ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-011-A10

26-011-A-10

Espasticidad
O. Rmy-Nris P. Denys P. Azouvi A. Jouffroy S. Faivre A. Laurans B. Bussel
Comprobada en el examen clnico, la espasticidad es un sntoma definido por el aumento velocidad dependiente de la resistencia del msculo al estiramiento. Las modificaciones de las propiedades mecnicas de los msculos, una reorganizacin sinptica segmentaria medular o la liberacin de las vas segmentarias son susceptibles de explicar este sntoma. La gravedad de las consecuencias funcionales es variable. Cuando est focalizada en un grupo muscular, se utiliza un tratamiento mdico local (alcoholizacin del nervio, inyeccin de toxina botulnica) o quirrgico (neurotomas, drezotomas [dorsal root entry zone]). Cuando es ms difusa, normalmente se emplean drogas (baclofeno, dantroleno, diazepam, tizanidina). Cuando la espasticidad es muy importante y muy molesta funcionalmente, un tratamiento mediante baclofeno intratecal puede ser propuesto, en particular cuando existe compromiso medular. Se han descrito numerosas tcnicas de kinesiterapia, con el fin de reducir la espasticidad; sus efectos, en la mayora de los casos, son transitorios.

Introduccin
El trmino espasticidad proviene del griego spasticos y spaon. Se emplea desde los trabajos de Little en 1843 [34]. Exista cierta confusin entre espasticidad, rigidez y contractura. Desde Lance [31] en 1980, la espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miottico originando un aumento velocidad dependiente del reflejo tnico de estiramiento con una exageracin de los reflejos osteotendinosos. La espasticidad se asocia a una liberacin de los reflejos con punto de partida cutaneomusculares como el signo de Babinski [54]. La espasticidad es un sntoma que slo se puede comprobar en el examen clnico. Es la consecuencia de una lesin del haz piramidal sea cual sea la topografa (crtex cerebral, cpsula interna, tronco cerebral o mdula espinal). Forma parte de los elementos del sndrome piramidal al que se asocian la parlisis y una prdida en la selectividad del movimiento (sincinesias). Entre estos tres elementos, la espasticidad es responsable slo de una parte de la molestia funcional ligada a la lesin de las vas descendentes. Pero es el nico de estos sntomas sensible a las teraputicas.

Modificacin de las propiedades mecnicas del msculo

Se ha comprobado que, para una misma fuerza desarrollada y para un mismo estiramiento, la cantidad de actividad elctrica producida por el msculo es inferior en el paciente espstico que en el individuo normal [17, 27]. Diferentes trabajos muestran que el msculo espstico sufre transformaciones anatmicas y bioqumicas importantes. Estas modificaciones son responsables de un aumento de la viscosidad y elasticidad de las fibras musculares. Histolgicamente, este fenmeno va acompaado de un enriquecimiento del msculo espstico en fibras lentas con una disminucin de fibras rpidas. Por otro lado, el msculo espstico se acorta (disminucin de la cantidad de sarcmeras) [50], y el estiramiento mximo del msculo se obtiene con un recorrido articular ms pequeo que en el individuo normal. Se puede observar, entonces, un aumento de la tensin con la longitud del msculo, propiedad intrnseca del mismo observada fuera de cualquier actividad nerviosa.

Reorganizacin sinptica sublesional

Varios trabajos han demostrado que despus de una lesin medular, existe una reorganizacin sinptica. La destruccin de las vas descendentes conlleva la formacin de nuevas conexiones neuronales en los diferentes niveles metamricos. Esta reorganizacin es en parte responsable de la aparicin de reflejos primitivos, como la triple contraccin, que no se explica nicamente con la desaparicin de los controles supramedulares.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la espasticidad [43] no es unvoca. Se han considerado tres mecanismos para explicar la espasticidad: modificaciones de las propiedades mecnicas de los msculos, reorganizacin sinptica segmentaria y liberacin de las vas segmentarias.

