbota&tes horiHo&talesB: reborde orbitario s'perior e& i&1erior* arco ci,om)tico* reborde al.eolar del ma0ilar* c'erpo ma&dib'lar.
Pilares Aarbota&tes .erticalesB: rebordes orbitarios lateral F medial Aap;? 1isis asce&de&te del ma0ilarB* '&i;& ci,om)tico ma0ilar* '&i;& pteri,o? ma0ilar* rama ma&dib'lar.
APara m)s detalles e& c'a&to a composici;& F estr'ct'ra ;sea* .er I&(ertos Lseos e& cap-t'lo sobre I&(ertos.B
Mi,'ra 5: Vi,as F pilares
59R
III.
MISIOPATOLO#$A
5. La e&er,-a i&.ol'crada e& '& tra'ma es directame&te proporcio&al a la mitad de la masa F al c'adrado de la .elocidad A W5/9/ 0 V9B. Co& '&a masa co&s? ta&te* al doblar la .elocidad* la e&er,-a liberada es 6 .eces m)s F c'a&do se triplica* es 7 .eces m)s. 9. Se,2& la e&er,-a* los tra'matismos se clasi1ica& e&: ? =a(a e&er,-a: determi&a 1ract'ras m)s simples* co& me&or desplaHamie&to* disF'&cio&es F escaso compromiso de partes bla&das. ? Alta e&er,-a: determi&a 1ract'ras m)s comple(as* co& maFor desplaHamie&? to* e0te&si;& F co&mi&'ci;&* F co& ,ra& compromiso de partes bla&das.
<. La i&d'strialiHaci;& de los pa-ses* los accide&tes laborales* las ,ra&des metr;po? lis* la .iole&cia 'rba&a* edi1icios de alt'ra* a'tom;.iles .eloces F m'chos otros 1actores ha& determi&ado +'e a'me&te la .elocidad de los accide&tes F .iole&? cias* lo +'e red'&da e& '& i&creme&to e0po&e&cial de la e&er,-a participa&te e& el tra'ma.
6. Las 1ract'ras so& el res'ltado de '&a sobrecar,a mec)&ica Ae&er,-aB +'e e& '&a 1racci;& de se,'&do s'pera la resiste&cia ;sea F determi&a s' disr'pci;&. sta lesi;& establece la i&terr'pci;& del 1l'(o sa&,'-&eo ta&to e& el h'eso Acabos de la 1ract'raB como e& los te(idos adFace&tes. :. "esp'Js de '&a 1ract'ra* el h'eso debe cicatriHar. 0iste& 9 tipos de cicatriHa? ci;& ;sea: ? Primaria a. Si& 1ormaci;& de callo ;seo por lo +'e el proceso se acorta e& '&a etapa. b. Para +'e e0ista este tipo de cicatriHaci;& ser) &ecesaria '&a per1ecta red'cci;&* b'e& aporte sa&,'-&eo* estabiliHaci;& r-,ida F a'se&cia de micromo.imie&tos. c. La compresi;& i&ter1ra,me&taria es importa&te* por+'e el h'eso e.o? l'cio&a se,2& las 1'erHas +'e s'1re F la compresi;& 1a.orece la cicatri? Haci;& ;sea primaria. ? Sec'&daria a. s la reparaci;& cl)sica* co& 1ormaci;& de callo ;seo F +'e se realiHa 1isiol;,icame&te c'a&do '& h'eso se 1ract'ra F s;lo lo colocamos e& posici;& co& medios ortopJdicos. b. Para +'e oc'rra es &ecesario la separaci;& e&tre 1ra,me&tos* daGo .asc'lar importa&te* de1icie&te estabilidad F a'se&cia de compresi;&. VIII
597
c. Al haber mo.ilidad i&ter1ra,me&taria se obser.a '&a cascada de di? 1ere&ciaci;& tis'lar desde el te(ido de ,ra&'laci;&* te(ido co&ecti.o* 1ibrocart-la,o F cart-la,o hasta 1ormar h'eso. >. tapas del proceso de cicatriHaci;& ;seo ? tapa 5: I&1lamaci;& a. Oc'rre las primeras 96 a 6R horas. b. Se caracteriHa por la hemorra,ia* 1ormaci;& de '& hematoma* i&1lama? ci;& sec'&daria F morti1icaci;& ;sea de los e0tremos 1ract'rados. ? tapa 9: Proli1erati.a a. "'raci;& 6R horas a 9 sema&as. b. tapa e& +'e se limpia la Ho&a a1ectada media&te la lle,ada de P/N F macr;1a,os. Adem)s comie&Ha la reparaci;& por cJl'las osteo,J&icas del e&do F periostio. ? tapa <: Callo 1ibroso o pro.isio&al a. Oc'rre desp'Js de la 94 F <4 sema&a. b. sta etapa &o se prod'ce e& el caso de 'sar 1i(aci;& r-,ida AcicatriHaci;& primariaB. c. Las cJl'las del periostio 1orma& te(ido ;seo &o lami&illar Adesorde&adoB e& el 1oco de 1ract'ra. ? tapa 6: Co&solidaci;& o callo ;seo 1i&al a. Oc'rre d'ra&te la 64 sema&a. b. Los osteocitos deposita& sales mi&erales* 1orma& te(ido ;seo lami&illar Aorde&adoB F trabJc'las ;seas* orde&a&do F da&do la estr'ct'ra 1i&al al te(ido ;seo reparado. ? tapa :: !emodelaci;& a. Oc'rre desp'Js de la 64 sema&a F d'ra al me&os > meses. b. Se lo,ra '& e+'ilibrio e&tre la reabsorci;& F prod'cci;& ;sea* cobra&do ,ra& importa&cia la 1'&cio&alidad AestrJs mec)&icoB F la reabsorci;& de callos peri1Jricos. @. l ob(eti.o del tratamie&to de '&a 1ract'ra ma0ilo1acial debe ser siempre la cica? triHaci;& ;sea primaria. Si& embar,o* al i&te&tar tratar '&a 1ract'ra* debemos te&er prese&te +'e e& '& mismo pla&o de 1ract'ra e0iste& di1ere&tes ,rados de i&mo.iliHaci;&. & al,'&as Ho&as las co&dicio&es estar)& dadas para la reparaci;& primaria F e& otras* para la sec'&daria e& di1ere&tes ,rados.
5<8
Tercio s'perior
Tercio medio
Tercio i&1erior Mi,'ra 9. Tercios 1aciales
IV.
CLASIMICACILN
5. Se,2& el tipo de 1ract'ra ? Cerradas / abiertas ? ? ? Simples / co&mi&'tas "esplaHadas / &o desplaHadas stables / i&estables VIII
9. Se,2& los eleme&tos a1ectados F s' localiHaci;& ? Tra'ma de partes bla&das A.er Herida A,'da e& cap-t'lo CicatriHaci;& NormalB ? Tra'ma del es+'eleto 1acial A1i,'ra 9B a. Tercio s'perior ? Mract'ras 1ro&to?orbitarias b. Tercio medio ? Mract'ras &aso?;rbito?etmoidales ANO B ? Mract'ras ci,om)tico?ma0ilares c. Tercio i&1erior ? Mract'ras ma&dib'lares
5<5
V.
VALUACILN
CL$NICA
5. .al'aci;& i&icial: A=C" ? ATLS AAd.a&ced Tra'ma Li1e S'pportB. Los p'&tos m)s importa&tes relacio&ados co& el tra'ma ma0ilo1acial so&: ? /a&e(o de .-a aJrea a. Pacie&tes co& tra'mas ma0ilo1aciales se.eros tie&e& ries,o de desarrollar '&a obstr'cci;& de la .-a aJrea s'perior. b. Co),'los* die&tes* 1ra,me&tos ;seos* edema Apiso de boca* 1ari&,e F la? ri&,eBY retroposici;& del hioides A1ract'ras de ma&d-b'laB F aspiraci;& de 1l'idos Asali.a* (',o ,)stricoB p'ede& ser al,'&as de las ca'sas. c. La obte&ci;& de al,'&a 1orma de .-a aJrea arti1icial es ma&datoria e& casos de clara obstr'cci;&* imposibilidad de limpiar secrecio&es o i&co&cie&cia. d. La i&t'baci;& orotra+'eal es la m)s 'tiliHada te&ie&do los c'idados &ecesarios e& caso de lesi;& de col'm&a cer.ical o 1ract'ra de base de cr)&eo. ? Co&trol de la hemorra,ia a. La hemorra,ia masi.a por '& tra'ma ma0ilo1acial es poco 1rec'e&te. b. Lesio&es masi.as del c'ero cabell'do* heridas pe&etra&tes de partes bla&das F 1ract'ras del tercio 1acial medio p'ede& ser al,'&as de las ca'sas. c. & la maFor-a de los casos se co&trola& co& presi;& F hemostasia e& pabell;&. d. Las 1ract'ras de tercio medio prod'ce& sa&,rados desde 1'e&tes me? &os accesibles Aarterias o1t)lmicas* ma0ilar* 1ar-&,ea asce&de&teB. La sec'e&cia de tratamie&to e& estos casos es: tapo&amie&to &asal a&te? rior F posteriorY 1i(aci;& i&terma0ilarY a&,io,ra1-a F emboliHaci;& se? lecti.aY li,ad'ra de arterias car;tida e0ter&a F temporal s'per1icial.
Lesio&es tra'm)ticas asociadas a. Lesi;& de col'm&a cer.ical ,ra.e 9?6U. b. T C e& '& :8U Alesi;& i&tracra&eal :?58U* 1ract'ra de base de cr)? &eo 9:UB. c. Lesi;& oc'lar 9:?97U* ce,'era 9?>U. s m'F importa&te la i&ter.e&? ci;& oport'&a del o1talm;lo,o.
5<9
d. stablecer '&a .-a aJrea* ase,'rar '&a adec'ada .e&tilaci;&* co&tro? lar la hemorra,ia F el ma&e(o del tra'ma tor)cico* abdomi&al F &e'ro+'ir2r,ico* so& prioridades pre.ias al ma&e(o del tra'ma ma0ilo1acial. 9. .al'aci;& ma0ilo1acial ? A&am&esis a. /eca&ismo lesio&al F tiempo de e.ol'ci;& permite& hacerse '&a idea de la ma,&it'd del tra'matismo F s's posibles lesio&es. b. A&tecede&tes: patolo,-a asociada* etilismo* aler,ias* medicame&tos* 1rac? t'ras 1aciales pre.ias* alteracio&es .is'ales* pieHas de&tarias* malocl'si;&* tratamie&tos pre.ios recibidos. c. S-&tomas: dolor localiHado* hipoestesia* malocl'si;&* diplopia. ? 0ame& 1-sico a. I&specci;&: 1oto,ra1-a pre.ia al tra'ma* lesio&es de te(idos bla&dos* asi? metr-a 1acial* edema F e+'imosis localiHados. b. Palpaci;&: sistem)tica F orde&ada de ce1)lico a ca'dal* bilateral e& pro? mi&e&cias ;seas* escalo&es 1ract'rarios* dolor localiHado* mo.ilidad pa? tol;,ica* crepitaci;& ;sea* hipoestesia. c. O1talmol;,ico: a,'deHa .is'al* campos .is'ales* motilidad oc'lar* p)r? pados* co&('&ti.a* c;r&ea* resp'esta p'pilar F 1o&do de o(o. d. A'diti.o: hemot-mpa&o o pJrdida de l-+'ido ce1alora+'-deo ALC! e& 1ract'ra base de cr)&eoB* si,&o de =attle Ae+'imosis masto-deaB. VIII e. Nasal: epista0is* espec'loscop-a a&terior para descartar hematoma septal* ri&orrea por LC!. 1. Oral: pieHas de&tarias s'eltas o a'se&tes* lesio&es i&traorales* ocl'si;& de&tal F apert'ra b'cal.
VI.
VALUACILN
!A"IOLL#ICA
5. l est'dio radiol;,ico debe ser completo a'&+'e cl-&icame&te e0ista '&a 1ract'? ra e.ide&te* siempre +'e las co&dicio&es ,e&erales del pacie&te lo permita&. 9. Permite co&1irmar el dia,&;stico* aF'da e& la pla&i1icaci;& del tratamie&to F es 2til e& la e.al'aci;& de los res'ltados* adem)s de todas las implica&cias mJdico? le,ales. <. & &'estro medio la radio,ra1-a simple tie&e a2& '& rol m'F importa&teY si& embar,o* el TAC es m)s e0acto: est) cada .eH m)s dispo&ible F permite realiHar reco&str'ccio&es tridime&sio&ales de alta 1idelidad.
5<<
6. Co& la e.al'aci;& cl-&ica F las radio,ra1-as simples Acr)&eo AP* lateral F KatersB se p'ede dia,&osticar el R8?78U de las 1ract'ras ma0ilo1aciales a modo de scree&i&,. :. sto permite al mJdico ,e&eral clasi1icar la 1ract'ra F solicitar la e.al'aci;& por el especialista +'ie& determi&ar) la &ecesidad de hacer otros e0)me&es. >. !adio,ra1-as simples A1i,'ra <B ? Cr)&eo a&teroposterior a. Pacie&te se&tado co& la p'&ta de la &ariH apoFada e& el chasis. b. !aFo co& direcci;& dorsal a .e&tral. Permite obser.ar los rebordes orbitarios s'periores* Ho&a 1ro&tal* reborde ma&dib'lar* se&os 1ro&ta? les F etmoidales* F c'erpos e0traGos. SobreproFecci;& de la base del cr)&eo e& el tercio medio. ? Cr)&eo lateral a. /'estra los h'esos de la cara* la silla t'rca* se&o 1ro&tal* h'esos &asales* espi&a &asal F ma&d-b'la. ? Katers a. Tomada e& 6:4 F .isi;& s'perior para desproFectar base de cr)&eo del tercio 1acial medio. b. s la toma m)s 'tiliHada para tercio medio F permite obser.ar se&os ma0ilares* ci,omas* rebordes i&1raorbitarios* s't'ras 1ro&tomalares* ap;1isis piramidales* arcos ci,om)ticos* ap;1isis asce&de&tes de los ma0ilares* tabi+'e &asal F pir)mide &asal* h'esos &asales. ? H'esos propios &asales a. Vis'aliHa los h'esos propios F la espi&a &asal e& '&a .ista lateral. b. Adem)s co& tJc&ica bla&da permite .er estr'ct'ras cartila,i&osas. ? /alar oblic'a a. l pacie&te +'eda apoFa&do la Ho&a ci,om)tica sobre el ce&tro de la placa. b. Permite apreciar me(or el malar* el reborde i&1raorbitario de ese lado* el piso de la ;rbita* proceso piramidal* se&o ma0ilar* F arco ci,om)tico. ? HirtH a. Pacie&te apoFa la calota sobre el chasis* co& el pla&o sa,ital perpe&? dic'lar al s'elo. b. Permite e.al'ar los arcos ci,om)ticos.
5<6
c. Si se 'sa la tJc&ica bilateral se p'ede comparar los arcos e&tre s-* &o e& la '&ilateral. ? Cadwell ? Tow&e a. Vista posterior +'e permite e.al'ar las ramas F c;&dilos ma&dib'lares. b. N'la 'tilidad para el resto de la cara. ? Pa&or)mica ' ortopa&tomo,ra1-a AOP#B a. Toma circ'&1ere&cial +'e permite .er e& '& pla&o F e& 1orma com? pleta el ma0ilar s'perior F la ma&d-b'la. b. Adem)s permite .er los c;&dilos F hacerse '&a idea de la ocl'si;&. ? Ocl'sales a. Co& '&a placa de raFos de&tal e& el piso de la boca. b. Permite .er el estado de la tabla i&ter&a e& 1ract'ras a&teriores* pla&i? 1icar F co&trolar el tratamie&to.
VIII
Mi,'ra <. !adio,ra1-as para el tra'ma ma0ilo1acial. A: Cr)&eo a&teroposterior. =: Katers. C: HirtH. ": Cr)&eo lateral. : /alar oblic'a. M: Cadwell?Tow&e. #: Pa&or)mica de ma&d-b'la ' ortopa&tomo,ra1-a. H: H'esos propios &asales.
5<:
Mi,'ra 6. Tomo,ra1-a A0ial Comp'tada ATACB e& tra'ma ma0ilo1acial. Arriba: Cortes coro&ales F a0iales. Aba(o: !eco&str'cci;& tridime&sio&al.
@. Tomo,ra1-a A0ial Comp'tada ATACB F !eso&a&cia N'clear /a,&Jtica A!N/B ? TAC A1i,'ra 6B a. Ve&ta&a ;sea b. Cortes a0iales F coro&ales Ap'ede& a,re,arse sa,itales* pero &o so& 1'&? dame&talesB. c. I&cl'ir los tres tercios 1aciales. d. !eco&str'cci;& tridime&sio&al Acada .eH de me(or calidad F maFor reso? l'ci;&B. e. s el e0ame& m)s e0acto a&at;micame&te F el ,old sta&dard de compara? ci;&. ? !N/ a. 0ame& m)s caro F me&os dispo&ible. b. "e escasa 'tilidad e& tra'ma ma0ilo1acial c. Solo 2til e& e.al'aci;& de artic'laci;& temporo ? ma&dib'lar AAT/B F e& 1ract'ras del piso orbitario.
5<>
VII. P!INCIPIOS
" L T!ATA/I NTO
5. Los pri&cipios ,e&erales del tratamie&to del tra'ma ma0ilo1acial so&: ? Tratamie&to tempra&o F e& '&a sola 1ase de todas las lesio&es de te(idos bla&dos F d'ros. ? ? ? ? 0posici;& amplia de todos los 1ocos de 1ract'ra. !ed'ccio&es a&at;micas precisas de todos los 1ra,me&tos reco&str'Fe&do las .i,as F pilares de la cara. Preser.ar al m)0imo la .asc'laridad ;sea F de otros eleme&tos &obles i&.ol'crados. Mi(aci;& r-,ida capaH de ma&te&er la red'cci;& de los 1ra,me&tos ;seos 1ract'rados &e'traliHa&do los es1'erHos 1'&cio&ales mie&tras d'ra la repa? raci;& ;sea. !ec'perar 1'&ci;& tempra&ame&te.
9. Para lle.ar a cabo dichos pri&cipios debemos e&te&der las di1ere&cias biomec)&icas de las disti&tas Ho&as 1aciales Atabla 5B. <. V-as de aborda(e A1i,'ra :B ? "ebe& permitir '& acceso adec'ado al )rea de traba(o. ? ? ? No debe& pro.ocar alteracio&es 1'&cio&ales &i estJticas. l primer aborda(e posible es el de las propias heridas de partes bla&das del pacie&te. Cada aborda(e tie&e s's .e&ta(as F des.e&ta(as por lo +'e debe& ser a&aliHados para cada caso e& 1orma i&di.id'al.
