HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: .

CAMA N. .

H.Cl. N..

ECTOSCOPIA: .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1. FILIACION:
Apellidos y Nombre(s)...................................................................................................................
Edad: ...aos

Sexo:

Raza:

DNI: .................................

Estado Civil: Religin: .... Idioma:........................................

Grado de Instruccin:.. Ocupacin:...........................................................
Lugar y fecha de Nacimiento:........................................................................................................
Lugar de Procedencia:...................................................................................................................
Domicilio: TLF :...
Persona Responsable:..................................................................................................................
Fecha de Ingreso al Hospital: . Forma de ingreso:.................................
Fecha de Ingreso al Servicio:........................................................................................................
Fecha y hora de Historia:...............................................................................................................
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: ....Forma de Inicio:... Curso .
Sntomas y signos principales: .....................................................................................................
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Relato cronolgico:
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Funciones Biolgicas:
Apetito: .

Sed: ..................

Diuresis:......................................................................................................................
Catarsis: .
Sueo: ..........................................
3.

ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Antecedentes Generales:
Vivienda: Material:.Propia/Alquilada..Luz:
Agua:.....................................................................................................................
Desague: .. ndice de hacinamiento:.. N habitaciones: .....
Vestimenta: ..........................................................................................................
Alimentacin: ........................................................................................................
Crianza de animales: ............................................................................................
Aspecto socioeconmico: .....................................................................................
Ocupacin (es):.....................................................................................................
Viajes recientes:....................................................................................................
Hbitos Nocivos:....................................................................................................
b) Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal:
- Complicaciones Obsttricas:.................................................................................................
Natales:
- Tipo de Parto:

Lugar del parto:..............................................

- Lactancia Materna:................................................................................................................
Post Natales:
- Desarrollo Psicomotor:..........................................................................................................
- Inmunizaciones:....................................................................................................................
- Escolaridad:..........................................................................................................................
-Ginecolgicos:

c) Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades anteriores:....................................................................................................
Accidentes:...........................................................................................................................
Cirugas previas...................................................................................................................
Hospitalizaciones previas:....................................................................................................
Transfusiones:......................................................................................................................
Alergias Medicamentosas:...................................................................................................
Alergias Alimentaras:..........................................................................................................
Medicacin actual:...............................................................................................................
D) Antecedentes Familiares:
Padre:..................................................................................................................................
Madre:..................................................................................................................................
Hermanos:...........................................................................................................................
Hijos:....................................................................................................................................
Cnyuge: ..

II. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales
T: C
P.A.:/ mmHg

F.C:. x

Talla: ..cm.

IMC:

Peso:.Kg

F.Rx

EXAMEN GENERAL:
Aspecto ( Inspeccin) General:
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Piel y Anexos (Faneras):
- Piel: ............................................................................................................................................
- Uas: ..........................................................................................................................................
- Vello corporal:..............................................................................................................................
Tejido Celular Subcutneo:............................................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):
- Columna Vertebral: .....................................................................................................................
- Huesos y Articulaciones:.............................................................................................................
- Msculos:....................................................................................................................................
Sistema Linftico:..........................................................................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
- Crneo:.......................................................................................................................................
- Cara:

- Ojos:............................................................................................................................
- Nariz:...........................................................................................................................
- Odos:..........................................................................................................................
- Boca:...........................................................................................................................

CUELLO:
- Forma: .Ingurgitacin Yugular:..........................................
- Tiroides: ..Danza Arterial:......................................................
- Ganglios: .Reflujo Hepatoyugular:........................................
- Traquea:.....................................................................................................................................
MAMAS:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin:.....................................................................................................................................
Palpacin:......................................................................................................................................
Percusin:......................................................................................................................................
Auscultacin:.................................................................................................................................

CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (caractersticas):.........................................................................................................
Pulsos perifricos:.........................................................................................................................
Regin Precordial: - Inspeccin:..................................................................................................
- Palpacin:....................................................................................................
- Auscultacin:...............................................................................................
......................................................................................................................
Sistema venoso:............................................................................................................................
ABDOMEN
Inspeccin:.....................................................................................................................................
Auscultacin:.................................................................................................................................
Palpacin:......................................................................................................................................
Percusin:......................................................................................................................................
GENITOURINARIO
Genitales externos:........................................................................................................................
Fosas lumbares y flancos:.............................................................................................................
Puntos dolorosos:

PPL ( )

PRU sup. ( )

PRU medio ( )

Vejiga: ..
ANO Y RECTO : ...........................................................................................................................
EXTREMIDADES: ........................................................................................................................
SIST. NERVIOSO: ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
III. SNDROMES:
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
IV. IMPRESIN DIAGNOSTICA :
1. ................................................................................................................................
2..................................................................................................................................
3..................................................................................................................................
Nombre del Interno: ______________________
________________________
Firma y Sello del Medico