Liberacin de las vas segmentarias

Tres elementos principales pueden estar en el origen de la exageracin del reflejo miottico en las lesiones del sistema nervioso: la hiperactividad que hace que el huso neuromuscular se haga hipersensible; la hiperexcitabilidad de la motoneurona directa o indirecta; la modificacin de la inhibicin presinptica sobre las fibras Ia.
pgina 1

Elsevier, Pars

Olivier RMY-NRIS: Mdecin, chef de service, fondation franco-amricaine, hpital Calv, Berck-sur-Mer. Pierre DENYS: Mdecin, chef de clinique assistant. Philippe AZOUVI: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Alexis JOUFFROY: Masseur kinsithrapeute. S. FAIVRE: Masseur kinsithrapeute. Aude LAURANS: Masseur kinsithrapeute. Bernard BUSSEL: Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de reducation neurologique, hpital Raymond-Poincar, 92 380 Garches.

Hiperactividad La motoneurona que regula la longitud del huso neuromuscular, contrayendo su parte polar, ha sido considerada durante mucho tiempo como el origen de la espasticidad por analoga con los desrdenes del tono observados en la preparacin descerebrada descrita por Sherrington. En 1973 Hagbarth y Wallin [24] demuestran que no existe hiperactividad de las fibras Ia (y por lo tanto de las motoneuronas ) en los pacientes espsticos, tanto en el reposo como en el estiramiento del msculo, comparativamente a un grupo de personas sanas. Por lo tanto, hay que descartar este mecanismo. Inhibicin presinptica Antes de su sinapsis con la motoneurona , la fibra Ia enva una colateral que se articula monosinpticamente con una interneurona inhibidora. Esta interneurona hace sinapsis con la fibra misma, antes de su sinapsis con la motoneurona . Por este mecanismo, la fibra Ia se autoinhibe. El control de esta inhibicin depende pues de la propia fibra, de diversas aferencias segmentarias y de vas descendentes que convergen sobre la interneurona de la inhibicin presinptica. Entre las vas descendentes, el haz piramidal tiene un importante papel de control de la inhibicin presinptica, tanto en el reposo como en el movimiento voluntario [2]. Una lesin de este haz provoca una disminucin de la inhibicin presinptica y aumenta el efecto aferente Ia sobre la motoneurona . Uno de los medios de exploracin de esta inhibicin presinptica es la utilizacin de la vibracin tendinosa que disminuye, en el individuo normal, la amplitud del reflejo monosinptico mediante el aumento de la inhibicin presinptica sobre las fibras Ia. Este es uno de los principales mecanismos implicados en la fisiopatologa de la espasticidad [14]. Hiperexcitabilidad de las motoneuronas Todo rgano desnervado es hiperexcitable. Por lo tanto, la hiperexcitabilidad de las motoneuronas puede ser directa. Pero la excitabilidad de la motoneurona depende tambin de influencias inhibidoras o facilitadoras que pueden ellas mismas ser aumentadas o disminuidas por la lesin de las vas aferentes. Una hiperactividad de la interneurona activada por las fibras del grupo II muscular puede aumentar la respuesta refleja al estiramiento. Los rganos tendinosos de Golgi situados en la unin tendinomuscular son sensibles a la tensin ejercida por el msculo. Activan las fibras Ib que, por mediacin de una interneurona, inhiben la motoneurona del msculo homnimo. La lesin de las vas suprasegmentarias induce una inhibicin de esta interneurona que ya no asegura su papel inhibidor sobre la motoneurona . Varios trabajos muestran la importancia de este mecanismo en la fisiopatologa de la espasticidad [15].