VIII
TA=LA 5. =iomec)&ica de la cara

str'ct'ra Composici;& /2sc'los Car,a 1'&cio&al "esplaHamie&to de 1ra,me&tos Otros eleme&tos T !CIO SUP !IO! I / "IO Plrs F .,s 1&s +eiaeia ia ' delimita& ca.idades Predomi&a h'eso cortical Se i&serta& m2sc'los dJbiles /e&or Obedece al impacto T !CIO INM !IO! Se comporta como h'eso lar,o H'eso corticoespo&(oso Se i&serta& m2sc'los poderosos /aFor Obedece a la tracci;& m'sc'lar
Ca.idades para&asales* &er.ios F die&tes
"ets &ris F ar1a s&li&e* e.otoi ei
5<@
Mi,'ra :. V-as de aborda(e m)s 'tiliHadas. 5. Li1ti&, e0te&dida a c'ello 9. %&,'lo ma&dib'lar <?5<. Ciliar e0ter&a 6?56. =le1aroplastia s'perior :?58. Tra&sco&('&ti.al >?5:. =le1eroplastia i&1erior @? 5> S'bciliar o s'borbitario o tra&spalpebral R. Heridas del tra'ma 7. Coro&al 55. Vestib'lar s'perior e i&1erior 59. I&terciliar o ,labelar 5@. S'bpalpebral 5R. I&cisio&es para sets perc't)&eos. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
6. Osteos-&tesis ma0ilo1acial ASistema AO/ASIMB ? La 1i&alidad de la osteos-&tesis es permitir la 1i(aci;& de la 1ract'ra F s' cicatriHaci;&. ? La 1i(aci;& p'ede ser: a. 0ter&a: b'sca la red'cci;& ortopJdica de la 1ract'ra* si& cir',-a* por cicatriHaci;& ;sea sec'&daria. Por e(emplo* la 1i(aci;& i&terma0ilar co& alambres. b. I&ter&a: b'sca la red'cci;& media&te dispositi.os aplicados directa? me&te a la 1ract'ra* por cicatriHaci;& primaria. Por e(emplo* placas de osteos-&tesis. ? Or,a&iHaci;& a. Los tor&illos se mide& se,2& el di)metro de s' &2cleo Ac'erpo si& i&cl'ir la roscaB e& mil-metros* F dicho &2mero le da &ombre al sistema. b. l sistema i&cl'Fe los tor&illos* las placas* broca* ator&illador* terra(a* ,'-a* i&str'me&tal de doblado* corte F per1oraci;& Atodo para realiHar la 1i(aci;&B. c. Los sistemas dispo&ibles so&: 5.8* 5.<* 5.:* 9.8* 9.6 mm. d. & ,e&eral los sistemas 5.8 F 5.< so& para cr)&eo F tercio s'periorY 5.<* 5.: F 9.8* para tercio medio F 9.8 F 9.6* para tercio i&1erior.
5<R
/ateriales a. Acero: placas m'F r-,idas F co& posibilidad de corrosi;& por lo +'e Fa &o se 'tiliHa&. l alambre &o lo,ra i&mo.iliHaci;& completa Fa +'e pro? d'ce estabiliHaci;& solo e& 9 pla&os* si& pre.e&ir la rotaci;& alrededor de s' e(e. b. Tita&io: es biocompatible* 1)cil de adaptar al h'eso F resiste&te* por lo +'e es el m)s 'tiliHado e& la act'alidad. c. =iode,radables: te&dr-a& la .e&ta(a de &o re+'erir s' remoci;& poste? rior especialme&te e& &iGos F e& tercio 1acial s'perior F medio. A'& &o se e&c'e&tra el material +'e c'mpla co& la resiste&cia F reabsorci;& ade? c'adas para se 'sados e& Ho&as co& maFor car,a 1'&cio&al.
Se,2& el tipo de car,a* las osteos-&tesis se clasi1ica& e& A1i,'ra @B: a. Car,a compe&sada: a+'Jlla e& +'e la car,a 1'&cio&al se comparte e&tre el h'eso F la placa. UtiliHada e& 1ract'ras simples +'e permite& '&a red'cci;& a&at;mica. b. Car,a soportada: a+'Jlla e& +'e toda la car,a o es1'erHo 1'&cio&al es soportado solo por la placa de osteos-&tesis. UtiliHada e& 1ract'ras comple(as co& ,ra& 1ra,me&taci;& o pJrdida de 1ra,me&tos F e& ma&d-? b'la atr;1ica. !e+'iere de placas m)s ,r'esas F resiste&tes* de tor&illos bicorticales F e& maFor &2mero.
Compresi;& A1i,'ra RB: a. Co&siste e& presio&ar los 1ra,me&tos ;seos e&tre ellos para e.itar mo.i? lidad F 1a.orecer la cicatriHaci;& primaria. VIII b. No es i&dispe&sable* est) co&trai&dicada e& tercio s'perior F medio* F &o debe 'tiliHarse e& osteos-&tesis de car,a soportada. c. P'ede realiHarse media&te placas de compresi;& o tor&illos tira1o&dos.
Mi,'ra >. Sistemas de osteos-&tesis F s's l',ares de 'tiliHaci;&. "e iH+'ierda a derecha: 5.<* 5.:* 9.8 F 9.6
5<7
Mi,'ra @: Arriba: Osteos-&tesis de car,a comparti? da. Aba(o: Osteos-&tesis de car,a soportada. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
Mi,'ra R. Arriba: Compresi;& por tor&illo tira1o&dos. Aba(o: Compresi;& media&te placa LC?"CP Alow co&tact dF&amic compressio& plateB. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
Sec'e&cia para la colocaci;& de '&a osteos-&tesis: a. !ed'cci;& a&at;mica de los 1ra,me&tos. b. Selecci;& del sistema a 'tiliHar se,2& 'bicaci;& de la 1ract'ra. c. Placa: s' elecci;& debe co&siderar el tipo de car,a 1'&cio&al* debe& colocarse sobre .i,as F pilares* F debe& estar bie& adaptadas al h'eso. d. Tor&illos: colocar 9 a < tor&illos por lado* depe&die&do de la car,a 1'&cio&al. "ebe& ser de 9?> mm de lar,o e& tercio s'perior F medio F de >?59* e& tercio i&1erior. Los tor&illos mo&ocorticales p'ede& 'sar? se e& toda el es+'eleto 1acial* e0cepto e& osteos-&tesis de car,a soportada AHo&a de presi;& de ma&d-b'la* .er m)s adela&teB.
VIII. M!ACTU!AS
" L S NO M!ONTAL
5. C'adro cl-&ico ? !e+'iere 9 a < .eces m)s e&er,-a para prod'cirse +'e los h'esos ma0ilares Ah'eso ,r'esoB. ? ? Se asocia co& 1rec'e&cia a otras lesio&es cra&eoma0ilo1aciales F corporales Aalta e&er,-aB. S-&tomas F si,&os: depresi;& ;sea* e+'imosis* a&estesia s'praorbitaria* cre? pitaci;&* ri&ora+'ia ALC! por &ariHB.
568
Las radio,ra1-as simples permite& el dia,&;stico de ,ra&des lesio&es: el TAC es el +'e realiHa el dia,&;stico co& maFor e0actit'd a&at;mica* a'&+'e los ori1icios de dre&a(e &o se obser.a& clarame&te co& &i&,'&o de los dos.
9. Clasi1icaci;& F tratamie&to A1i,'ra 7B ? Mract'ras de pared a&terior: solo re+'iere& tratamie&to a+'Jllas +'e tie? &e& '& desplaHamie&to maFor a 9?< mm* por+'e .a& a prod'cir '& de1ec? to estJtico. ? Mract'ras de pared posterior: siempre re+'iere& de cir',-a co& amplios aborda(es F cra&eotom-a para tratar lesi;& i&tracra&ea&a acompaGa&te. Se debe cra&ealiHar el se&o e0traFe&do s' pared posterior* s' m'cosa F oblitera&do s's ori1icios de dre&a(e. Mract'ras de pared i&1erior: so& las m)s di1-ciles de dia,&osticar F tratar. & ,e&eral si el dre&a(e si&'sal es b'e&o* la e.ol'ci;& tras la red'cci;& adec'ada es satis1actoria. Si el dre&a(e del se&o es i&adec'ado* aparece& las complicacio&es: si&'sitis* m'coceles* brecha osteome&-&,ea* me&i&? ,itis* abscesos i&tracra&eales F orbitarios.
VIII
Mi,'ra 7. Mract'ras del se&o 1ro&tal. 5: Mract'ra de pared a&terior. 9: Mract'ra de pared a&terior F posterior. <: Mract'ra de pared a&terior* posterior F piso del se&o 1ro&tal co& compromiso del co&d'cto 1ro&to&asal. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
565
IO. M!ACTU!A
NASAL I NASOS PTAL
5. C'adro cl-&ico ? So& las 1ract'ras ma0ilo1aciales m)s 1rec'e&tes. ? ? ? Se,2& sea la ma,&it'd* direcci;& F 'bicaci;& de las 1'erHas se a1ecta& los h'esos propios &asales* ap;1isis asce&de&te del ma0ilar F tabi+'e &asal. S-&tomas F si,&os: dolor* des.iaci;&* obstr'cci;& respiratoria* epista0is* re? saltes o esp-c'las ;seas* laterorri&ia* depresio&es. /'F importa&te es siempre realiHar '&a espec'loscop-a &asal a&terior para descartar '& hematoma del tabi+'e F para e.al'ar des.iacio&es a&ti,'as o postra'm)ticas. La radio,ra1-a de Katers F h'esos propios so& medios a'0iliares 2tiles e& el dia,&;stico F tie&e& '&a importa&te 1'&ci;& medicole,alY si& embar,o* &o aF'da& e& la toma de decisio&es para el tratamie&to. l TAC se solicita a&te la sospecha de 1ract'ra del tabi+'e.
9. Tratamie&to ? Solo el :8U de las 1ract'ras &asales re+'iere tratamie&to F '& 5:U tie&e lesi;& a,'da del tabi+'e. ? La operaci;& p'ede di1erirse hasta 9 sema&as desp'Js del tra'ma F co&siste e& la red'cci;& cerrada de h'esos propios. "ebe ser realiHada por al,'ie& e&tre&ado Fa +'e la de1ormidad postra'ma &asal es de 5:?6:U. & caso de hematoma del tabi+'e* debe ser dre&ado media&te i&cisi;& retrocol'melar F colocaci;& de tapo&amie&to a&terior. Las 1ract'ras del tabi+'e &asal re+'iere& reparaci;& d'ra&te el mismo pro? cedimie&to. La tJc&ica p'ede ser cerrada o abierta. sta lesi;& a'me&ta a'& m)s el ries,o de te&er al,'&a de1ormidad posterior al tratamie&to.
? ?
O.
M !ACTU!A
O!=ITA!IA
5. C'adro cl-&ico ? La ;rbita est) 1ormada por @ h'esos Aci,om)tico* es1e&oides* 1ro&tal* etmoides* la,rimal* palati&o F ma0ilar s'periorB +'e se artic'la& 1orma&? do '&a estr'ct'ra e& 1orma de co&o. ? l meca&ismo i&.ol'crado e& la 1ract'ra de las paredes orbitarias es el de '&a 1'erHa +'e prod'ce '& a'me&to br'sco de la presi;& i&1raorbitaria Aestallamie&toB. sto a1ecta a las paredes m)s dJbiles +'e so& el piso F la pared medial de la ;rbita A1i,'ra 58B. S-&tomas F si,&os: edema F e+'imosis periorbitaria* hemorra,ia s'bco&('&ti.al.
569
a. Mract'ras de la porci;& a&terior de la ;rbita: se palpa& resaltes e& el reborde orbitario F alteracio&es del &er.io i&1raorbitario. b. Mract'ras de la porci;& media de la ;rbita: se obser.a& alteracio&es e& la posici;& del ,lobo oc'lar Ae&o1talmo* hipo1talmoB F diplopia. c. Mract'ras de la porci;& posterior de la ;rbita: se obser.a& alteracio&es e& la a,'deHa .is'al* e& el re1le(o p'pilar* e& la mo.ilidad oc'lar F palpebral As-&drome del .Jrtice orbitarioB. ? l me(or e0ame& para e.al'ar la orbita es el TAC. Las radio,ra1-as so& de escasa 'tilidad.
9. Clasi1icaci;& ? stallamie&to p'ro: solo las paredes orbitarias est)& a1ectadas si& com? promiso del reborde. ? stallamie&to imp'ro: se relacio&a co& 1ract'ras de h'esos 1aciales adFace&? tes por lo +'e se compromete el reborde orbitario.
<. Tratamie&to ? st) i&dicado e& caso de e&o1talmo F atrapamie&to m'sc'lar. ? Los pri&cipios del tratamie&to so& la reco&str'cci;& del reborde orbitario* de las paredes orbitarias Apre.ia red'cci;& del co&te&ido orbitario her? &iadoB F de las partes bla&das. Para reco&str'ir el piso orbitario se p'ede 'tiliHar material a't;lo,o Ai&(erto de h'esoB o protJsico Amalla de tita&io* malla de polipropile&o* medporB. Al termi&ar la cir',-a se debe realiHar la pr'eba de d'cci;& 1orHada del o(o VIII para determi&ar la correcta mo.ilidad oc'lar. Co&siste e& tomar co& '&a pi&Ha el m2sc'lo recto i&1erior del o(o por .-a co&('&ti.al F mo.iliHarlo hacia arriba si& problemas.
? ?
Mi,'ra 58. Il'straci;& del meca&ismo m)s 1rec'e&te para la 1ract'ra de piso de ;rbita co&ocida como =low O't. A/odi1icada de /a&so& P. Tra'matismos de la cara. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Vol 5. Cap. 5. Pp. 5?9>7B
56<
OI. M!ACTU!A
NASO? L!=ITO? T/OI"AL
5. C'adro cl-&ico ? Mract'ra del ce&tro de la cara +'e i&.ol'cra h'eso etmoides Al)mi&a perpe&dic'lar* papir)cea F cribi1ormeB* &asales propios F ap;1isis asce&de&? tes de ma0ilares. ? ? s la Ho&a de la cara co& me&or resiste&cia a 1'erHas de 1ract'ra. S-&tomas F si,&os: p'ede te&er s-&tomas de 1ract'ra de pared medial de la ;rbita F de 1ract'ra &asoseptal* pero el teleca&to F '&a &ariH apla&ada so& los s-&tomas cardi&ales.
9. Clasi1icaci;& de /arôwitH A1i,'ra 55B ? Tipo I: se,me&to ce&tral 2&ico* si& compromiso del ca&to i&ter&o. ? ? Tipo II: se,me&to ce&tral co&mi&'to* si& compromiso del ca&to i&ter&o. Tipo III: se,me&to ce&tral co&mi&'to* co& desi&serci;& del ca&to i&ter&o.
<. Tratamie&to ? Co&siste e& la red'cci;& abierta F 1i(aci;& i&ter&a 'sa&do '& acceso coro&al. ? l paso m)s importa&te e& s' reparaci;&* es de(ar bie& 'bicado el ca&to i&ter&o* Fa sea 1i(a&do adec'adame&te el se,me&to ce&tral 2&ico o me? dia&te '&a ca&tope0ia tra&s?&asal. l tratamie&to de las 1ract'ras de pared medial de ;rbita F tabi+'e &asal tambiJ& so& partes de s' ma&e(o.
Mi,'ra 55. Clasi1icaci;& de la 1ract'ra &aso?;rbito?etmoidal. A/odi1icado de Hollier L. Thor&to& 3. Macial Mract'res I: 'pper two thirds. Select !ead Plast S'r, 7 A9>B* 9889B
566
OII. M!ACTU!A
CI#O/%TICA
5. C'adro cl-&ico ? So& las m)s 1rec'e&tes desp'Js de las &asales. ? ? l comple(o ci,om)tico?ma0ilar tie&e 1'&cio&es ta&to estJticas como 1'&cio? &ales. S-&tomas F si,&os: e+'imosis F edema periorbitario* apla&amie&to del p;? m'lo* h'&dimie&to del arco ci,om)tico* dolor* e+'imosis .estib'lar s'pe? rior* resalte e& reborde orbitario F apert'ra piri1orme* trismos* hipoestesia i&1raorbitaria* e&1isema s'bc't)&eo* desplaHamie&to i&1erior del ca&to e0? ter&o* alteraci;& del &i.el p'pilar* diplopia* e&o1talmo.
Las radio,ra1-as de Katers* HirtH F malar oblic'a permite& '& dia,&;stico adec'ado e i&cl'so co&trol del tratamie&to.
9. Clasi1icaci;& ? Ta&tas clasi1icacio&es como a'tores. ? La m)s simple es la de X&i,ht F North: a. No desplaHadas A58UB b. "esplaHadas A78UB ? Arco A58UB ? C'erpo AR8UB: simples e& '& >8U F comple(as e& '& 98U. <. Tratamie&to ? La i&dicaci;& de cir',-a debe basarse e& la reperc'si;& estJtica de la 1ract'ra Ade1ormidad .isibleB F 1'&cio&al Aalteracio&es oc'lares ' ocl'salesB. ? La cir',-a a realiHar .a a depe&der del ,rado de i&estabilidad del ci,oma F .a desde '&a red'cci;& semicerrada co& ma&iobra de #illies* hasta m2ltiples aborda(es F osteos-&tesis. l ,rado de i&estabilidad es m'F di1-cil de ob(eti.ar F e0iste ,ra& co&tro? .ersia e& la literat'ra. 0iste& +'ie&es dice& +'e toda 1ract'ra ci,om)tico? ma0ilar es i&estable por lo +'e opera& el 588U de ellas F otros* +'e solo opera& el 5:U. Lo m)s importa&te es pe&sar e& el ci,oma como '&a silla co& 6 apoFos* do&de se &ecesita& al me&os < apoFos red'cidos F estables para obte&er '& b'e& res'ltado A1i,'ra 59B.
VIII
56:
Mi,'ra 59: Los : p'&tos do&de se artic'la el ci,oma. 5: U&i;& 1ro&tomalar. 9: U&i;& ci,om)tico? ma0ilar alta Areborde orbitario i&1eriorB. <. U&i;& ci,om)tico? ma0ilar ba(a Aap;1isis piramidalB. 6: Arco ci,om)tico. :. U&i;& ci,om)tico es1e&oidal Apared lateral de la ;rbitaB A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
OIII. M !ACTU!A
/AOILA!
5. C'adro cl-&ico ? A+'- a&aliHaremos las 1ract'ras de Le1ort o e0te&didas de tercio medio 1acial A1i,'ra 5<B. ? ? & la act'alidad es raro .er este tipo de 1ract'ras e& 1orma aislada Fa +'e la e&er,-a i&.ol'crada e& el tra'ma es m'cho maFor A.er Misiopatolo,-aB. S-&tomas F si,&os: a. Le1ort I: 1ract'ra horiHo&tal sobre l-&ea al.eolar s'periorY mo.ilidad de toda la porci;& de&to?al.eolar del ma0ilarY boca abierta por tope mo? larY des.iaci;& de la l-&ea media del ma0ilarY e+'imosis .est-b'lo?palati&a e& herrad'raY ,ra& edema e& el labio s'periorY si,&o de la pi&Ha positi.o. b. Le1ort II: 1ract'ra piramidal co& edema 1acial e0te&soY o(os de mapacheY de1ormaci;& de la &ariHY aplastamie&to F alar,amie&to del tercio medio de la caraY mordida abierta a&teriorY mo.ilidad patol;,ica de h'esos propios &ariH* escal;& F dolor e& reborde i&1raorbitarioY s'rco &aso,e&ia&oY si,&o de pi&Ha positi.o.
c. Le1ort III: separaci;& de los h'esos de la base del cr)&eo AdisF'&ci;& cra&eo1acialBY si,&os de '& Le1ort II m)s ,ra& edema de la cara +'e impide separar los p)rpados para e0plorar el ,lobo oc'larY mo.ilidad de toda la caraY hipertelorismoY obstr'cci;& de .-as respiratorias por desce&so del ma0ilar F* por lo ta&to* del paladar bla&do.
56>
9. Tratamie&to ? Los 1'&dame&tos del tratamie&to e& las 1ract'ras tipo I so& el lo,rar '&a red'cci;& adec'ada Api&Has de !owe +'e se i&trod'ce& por boca F &ariHB F '&a apropiada ocl'si;& co& '&a 1i(aci;& i&terma0ilar i&traoperatoria F 1i(aci;& i&ter&a r-,ida.