por movilizacin pasiva de un segmento de miembro: movilizacin de la pierna sobre la nalga estirando el cudriceps o los isquiotibiales. Entonces se excitan todos los husos neuromusculares y las terminaciones primarias y secundarias. Se utilizan dos escalas de medida de la espasticidad: la descrita por Tardieu y luego por Held: el msculo es estirado pasivamente a tres velocidades diferentes (la correspondiente a una cada del miembro segn la accin de la gravedad, una velocidad superior y una velocidad inferior). Se mide por un lado el ngulo de la articulacin en el que aparece la respuesta del msculo estirado, y por otro, la importancia de esta respuesta entre 0 y 4; la descrita por Ashworth: el msculo es estirado pasivamente. La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4 (cuadro I). Esta escala, ms fcil de realizar, es la que ms se emplea hoy en da. Estas medidas clnicas pueden completarse con medidas instrumentales. La ms fcil de llevar a cabo es el pendulum test. Se coloca un gonimetro sobre la articulacin. Se registran los movimientos bajo el efecto de la gravedad a partir de una posicin de referencia. Existen varios lmites en la utilizacin de esta tcnica: es fcil de llevar a cabo a nivel de la rodilla, pero es ms difcil de practicar sobre otras articulaciones. Adems, aunque la medida del ngulo final no suponga ningn problema, los dems parmetros que este registro proporciona (velocidad de desplazamiento, frecuencia de las oscilaciones) son mucho ms difciles de interpretar.

Distribucin topogrfica
A menudo, la espasticidad es ms importante sobre los extensores de los miembros inferiores y los flexores de los miembros superiores. Los msculos ms a menudo afectados en el miembro superior son el pectoral mayor, los flexores del antebrazo sobre el brazo (bceps, braquial anterior y supinador largo), los flexores de la mueca y de los dedos (palmares, flexores largos propios y comunes). En el miembro inferior, los extensores son, con mayor frecuencia, espsticos (cudriceps, trceps sural, tibial posterior). Sin embargo, los flexores de los dedos del pie son ms a menudo espsticos que los extensores. Tambin se puede ver una espasticidad importante sobre los isquiotibiales.

Postura, movimiento voluntario y espasticidad

La espasticidad se intensifica durante la bipedestacin, el movimiento voluntario y tras ciertas estimulaciones nociceptivas. En posicin de pie, la espasticidad se intensifica ya que algunos msculos extensores de los miembros inferiores son estirados (trceps sural). Por otro lado, las motoneuronas de los msculos antigravitarios son excitados por las estructuras vestibulares por mediacin del ncleo de Deiters y del haz reticuloespinal. El movimiento voluntario intensifica la espasticidad. Durante una contraccin de un msculo a distancia de un msculo espstico, la hipertona espstica de este msculo se intensifica. Esta intensificacin es comparable a la observada en la persona normal durante la maniobra de Jendrassik (aumento de un reflejo osteotendinoso durante una contraccin muscular a distancia). Cuando el movimiento voluntario es realizado por el msculo espstico o su antagonista, la espasticidad del msculo espstico se intensifica. Este hecho se debe a una activacin conjunta de las motoneuronas y de los msculos que se contraen y/o a la ausencia de inhibicin recproca. En el animal espinal, la estimulacin nociceptiva va a activar, por medio de las vas polisinpticas, las motoneuronas , sean flexores o extensores. Un aumento de una hipertona espstica debe hacer buscar una estimulacin nocioceptiva

Aspectos clnicos
Comprobacin y medida clnica de la espasticidad
Se aprecia la contraccin muscular refleja del msculo estirado: por percusin del tendn del msculo: se excitan de forma selectiva los husos neuromusculares sensibles al estiramiento dinmico. Es fcil saber si esta respuesta es normal o no (clonus, respuesta ms aguda en el lado de un sndrome piramidal unilateral...). Sin embargo, la cuantificacin de la respuesta es difcil. Por otro lado, esta tcnica muy til en el diagnstico clnico de una lesin, es poco fiable y poco utilizada si se desea medir la importancia de la espasticidad;
pgina 2

Kinesiterapia

ESPASTICIDAD

26-011-A-10

Cuadro I. Escala de Ashworth. Escala clnica que mide la espasticidad. Se aprecia la resistencia del msculo al estiramiento. Valor de 0 a 4.
0 1 2 3 4 No aumenta el tonus muscular Resistencia mnima al final de una movilizacin pasiva en extensin o en flexin de un segmento de miembro Resistencia que aparece en mitad del recorrido del movimiento de movilizacin pasiva de un segmento de miembro Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento Contractura permanente; el segmento de miembro es fijado en flexin o en extensin. Se estudia, en los pacientes parapljicos, la espasticidad de los dos cudriceps y de los dos trceps surales