& las 1ract'ras tipo II F III* a la importa&cia de la ocl'si;&* se le a,re,a la reco&str'cci;& del marco 1acial e0ter&o para de.ol.er las dime&sio&es co? rrectas a la cara.
OIV. M !ACTU!A
" NTOALV OLA!
APara maFor detalle e& c'a&to a la a&atom-a de&taria* .er cap-t'lo Cir',-a Orto,&)ticaB 5. Los tra'mas de&tarios p'ede& clasi1icarse e& A1i,'ra 56B: ? "islocaci;& de&taria a. Co&t'si;&* s'bl'0aci;& F l'0aci;& b. I&tr'si;& o e0tr'si;& ? Mract'ra de coro&a a. Mract'ra del esmalte b. Mract'ra del esmalte co& de&ti&a c. Mract'ra e0p'esta Ahasta la p'lpaB ? Mract'ra radic'lares Ara-HB a. Mract'ra cer.ical b. Mract'ra media c. Mract'ra apical VIII
Mi,'ra 5<. Mract'ras e0te&didas de tercio medios. Le1ort I AhoriHo&talB* Le1ort II ApiramidalB F Le1ort III AdisF'&ci;& cra&eo1acialB
56@
? ?
Todos estos tra'matismos p'ede& acompaGarse o &o de 1ract'ras del reborde al.eolar. l dia,&;stico se realiHa por el e0ame& cl-&ico F radiol;,ico Aplacas ocl'salesB.
9. Tratamie&to ? Mract'ras de coro&a co& e0posici;& de p'lpa re+'iere& tratamie&to 'r? ,e&te. ? ? ? ? l traslado del die&te +'e se sale e& 1orma completa es recolocado de&tro de s' al.eolo* e& el .est-b'lo oral* e& s'ero 1isiol;,ico o e& leche. Las e0tr'sio&es* l'0acio&es F s'bl'0acio&es re+'iere& reposicio&ar el die&te F estabiliHarlo a los die&tes adFace&tes. Las i&tr'sio&es solo re+'iere& obser.aci;& para +'e el die&te se .'el.a a er'pcio&ar. Mract'ras del reborde al.eolar limitadas re+'iere& solo 1i(aci;& i&terde&taria* pero c'a&do so& m)s e0te&didas* &ecesita& 1i(aci;& i&ter&a.
Mi,'ra 56. Tipos de tra'matismos de&toal.eolares. A: Mract'ra Coro&al 0p'esta. =: Mract'ra de Coro&a F P'lpa. C: Mract'ra de smalte. ": Mract'ra Cer.ical. : Mract'ra /edia. M: Mract'ra Apical. #: "islocacio&es "e&tarias. A/odi1icado de /a&so& P. Macial Mract'res. &: Asto& S* =easleF !* Thor&e C AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. New Ior^* Lippi&cott?!a.e&* 577@* cap. <6B
56R
OV. M!ACTU!A
" /AN"$=ULA
5. Aspectos biomec)&icos ? La ma&d-b'la se comporta como '& h'eso lar,o* corticoespo&(oso* m;? .il do&de se i&serta& poderosos m2sc'los F co& '&a ele.ada car,a 1'&? cio&al. ? Al prod'cirse '&a 1ract'ra* los m2sc'los .a& a mo.iliHar los 1ra,me&tos F .a& a determi&ar '&a Ho&a de te&si;&* '&a Ho&a &e'tra Apor do&de .a el &er.io me&to&ia&oB F '&a de presi;& A1i,'ra 5:B.
9. C'adro cl-&ico ? S-&tomas F si,&os: dolor* impote&cia 1'&cio&al* asimetr-a 1acial* edema F e+'imosis o hematoma e& sitio de 1ract'ra* malocl'si;& de&tal* hipoestesia me&to&ia&a* sile&cio co&dileo prea'ric'lar. ? & 1ract'ras de c;&dilo ipsilateral se obser.a des.iaci;& lateral* ocl'si;& i&completa F dolor 1re&te a la ore(a. La mordida abierta se obser.a e& 1ract'ras de c;&dilo bilaterales. Para el dia,&;stico se 'tiliHa& las radio,ra1-as simples* de&tro de las +'e se e&c'e&tra la radio,ra1-a pa&or)mica ' ortopa&tomo,ra1-a AOP#B +'e per? mite '&a b'e&a .is'aliHaci;& de la ma&d-b'la. Siempre es &ecesario certi1i? car co& '& TAC.
VIII
Mi,'ra 5:. Po&as de te&si;&* &e'tra F de presi;& e& '&a 1ract'ra ma&dib'lar. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
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<. Clasi1icaci;& ? Mract'ras simples / comple(as ? ? ? Mract'ras co& die&tes a ambos lados del ras,o / a '& lado / si& die&tes Mract'ras horiHo&tales / .erticales A1a.orables F des1a.orablesB Se,2& localiHaci;& A1i,'ra 5>B
6. Tratamie&to ? Uso de a&tibi;ticos para pre.e&ir la i&1ecci;& Ad'raci;& es co&tro.er? sialB. ? La 1i(aci;& i&terma0ilar es 1'&dame&tal para ma&te&er la adec'ada ocl'? si;& F p'ede ser 'sada e& el i&traoperatorio solame&te o como tratamie&to de1i&iti.o. La Ho&a de presi;& debe ser tratada co& placas m)s 1irmes F tor&illos bicorticales. La Ho&a de te&si;& re+'iere placas m)s del,adas o simple? me&te la ma&te&ci;& del arco de&tario. l sistema de tra'ma o placas '&i.ersales 9.8 F 9.6 Aco& o si& compre? si;&B se reser.a para 1ract'ras simples co& red'ccio&es a&at;micas. l sistema de reco&str'cci;& 9.6 F el sistema '&iloc^ so& 2tiles para 1ract'ras comple(as* ,ra& 1ra,me&taci;&* perdida de 1ra,me&tos F ma&d-b'las atr;1icas. & el postoperatorio es 1'&dame&tal la ma&te&ci;& de '&a adec'ada hi,ie? &e oral F '&a dieta bla&da.
? ? ?
Mi,'ra 5>. Clasi1icaci;& de las 1ract'ras ma&dib'lares se,2& s' 'bicaci;& a&at;mica F las 1rec'e&cias correspo&die&tes. A/odi1icado de Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577RB
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OVI. M!ACTU!A
PANMACIAL
5. C'adro cl-&ico ? So& a+'Jllas +'e compromete& los tres tercios 1aciales Ae0iste& otros +'e dice& +'e basta co& dos tercios solame&teB. ? ? Se ,e&era& por ,ra&des e&er,-as F so& m'F co&mi&'tas. S-&tomas F si,&os: so& '&a meHcla de los disti&tos se,me&tos a1ectados* co& importa&te lesi;& de partes bla&das* 1ract'ras m'F co&mi&'tas* e& '& pacie&? te co& m2ltiples otras lesio&es asociadas F por lo ,e&eral* ,ra.e.
9. Tratamie&to ? !e+'iere '&a pla&i1icaci;& mi&'ciosa caso a caso e& '& ma&e(o m'ltidisci? pli&ario. ? Pri&cipios ,e&erales del ma&e(o de estos pacie&tes: a. /2ltiples F .ariados aborda(es +'e permita& '&a .isi;& de co&('&to. b. !ed'cci;& a&at;mica de los 1ra,me&tos. c. stabiliHaci;& co& 1i(aci;& i&ter&a r-,ida colocadas e& .i,as F pilares. d. !eco&str'cci;& co& i&(ertos ;seos las Ho&as m'lti1ra,me&tadas. ? ? Para la red'cci;& es recome&dable se,'ir '&a sec'e&cia orde&ada F l;,ica: de ce1)lico a ca'dal* de ca'dal a ce1)lico* o de a1'era hacia ade&tro. Lo importa&te es +'e cada ma&iobra sea la base para la si,'ie&te F de esta 1orma se p'eda& restit'ir los di)metros F .ol2me&es 1aciales. VIII
5:5
OVII.L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. 9. /a&so& P. Macial Mract'res. &: Asto& S* =easleF !* Thor&e C AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. New Ior^* Lippi&cott?!a.e&* 577@* cap. <6. <. Hollier L. Thor&to& 3. Macial Mract'res I: 'pper two thirds. Select !ead Plast S'r, 7A9>B* 9889. 6. Thor&to& 3* Hollier L. Macial Mract'res II: lower third. Select !ead Plast S'r,. 7A9@B* 9889. :. Prei& 3. AedB. /a&'al o1 i&ter&al 1i0atio& i& the cra&io1acial sêleto&. =erli&: Spri&,er?Verla,* 577R. >. A&to&FshF& O. Pri&ciples i& ma&a,eme&t o1 1acial i&('ries. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s* 577@. Cap <<. Pp. <<7?<:8. @. /a&so& P. Tra'matismos de la cara. &: /cCarthF 3 AedB. Plastic S'r,erF. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Vol 5. Cap 5. Pp. 5?9>7
R. Villalobos !. Tra'ma /a0ilo1acial. &: Tra'ma. /a&e(o a.a&Hado. Car.a(al C* Uribe /* Caballieri S. AedsB. Sociedad de Cir'(a&os de Chile* 577R. Cap. 5<. Pa,. 57@?95>.
5:9
O. Cir',-a pl)stica mamaria
CI!U#$A PL%STICA /A/A!IA

"r. Patricio A&drades* "r. Art'ro Prado* "r. Ser,io Sep2l.eda F "ra. S'sa&a =e&-teH
I. II. III. IV. V. VI. VII.
#e&eralidades ......................................................................................................... 5@> #i&ecomast-a .......................................................................................................... 5@7 /amoplastia red'cti.a ........................................................................................... 5R5 /amoplastia de a'me&to ....................................................................................... 5R: /astope0ia .............................................................................................................. 5RR !eco&str'cci;& mamaria ........................................................................................ 575 Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 577
5@:
I.
N !ALI"A" S
5. Co&sideracio&es embriol;,icas ? La mama es '&a ,l)&d'la s'dor-para modi1icada. Se ori,i&a e& la re,i;& .e&tral del 1eto a cada lado de la l-&ea media do&de aparece '& e&,rosa? mie&to +'e .a de la a0ila a la i&,le F +'e se de&omi&a l-&ea o cresta mamaria A1i,'ra 5AB.
&tre la :V F @V sema&a de ,estaci;&* la re,i;& pectoral de este e&,rosamie&? to se hiperplasia* 1orma&do el primordio mamario mie&tras el resto se atro? 1ia A1i,'ra 5=B. "'ra&te la @4 sema&a* el epitelio pe&etra e& el mesJ&+'ima s'bFace&te* da&do ori,e& e&tre 5: a 9: cordo&es +'e se .a& rami1ica&do e& pro1'&? didad A1i,'ra 5=B. Al :4 mes* estos brotes ad+'iere& l'me& 1orma&do los co&d'ctos mamarios primiti.os A1i,'ra <B. Los d'ctos termi&ales mad'ros .a& a ele.ar el peH;& e& la areola* +'e Fa est)& 1ormados a las 98 sema&as de desarrollo embrio&a? rio A1i,'ra 5=B. As- e&to&ces* se 1orma la mama &ormal deba(o de la piel F cel'lar* co&stit'i? da por 5: a 98 l;b'los e&tre la 94 F >4 costilla* por dela&te de la 1ascia pectoral. & el reciJ& &acido las hormo&as desaparece& F la ,l)&d'la s'1re '&a re,resi;& F se ma&tie&e e& +'iet'd d'ra&te la i&1a&cia A1i,'ra 5CB.
Mi,'ra 5. Aspectos importa&tes e& el desarrollo mamario.
5@>
9. Co&sideracio&es a&at;micas ? Irri,aci;& A1i,'ra 9B: a. !amos per1ora&tes de la arteria mamaria i&ter&a. b. !amas de la arteria a0ilar: arteria tor)cica lateral F ramos pectorales. c. !amos per1ora&tes i&tercostales laterales F mediales. ? I&er.aci;& A1i,'ra <B: a. Ple0o cer.ical: < F 6 rama de &er.ios s'pracla.ic'lares. b. Ner.ios i&tercostales a&teromedial F a&terolateral AT6 es la i&er.aci;& del peH;&B. <. Clasi1icaci;& de las patolo,-a mamaria ? Co&,J&ita: a. A'se&cia de estr'ct'ras ? Atelia: a'se&cia de comple(o areola?peH;& o CAP. ? Amast-a: a'se&cia de ,l)&d'la mamaria. ? S-&drome Polla&d: ,rados .ariables de a,e&esia del m2sc'lo pectoral* mama* de1ectos costales F cla.ic'lares* hipoplasia del te(ido s'bc't)&eo de la pared tor)cica F bra+'isi&dactilia. ? PeH;& 'mbilicado: 1alta del desarrollo de los co&d'ctos.
Mi,'ra 9. Irri,aci;& de la mama. A/odi1icados de =ostwic^ 3 AedB. Plastic a&d !eco&str'cti.e =reast S'r,erF. 9&d ditio&. /isso'ri: Q'alitF /edical P'blishi&, I&c.* 9888B
5@@
b. 0ceso de estr'ct'ras ? ? ? ? Politelia: peHo&es s'per&'merarios. Polimast-a: mamas s'per&'merarias. /amas ect;picas #i&ecomast-a A.er m)s adela&teB
c. Variacio&es e& tamaGo* localiHaci;& F 1orma ? ? ? ? ? ? Hipomast-a o hipoplasia mamaria Hipertro1ia mamaria o macromast-a Hipertro1ia del peH;& SFmast-a: 1'si;& de las mamas e& l-&ea media Asimetr-as mamarias /ama t'berosa: mama hipopl)sica* de base estrecha F co& promi&e&? cia de la areola* por 1alta de desarrollo del polo i&1erior de la mama F pse'doher&iaci;& del CAP a tra.Js de '& a&illo co&stricti.o.
Ad+'irida: a. .ol'ti.as: todos los cambios +'e tie&e '&a mama e& el tiempo. b. Tra'm)ticas: heridas directas F +'emad'ras. c. I&1ecciosas d. Neopl)sicas: be&i,&as F mali,&as.
Mi,'ra <. I&er.aci;& de la mama. A/odi1icados de =ostwic^ 3 AedB. Plastic a&d !eco&str'cti.e =reast S'r,erF. 9&d ditio&. /isso'ri: Q'alitF /edical P'blishi&, I&c.* 9888B
5@R
II.
#IN
CO/AST$A
5. "e1i&ici;& Co&dici;& be&i,&a caracteriHada por el desarrollo de ,l)&d'la mamaria Aproli1eraci;& d'ctal F estromalB e& el hombre. Oc'rre e& el >8U de los reciJ& &acidos* e& el >:U de los adolesce&te* e& el <8U de los ad'ltos F &'e.ame&te* a'me&ta al 68U e& el ad'lto maFor. 9. Misiopatolo,-a ? Se prod'ce& por '& desbala&ce e& la relaci;& a&dr;,e&os: estr;,e&os A&ormal 588:5B e& 1a.or de los estr;,e&os. ? #i&ecomast-as 1isiol;,icas Apor lo ,e&eral a'tolimitadasB a. !eciJ& &acido: cleche de br'(asd por traspaso de hormo&as place&tarias. b. P'beral: los estr;,e&os alca&Ha& &i.eles &ormales a&tes +'e los a&dr;,e&os. c. Se&esce&te: dismi&'ci;& de la testostero&a* obesidad* alteracio&es hep)ticas. ? #i&ecomast-as patol;,icas a. /edicame&tos: estr;,e&os* cimetidi&a* marih'a&a* espiro&olacto&a* teo1ili&a* di,o0i&a. b. &1ermedades &o ,o&adales: hep)ticas* re&ales* des&'trici;&* e&1er? medad tiro-dea* e&1ermedades p'lmo&ares. c. &1ermedades ,o&adales: t'mores testic'lares* daGo testic'lar tra'm)tico o i&1 lamatorio* s-&drome Xli&e1elter* a&or+'ia* herma1roditismo. d. Tra'matismos: tra'mas .iole&tos o pe+'eGos F repetidos. e. Idiom)tica: es la m)s 1rec'e&te* Z:8U de las ,i&ecomast-as e& ad'l? tos. ? Pse'do,i&ecomast-a: a'me&to e& el .ol'me& de la mama masc'li&a +'e oc'rre debido a dep;sito de ,rasa* si& hiperplasia del te(ido mamario F por lo ,e&eral* bilateral. O
<. .al'aci;& cl-&ica ? Pre,'&tar por d'raci;& del crecimie&to* si&tomatolo,-a AdolorB* medi? came&tos* .ariacio&es del peso F e&1ermedades hep)ticas F tiro-deas. ? 0ami&ar la mama* los test-c'los* h-,ado F tiroides.
5@7
Laboratorio debe i&cl'ir: a. /amo,ra1-a: aF'da a certi1icar el desarrollo mamario F descarta '&a pse'do,i&ecomast-a Aa'me&to mamario masc'li&o por dep;sitos ,rasos solame&teB. b. Testostero&a* LH/MSH Atestostero&a ba(a F LH/MSH altas e& s-&drome Xli&e1elterB. c. HC# para b2s+'eda de t'mores testic'lares. d. stradiol F TAC s'prarre&al para descartar t'mor 1emi&iHa&te. e. Pr'ebas tiro-deas* hep)ticas* re&ales F p'lmo&ares.
6. Clasi1icaci;& ASimo&B ? #rado I: crecimie&to mamario pe+'eGo* .isible* si& red'&da&cia de piel. ? ? ? #rado IIa: crecimie&to mamario moderado* si& red'&da&cia de piel. #rado IIb: crecimie&to mamario moderado* co& red'&da&cia de piel. #rado III: crecimie&to mamario se.ero F &otable red'&da&cia de piel.
:. Tratamie&to ? l tratamie&to mJdico co& testostero&a* tamo0i1e&o o da&aHol tie&e re? s'ltados limitados F co& complicacio&es. ? I&dicacio&es de cir',-a: a. #i&ecomast-a p'beral co& m)s de 9 aGos de e.ol'ci;&. b. Pacie&te si&tom)tico o co& problema estJtico. c. #i&ecomast-a idiom)tica d. !ies,o de carci&oma: es de m'F ba(a probabilidad* e0cepto e& pa? cie&tes co& s-&drome de Xli&e1elter. ? TJc&icas +'ir2r,icas: a. #rado I F IIa: escisi;& por .-a periareolar. b. #rados IIa F III: resecci;& de e0ceso c't)&eo F tra&sposici;& del pe? H;&. c. La lipoaspiraci;& tradicio&al se reser.a para el tratamie&to de la pse'do,i&ecomast-a p'ra. TambiJ& se 'tiliHa para s'a.iHar el co&tor? &o tras resecar '&a ,i&ecomast-a .erdadera. Por lo ,e&eral* &o es ca? paH de aspirar el te(ido mamario. d. La lipoaspiraci;& 'ltras;&ica tie&e la capacidad de destr'ir la ,rasa F el te(ido mamario* lo +'e s'mado a s' capacidad de prod'cir maFor retrac? ci;& de la piel* p'ede ser 'tiliHado e& ,i&ecomast-as co& maFor e0cede&te c't)&eo AIIbB A.er Lipoaspiraci;& e& cap-t'lo de Cir',-a stJticaB.
5R8
III.