Consecuencias secundarias de la espasticidad

Sobre el msculo La hipertona espstica es uno de los mecanismos responsables de una retraccin muscular por disminucin del nmero de sarcmeras del msculo [27, 50, 52]. Esto provoca una postura fija: varus equino del pie; esquema de marcha de Little por una retraccin de los aductores de la cadera y de los isquiotibiales espsticos; flexin del codo, de la mueca y de los dedos. Estas posturas no son reducibles durante la movilizacin pasiva incluso si es lenta. Algunas veces es difcil, clnicamente, diferenciar la hipertona espstica y estas retracciones musculares. La anestesia general o troncular permite diferenciarlas. Sobre las articulaciones La hipertona espstica por s misma puede originar una luxacin articular: luxacin de la cadera en el parapljico espstico. Con mayor frecuencia, la limitacin de amplitud de una articulacin, inducida por la espasticidad y/o la retraccin muscular, puede tener consecuencias a distancia de la articulacin. Un varus equino del pie puede originar un recurvatum de la rodilla y una retroposicin de la hemipelvis ipsolateral, provocando dolores y una deformacin permanente de estas articulaciones. La espasticidad de uno o varios grupos musculares debe hacer explorar las articulaciones supra y subyacentes. Del mismo modo, cualquier deformacin focal debe ser interpretada en funcin de una hipertona espstica supra o subyacente. Sobre la piel Debido a la deformacin que origina, la espasticidad tambin puede provocar modificaciones o aumentos de los puntos de apoyo, responsables, algunas veces, de escaras (cara interior de las rodillas sobre hipertona de los aductores, callosidades sobre pie en garra...).

(no percibida como tal por el paciente que tiene desrdenes en la sensibilidad). Es la nocin de espina irritativa.

Evolucin temporal de la espasticidad

Cuando el sndrome piramidal aparece bruscamente, normalmente se observa una flaccidez (fase de choque: parapleja o hemipleja flccida). Se manifiesta por una abolicin de los reflejos osteotendinosos y la falta de una respuesta durante el estiramiento pasivo de los msculos. El mecanismo de esta flaccidez permanece discutido. Tiene una duracin muy corta en los batracios y de algunos minutos en el gato. En el hombre, normalmente su duracin es de algunas semanas, a veces varios meses, otras incluso definitiva. A distancia de una lesin brutal, el tono muscular reaparece hasta la aparicin de la espasticidad. Cuando la lesin se constituye progresivamente (tumor, compresin medular...), no hay fase de hipotona. La aparicin de una espasticidad puede ser el primer sntoma de esta lesin. En el nio, la superposicin de los mecanismos de desarrollo y de la patologa pueden modificar el curso habitual de aparicin de la espasticidad. Del mismo modo, la progresividad del compromiso neurolgico influir en este modo de aparicin.

Hipertona espstica y dolores

Normalmente, la hipertona espstica no origina dolor. Sin embargo, las deformaciones provocadas por la espasticidad y/o las retracciones asociadas pueden ser dolorosas (garra de los dedos, gonalgias secundarias al recurvatum...). Algunos pacientes se quejan de dolores durante contracciones espsticas. El mecanismo de estos dolores todava no ha sido totalmente aclarado. A veces es difcil diferenciar la estimulacin nociceptiva que provoca contractura y dolor, y el dolor provocado nicamente por las contracciones. Por otro lado, la lesin responsable de la espasticidad puede alcanzar las vas de la somestesia y ser as responsable de dolores.