/ A/OPLASTIA
! "UCTIVA
5. Los ob(eti.os de las tJc&icas de red'cci;& mamaria so& red'cir el .ol'me& co& '&a 1orma estJticame&te adec'ada F ma&te&ie&do la 1'&ci;& de la mama. Para lo,rar estos ob(eti.os* los di1ere&tes procedimie&tos +'ir2r,icos debe& ase,'rar la irri,aci;& del comple(o areola?peH;&* del rema&e&te ,la&d'lar F c't)&eo F adem)s co&ser.ar la se&sibilidad F el pote&cial de capacidad de lacta&cia.
9. .al'aci;& cl-&ica ? /oti.os de co&s'lta a. /olestias 1-sicas: dolor de c'ello* espalda F hombros* marcas del ti? ra&te del sostJ& e& los hombros* mastodi&ia* maceraci;& e i&1ecci;& de s'rcos s'bmamarios* sec'elas &e'rol;,icas sec'&darias Aatrapamie&to del &er.io c'bitalB* sec'elas ob(eti.ables Apor tra'? mat;lo,oB a &i.el de col'm&a.
b. /olestias ps-+'icas: se&timie&to de 1alta de atracti.o 1-sico* .er,he&? Ha* timideH* re&'e&cia al e(ercicio* pJrdida del atracti.o se0'al F 1eme&eidad. ? .al'aci;& mamaria preoperatorio co& orie&taci;& terapJ'tica: a. #rado de macromast-a: se mide estima&do el .ol'me& +'e ser) rese? cado d'ra&te la cir',-a. Se co&sidera '&a macromast-a le.e c'a&do la resecci;& proFectada es me&or a :88 ,rs.Y macromast-a moderada c'a&do es e&tre :88 F 5888 ,rsY F se.era* c'a&do es maFor a 5888 ,rs. A modo de re,la ,e&eral* a maFor resecci;& m)s e0te&sas .a& a ser las cicatrices.
b. #rado de ptosis: e& red'cci;& mamaria es importa&te la dista&cia de la or+'illa ester&al al peH;&. sta dista&cia permite e.al'ar la ma,&i? t'd del asce&so del comple(o areola peH;& +'e se re+'erir) realiHar. "ista&cias maFores .a& a re+'erir cicatrices m)s e0te&sas. c. Calidad del parJ&+'ima F piel: piel m)s la0a F parJ&+'ima m)s adi? poso re+'iere de tJc&icas +'e permita& '& maFor asce&so F resecci;& para lo,rar res'ltados d'raderos. d. !e+'erimie&tos del pacie&te: co&siderar las opcio&es del pacie&te e& c'a&to a e0te&si;& de las cicatrices F tamaGo mamario 1i&al. e. 0perie&cia del cir'(a&o: &o todos los cir'(a&os ma&e(a& todas las tJc&i? cas. Se p'ede& obte&er res'ltados adec'ados co& 9 a < tJc&icas.
5R5
<. TJc&ica +'ir2r,ica ? Los pri&cipios b)sicos de toda tJc&ica +'ir2r,ica so& la resecci;& c't)? &ea* la resecci;& ,la&d'lar F la tra&sposici;& del comple(o areola?peH;&. Cada pacie&te tie&e s' tJc&ica F se debe e.itar 'sar patro&es r-,idos. ? Las alter&ati.as +'ir2r,icas de mamoplastia red'cti.a se di1ere&cia& se? ,2& el ped-c'lo .asc'lar F la cicatriH res'lta&te* te&ie&do prese&te +'e c'al+'ier ped-c'lo se p'ede combi&ar co& c'al+'ier diseGo e& la piel. Los ped-c'los .asc'lares hace& re1ere&cia a la ,l)&d'la +'e +'eda* irri? ,a&do al comple(o areola?peH;&. Todos los ped-c'los so& se,'ros si se co&oce s' a&atom-a. Cada '&o tie&e s's .e&ta(as F des.e&ta(as F es la remodelaci;& del ped-c'lo ,la&d'lar la +'e le dar) 1orma 1i&al a la mama.
a. =ipedic'lado: horiHo&tal* .ertical F combi&ados Ae(emplo: s'perior e i&1eriorB. b. /o&opedic'lado: i&1erior* s'perior* ce&tral* lateral* medial. ? La cicatriH res'lta&te de la resecci;& c't)&ea re1le(a la calidad F e0ceso de piel preoperatorios* mie&tras m)s ,ra&de la ,l)&d'la* maFor ser)& las cicatrices F &o debemos depe&der de la piel para dar 1orma 1i&al a la mama. a. TJc&ica cl)sica: cTd i&.ertida
Mi,'ra 6. (emplo de c;mo di1ere&tes ped-c'los p'ede& meHclarse co& '&a misma i&cisi;&. Podemos .er '&a tJc&ica +'e de(ar) '&a cicatriH .ertical co& '& ped-c'lo s'perior AAB* lateral A=B* /edial ACB e I&1erior A"B. A/odi1icado de Hammo&d ". !ed'ced scar mastope0F a&d red'ctio&. Cli& Plastic S'r, 97: <<@?66@* 9889B
5R9
Combi&ados!bio ier* Pla&as
!bio ier* #a* =,s r1 i,
Periareolar =&li eel
=ipedic'ladoHoriHo &tal Ve i lrtca Strombec^ /cXissoc^
#oes ! ei ib ro Los espacios .ac-os solo re1le(a& el hecho de +'e dicha tJc&ica &o es co&ocida por los a'tores. Se Pioo completa& las asociacio&es m)s e0t*Ha,ertFLalo&de 1rec'e&tes. =ostwic^"o'1o'rm e&tel/o'lF Hall?Mi&dlaF
Ce&tral=ach
Tabla 5. /edial=ostwic^ Clasi1icaci;& de las tJc&icas de mamoplastia red'cti.a /archac!e,&a'lt*=oHHola*Cir

S'periorPita&,' hai F Lass'sLe(o'r
Stra'ch /o&opedic'ladoI1ro &eir L era at l Hammo&d Ks* ie Pso* Sôo, ast !o &s ! ei o bi *C'ts ib r ori* T AcortadaLo3 T i&.ertidac)ia HoriHo&tal #oldwF& lsc Ccti Ve i lrtca iarH
5R<
b. TJc&icas co& cicatrices red'cidas: T acortadas* L o 3* .ertical* hori? Ho&tal* periareolar. Atabla 5B ? La tJc&ica cl)sica de ped-c'lo i&1erior co& cicatriH e& cTd i&.ertida ha sido la m)s 'tiliHada A,old sta&dardB* debido a la se,'ridad e& c'a&to a la irri,a? ci;& del comple(o areola?peH;& F 1acilidad tJc&ica +'e la hace altame&te reprod'cible. Si& embar,o* tie&e des.e&ta(as como problemas de cicatri? Haci;&* dehisce&cia e& la '&i;& de la cTd* cicatrices e0te&didas* '&a 1orma +'e tie&de a ser c'adrada* co& '&a pse'doptosis Abottomi&, o'tB* pJrdida del polo s'perior F peHo&es mira&do hacia arriba.
s por esto +'e e& los 2ltimos aGos ha habido ,ra& co&tro.ersia e& c'a&? to a la tJc&ica de mamoplastia red'cti.a de elecci;&. 0iste '&a clara te&de&cia a 'tiliHar tJc&icas co& cicatrices red'cidas AT acortada* L o 3* .ertical* horiHo&tal F periareolarB F ped-c'los .ariables +'e permita& optimiHar los res'ltados estJticos me(ora&do la proFecci;& F relle&o del polo s'perior co& el m-&imo de complicacio&es. stas tJc&icas ha& de? mostrado morbilidad* calidad F lo&,e.idad de los res'ltados compara? bles co& las tJc&icas cl)sicas.
La lipoaspiraci;& e& mamoplastia red'cti.a p'ede ser 'tiliHada e& 1orma: a. Primaria: c'a&do co&stit'Fe el 2&ico procedimie&to de red'cci;&. "escrita por Co'rtiss F /atarasso e& 5775 para casos m'F seleccio&a? dos Amacromast-a moderada co& ptosis le.e e& pacie&te co& b'e&a calidad de pielB. b. Sec'&daria: c'a&do es adF'.a&te de las tJc&icas cl)sicas. Se p'ede di.idir e&: ? !ed'cti.a: lipoaspiraci;& de la ,l)&d'la mamaria co& 1i&es de dis? mi&'ir s' .ol'me&. Tie&e m)s complicacio&es Fa +'e estar-a lipoaspira&do los ped-c'los mamarios 'sados e& las tJc&icas abiertas. ? !emodelaci;&: lipoaspiraci;& de las Ho&as perimamarias* e0cl'Fe&? do la ,l)&d'la* para red'cir complicacio&es F me(orar res'ltado estJ? tico.
6. Complicacio&es ? La red'cci;& mamaria tie&e alto ,rado de satis1acci;& e& las pacie&tes A78?7:UB. ? Las complicacio&es est)& relacio&adas ,e&eralme&te co& '&a i&dicaci;& F pla&eamie&to preoperatorio i&adec'ado* as- como co& la ma,&it'd de la resecci;& F el ped-c'lo 'tiliHado.
5R6
Complicacio&es i&mediatas: hematoma* i&1ecci;&* dehisce&cia de s't'ras* &ecrosis del comple(o areola?peH;&* &ecrosis c't)&ea* &ecrosis ,rasa. Complicacio&es tard-as: asimetr-as Amamarias F e& la 'bicaci;& de los comple(osB* pJrdidas de la se&sibilidad F capacidad erJctil del peH;&* cicatriHaci;& patol;,ica* e0tirpaci;& i&s'1icie&te o e0a,erada de te(ido* alteracio&es de la lacta&cia.
IV.
/A/OPLASTIA
" AU/ NTO
5. l a'me&to del .ol'me& mamario media&te la 'tiliHaci;& de '& impla&te ha sido '&o de los procedimie&tos e& cir',-a pl)stica m)s co&tro.ersiales* ta&to desde el p'&to de .ista cie&t-1ico* como pol-tico. Si& embar,o* e& la act'alidad* los a.a&ces e& la b2s+'eda del me(or impla&te F la m)s apropiada tJc&ica +'i? r2r,ica* ha& hecho de esta i&ter.e&ci;& '&a cir',-a m'F 1rec'e&te F se,'ra.
9. I&dicacio&es: La i&dicaci;& primaria es la 1alta de .ol'me& mamario o hipoplasia mamaria* +'e p'ede deberse al desarrollo o i&.ol'ci;&. TambiJ& p'ede realiHarse por moti.os reco&str'cti.os Aasimetr-as mamarias* s-&drome de Polla&dB* por raHo&es psicol;,icas Ame(orar a'toestima* se&timie&tos de i&1erioridad o i&hibi? ci;& se0'alB o simpleme&te co& el 1i& de me(orar la aparie&cia 1-sica Amoti.os estJticosB.
<. .al'aci;& cl-&ica ? "etermi&ar deseos F e0pectati.as de res'ltados de la pacie&te. ? ? .al'aci;& de la calidad del e&.oltorio ApielB. .al'aci;& de la calidad F ca&tidad del co&te&ido A,l)&d'laB: pi&ch test e& polo s'perior sobre 9 cm. i&dica b'e&a ca&tidad de ,l)&d'la. TambiJ& obser.ar asimetr-as. .al'aci;& del CAP As' tamaGo es importa&te e& el caso de 'sar la .-a periareolarB. "etermi&ar ,rado de ptosis mamaria Arecordar +'e '&a pr;tesis p'ede corre,ir ptosis le.es solame&teB. A&)lisis a&tropomJtrico: a&cho* alto F proFecci;& mamaria. /amo,ra1-a F eco,ra1-a mamaria de co&trol. Todo lo a&terior permitir) tomar decisio&es e& c'a&to a tipo de impla&? te* .-a de aborda(e F bolsillo e& +'e se alo(ar)* cote(a&do siempre los deseos de la pacie&te. O
? ? ? ? ?
5R:
6. TJc&ica +'ir2r,ica ? Selecci;& del impla&te se,2&: a. Composici;&: silico&a o sali&o b. Morma: redo&do o a&at;mico. c. TamaGo: determi&ado por el pacie&te F el cir'(a&o. d. Te0t'ra: liso* te0t'riHado o poli'reta&o. Las dos 2ltimas te&dr-a& me? &or i&cide&cia de co&tract'ra caps'lar. ? Ubicaci;& de la i&cisi;& o .-a de aborda(e A1i,'ra :B: a. Periareolar s'perior o i&1erior: b'e&a cicatriHaci;&* .is'aliHaci;& ade? c'ada. b. I&1ramamaria: la me(or .is'aliHaci;&* pero p'ede te&er problemas cicatriHales. c. A0ilar: &o de(a cicatrices e& la Ho&a mamaria* pero tie&e '&a .is'ali? Haci;& ba(a. d. Tra&s'mbilical: s;lo e& caso de impla&tes sali&os. ? Pla&o o bolsillo do&de se alo(ar) la pr;tesis A1i,'ra >B:
Mi,'ra :. V-as de aborda(e para a'me&to mamario A/odi1icado de Sl'.i& S. A',me&tatio& /ammaplastF. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo :R.B
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a. S'b,la&d'lar: te&dr-a '& me(or res'ltado estJtico* pero co& maFor c)p? s'la. b. S'bm'sc'lar: es el pla&o co& me&or i&cide&cia de c)ps'la. c. S'b1ascial: e&tre la 1ascia F m2sc'lo pectoral maFor* dismi&'ir-a la c)p? s'la. d. "'al pla&e o doble pla&o: 'tiliHa los pla&os s'b,la&d'lar F s'bm'sc'lar* ma0imiHa&do las .e&ta(as de ambos. :. Complicacio&es ? I&mediatas: hematoma A<UB* seroma* alteracio&es de la se&sibilidad del comple(o areola?peH;& A58UB* i&1ecci;& A9UB* otras me&os 1rec'e&tes A,alactorrea* e&1ermedad de /o&dor o trombosis .e&osa s'per1icial a&te? rior* &e'mot;ra0B.
Tard-as: asimetr-as Amalposici;& lateral o s'perior* co&stricci;& del polo i&1erior* doble plie,'e e& polo i&1eriorB* rippli&, o .is'aliHaci;& del impla&te e& el polo s'perior* cicatriHaci;& patol;,ica* co&tract'ra caps'lar F r'pt'ra del impla&te. Co&tract'ra caps'lar: es la complicaci;& local m)s importa&te F oc'rre e& apro0imadame&te '& 98U co& ra&,os de R?<:U. Se re1iere a la co&trac?
Mi,'ra >. Pla&os m)s 'tiliHados para la colocaci;& de los impla&tes mamarios. A. !etro,la&d'lar* =. !etrom'sc'lar. A/odi1icado de Sl'.i& S. A',me&tatio& /ammaplastF. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo :R.B
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ci;& .ariable +'e e0perime&ta la cicatriH peri?protJsica co&ocida como c)ps'la F +'e e& promedio aparecer-a a los 9 aGos postoperatorios. a. Clasi1icaci;& de =aêr para la co&tract'ra caps'lar: Clase mama I: bla&da de aspecto F co&siste&cia &ormal. Clase co&tract'ra II: m-&imaY impla&te palpable* pero &o .isible. Clase co&tract'ra III: moderadaY impla&te palpable F disti&,'ible. Clase co&tract'ra IV: se.era. /ama si&tom)tica* d'ra F e.ide&te a la obser.aci;&. b. Pre.e&ci;& A&ada comprobadoB: 'so de a&tibi;ticos para pre.e&ir i&1ecci;& s'bcl-&ica o de medicame&tos para tratar la cicatriH hipertr;1ica +'e ser-a la c)ps'la co&tract'rada AcorticoidesB.
c. l tratamie&to de la co&tract'ra caps'lar se.era AIII?IVB es +'ir2r,i? co. Co&siste e& la caps'lectom-a F e& e.al'ar la &ecesidad de cam? biar de bolsillo F e.e&t'alme&te de impla&te. ? !'pt'ra del impla&te: la .ida media de '& impla&te de silico&a Adeter? mi&ada por est'dios de e0pla&tes F de !N/B es de 58 aGos* es decir* a los 58 aGos el :8U de las pr;tesis est)& rotas. Si& embar,o* esto &o &ecesaria? me&te si,&i1ica +'e la pacie&te estJ si&tom)tica. Se recomie&da el co&? trol co& !N/ a los 58 aGos si la pacie&te est) si&tom)tica. Si e& estos casos se dem'estra r'pt'ra* es recome&dable s' recambio.
Las pr;tesis de silico&a &o prod'ce& c)&cer &i e&1ermedades re'm)ticas. Se recomie&da el co&trol a&'al de las mamas F la realiHaci;& de e0)me? &es se,2& protocolo de pre.e&ci;& de patolo,-a mamaria para la pobla? ci;& ,e&eral. Se recalca +'e el 'so de impla&te &o di1ic'lta la pes+'isa de e&1ermedades mamarias o detecci;& precoH de c)&cer.
Las mamoplastia de a'me&to &o i&ter1iere e& la lacta&cia. l amama&ta? mie&to depe&de de cada pacie&te F &o debe ser co&trai&dicada e& m'(eres co& pr;tesis mamaria.
V.
/ ASTOP
OIA
5. La mastope0ia tie&e como ob(eti.o reposicio&ar el comple(o areola?peH;& +'e ha desce&dido por dismi&'ci;& de la capacidad el)stica de los te(idos F remodelar la mama rema&e&te* reestr'ct'ra&do el te(ido ,la&d'lar F reseca&do el e0cede&? te c't)&eo sec'&dario. sta ptosis debe corre,irse media&te '&a s'spe&si;& d'radera e& el tiempo. A di1ere&cia de las tJc&icas de red'cci;&* la mastope0ia &o i&cl'Fe resecci;& de te(idos* si&o '&a redistrib'ci;& de Jstos Apor co&.e&ci;& se acepta '&a resecci;& de hasta 588 ,rs. para ser co&siderada mastope0iaY si es maFor* es '&a red'cci;&B.
5RR
9. Clasi1icaci;& de ptosis mamaria se,2& !e,&a'lt A1i,'ra @B ? Primer ,rado o ptosis le.e: el peH;& descie&de a &i.el del s'rco i&1ramamario. ? ? ? Se,'&do ,rado o ptosis moderada: el peH;& se e&c'e&tra deba(o del s'rco i&1ramamario* pero sobre el polo i&1erior de la mama Aa a 9?< cm.B. Tercer ,rado o ptosis se.era: el peH;& est) a &i.el del polo i&1erior de la mama por deba(o del s'rco i&1ramamario Aa Z < cm.B. Pse'doptosis: mama la0a c'Fo peH;& se ma&tie&e sobre el s'rco i&1ramamario* pero co& '& ,ra& polo i&1erior red'&da&te.
<. TJc&ica +'ir2r,ica ? La mastope0ia* a di1ere&cia de la red'cci;&* tie&e '&a co&&otaci;& p'ra? me&te estJtica lo +'e hace +'e el tema de la e0te&si;& F calidad de las cicatri? ces sea primordial. ? Los pri&cipios de la tJc&ica so& la ele.aci;& del co&o mamario F del comple? (o areola?peH;&* la correcci;& de asimetr-as AhallaH,os 1rec'e&tes e& estas pacie&tesB F el a'me&to mamario e& caso &ecesario. Las tJc&icas se clasi1ica& se,2& el tipo de resecci;& c't)&ea?,la&d'lar F se,2& la &ecesidad de colocar pr;tesis mamarias.
Mi,'ra @. Clasi1icaci;& del ,rado de ptosis mamario
5R7
/astope0ia si& impla&tes A1i,'ra RB: a. C't)&eas: media&te reseccio&es solo de piel F e& di1ere&tes e0te&sio? &es Aperiareolar* .ertical o e& T i&.ertidaB lo,ra ele.ar la ,l)&d'la. I&dicada e& c'al+'ier ,rado de ptosis* pero al basarse e& la piel te&? dr-a m)s rec'rre&cia. b. C't)&ea?,la&d'lares: co&siste& e& la realiHaci;& de plicat'ras ,la&? d'lares o e& la 'tiliHaci;& de ped-c'los combi&ados A.er 1i,'raB* asociadas a reseccio&es c't)&eas .ariables. I&dicado e& ptosis mode? radas a se.eras.
/astope0ia co& impla&tes: a. Los impla&tes mamarios solos p'ede& corre,ir '&a ptosis le.e. b. /aFores ,rados .a& a re+'erir cicatrices m)s e0te&sas e i&cl'so al,2& tipo de ma&iobra sobre la ,l)&d'la Aplicat'rasB. c. s '&a de las cir',-as mamarias m)s di1-ciles. sto debido a +'e so& dos procedimie&tos competiti.os realiHados e& '& tiempo: el a'me&? to del .ol'me& mamario Aimpla&teB F la red'cci;& c't)&ea F rees? tr'ct'raci;& ,la&d'lar Amastope0iaB.
Mi,'ra R. TJc&icas de mastope0ia si& pr;tesis: A : TJc&icas c't)&eas e& di1ere&tes e0te&sio&es. =: Plicat'ras ,la&d'lares e& polo i&1erior. C : Ped-c'lo combi&ado s'perior para el comple(o areola?peH;& ple,ado hacia aba(o. " : Ped-c'lo combi&ado s'perior para el comple(o e i&1erior para proFecci;& AtJc&ica de !ibeiroB
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6. Complicacio&es ? "e la mastope0ia si& pr;tesis so& seme(a&tes a las complicacio&es de la red'cci;& mamaria. ? & la mastope0ia co& pr;tesis* las complicacio&es i&mediatas lle,a& al 58U F so& la s'ma si&Jr,ica de dos procedimie&tos competiti.os realiHa? dos e& '& tiempo. Los ries,os de i&1ecci;&* e0posici;& del impla&te* malposicio&es* &ecrosis F cicatriHaci;& patol;,ica so& alt-simos* co& '& alto porce&ta(e de pacie&tes +'e .a& a re+'erir '&a re.isi;&.
VI.
CONST!UCCILN
/A/A!IA
5. "e1i&ici;& Co&('&to de procedimie&tos desti&ados a recrear '&a &'e.a mama lo m)s similar posible a la mama pree0iste&te F a la co&tralateral* e& pacie&tes co& '&a mastectom-a post c)&cer* sec'elas postra'm)ticas o de1ormidades co&? ,J&itas de la mama. 9. La reco&str'cci;& postmastectom-a es la m)s 1rec'e&te F es a la +'e se har) re1ere&cia. La pacie&te se e&1re&ta a '&a lesi;& mali,&a pote&cialme&te mortal F tambiJ& a la pJrdida de '& ;r,a&o espec-1ico 1eme&i&o +'e p'ede a1ectar pro1'&dame&te s' ima,e& corporal. <. Aspectos ,e&erales del c)&cer mamario ? s la tercera ca'sa de m'erte por c)&cer e& las m'(eres chile&as co& '&a mortalidad a&'al de 59 a 5< 0 588.888 m'(eres. ? l ries,o de desarrollarlo a'me&ta co& la edad* co& a&tecede&tes 1ami? liares* me&ar+'ia tempra&a* me&opa'sia tard-a* 'so de hormo&as Aa&ti? co&cepti.os o terapia hormo&al de reemplaHoB* alcohol F el a&tecede&te de otros t'mores A2tero* o.arios o colo&B. l estad-o del c)&cer .a a determi&ar la ma,&it'd del tratamie&to F por s'p'esto* i&1l'e&ciar) e& el tipo F mome&to de la reco&str'cci;& Atabla 9B. La i&cide&cia e& Chile se,2& estad-o es: i& sit': 6U* I: 59U* II: 6RU* III: 9@U* IV: >U S' ma&e(o debe ser m'ltidiscipli&ario F a ,ra&des ras,os* s' tratamie&to es el si,'ie&te: a. Carci&oma i& sit' lob'lillar: obser.ar F co&trol a&'al Aes m)s bie& '& i&dicador m)s +'e '& c)&cer propiame&te talB. b. Carci&oma i& sit' d'ctal: mastectom-a simple si& terapia adF'.a&te.
? ? ?
575
TA=LA 9: tapi1icaci;& del c)&cer de mama

T W T'mor T5 a 9 cm T9 9?: cm T< Z: cm T6 Compromete pared tor)cica F/o piel N8 Si& ade&opat-as N5 #a&,lios a0ilares m;.iles N #&lo aiae 1(s9 a,is 0lrs io N< #a&,lios s'pracla.ic'lares o mamarios i&ter&os /8 Si& met)stasis /5 Co& met)stasis c&e i st A'tl o lbllaB)cr & i' dcao'ilr. t'mor co&1i&ado a la mama F mide a9cm.
N W #a&,lio
/ W /et)stasis tdo 8sa- : tdo Isa- : T5N8/8 tdo Iasa- I: T5N5/8 o T9N8/8 tdo Ibsa- I: T9N5/8 o T<N8/8 tdo II:sa- Ia T<N5/8 o c'al+'ier N9/8 tdo II:sa- Ib C'al+'ier T6 o N</8 tdo I:sa- V C'al+'ier /5
t'mor a9 cm. co& ,a&,lios a0ilares m;.iles o de 9?: cm. s& ,&lo aiae.i a,is 0lrs t'mor de 9?: cm. co& ,a&,lios a0ilares m;.iles o Z: cm. s& ,&lo aiae.i a,is 0lrs T'mor Z: cm. co , & l o a i a& a , i s 0 l res m;. l s o 1 ( s.ieio
T'mor co i s ; a l p e o p re to c c .& &.a i & a i l a d r) i a T'mor co& disemi&aci;& m)s all) de la mama F pare to c c .d r) i a
c. stad-os I F II: mastectom-a parcial o total* co& disecci;& a0ilar &i.el I F II. !T* QT F terapia hormo&al depe&die&do de e0te&si;& de cir'? ,-a* compromiso a0ilar F de marcadores t'morales. d. & este ,r'po de pacie&tes AI F IIB los m)s importa&tes a.a&ces ha& sido: ? Las reseccio&es co& co&ser.aci;& de piel: ma&tie&e m)s ca&tidad de piel F los l-mites &at'rales de la mama As'rco s'bmamarioB per? mitie&do me(ores res'ltados reco&str'cti.os. ? La detecci;& del ,a&,lio ce&ti&ela: detecta primer ,a&,lio e& la cade&a de dre&a(e li&1)tico del c)&cer F red'ce el &2mero de diseccio&es a0ilares &ecesarias. e. stad-o III o localme&te a.a&Hado: si es resecable* mastectom-a total co& disecci;& a0ilar m)s QT F !T. Si &o es resecable* se comie&Ha co& QT F !T para l'e,o e.al'ar resp'esta. 6. Ob(eti.os de la reco&str'cci;& mamaria ? Crear '&a mama +'e se .ea F sie&ta como la mama resecada. ? ? Poder realiHarse e& 1orma i&mediata o di1erida. No demorar la QT F/o !T adF'.a&te.
579
? ?
No predispo&er a '&a maFor rec'rre&cia local o met)stasis a dista&cia. Te&er ries,os aceptables.
:. Tiempos de la reco&str'cci;& ? Primer tiempo. !eco&str'cci;& de la mama resecada +'e p'ede ser: a. !eco&str'cci;& i&mediata ? !ealiHada al mome&to de la e0Jresis. ? S' se,'ridad ha sido ampliame&te probada por lo +'e s' 'so ha a'me&tado e& los 2ltimos aGos. ? I&dicada e& pacie&tes co& c)&cer e& etapas precoces AI F IIB F e& b'e&as co&dicio&es ,e&erales. ? Ve&ta(as: me(or res'ltado estJtico* costos red'cidos F be&e1icios psicol;,icos. b. !eco&str'cci;& di1erida: ? !ealiHada c'a&do ha 1i&aliHado el tratamie&to del c)&cer. ? I&dicada e& pacie&tes co& c)&cer e& etapas m)s a.a&Hadas AIIIB o co& patolo,-a asociada +'e impide la reco&str'cci;& i&mediata. ? sperar al me&os 6 a > meses desp'Js de la cir',-a* QT F !T para realiHar la reco&str'cci;&. ? Se,'&do tiempo Aa realiHarse e&tre < a > meses desp'JsB a. !eco&str'cci;& del CAP A.er m)s adela&teB b. Cir',-a sobre mama co&tralateral ? La simetr-a es '&o de los ob(eti.os m)s importa&tes e& la reco&str'cci;&. ? La mama co&tralateral p'ede re+'erir '&a red'cci;&* a'me&to o mastope0ia. ? Siempre te&ie&do e& c'e&ta los re+'erimie&tos de la pacie&te. ? La mo&itoriHaci;& del ries,o o&col;,ico de la mama co&tralateral tambiJ& es '& p'&to importa&te a co&siderar e& s' modi1icaci;&. c. !eto+'es e& mama reco&str'ida. >. TJc&icas para la reco&str'cci;& mamaria ? Pr;tesis a. s el mJtodo m)s se&cillo F co& me&os etapas +'ir2r,icas. b. Co&siste e& la colocaci;& de '& impla&te retrom'sc'lar A.er A'? me&to /amarioB. O
57<
c. No p'ede 'tiliHarse c'a&do la piel es i&s'1icie&te para el cierre pri? mario* e& mastectom-as radicales por a'se&cia del pectoral F c'a&do la piel est) irradiada* por+'e a'me&ta& las complicacio&es. d. La pri&cipal complicaci;& es la co&tract'ra caps'lar A.er A'me&to /amarioB. e. La ca&didata ideal para la reco&str'cci;& co& pr;tesis es a+'ella pacie&? te del,ada* co& adec'ada calidad de piel F m2sc'lo* co& '&a mama pe+'eGa A&o m)s de 688 cc.B F si& ptosis. ? 0pa&sor ? Pr;tesis a. C'a&do &o e0iste adec'ada ca&tidad de piel* se p'ede colocar '& e0pa&sor retrom'sc'lar e& 1orma di1erida F '&a .eH termi&ada la e0? pa&si;&* se coloca el impla&te de1i&iti.o. b. Los pri&cipios de la e0pa&si;& 1'ero& re.isados e& el cap-t'lo de Col,a(os. c. Ve&ta(as: 'tiliHaci;& de la misma piel tor)cica Apiel co& i,'al color* te0t'ra F se&saci;&B* cicatrices m-&imas* si& Ho&as dadoras problem)? ticas* tJc&icame&te m)s 1)cil de realiHar F e& '& procedimie&to m)s corto. d. "es.e&ta(as: 1alta de ptosis &at'ral* mala de1i&ici;& del s'rco s'bmamario* re+'iere de m2ltiples procedimie&tos* &o 2til co& piel irradiada F problemas co& el impla&te Aco&tract'ra* rippli&,* r'pt'raB. e. La ca&didata ideal para reco&str'cci;& co& e0pa&sor ? pr;tesis es a+'ella pacie&te co& '&a co&te0t'ra &ormal* co& adec'ada calidad de piel F m2sc'lo* co& '&a mama de tamaGo moderado A&o maFor a >88 ccB* si& ptosis F +'e se reco&str'Fe e& 1orma di1erida. ? Col,a(os pedic'lados a. Col,a(o T!A/ Atra&s.erse rect's abdomi&is mioc'ta&eo'sB ? Col,a(o de primera elecci;& e& la reco&str'cci;& mamaria co& te(ido a't;lo,o. ? I&dicado e& pacie&tes de co&te0t'ra &ormal a maFor* co& mamas moderadas a ,ra&des F pt;sicas* co& adec'ada ca&tidad de te(ido e& la Ho&a dadora* p'die&do realiHarse e& 1orma primaria o di1erida. ? Co&trai&dicado e& pacie&tes aGosas* obesas* 1'madoras* diabJti? cas* co& cicatrices abdomi&ales +'e p'eda& alterar s' irri,aci;& Alaparotom-a de Xocher* s'bcostal bilateral* abdomi&oplastia pre? .iaB* co& alteracio&es psi+'i)tricas F otras patolo,-as ,ra.es
576
Ap'lmo&ares o cardio.asc'laresB. Todo lo a&terior debido a +'e es '& procedimie&to m)s e0te&so F comple(o +'e los a&teriores. ? Aspectos tJc&icos A1i,'ra 7B: ? Isla de piel tra&s.ersa e& re,i;& i&1ra'mb-lica irri,ada por per1ora&tes m'sc'loc't)&eas pro.e&ie&tes de la arteria epi,)strica s'perior. ? Isla c't)&ea co& 6 Ho&as de irri,aci;&: Po&a 5 Asobre el ped-c'lo* es la m)s se,'raB Po&a 9 Asobre el recto co&tralateral* es me&os se,'? raB* Po&a < Alateral al ped-c'lo* se,'ridad seme(a&te a la Ho&a 9B F Po&a 6 Alateral al recto co&tralateral* es la me&os se,'ra F debe elimi&arseB.
? P'ede ser ele.ado basado e& '& ped-c'lo Arecto abdomi&al ipsilateral o co&tralateral al sitio de la reco&str'cci;&B o e& dos ped-c'los Aambos rectos abdomi&alesB para me(orar s' irri,aci;&. ? Otras tJc&icas para me(orar s' irri,aci;& so& la demora Ali,ar las arterias epi,)stricas i&1eriores < sema&as a&tes de ele.ar el col? ,a(oB o la sobrecar,a Aa&astomosis de los .asos epi,)stricos i&1e? riores a los toracodorsalesB.
Mi,'ra 7. s+'ema de T!A/ mo&opedic'lado co&tralateral F de las Ho&as de s' irri,aci;& A/odi1i? cado de /a0well P* Hammo&d ". =reast !eco&str'ctio&. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott? !a.e&* 577@Y cap-t'lo >9B
57:
? Complicacio&es A5:UB: &ecrosis parcial o total A@UB* hematoma A6UB* i&1ecci;& A9UB* her&ia F la0it'd abdomi&al A9UB* tromboembolismo p'lmo&ar A8.RUB. b. Col,a(o dorsal a&cho ? Col,a(o de se,'&da elecci;&. ? I&dicado e& casos de 1alla de col,a(o T!A/* 1alla de impla&tes* e& pacie&tes &o obesas* co& mamas de tamaGo moderado F ptosis le.e. ? Aspectos tJc&icos A1i,'ra 58B: ? P'ede ser ele.ado co& '&a isla de piel de tamaGo m'F .ariable. ? Se p'ede lle.ar todo o parte del m2sc'lo dorsal a&cho. ? l ped-c'lo toracodorsal p'ede estar daGado e& pacie&tes co& disecci;& a0ilar pre.ia. ? "es.e&ta(as: &o aporta m'cho .ol'me& Apor lo +'e co& 1rec'e&cia se asocia a '&a pr;tesisB* complicacio&es e& Ho&a dadora Aseroma* cicatriH patol;,ica pJrdida del plie,'e a0ilar posteriorB.
Mi,'ra 58. s+'ema de col,a(o dorsal a&cho tomado co& isla de piel pe+'eGa F la mitad del m2sc'lo. A/odi1icado de /a0well P* Hammo&d ". =reast !eco&str'ctio&. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo >9B
57>
Col,a(os micro+'ir2r,icos Atabla <B a. I&dicacio&es: imposibilidad de realiHar o 1alla de otras tJc&icas reco&str'cti.as* ,ra&des de1ectos de la pared tor)cica* pre1ere&cia del cir'(a&o. b. Ve&ta(as: me(or irri,aci;& de los col,a(os* a'se&cia de b'lto e& la Ho&a de tra&sposici;& del ped-c'lo* me(or de1i&ici;& del s'rco s'bmamario* me(or posicio&amie&to del te(ido co& '&a maFor mo.i? lidad* me&or morbilidad e& Ho&a dadora* cobert'ra m)s estable e& pacie&tes irradiados* m2ltiples Ho&as dadoras.
c. "es.e&ta(a: procedimie&to m)s lar,o* re+'iere de e&tre&amie&to es? pecial F '&a c'r.a de apre&diHa(e A.er cap-t'lo de Col,a(osB. d. Comparaci;& e&tre los col,a(os micro+'ir2r,icos m)s 'sados Atabla mesesB ? !eco&str'cci;& del peH;&: a. I&(ertos: de peH;& co&tralateral Apor tra&secci;& o por hemisecci;&B* i&(erto comp'esto de l;b'lo a'ric'lar. b. Col,a(os: e& sâte A1i,'ra 55B* cr'H de /alta* e& cor&eta. c. !elle&os: cart-la,o* dermis* 1ascia* Alloderm[. ? !eco&str'cci;& de la areola: a. I&(erto piel total cara i&ter&a de m'slo. b. I&(erto de areola co&tralateral c. Tat'a(e TA=LA <: !es'me& col,a(os micro+'ir2r,icos 'sados e& reco&str'cci;& mamaria
Col,a(o Libre Arteria PeilVol'me& P" !ealiHaci;& Come&tario T!A/ pi,)strica bbbb bbbbb bbbb l m)s i1ro A m.&eir < mB 'iiaotlHd #l2teo#l2tea bbb bbbbbb bbPed-c'lo corto S'periors'perior A9 mm.B F dsci& d1cliec; i-i #l2teo#l2tea bbb bbbbbbC'idado co& el I1ro&eiri1ro A. m.&eir 5: mB &ri c)ioe.o itc. Ccti .sbeiarH iil !'be&sCr'1ea i-ci c & l ( l a a bbb bbbbbbComplicacio&es pro1'&da A9 mm.Be& P" Aher&ias* lesi;& &er.iosaB /'slo lateral C r ' 1 e aic&l(bbbbbbbComplicacio&es 1mrl ltrleoa aeae& P" Aseroma* A9?< mm.Bdpei& cctiBers;* iarH
bbbb: e0cele&te* bbb: b'e&o* bb: re,'lar* b: malo.
57@
Mi,'ra 55. Col,a(o tipo sâte para la reco&str'cci;& del peH;&. A: "iseGo F desepidermiHaci;& de )rea 5. =: le.aci;& de col,a(os laterales. C: le.aci;& de col,a(o ce&tral. ": Cobert'ra F s't'ra A/odi1icado de /a0well P* Hammo&d ". =reast !eco&str'ctio&. &: Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@Y cap-t'lo >9B
R. leme&tos a co&siderar para la elecci;& de la tJc&ica ? "eseos de la pacie&te: es ella la pri&cipal re1ere&cia para la toma de decisio&es* depe&die&do de si solo +'iere .erse aceptable co& ropa o '&a simetr-a casi per1ecta al .erse des&'da. ? Patolo,-as asociadas F co&te0t'ra de la pacie&te: para pacie&tes co& comorbilidades asociadas se recomie&da& procedimie&tos m)s simples F di1eridos. Caracter-sticas de la mama a reco&str'ir e& c'a&to a tamaGo F ,rado de ptosis: pacie&tes m)s del,adas* co& escasas Ho&as dadoras se be&e1icia& m)s de '&a pr;tesisY e& cambio* pacie&tes co& '& poco m)s de peso* mamas ,ra&des F pt;sicas* te&dr-a& i&dicaci;& de '& T!A/. Tipo de tratamie&to o&col;,ico a recibir: tipo de mastectom-a* tipo F ca&tidad de terapia adF'.a&te a recibir* cicatrices.