Alteracin funcional y espasticidad

La espasticidad, a veces, no conlleva trastorno funcional alguno. Se descubrir entonces en el transcurso de un examen clnico (asimetra de los reflejos osteotendinosos). Algunas veces se identifica por una simple limitacin de la velocidad y/o de la amplitud del movimiento durante una carrera o un movimiento rpido del miembro superior. Perturbar el caminar, originando varus equino y garra de los dedos en el hemipljico por una exageracin de la hipertona espstica del trceps y de los flexores de los dedos [38]. Puede ser permanente, originando una postura en flexinaduccin del miembro superior del hemipljico. Por ltimo, puede manifestarse por movimientos involuntarios de flexin o de extensin (contracciones en extensin en los parapljicos incompletos al andar o impidiendo la estacin sentada en el silln). En algunos casos, la espasticidad puede ser funcionalmente til. Una hipertona del cudriceps que se intensifica en posicin de pie puede permitir la estacin de pie y el caminar en un paciente que no tenga un mando voluntario suficiente del cudriceps. Una hipertona de los msculos abdominales, en los parapljicos, algunas veces puede mejorar la funcin ventiladora, permitiendo un mejor recorrido diafragmtico. La hipertona de los msculos perineales tambin puede permitir una mejor continencia.

Indicaciones teraputicas
Un tratamiento especfico de la espasticidad (medicamento, bloqueo qumico o quirrgico) no debe ser llevado a cabo si la espasticidad no provoca molestia funcional, o con mayor motivo cuando es utilizada por el paciente con un objetivo funcional (espasticidad en extensin de un miembro inferior permitiendo la marcha en un hemipljico muy deficitario). Cuando la espasticidad causa molestia funcional, es indispensable, antes de cualquier tratamiento, buscar y tratar una lesin local (escara, ua encarnada, flebitis, fecaloma, afeccin urinaria, calzado u ortesis inadaptados). Estas lesiones estimulan aferentes nociceptivos que pueden aumentar el
pgina 3

reflejo de estiramiento. Son las espinas irritativas. No siempre son percibidas por el paciente debido a los desrdenes sensitivos. Uno de los objetivos del tratamiento global de la medicina fsica y la readaptacin ser el de ensear al paciente y a su entorno a prevenir y evitar estas lesiones. Se llevar a cabo un tratamiento especfico si funcionalmente la espasticidad es molesta. Se utilizar un tratamiento mediante medicamentos y kinesiterapia si esta espasticidad es difusa y a la inversa si es focalizada. Por ejemplo, en caso de equino espstico del pie, se elegir un tratamiento local.

Estudios comparativos Numerosos estudios han intentado evaluar la eficacia comparada de los diferentes antiespsticos. La eficacia de estos tres medicamentos parece similar [11]; el dantroleno y el baclofeno son los ms utilizados actualmente. Otros tratamientos antiespsticos El efecto de la clonidina [18] y de la treonina ha sido probado por estudios no controlados realizados sobre pequeas poblaciones. La tizanidina, un 2 bloqueante central, tiene un efecto antiespstico por accin medular [29]. Su eficacia parece ser superior a la del baclofeno, para algunos autores, en la esclerosis en placas (EEP) [20]. Los efectos secundarios ms frecuentes son la sedacin y la disminucin de la fuerza muscular, pero en muy pocos casos obligan a dejar la teraputica.