7. Pri&cipales a.a&ces e& la reco&str'cci;& mamaria de los 2ltimos tiempos: ? !eco&str'cci;& i&mediata. ? ? ? Uso de te(ido a't;lo,o. TJc&icas o&col;,icas co& co&ser.aci;& de piel. Uso de col,a(os micro+'ir2r,icos.
57R
VII. L
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. =ostwic^ 3 AedB. Plastic a&d !eco&str'cti.e =reast S'r,erF. 9&d ditio&. /isso'ri: Q'alitF /edical P'blishi&, I&c.* 9888. 9. Le(o'r /. Vertical /ammaplastF a&d Lipos'ctio& o1 the =reast. St. Lo'is* /isso'ri: Q'alitF /edical P'blishi&,Y 577<. <. Hammo&d ". !ed'ced scar mastope0F a&d red'ctio&. Cli& Plastic S'r, 97: <<@?66@* 9889. 6. !ohrich !* Thor&to& 3* 3a^'bietH !* et al. The limited scar mastope0F: c'rre&t co&cepts a&d approaches to correct breast ptosis. Plast !eco&str S'r, 556: 5>99* 9886. :. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. >. K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a? &os de Chile* 9885. @. Peralta O. C)&cer de mama e& Chile. "atos pidemiol;,icos. !e. Chil Obstet #i&ecol >@: 6<7* 9889.
R. Hidal,o ". Vertical /ammaplastF. Plast !eco&str S'r, 55:Y 55@7* 988:. 7. Spear S* ='la& * Ve&t'ra /. =reast A',me&tatio&. Plast !eco&str S'r, 556: @<e* 9886. 58. Hidal,o "* lliot M* Pal'mbo S* Casas L* Hammo&d ". C'rre&t tre&ds i& breast red'ctio&. Plast !eco&str S'r, 586: R8>* 5777. 55. Spear S* Pelletiere C* /e&o& N. O&e?sta,e a',me&tatio& combi&ed with mastope0F: aesthetic res'lts a&d patie&t satis1actio&. Aesth Plast S'r,. 9R: 9:7* 9886. 59. Tebbetts 3. "'al pla&e breast a',me&tatio&: optimiHi&, impla&t so1t tiss'es relatio&ships i& a wide ra&,e o1 breast impla&ts. Plast !eco&str S'r, 58@: 59::* 9885.
577
988
OI. Cir',-a estJtica
CI!U#$A STTTICA
"r. Art'ro Prado* "r. Patricio A&drades* "r. Ser,io Sep2l.eda* "ra. S'sa&a =e&-teH F "r. Vice&te "e Carolis
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IO.
#e&eralidades ......................................................................................................... 989 !itidectom-a ........................................................................................................... 98< =le1aroplastia ........................................................................................................... 98@ !i&oplastia .............................................................................................................. 987 Tratamie&tos 1aciales compleme&tarios .................................................................. 956 Lipoaspiraci;& ........................................................................................................ 95@ Abdomi&oplastia .................................................................................................... 998 !emodelaci;& de ,l2teos* m'slos F braHos ............................................................. 999 Lect'ras recome&dadas ........................................................................................... 99:
OI
985
I.
N !ALI"A" S
5. La cir',-a estJtica i&cl'Fe '& ,r'po de tJc&icas +'e tie&e& como ob(eti.o me(o? rar el aspecto 1-sico F la a'toima,e& corporal de '&a perso&a. 9. La selecci;& c'idadosa del pacie&te es 1'&dame&tal para obte&er res'ltados e0itosos. Por esto es impresci&dible '&a ;ptima com'&icaci;& para lo,rar i&terpretar los .erdaderos deseos del pacie&te* ele,ir el procedimie&to m)s adec'ado* disc'tir .e&ta(as F des.e&ta(as e i&te&tar c'mplir e0pectati.as reales.
<. 0iste '&a relaci;& directa e&tre de1ormidad F el ,rado de preoc'paci;& +'e tie&e el pacie&te. s decir* es esperable +'e el pacie&te se preoc'pe 1re&te a '& problema 1-sico* si& embar,o* c'a&do esta preoc'paci;& es des? medida e& relaci;& al problema o el problema es i&e0iste&te* debe ser '& llamado de alerta As-&drome dism;r1ico corporalB.
6. 0iste '&a &emotec&ia +'e aF'da a disti&,'ir a estos pacie&tes: cNo operar a SI/ON F s- operara a SILVIAd SI/ON es '& Soltero* I&mad'ro* de se0o /asc'li&o* sObre?e0pecta&te F Narciso. SILVIA es Se,'ra* 3o.e& AIo'&,B* sc'cha AListe&B* es Verbal* I&teli,e&te F Atracti.a. :. Los si,'ie&tes eleme&tos so& importa&tes e& la co&s'lta de cir',-a estJtica: ? .al'aci;& F e0posici;& de los deseos del pacie&te* as- como s' historia mJdica pasada F prese&te. .al'ar relaci;& de1ormidad ? preoc'paci;&* e0pectati.as de res'ltados F perso&alidad. ? ? 0ame& 1-sico completo* co& el pacie&te c;modo* co& adec'ada il'mi? &aci;& F 1re&te a '& espe(o ,ra&de. Co&siderar e0)me&es de laboratorio F radiolo,-a apropiados para deter? mi&ar el estado de sal'd ,e&eral del pacie&te. Si prese&ta al,'&a otra patolo,-a* el pacie&te debe te&er pase operatorio de s' mJdico. & caso &ecesario Aa&tecede&te de patolo,-a psi+'i)trica* alteracio&es de la perso&alidad* sospecha de s-&drome dism;r1ico corporalB es im? presci&dible la e.al'aci;& por psi+'iatr-a para dar '& pase operatorio. "oc'me&taci;& 1oto,r)1ica de s' estado preoperatorio. d'caci;& al pacie&te: 1olletos* .ideos F disc'si;& acerca de las opcio? &es de cir',-a* s's .e&ta(as F des.e&ta(as Aco&se&timie&to i&1ormadoB.
? ?
989
II.
! ITI"
CTO/$A
5. "e1i&ici;& Procedimie&to +'ir2r,ico +'e tie&e como ob(eti.o lo,rar el re('.e&eci? mie&to del co&tor&o 1acial* i&cl'Fe&do todas las re,io&es del rostro F las )reas cer.icales a&teriores F laterales Asi&;&imos: li1ti&, 1acial / 1aceli1tB. 9. I&dicaci;& Pacie&tes co& e&.e(ecimie&to 1acial. Los esti,mas del e&.e(ecimie&to se prese&ta& e& di1ere&tes ,rados F combi&acio&es e& cada pacie&te* depe&? die&do de s' edad F otros 1actores Atabaco* protecci;& solarB. So& co&trai&? dicacio&es relati.as el taba+'ismo cr;&ico* medicame&tos Aa&ticoa,'la&tesB* edad Apacie&tes aGososB F patolo,-a asociada Acardio.asc'lar* p'lmo&ar* re&alB.
<. Los si,'ie&tes so& hallaH,os com'&es de la cara e&.e(ecida: A1i,'ra 5B 5. Mre&te ca-da F co& arr',as pro1'&das. 9. L-&eas de 1r'&cimie&to del ceGo F e&trece(o. <. Ce(as ca-das 6. Plie,'es periorbitarios F palpebrales. :. L;b'lo a'ric'lar ca-do. >. Piel red'&da&te e& p)rpado i&1erior F s'rco &asoF',al marcado. @. S'rco &asolabial pro&'&ciado. R. P'&ta &asal ca-da. 7. Arr',as perib'cales F s'rcos labiome&tales m2ltiples. 58. /o1letes 55. Papada F la0it'd de piel cer.ical. 59. =a&das platismales.
Mi,'ra 5. &.e(ecimie&to 1acial. A/odi1icado de Pober 3* Asto& S. Aesthetic s'r,erF o1 the brow* 1ace a&d &ec^. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. 67. Pa,. ::<?:@<.B
OI
98<
6. Co&sideracio&es a&at;micas ? 0iste& capas co&sta&tes e& la cara +'e recibe& di1ere&tes &ombres se,2& el tercio 1acial a&aliHado Atabla 5B ? Si,'ie&do e& pro1'&didad* se a,re,a& al,'&as estr'ct'ras depe&die&do de la 'bicaci;& e& la cara como: el co&d'cto parot-deo* la bola adiposa b'cal o de =ichat Ab'ccal 1at padB* la arteria 1acial F la .e&a 1acial. l pla&o m'sc'lar do&de se e&c'e&tra& los m2sc'los de la e0presi;& 1acial Aplatisma* orbic'laris oc'li* Hi,om)tico maFor F Hi,om)tico me&orB se e&? c'e&tra e& -&tima relaci;& al S/AS e& '& pla&o s'per1icial al &er.io 1acial. Si& embar,o* e0iste '& ,r'po m'sc'lar Ab'cci&ador* me&to&ia&o F ele.a? dor orbic'larB +'e se 'bica e& '& pla&o pro1'&do sie&do i&er.ados por s' cara s'per1icial.
Los p'&tos cr-ticos e& '& ritidectom-a 1acial para e.itar lesio&es &er.iosas so& importa&tes de co&siderar Atabla 9B.
:. TJc&icas +'ir2r,icas ? & la act'alidad* e0iste '& ,ra& &2mero de tJc&icas de li1ti&, 1acial si& co&se&so e& c'a&to a '&a tJc&ica ;ptima e ideal. "ebido probableme&te a m2ltiples 1actores di1-ciles de ob(eti.ar e1ecti.ame&te* e&tre los c'ales est)& el alto ,rado de s'b(eti.idad e& la e.al'aci;& de los res'ltados* la alta .ariabilidad e&tre cir'(a&os* la .ariabilidad a&at;mica e&tre pacie&? tes F s's re+'erimie&tos F +'e &o e0iste '&a alter&ati.a 2&ica para este proce? dimie&to. Si& embar,o* el ob(eti.o 1i&al de c'al+'ier tJc&ica debe ser '& res'ltado &at'ral* d'radero F co& el m-&imo de complicacio&es.
TA=LA 5: Capas a&at;micas de la cara

Capas 5 Pe. il 9 Cllr. e'a s'bc't)&eo <. Sistema m2sc'lo apo&e'r;tico 6 Ma c a. si pro1'&da : Nri. e.o 1silaca Sobre Arco Ci,om)tico Peil Cel'lar s'bc't)&eo /(laeilC'ello PeilPeil Cel'lar s'bc't)&eo Cel'lar s'bc't)&eo
Ma c a temporasil s'per1icial F m2sc'lo 1otlr&a Ma c a temporasil pro1'&da F m2sc'lo temporal &tre m2sc'lo temporal F 1ascia temporal pro1'&da
S/AS F m2sc'los spriils d l'e1cae e a m-mica Ma c a p rot-deasi a =( 1siao aca parot-dea
/2sc'lo platisma
Ma c a ce i as i r. c l =( 1si criaao aca e.cl
986
Las 'bicacio&es de las i&cisio&es p'ede& ser: a. & la re,i;& 1ro&tal: prepilosa* i&trapilosa* mi&i?i&cisio&es para e&doscop-a. b. & re,i;& temporal: prepilosa o i&trapilosa. c. & re,i;& pre?a'ric'lar: pre o retro?tra,al. d. & re,i;& retroa'ric'lar: prepilosa o i&trapilosa.
La e0te&si;& de las i&cisio&es p'ede ser: a. Li1ti&, 1ro&tal: i&cisio&es amplias pre o i&trapilosas* o m-&imas para accesos e&dosc;picos. b. Li1ti&, 1acial: ? /i&ili1ti&,: pe+'eGas i&cisio&es e& las disti&tas )reas Api&HasB. ? Li1ti&, cortos: i&cisi;& acortada +'e oc'pa parcialme&te la re,i;& temporal F retroa'ric'lar. ? Li1ti&, tradicio&al: i&cisi;& e0te&dida F amplia de todas las Ho&as. c . Li1ti&, de c'ello: se 'sa& las mismas i&cisio&es +'e para el li1ti&, 1a? cial. Se p'ede a,re,ar '&a i&cisi;& s'bme&to&ia&a para lipectom-a F plicat'ras e& el tratamie&to de las ba&das platismales.
TA=LA 9: P'&tos cr-ticos para lesi;& &er.iosa 1acial

LocaliHaci;& Ner.io!elaci;& co& el S/AS 5 >.: cm. por deba(o del!ama a'ric'larPor deba(o co&d'cto a'diti.o e0ter&o. d l p e o c r i ae l0 e.cl spriil'e1ca. 9 L-&ea +'e '&e el tra,o!ama 1ro&talPor de&tro co& '& p'&to a 9 cm. sobre d l & r i 1 c a .e e.o ail l cl d l c(.a oa e a ea < < cm. por dela&te del!ama ci,om)tica Por deba(o t a,o a'ri ' arc l r.dl &ri 1ca.e e.o ail 6 ::?>c.prdl&e.m o eat!ama b'cal del Por deba(o del s'rco del l;b'lo&ri 1ca.e.o ail a'ric'lar e& se&tido hrH&a.oiotl : 5 cm. ba(o el p'&to!amaPor deba(o medio del c'erpo ma&di?ma&dib'lar blr a 9 c. pseir'am otromar,i&al del a l cmsr bcla oi'a 'a.&ri 1ca.e.o ail Si,&o de lesi;& &t'mecimie&to por db( d l oeaeao e a r(. Prlss d l 1et.a)ii e a r&e
Prlss dl lboa)ii e ai s'perir.o Prlss dl lboa)ii e ai s'perir.o
OI
Pa l s s d l l b o i 1e or) i i e a i & rir.
98:
Los pla&os a disecar p'ede& ser .ariados F so& los +'e ,e&eralme&te le da& el &ombre a la tJc&ica: a. Pla&os s'per1iciales A&o sobrepasa& el S/AS &i altera& los li,ame&? tos s'spe&sorios de la caraB. ? S'bc't)&eo: es el pla&o m)s s'per1icial F co& me&os limitacio&es. Se basa e& el estiramie&to de la piel solame&te. ? Plicat'ra del S/AS: disecci;& s'bc't)&ea m)s doblado F s't'ra del S/AS. ? S/ASectom-a: disecci;& s'bc't)&ea F resecci;& de '&a porci;& de S/AS* co& s't'ra de ambos bordes del S/AS e&tre s-. b. Pla&os pro1'&dos Ase libera& F reposicio&a& los li,ame&tos s'spe&sorios de la caraB ? S'b?S/AS: disecci;& s'bc't)&ea F ba(o el S/AS A9 pla&osB. Las 1'erHas se basa& e& la tracci;& del S/AS +'e se s't'ra* reseca o crea& col,a(os para s' 1i(aci;&. ? Pro1'&do o comp'esto: ele.aci;& del S/AS F la piel e& bloc^ si& separarlos. ? S'bperi;stico: disecci;& sobre el es+'eleto 1acial permitie&do la ele.a? ci;& de partes bla&das del tercio s'perior F medio 1acial.
Mi,'ra 9: I&cisio&es F diseccio&es. A: Li1ti&, cl)sico co& s's alter&ati.as de i&cisio&es e& la re,i;& tempora* prea'ric'lar F retroa'ric'lar. La disecci;& es amplia F e0te&dida a casi toda la cara. =: Li1ti&, corto co& i&cisio&es m)s dismi&'idas e& Ho&as temporal F retroa'ric'lar. La disecci;& abarca '& )rea me&or. C: /i&ili1ti&, co& i&cisio&es m-&imas e& di1ere&tes re,io&es F diseccio&es limitadas. A/odi1icado de Pober 3* Asto& S. Aesthetic s'r,erF o1 the brow* 1ace a&d &ec^. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. 67. Pa,. ::<?:@<B.
98>
La e0te&si;& de la disecci;& .a a depe&der del ,rado de e&.e(ecimie&to F de las limitacio&es a&at;micas de los pla&os 'tiliHados. La disecci;& p'ede ser limitada* media o e0te&dida A1i,'ra 9B. Complicacio&es a. Tempra&as: hematoma A5 ?<UB* i&1ecci;&* &ecrosis de col,a(os. b. Tard-as: lesi;& &er.iosa A8*6 ? 9UB* cicatriHaci;& patol;,ica o i&estJtica* alopecias* pi,me&taci;&.
III.
=L
MA!OPLASTIA
5. "e1i&ici;& C'al+'ier procedimie&to +'e se realiHa para dar 1orma o modi1icar el aspecto de los p)rpados. 9. I&dicaci;& Pacie&tes co& si,&os de e&.e(ecimie&to palpebral F ble1arochalasis* +'e se de1i? &e como el debilitamie&to i&.ol'ti.o de los p)rpados +'e determi&a '& e0ceso c't)&eo* la protr'si;& de la ,rasa orbitaria a tra.Js de '& sept'm la0o F la0it'd del sistema s'spe&sorio palpebral. stos si,&os se prese&ta& e& di1ere&tes ,rados F combi&acio&es e& cada pacie&te depe&die&do de m2ltiples 1actores A1i,'ra <B.
OI
Mi,'ra <. Si,&os de e&.e(ecimie&to palpebral se.ero. A/odi1icado de Hester !* Cod&er /* /cCord C* Nahai M* #ia&&opo'los A. .ol'tio& o1 Tech&i+'e o1 the "irect Tra&sblepharoplastF Approach 1or the Correctio& o1 Lower Lid a&d /id1acial A,i&,: /a0imiHi&, !es'lts a&d /i&imiHi&, Complicatio&s i& a :?Iear 0perie&ce. Plast !eco&str S'r, 58:: <7<* 9888B
98@
<. Aspectos a&at;micos A1i,'ra 6B s b)sico e&te&der la a&atom-a palpebral para poder realiHar '&a correcta tJc&ica +'ir2r,ica. l p)rpado p'ede ser di.idido e& 9 porcio&es se,2& el sept'm orbitario: ? L)mi&a e0ter&a: por 1'era del sept'm* co&tie&e la piel* el m2sc'lo orbic'lar F la ,rasa preseptal.
L)mi&a i&ter&a: por de&tro del sept'm* co&tie&e el tarso* m2sc'lo ele.ador del p)rpado s'perior F compartimie&tos ,rasos.
6. TJc&ica +'ir2r,ica ? Pri&cipios b)sicos: a. Tratamie&to del e0ceso c't)&eo F del m2sc'lo orbic'lar. b. Tratamie&to del sept'm F de los compartimie&tos ,rasos. c. Tratamie&to del sistema s'spe&sorio palpebral. ? V-as de aborda(e: a. Tra&sc't)&ea: permite ma&e(ar el e0ceso de piel F m2sc'lo* resec)&? dolos. b. Tra&sco&('&ti.al: &o toca la piel prod'cie&do me&os retracci;& palpebral. Si& embar,o* co& 1rec'e&cia se asocia a procedimie&tos abrasi.os c't)&eos para me(orar s' aspecto.
Mi,'ra 6: A&atom-a del p)rpado s'perior e i&1erior.
98R
/a&e(o del sept'm F compartimie&tos ,rasos: a. TJc&icas resecti.as: tJc&ica cl)sica de apert'ra del sept'm F resec? ci;& de ,rasa. P'ede de(ar '& o(o h'&dido +'e se ace&t2a co& el e&.e(ecimie&to. b. TJc&icas de reposici;&: .'el.e a s' posici;& la ,rasa her&iada me? dia&te di1ere&tes s't'ras F plicat'ras del sept'm. c. TJc&icas de tra&sposici;&: apert'ra del sept'm F colocaci;& de la ,rasa e& '&a posici;& e0tra&at;mica. UtiliHada para corre,ir s'rcos &asoF',ales marcados.
/a&e(o del sistema s'spe&sorio palpebral: detectar al pacie&te e& ries,o de retracci;& Apr'eba de la pi&Ha* pacie&te aGosoB. & estos pacie&tes es recome&dable realiHar al,2& procedimie&to de ca&toplastia para pre.e? &ir complicacio&es.
:. Complicacio&es ? !etracci;&: es la complicaci;& m)s com2&. P'ede ir desde '& le.e scleral show hasta el ectropio& e& el p)rpado i&1erior F prod'cir la,o1talmo Aimposibilidad de cerrar el o(oB e& el p)rpado s'perior. ? Problemas la,rimales: .a& desde el o(o seco hasta la ep-1ora F p'ede& ser tra&sitorios o perma&e&tes. Se recomie&da '& test de Shirmer preoperatorio. Problemas cicatriHales: cicatrices hipertr;1icas* +'istes F mili'm F altera? cio&es e& la pi,me&taci;& p'ede& oc'rrir. Sa&,ramie&to: p'ede ser periorbitario o retrob'lbar. ste 2ltimo es el m)s peli,roso* re+'irie&do e0ploraci;&* apert'ra amplia del sept'm F ca&totom-a lateral. Problemas oc'lares: ptosis palpebral por daGo del ele.adorY diplopia por daGo de los m2sc'los oc'lares Aoblic'os F rectosBY e&o1talmo o aparie&? cia de o(o h'&didoY +'eratoco&('&ti.itis* +'emosis. Otros: irre,'laridades* asimetr-as* ,la'coma F ce,'era.
? ?
IV.
! INOPLASTIA
5. l ob(eti.o de la ri&oplastia estJtica es la modi1icaci;& de la mor1olo,-a &asal* +'e .a desde pe+'eGos re1i&amie&tos de partes bla&das a cambios maFores +'e i&.ol'cra& tratamie&to de la estr'ct'ra ;sea* preser.a&do la 1isiolo,-a &ormal de la &ariH. OI
987
9. La estr'ct'ra &asal est) dada por los si,'ie&tes compo&e&tes A1i,'ra :B: ? P'&ta: el soporte de la p'&ta &asal est) dado por s' pri&cipal estr'ct'ra +'e correspo&de al cart-la,o alar. l cart-la,o alar a s' .eH est) comp'esto por la cr's i&ter&a* cr's medial F el comple(o cr'ral lateral Acr's lateral F cart-la,os accesoriosB. Co& 1i&es did)cticos* la p'&ta &asal p'ede ser repre? se&tada como '& tr-pode co& '&a pata i&1erior Acr's i&ter&a F medialB F dos s'periores Acomple(o cr'ral lateralB. La p'&ta &asal se,2& s's caracter-sticas p'ede te&er '&a hiperproFecci;& o hipoproFecci;&* p'ede ser a&cha* estar ca-da o te&er asimetr-as.
"orso: est) comp'esto por '&a estr'ct'ra piramidal osteocartila,i&osa c'Fo tercio pro0imal es ;seo Ah'esos &asalesB F s's 9/< distales so& cartila,i&osos A'&i;& de cart-la,os alares F tabi+'eB. Se,2& s's caracte? r-sticas* el dorso p'ede ser promi&e&te* ba(o* irre,'lar o des.iado. Sept'm: est) 1ormado por el cart-la,o c'adra&,'lar del tabi+'e* la l)mi&a perpe&dic'lar del etmoides F el .omer. #e&eralme&te* las des.iacio&es &asales se acompaGa& de des.iacio&es importa&tes del sept'm* prese&ta&? do adem)s alteracio&es 1'&cio&ales. Po&a perialar: est) co&stit'ida por las bases alares* la '&i;& ala?me(illa F el borde libre del ala &asal. Los pri&cipales problemas estJticos +'e p'e? de te&er esta Ho&a so& de1ormidades de la base alar F alteracio&es de la relaci;& col'melo?alar.
Mi,'ra :. leme&tos b)sicos de la a&atom-a &asal. A/odi1icado de OrtiH?/o&asterio M. !i&oplastia. ditorial /Jdica Pa&america&a* 5776B
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<. Los moti.os de co&s'lta m)s 1rec'e&tes para solicitar e.al'aci;& para ri&oplastia so&: ? "orso promi&e&te A,ibaB ? ? ? ? ? ? "orso F/o p'&ta a&chas La &ariH ,ra&de F la &ariH lar,a P'&ta ,r'esa o poco de1i&ida Sec'elas de tra'matismos &asales Aaccide&tes o cir',-asB Sec'elas de alteracio&es co&,J&itas A1is'radosB Problemas respiratorios asociados
6. stas di.ersas i&dicacio&es se p'ede& co&cretar e& tres tipos b)sicos de ri&oplastias: ? !i&oplastia estJtica primaria: a+'Jlla +'e se realiHa para me(orar la apa? rie&cia 1-sica de '& pacie&te pre.iame&te &o operado. ? !i&oplastia 1'&cio&al: a+'Jlla +'e se practica primariame&te para me? (orar o corre,ir '&a mala 1'&ci;& .e&tilatoria &asal Ades.iaci;& septal* colapso alar* i&s'1icie&cia .al.'lar* hipertro1ia de cor&etesB* +'e p'ede ir asociado a al,2& procedimie&to estJtico. !i&oplastia sec'&daria: a+'Jlla +'e se realiHa e& '& pacie&te pre.ia? me&te operado para me(orar o corre,ir al,2& de1ecto resid'al.
:. Pre.io a c'al+'ier i&ter.e&ci;&* debe& co&siderarse al,'&as caracter-sticas +'e permite& '&a e.al'aci;& estJtica de la &ariH A1i,'ra >B: ? A&)lisis 1acial: e.al'ar los tercios 1aciales horiHo&tales F los +'i&tos 1aciales .erticales e& b'sca de asimetr-as F otras alteracio&es. ? A&)lisis de la piel &asal: la piel ,r'esa a,re,a .ol'me&* elimi&a a&,'laridad F co&tor&o. Adem)s es di1-cil obte&er de1i&ici;& de eleme&tos a&at;micos posteriores a la cir',-a. A&)lisis &asal: a. P'&ta: ? Posee '& rombo 1ormado por el s'pratip Ap'&to s'periorB* el i&1ratip Ap'&to i&1eriorB* F los domos de la cr's media alar Ap'&tos lateralesB. ? La proFecci;& se mide desde el s'rco &aso,e&ia&o hasta la p'&ta e& el per1il. ? La rotaci;& se mide media&te el )&,'lo &asolabial A7:V ? 58:4 e& m'(eresOI F 78V ? 7:4 e& hombresB. Se relacio&a co& la lo&,it'd &asal Aa maFor lo&,it'd &asal* me&or )&,'lo &asolabial F me&or rotaci;&B.
955
? l a&cho de la base alar es i,'al a la dista&cia i&terca&tal F corres? po&de a '& +'i&to 1acial .ertical. b. "orso: ? 0iste '&a 1ormaci;& de l-&eas c;&ca.as di.er,e&tes e&tre el borde s'praciliar F la p'&ta &asal. ? La lo&,it'd &asal se mide desde el radi0 a la p'&ta. Se relacio&a co& la rotaci;& de la p'&ta F la proporci;& lo&,it'd &asal/p'&ta debe ser 5: 8.>@. ? La lo&,it'd &asal ideal es i,'al a la dista&cia del stomio& al me&? t;& o a 9/< del tercio 1acial medio. ? l dorso est) a &i.el de la l-&ea e&tre el radi0 F la p'&ta &asal e& los hombres F 9 mm. por detr)s e& las m'(eres. ? & las m'(eres* e0iste adem)s '& pe+'eGo +'iebre a &i.el de la l-&ea media &asal por e&cima de la '&i;& de los alares +'e prod'ce el e1ecto de despe,'e de la p'&ta As'pratipB.
Mi,'ra > leme&tos b)sicos del a&)lisis &asal cl-&ico. La e.al'aci;& debe come&Har por la e.al'aci;& 1acial completa* se,'ida de la apreciaci;& de la piel F 1i&alme&te de las medidas &asales. A/odi1icado de OrtiH?/o&asterio M. !i&oplastia. ditorial /Jdica Pa&america&a* 5776B
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>. TJc&ica +'ir2r,ica ? l co&cepto cl)sico de ri&oplastia red'cti.a ha pasado por la ri&oplastia de a'me&to hasta '& co&cepto moder&o +'e s',iere me&os resecci;& de te(ido F maFor preser.aci;& F reposici;& de estr'ct'ras. ? Aborda(es: a. !i&oplastia cerrada: se 'tiliHa& i&cisio&es i&tercartila,i&osas Ae&tre los cart-la,os alares F lateralesBY tra&scartila,i&osas Aa tra.Js de los cart-la,os alaresBY i&cisio&es mar,i&ales Ae& el reborde alarBY i&cisi;& tra&s1i0ia&te Aa &i.el del e0tremo ca'dal del sept'm e& combi&a? ci;& co& las i&cisio&es a&terioresB.
b. !i&oplastia abierta: se realiHa& i&cisio&es mar,i&ales bilaterales e& el reborde alar +'e se com'&ica& e& la l-&ea media a tra.Js de '&a i&cisi;& c't)&ea tra&scol'mellar* permitie&do ele.ar '& col,a(o c'? t)&eo &asal. c. La .e&ta(a de la tJc&ica cerrada es +'e &o de(a cicatrices. La .e&ta(a de la tJc&ica abierta es +'e permite '& me(or dia,&;stico de las alte? racio&es al .is'aliHar e& 1orma directa lo +'e se trad'ce e& '& me(or co&trol terapJ'tico. ? Tratamie&tos a realiHar d'ra&te '&a ri&oplastia: a. !ed'cci;& / remodelaci;& del dorso: co& ti(era o bist'r- para la por? ci;& cartila,i&osa F co& raspa para la porci;& ;sea. b. !emodelaci;& / rede1i&ici;& de la p'&ta: resecci;& del borde ce1)lico de los cart-la,os alares* resecci;& de ,rasa e&tre domos* p'&tos -&ter F tra&sdomales. c. Mract'ras de los h'esos &asales: osteotom-as laterales Ai&ter&as o e0? ter&asB para red'cir el espacio e&tre los h'esos &asales desp'Js de tratar la ,iba dorsal. d. Tratamie&to del sept'm &asal: resecci;& del borde ca'dal del sept'm para rotar la p'&ta. /a&e(o de la des.iaci;& septal Amellado F resecci;&B. e. Otros: estrechamie&to de las alas* colocaci;& de i&(ertos Ae& la p'&ta* dorso* col'mela* e0pa&si.osB t'rbi&ectom-a* etc. 1. Mi&aliHaci;&: m'F importa&te. Colocaci;& de tela para adaptar la piel* tapo&amie&to &asal A<?: d-asB F 1Jr'las e0ter&as de Feso* metal o acr-lico A@?58 d-asB. .itar los ,olpes F 'so de a&teo(os por lo me&os el primer mes.
OI
95<
@. Complicacio&es ? 58U de las ri&oplastias primarias re+'erir)& de '& procedimie&to sec'&? dario +'e p'ede ir desde pe+'eGos reto+'es a ,ra&des re.isio&es. ? "ebemos di1ere&ciar lo +'e so& complicacio&es +'ir2r,icas Ahemorra? ,ia* i&1ecci;&* cicatriHaci;& patol;,ica* etc.B de res'ltados i&satis1acto? rios o i&s'1icie&tes. A .eces la l-&ea di.isoria e&tre ellos es basta&te di1-cil de delimitar.
V.
T!ATA/I
NTOS
MACIAL S CO/PL / NTA!IOS
5. Los tratamie&tos compleme&tarios so& procedimie&tos &o +'ir2r,icos +'e 1orma& parte del arse&al terapJ'tico e& el re('.e&ecimie&to 1acial. 9. TJc&icas abrasi.as de p'lido 1acial* res'r1aci&, o peeli&,s ? l e&.e(ecimie&to 1acial Aaparici;& de arr',asB est) determi&ado por 1acto? res i&tr-&secos A,e&JticosB F e0tr-&secos Ae0posici;& solar* tabaco* &'trici;&* estilo de .idaB. A todo esto se le p'ede& a,re,ar cambios pi,me&tarios Ama&? chasB o sec'elas cicatriHales Aac&J o .aricelaB e& la piel de la cara.
l ob(eti.o de estas tJc&icas es s'a.iHar las arr',as* red'cir las ma&chas F me(orar la te0t'ra F aparie&cia de la piel. sto se lo,ra media&te la e01olia? ci;& de las capas s'per1iciales de la piel F la aparici;& de piel m)s &'e.a F re('.e&ecida. 0iste& tres mJtodos para lo,rar '& p'lido 1acial: a. /ec)&ico Adermabrasi;&B: 'tiliHa '&a li(a o '&a piedra de s'per1icie abrasi.a rotatoria de alta .elocidad. b. L)ser: elimi&a las capas s'per1iciales de la piel media&te .aporiHaci;& tJrmica. Se 'tiliHa& el l)ser CO9 F rbio: IA#. c. Q'-mico: 'tiliHa prod'ctos +'-micos para remo.er las capas s'per1iciales de la piel. Los m)s 'sados so&: al1a?hidro0i)cidos As'per1icialB* )cido tricloroacJtico ATCA* pro1'&didad i&termediaB F 1e&ol Ael m)s pro1'&doB.
Todas las tJc&icas p'ede& realiHarse alca&Ha&do di1ere&tes &i.eles de pro1'&didad. U& tratamie&to s'per1icial se rec'pera m)s r)pido* pero re+'iere repeticio&es para obte&er '& res'ltado seme(a&te a '& trata? mie&to m)s pro1'&do. Postoperatorio: c'raci;& cerrada co& ap;sitos o abierta co& cremas. La epiteliHaci;& demora '&a sema&a* pero +'eda la piel e&ro(ecida. sto p'ede d'rar hasta 9 meses* per-odo e& el c'al es 1'&dame&tal el blo+'eador solar.
956
Complicacio&es: i&1ecci;&* reacti.aci;& herpJtica Ase recomie&da la pro? 1ila0isB* cicatriHaci;& patol;,ica Adescrito para tratamie&tos m)s pro1'&? dosB* alteracio&es pi,me&tarias Ac'idado pacie&tes co& piel m)s more&aB.
<. !elle&o 1acial co& impla&tes biol;,icos o materiales alopl)sticos o 1illers ? Se ha& 'tiliHado &'merosos materiales i&Fectables para el relle&o de depresio&es* arr',as* plie,'es c't)&eos* labios F otras ma&i1estacio&es del e&.e(ecimie&to. TambiJ& p'ede& emplearse e& cicatrices deprimi? das o asimetr-as.
Col),e&o i&Fectable: col),e&o dJrmico bo.i&o 'ltrap'ri1icado tipo I o h'? ma&o +'e se 'sa para a'me&to de partes bla&das* correcci;& de de1ectos de co&tor&o de te(idos bla&dos F arr',as 1aciales. !e+'iere de pr'eba c't)&ea pre.io 'so. #rasa a't;lo,a: lipoi&Fecci;& de ,rasa aspirada. #e&eralme&te se asocia a otros procedimie&tos estJticos. Se 'tiliHa para el relle&o de s'rcos pro1'&? dos F a'me&to de partes bla&das. %cido hial'r;&ico: polisac)rido biol;,icame&te p'ro* biode,radable F &o aler,J&ico. Se 'tiliHa para el tratamie&to de arr',as F de1ectos de partes bla&das e& 1orma similar al col),e&o. Act'alme&te es el m)s 'tiliHado. Silico&a: es '& pol-mero +'e p'ede e0istir e& 1orma l-+'ida* ,el o s;lida. No est) aprobada para s' 'so i&Fectable como s'sta&cia de relle&o F p'ede pro.ocar complicacio&es serias como dolor* i&1lamaci;&* mi,raci;&* reac? ci;& a c'erpo e0traGo F cel'litis cr;&ica.
6. I&Fecci;& de to0i&a bot'l-&ica ? La to0i&a bot'l-&ica es prod'cida por la bacteria Clostridi'm =ot'li&'m. Prod'ce par)lisis m'sc'lar al e.itar la liberaci;& de acetilcoli&a e& la '&i;& &e'rom'sc'lar. ? ? La 1orma comercial m)s 'tiliHada es la to0i&a bot'l-&ica tipo A A=oto0 [B. La tipo = A/Fobloc [B tambiJ& se e&c'e&tra dispo&ible e& el comercio. Se 'sa pri&cipalme&te para el tratamie&to de las arr',as 1ro&tales* ,labelares F periorbitarias o patas de ,allo Atercio 1acial s'periorB. TambiJ& se ha 'tiliHa? do e& el s'rco &aso,e&ia&o* perib'cales F e& el c'ello Aba&das platismalesB co& 1i&es estJticos. Complicacio&es: escasas F por lo ,e&eral* me&ores Adolor le.e F e+'imosis OI e& los sitios de p'&ci;&B. Si la sol'ci;& mi,ra a l',ares i&deseados p'ede prod'cir problemas m)s serios* pero a'tolimitados Aptosis palpebral* diplopia* ca-da de las ce(as F de la comis'ra labial* retracci;& del p)rpado i&1eriorB
95:
Mi,'ra @. "istrib'ci;& ,rasa e& la m'(er AarribaB F e& el hombre Aaba(oB. A/odi1icado de Hetter #* Modor P. Aspirati.e LipoplastF. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. :R. Pa,. >R:?@8
VI.
LIPOASPI!ACILN
5. Co&cepto s la tJc&ica media&te la c'al se aspira el te(ido adiposo s'bc't)&eo a tra.Js de c)&'las 1i&as +'e se i&serta& por i&cisio&es c't)&eas pe+'eGas. Co& la posterior cicatriHaci;& la piel se retrae F se red'ce el .ol'me& adiposo lo? ,ra&do '&a me(or-a del co&tor&o corporal Asi&;&imos: lipoaspiraci;& / lipos'cci;&B.
9. Co&ceptos a&at;micos F 1isiol;,icos ? La distrib'ci;& ,rasa e& el hombre es pri&cipalme&te e& el abdome& F torso Apatr;& a&droideB. La distrib'ci;& e& la m'(er es e& tor&o a las caderas F m'slos Apatr;& ,i&ecoideB. Ver 1i,'ra @. ? ? ? ? La ,rasa s'bc't)&ea del tro&co est) co&stit'ida por '&a capa s'per1icial F '&a pro1'&da separadas por '&a 1ascia s'per1icial A1i,'ra RB. La ,rasa pro1'&da es m)s la0a F areolar* co& me&os tabi+'es F se localiHa sobre todo e& las re,io&es peri'mbilical* l'mbar* ,l2tea F m'slos. La ,rasa s'per1icial es de&sa* compacta F co& m'chos tabi+'es 1ibrosos +'e di1ic'lta& s' lipoaspiraci;&. La cel'litis se prod'ce por '& cambio ar+'itect;&ico de la ,rasa s'per1i? cial. Al hipertro1iarse la ,rasa o rela(arse la piel co& la edad* los tabi+'es 1ibrosos act2a& como p'&tos de a&cla(e a la piel* da&do la aparie&cia irre,'lar de la cel'litis Adi1ere&ciar de la cel'litis i&1ecciosaB.