Medicamentos per os
Tres medicamentos estn a nuestra disposicin: dantroleno, baclofeno y diazepam. Dantroleno sodio Es el nico antiespstico de accin muscular. Inhibe la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico de la fibra muscular. Su accin es ms importante sobre las fibras musculares rpidas. Su vida media es de 8 a 10 horas. El tratamiento se debe empezar con pequeas dosis (25 mg tres veces por da) y seguir progresivamente hasta un mximo de 300 mg/da. Los efectos secundarios encontrados con mayor frecuencia son vrtigos, nuseas y episodios de somnolencia. Pueden aparecer hepatitis txicas [12, 53], sobre todo en aquellos pacientes tratados con fuertes dosis (>300 mg) y si est asociado a los estrgenos. La hepatotoxicidad de este medicamento obliga a una vigilancia regular de las transaminasas y su empleo est prohibido si ha existido una hepatitis anterior a su utilizacin. Baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA Es un anlogo del GABA (cido -amino-butrico), uno de los principales neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central [55, 57]. Su base de accin principal es medular [25] y acta sobre los receptores GABA B en pre y en postsinptico. En presinptico, mediante una disminucin de la conductancia de los canales clcicos, disminuye el relanzamiento de los neurotransmisores. En postsinptico, disminuye la excitabilidad de la membrana actuando sobre los canales potsicos. La vida media del baclofeno es de 8 horas. En general, su tolerancia es buena; algunas veces pueden aparecer nuseas y somnolencia. Se han descrito crisis de epilepsia y episodios de confusin mental en pacientes de edad avanzada o cerebrolisiados [30]. Los comprimidos estn dosificados en 10 mg. Se empieza con un comprimido tres veces por da y se aumenta progresivamente hasta una dosis mxima de 120 mg/da. El baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA es ms eficaz que los otros tratamientos antiespsticos sobre la espasticidad secundaria a una lesin medular. Actualmente es el antiespstico utilizado en primer lugar. Diazepam Es el utilizado con mayor antigedad. El clonazepam se utiliza del mismo modo. La ventaja del clonazepam es su forma bebible. Las benzodiacepinas tienen una accin central potencializando los efectos del GABA sobre su receptor GABA A por aumento de su afinidad [13]. El diazepam tiene numerosos lugares de accin pero su efecto antiespstico parece estar ligado a los receptores medulares. La eficacia del diazepam es sensiblemente comparable a los otros antiespsticos, pero su uso es limitado debido a los numerosos efectos secundarios: somnolencia, sedacin. Por eso, la terapia se empieza con pequeas dosis de 2 mg maana y noche, aumentando muy progresivamente en funcin de la tolerancia (mximo 30 mg/da). Se puede establecer una dependencia a las benzodiacepinas durante un tratamiento prolongado. Por ello se impone su reduccin progresiva hasta la supresin.
pgina 4

Otras teraputicas mdicas

Inyeccin de alcohol al 50 % o de fenol al 5 % al contacto de un nervio Es utilizada a partir de los resultados obtenidos por Tardieu et al en 1964 [51, 52] en el enfermo con parlisis cerebral (PC). Se inyecta un anestsico local y luego el alcohol. As, diferentes nervios pueden ser infiltrados, como el nervio obturador, el citico poplteo interno, el mediano o el cubital. La eficacia es buena pero transitoria (de 3 a 6 meses) necesitando repetir las inyecciones. Se observa una disminucin de la fuerza muscular de los msculos inervados por el nervio alcoholizado. Esta disminucin no supone una limitacin funcional; sin embargo, en el 15 % de los casos se observan disestesias o dolores [21], lo que actualmente limita la utilizacin de esta tcnica. Para algunos msculos como el pectoral mayor o los gemelos, tambin es posible inyectar alcohol directamente en los puntos motores del msculo. La eficacia de esta tcnica es discutida. Inyeccin de toxina botulnica Los estudios de Dengler et al [16], Memin [36] y Snow [48] han mostrado la eficacia de la inyeccin intramuscular de toxina botulnica de tipo A en la espasticidad. No se han sealado importantes efectos secundarios, salvo una disminucin transitoria y reversible de la fuerza muscular. La eficacia se prolonga 3 meses. El principal inconveniente de este tratamiento es su coste, ya que la inyeccin de toxina debe repetirse y una importante cantidad debe ser inyectada teniendo en cuenta el volumen de los msculos espsticos. Solamente algunos mdicos pueden practicar estas inyecciones. Inyeccin intratecal de blacofeno Un reservorio y una bomba implantados en la pared del abdomen se comunican por un catter al espacio subaracnoideo. La bomba asegura una perfusin (continua o en bolus) de una cantidad conocida de baclofeno. Este tratamiento es costoso y constringente para el paciente (llenado mensual del depsito, cambio de bomba cada 3 4 aos), y tampoco descarta algn riesgo (infeccioso, mal funcionamiento de la bomba, rotura del catter, riesgo de sobredosis y de depresin respiratoria). La indicacin de esta teraputica debe ser llevada a cabo por equipos experimentados en pacientes (parapljicos traumticos EEP y PC) cuya espasticidad provoque una limitacin funcional importante. Antes de la implantacin de la bomba, las inyecciones de baclofeno por puncin lumbar directa habrn permitido verificar que estas inyecciones disminuyen la espasticidad y provocan una mejora funcional importante [4, 40].