Mi,'ra R. Capas ,rasas e& el c'erpo h'ma&o. A/odi1icado de Hetter #* Modor P. Aspirati.e LipoplastF. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. :R. Pa,. >R:?@8<B
OI
95@
l &2mero total de cJl'las ,rasas &o a'me&ta desp'Js de la adolesce&cia. Al e0traer estos adipositos media&te aspiraci;&* Jstos &o ser)& reempla? Hados* pero las cJl'las resta&tes p'ede& hipertro1iarse lle,a&do i&cl'so a a'me&tar la masa total de ,rasa. sto e0plica por +'J los e1ectos de la lipoaspiraci;& p'ede& ser re.ersibles.
<. Tipos de lipoaspiraci;& ? Lipoaspiraci;& tradicio&al: las c)&'las se co&ecta& a '& sistema de presi;& &e,ati.a +'e permite la e0tracci;& del te(ido ,raso. Ha probado ser se,'ra F reprod'cible e& ma&os e&tre&adas por lo +'e se co&sidera el est)&dar de comparaci;& de todas las tJc&icas.
Lipoaspiraci;& 'ltras;&ica: las c)&'las tie&e& '& sistema de 'ltraso&ido e& s's e0tremos +'e .a destr'Fe&do el te(ido adiposo media&te '& sistema de ca.itaci;&. !e+'iere de aspiraci;& posterior F &o permite i&Fectar la ,rasa em'lsi1icada obte&ida. Te&dr-a '& me&or tiempo de e(ec'ci;&* me&or es? 1'erHo* ser-a m)s e1ecti.a e& Ho&as m)s di1-ciles Ahombres* ,i&ecomast-a* lipoaspiracio&es sec'&dariasB* co& me&or sa&,ramie&to F lo,rar-a maFores retraccio&es de la piel Asi& est'dios .)lidos +'e lo a.ale&B.
Lipoaspiraci;& l)ser Alipol)serB: la c)&'la tie&e '& l)ser &eodimio: IA# e& s' e0tremo +'e destr'Fe el te(ido ,raso por termolisis selecti.a. TambiJ& re+'iere de aspiraci;& posterior F tampoco permite la re'tiliHaci;& de la ,rasa co&se,'ida. Prod'cir-a me&os dolor* e+'imosis F edema* co& '& postoperatorio m)s r)pido Asi& est'dios .)lidos* i&cl'so '& est'dio &acio? &al &o e&co&tr; di1ere&cias al compararla co& la tradicio&alB.
6. I&dicacio&es ? "es.iaci;& del ideal de la sil'eta o co&tor&o estJtico masc'li&o o 1eme? &i&o. ? ? ? ? ? Prese&cia de asimetr-as. Prese&cia de dimpli&, o cel'litis Airre,'laridadesBY solame&te la ate&2a* &o la desaparece. "ep;sitos ,rasos a&;malos: lipodistro1ias. No est) i&dicada e& la obesidad &i para ba(ar de peso. Las Ho&as m)s 1rec'e&tes do&de se realiHa lipoaspiraci;& so&: a. CabeHa: bola de =ichat* papada Are,i;& s'bme&to&ia&a F s'bma&dib'larB. b. Tro&co: re,i;& peria0ilar* mamas* re,i;& s'bescap'lar* abdome&* 1la&? cos* Ho&as l'mbares.
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TA=LA <: Sol'cio&es para i&1iltraci;& e& lipoaspiraci;&

TJc& cai Seca H2meda S2per h2meda T'mesce&te I1lrd&itao S& i1lrc;i &itai& 98 ? <8 c. d i1lrc; pr )e88 c e &itai& o ra 5 c. i1lrd pr cd 5 c. aprdc &itao o aa c siao I&1iltraci;& hasta lo,ra t'r,or c't)&eo 9< c. i1lrds pr cd 5 c. aprd? c &itao o aa c siao PJrdida estimada de sa&,re 98 ? 6:U 6 ? <8U 5U
5U
c. 0tremidades: cara posteroi&ter&a del braHo* re,i;& troca&tJrea* &al? ,as* m'slos* rodillas F pier&as. :. TJc&ica +'ir2r,ica ? s 1'&dame&tal marcar las )reas +'e ser)& lipoaspiradas e& el preoperatorio co& el pacie&te de pie F pre.io a c'al+'ier tipo de i&1iltraci;&. ? I&1iltraci;&: 'so de sol'cio&es +'e se i&1iltra& pre.io a la aspiraci;& co& el ob(eti.o de obte&er '& e1ecto hemost)tico F a&al,Jsico para el postoperatorio Atabla <B. I&str'me&tos: para la lipoaspiraci;& tradicio&al se re+'iere '&a bomba al .ac-o Aidealme&te a 5 atm;s1eraB* '& t'bo co&d'ctor F c)&'las. stas 2lti? mas debe& permitir '&a lipoaspiraci;& e1ecti.a co& m-&imo tra'ma a los te(idos. Lipoaspiraci;&: a tra.Js de i&cisio&es pe+'eGas se i&trod'ce& las c)&'las e& el te(ido ,raso s'per1icial o pro1'&do* crea&do t2&eles F co& mo.imie&tos de .ai.J& se .a s'ccio&a&do la ,rasa. & la act'alidad se recomie&da& la realiHaci;& de lipoaspiracio&es maFores de : litros e& ser.icios co& '&idades de c'idados i&te&si.os para el mo&itoreo adec'ado de estos pacie&tes. Al termi&ar la cir',-a se s't'ra& las heridas F se coloca '&a pre&da el)stica sobre las Ho&as tratadas Amedias F 1a(asB.
>. Lipoi&Fecci;& ? l i&(erto de ,rasa a't;lo,o se 'tiliHa para ,ra& di.ersidad de sit'acio&es cl-&icas e& las +'e se re+'iere relle&ar s'rcos o depresio&es* o bie& corre? ,ir irre,'laridades s'per1iciales. ? & cir',-a estJtica s's pri&cipales 'sos so& relle&o de s'rcos &asolabiales* arr',as ,labelares* cicatrices deprimidas* a'me&to de labios* a'me&to de ,l2teos* pa&torrillas F re('.e&ecimie&to 1acial F de ma&os Ae&tre las m)s 1rec'e&tesB. OI
957
La tasa de s'per.i.e&cia de las cJl'las adiposas tra&spla&tadas es co&tro? .ertida. La reabsorci;& depe&de del .ol'me& i&1iltrado* la ma&ip'la? ci;& F preparaci;& del i&(erto F la Ho&a receptora. "'ra&te los primeros seis meses oc'rre la maFor reabsorci;&* la c'al es m'F .ariable* +'eda&? do '& rema&e&te del :8 al 9:U al aGo.
La lipoesc'lt'ra AtJc&ica de Colema&B hace re1ere&cia a a+'ella tJc&ica +'e trata de ma&te&er al m)0imo la i&te,ridad de las cJl'las ,rasas* red'cie&do los 1actores tra'm)ticos. Se ce&tr-1',a la ,rasa para elimi&ar el i&1iltrado F los restos hem)ticos. Se 'tiliHa& c)&'las especiales me&os tra'm)ticas F se i&Fecta e& 1orma de hileras para +'e el i&(erto +'ede rodeado al m)0imo por te(ido receptor* a'me&ta&do el pre&dimie&to.
@. Complicacio&es ? La tasa ,e&eral de complicacio&es es de '& 58U apro0imadame&te. ? Las irre,'laridades de co&tor&o* parestesias* edema* i&d'raci;&* e+'imosis F cambios e& la coloraci;& oc'rre& como parte &ormal de la e.ol'ci;& de toda lipoaspiraci;& F so& por lo ,e&eral a'tolimitados. Complicacio&es i&traoperatorias: shoc^ hipo.olJmico* per1oraci;& a ca.i? dad abdomi&al o tor)cica. Postoperatorias tempra&as: shoc^ hipo.olJmico* dese+'ilibrio hidrosali&o* hematomas* i&1ecci;&* seroma* trombosis .e&osa pro1'&da* tromboembolismo p'lmo&ar* &ecrosis c't)&ea* embolia ,rasa. Postoperatorias tard-as: discrom-as* irre,'laridades* asimetr-as* 1laccideH F recidi.a de la lipodistro1ia. Para te&er res'ltados adec'ados* los pacie&tes sometidos a '&a lipoplastia debe& comprometerse co& modi1icacio&es e& s' dieta* e(ercicio F estilo de .ida apropiados pri&cipalme&te para &o a'me&tar de peso.
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VII. A ="O/INOPLASTIA
5. "e1i&ici;& Co&('&to de tJc&icas desti&adas a me(orar la aparie&cia F remodelar el co&tor? &o de la pared abdomi&al a&terior. I&cl'Fe la lipoaspiraci;&* la resecci;& c't)? &ea F las plicat'ras m'sc'loapo&e'r;ticas Asi&;&imos: dermolipectom-a abdo? mi&al* lipectom-a abdomi&alB. 9. Co&ceptos a&at;micos A1i,'ra 7B ? La irri,aci;& de la pared abdomi&al descrita por Nahai* =row& F Vasco&eH co&stit'Fe '& eleme&to 1'&dame&tal a&te c'al+'ier tJc&ica de
998
abdomi&oplastia. Se,2& s' .asc'lariHaci;& la pared abdomi&al se p'ede di.idir e& tres Ho&as: a. Po&a I: e&tre el 0i1oides* el p'bis F el borde lateral de los rectos a&teriores del abdome& irri,ada por la arterias epi,)stricas pro1'&das s'perior e i&1erior. b. Po&a II: est) e&tre la espi&a il-aca a&teros'perior* el p'bis F el plie,'e i&,'i&al F es irri,ada por la arteria il-aca e0ter&a a tra.Js de ramas pro1'&das Aarteria epi,)strica i&1erior co& s's per1ora&tes m2sc'lo? c't)&eas F la arteria il-aca circ'&1le(a pro1'&daB F s'per1iciales Aarte? ria epi,)strica s'per1icial F p'de&da s'per1icial e0ter&aB.
c. Po&a III: es el )rea correspo&die&te a los 1la&cos laterales e&tre el reborde costal F la espi&a il-aca a&teros'perior. =asa s' irri,aci;& e& per1ora&tes m'sc'loc't)&eas +'e se ori,i&a& de las arterias toracodorsales* i&tercostales F l'mbares.
Mi,'ra 7. IH+'ierda: Po&as I* II F III de irri,aci;& de la pared abdomi&al a&terior e& el preoperatorio. "erecha: Po&as de se,'ridad para realiHar lipoaspiraci;& '&a .eH ele.ado el col,a(o abdomi&al. 5W Po&a restri&,ida* 9W Po&a limitada F <W Po&a se,'ra para realiHar lipoaspiraci;& d'ra&te '&a abdomi&oplastia cl)sica. A/odi1icado de /atarasso A. Lipos'ctio& as a& Ad('&ct to a M'll Abdomi&oplastF !e.isited. Plast !eco&str S'r, 58>Y 557@* 9888.B
OI
995
TA=LA 6: Clasi1icaci;& modi1icada de la pared abdomi&al a&terior F s' tratamie&to se,2& /atarasso.
Tipo P eil I II II IV V /-&ima la0it'd La0it'd media La0it'd moderada La0it'd se.era La0it'd e0trema #rasa Variable Variable Variable Variable Variable Sistema m2sc'lo apo&e'r;tico /-&ima 1lacideH i&1ra'mbilical MlacideH i&1ra'mbilical MlacideH epi,)strica e i1amiia&r'blcl MlacideH desde 0i1oides a p'bis MlacideH e0trema F/o patol;,ica Tratamie&to Lipoaspiraci;& /i&iabdomi&oplastia /i&ilipectom-a ampliada Abdomi&oplastia b lipoaspiraci;& Abdomi&oplastia e& T o cr'1r&ilic&eeca
<. Clasi1icaci;& cl-&ica Atabla 6B ? /atarasso clasi1ica los di1ere&tes ,rados de la0it'd de la pared abdomi&al a&terior* bas)&dose e& las caracter-sticas de la piel* el pa&-c'lo adiposo F e& el sistema m2sc'lo?apo&e'r;tico. 6. TJc&ica +'ir2r,ica A1i,'ra 58B ? La tJc&ica +'ir2r,ica a ele,ir .a a depe&der del tipo de abdome& +'e e0ista F se p'ede& especi1icar e& c'atro tipos: ? La ma,&it'd de la lipoaspiraci;& .a a depe&der del tipo de cir',-a asociada F de la e0te&si;& del decolamie&to. La combi&aci;& de abdomi&oplastia F lipoaspiraci;& debe restri&,irse a las Ho&as se,'ras F de ma,&it'd mode? rada* e& especial* e& pacie&tes aGosos* co& e&1ermedad mJdica asociada* 1'madores* e& sobrepeso F co& cir',-as co&comita&tes.
:. Complicacio&es ? Q'ir2r,icas: dehisce&cia de la herida* i&1ecci;& de la herida* hematoma A:.RUB* seroma A98UB* &ecrosis c't)&ea A9UB. ? stJticas: cicatriHaci;& patol;,ica A8.<UB* adiposidad resid'al e& epi,astrio* disparidad de alt'ra de los col,a(os* complicacio&es 'mbilicales* ore(as de perro.
" #LST OS* /USLOS I =!APOS
VIII. !
/O" LACILN
5. #l'teoplastia ? La correcci;& del co&tor&o corporal implica '& adec'ado co&tor&o de los ,l2teos F para lo,rar este ob(eti.o e0iste& .ariadas opcio&es: a. !esecci;& a &i.el troca&tJreo F e& el plie,'e ,l2teo: co& '&a ade? c'ada pla&i1icaci;& permite obte&er res'ltados adec'ados* pero co& cicatrices .isibles.
999
Mi,'ra 58. TJc&icas para la remodelaci;& de la pared abdomi&al a&terior. I. Lipoaspiraci;& aislada* II. /i&ilipectom-a* III. /i&ilipectom-a ampliada* IV. Abdomi&oplastia cl)sica. A/odi1icado de Na.arro !. Lipectom-a abdomi&al. &: K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a&os de Chile 9885. Cap. >5. Pa,. >9@?>6>B.
b. S'spe&si;& completa de la re,i;& ,l2tea media&te li1ti&, corporal i&1erior AtJc&ica de Loo^woodB: procedimie&to al,o m)s comple(o e& s' pla&i1icaci;& co& cicatrices e0te&sas F res'ltados s'periores. c. A'me&to ,l2teo co& impla&tes de silico&a: pr;tesis ,l2teas s'bm'sc'lares o s'b1asciales. !es'ltados moderados a b'e&os co& altas tasas de i&1ec? ci;&. d. Lipoi&Fecci;& ,l2tea co& ,rasa a't;lo,a obte&ida de la lipoaspiraci;& de otros se,me&tos corporales: tJc&ica m)s 'tiliHada co& todas las .e&ta(as F des.e&ta(as de la lipoi&Fecci;& A.er m)s arribaB. 9. Li1ti&, de m'slos ? st) i&dicado e& pacie&tes co& la0it'd c't)&ea F di1ere&tes ,rados de e0cede&te adiposo. s 1rec'e&te esta sit'aci;& e& pacie&tes co& pJrdida de peso masi.a o ad'ltos maFores. l e0ceso de piel F ,rasa e& esta Ho&a p'ede prod'cir problemas 1'&cio&ales* irritaci;& e i&1eccio&es locales. s '& )rea corporal di1-cil de ma&e(ar co& '& alto ,rado de i&satis1acci;& debido a problemas de cicatriHaci;& patol;,ica* mi,raci;& de la cicatriH* &ecrosis* dolor F prese&cia de e0'dado persiste&te lo +'e determi&a re? s'ltados i&adec'ados.
OI
99<
? f f
l li1ti&, p'ede ser de: Cara medial de m'slo: resecci;& 'bicada e& la Ho&a i&,'i&al F 1i(aci;& a la 1ascia s'per1icial. Cara lateral de m'slo: resecci;& a tra.Js de '&a i&cisi;& +'e se diri,e desde la l-&ea media posterior lateralme&te hacia la re,i;& i&,'i&al.
<. =ra+'ioplastia ? s '& procedimie&to poco 1rec'e&te debido a +'e re+'iere de i&cisio&es prolo&,adas m'F .isibles e& la cara i&ter&a de los braHos +'e se e0tie&? de& hasta el codo. Los pacie&tes disp'estos a aceptar esta sec'ela cicatricial so& a+'Jllos co& e0cede&tes c't)&eos se.eros ,e&eralme&te posterior a ba(as de peso masi.as como posterior a cir',-a bari)trica.
996
IO.
CTU!AS
! CO/ N"A"AS
5. Asto& S* =easlF !* Thor&e CH* AedsB. #rabb a&d Smith Plastic S'r,erF. N'e.a Ior^: Lippi&cott?!a.e&* 577@. 9. !ees T. La Tre&ta # AedsB. Aesthetic Plastic S'r,erF 9&d ditio&. Philadelphia* Pe&&sFl.a&ia: K.=. Sa'&ders Compa&F* 5776. <. Kei&Hwei, 3. AedB. Secretos de la Cir',-a Pl)stica. 5ra dici;& Atrad'cci;&B. /J0ico: /c#raw?Hill Compa&ies* 9885. 6. Pober 3* Asto& S. Aesthetic s'r,erF o1 the brow* 1ace a&d &ec^. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. 67. Pa,. ::<?:@< :. Hetter #* Modor P. Aspirati.e LipoplastF. &: #ior,iades #* !ie1ôhl !* Le.i& S AedsB. Plastic* /a0ilo1acial a&d !eco&str'cti.e S'r,erF. Pe&&sFl.a&ia* Killiams a&d Kilî&s 577@. Cap. :R. Pa,. >R:?@8< >. !ees T.".* Asto& S.3.* Thor&e C.H./. =le1aroplastia F pl)stica 1acial. &: /cCarthF AedB. Cir',-a Pl)stica Vol. II. Philadelphia* K= Sa'&ders* 5778. Cap. 5@. Pp. 5657?5:5<. @. Hester !* Cod&er /* /cCord C* Nahai M* #ia&&opo'los A. .ol'tio& o1 Tech&i+'e o1 the "irect Tra&sblepharoplastF Approach 1or the Correctio& o1 Lower Lid a&d /id1acial A,i&,: /a0imiHi&, !es'lts a&d /i&imiHi&, Complicatio&s i& a :?Iear 0perie&ce. Plast !eco&str S'r, 58:: <7<* 9888
R. OrtiH?/o&asterio M AedB. !i&oplastia. /J0ico: ditorial /Jdica Pa&ameri? ca&a* 5776. 7. #'&ter 3.* !ohrich !.* Adams K. "allas !hi&oplastF Nasal S'r,erF bF the /asters. St. Lo'is Q'alitF /edical P'blishi&,Y 9889. 58. /atarasso A. Abdomi&oplastF: a sFstem o1 classi1icatio& a&d treatme&t 1or combi&ed abdomi&oplastF a&d s'ctio&?assisted lipectomF. Aesthetic Plastic S'r,erF 5:: 55?595* 5775. 55. I.erso& !* LF&ch "* a&d ASPS ComitJ o& Patie&t Sa1etF. Practice Ad.isorF o& Lipos'ctio&. Plast !eco&str S'r, 55<Y 56@R* 9886. 59. K. Calder;& F A. I'ri AedsB. Cir',-a Pl)stica. Sa&tia,o* Sociedad de Cir'(a? &os de Chile* 9885.
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III. CicatriHaci;& patol;,ica

TA=LA 5. Comparaci;& c'raci;& tradicio&al .ers's a.a&Hada.

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III. CicatriHaci;& patol;,ica

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TA=LA 9. Caracter-sticas de los tres tipos de cicatrices e0cesi.as.

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