Kinesiterapia

ESPASTICIDAD

26-011-A-10

Tratamiento neuroquirrgico
Radicotomas posteriores Se descubren, por estimulacin elctrica, las races raqudeas cuya estimulacin provoca una respuesta muscular tnica que persiste al suspender la estimulacin. Son seccionadas en el 60 %. Esta tcnica puede aplicarse en todos los niveles medulares y principalmente en el nivel cervical cuya espasticidad a menudo es mal controlada por la inyeccin intratecal de baclofeno [23]. Esta tcnica ha pasado a ser una indicacin excepcional. DREZotoma (Dorsal root entry zone) Inicialmente utilizada en los sndromes dolorosos crnicos, esta tcnica se emplea ahora para tratar la espasticidad limitada a ciertas metmeras. Se interrumpen, por microincisiones o coagulaciones, las fibras aferentes responsables de la espasticidad en la unin radiculomedular. Estas fibras estn situadas en la raz posterior ms lateralmente que las fibras sensitivas de origen cutneo. La principal indicacin de esta tcnica es la espasticidad de los miembros inferiores, muy invalidante. Sindou [46, 47] seala el 80 % de buenos resultados sobre 93 pacientes inmovilizados en cama en triple flexin y aquejados de una EEP. La DREZotoma tambin ha sido propuesta para reducir la espasticidad del miembro superior en el hemipljico adulto. La principal complicacin de este mtodo quirrgico es la hipoestesia dolorosa de los dermatomas correspondientes. Neurotomas fasciculares selectivas Propuestas ya en 1912 por Stoffel [49] en el enfermo con parlisis cerebral, tienen las mismas indicaciones que las neurotomas qumicas. Despus de diseccionar el tronco del nervio (citico poplteo interno u obturador) y localizacin por estimulacin de los axones motores, se procede a efectuar una neurotoma de cuatro quintos. Privat [45] en 1993, observa una disminucin constante de la espasticidad y una mejora funcional en el 45 % de los 159 pacientes operados de un miembro inferior.

del pie, idealmente sera necesario mantener el tobillo a 10 de dorsiflexin. Semejante posicin originara, en numerosos pacientes, un clonus inagotable. Se posiciona, entonces, la articulacin de forma suave y progresiva, para evitar un reflejo de estiramiento fsico, y al ngulo mximo de dorsiflexin que no provoque reflejo de estiramiento. Por el contrario, algunos autores proponen, para no agravar la espasticidad, no oponerse a los esquemas espsticos durante las posturas, sino simplemente mantener la movilidad articular. Movilizacin Las movilizaciones de los segmentos del miembro tienen el papel de prevenir las complicaciones ortopdicas de la espasticidad y de la inmovilidad. Disminuyen la espasticidad [6], pero este efecto es de poca duracin. No deben provocar microtraumatismos capsulares o ligamentarios, posibles factores de desarrollo de una algoneurodistrofia. En caso de una espasticidad muy importante, las movilizaciones segmentarias son algunas veces imposibles, requiriendo dejar al paciente en una posicin que limite la espasticidad, pero poco funcional. Tambin hay que recordar el riesgo de fractura, importante en las pacientes que permanecen en cama y por lo tanto desmineralizadas. Las movilizaciones, por lo tanto, deben ser lentas y prudentes, con palancas lo ms cortas posibles. Por ello, solamente se pueden realizar manualmente con el fin de adaptarse al tonus muscular y al dolor percibido por el paciente. Estas movilizaciones tambin pueden ser autopasivas: movilizacin del miembro superior paralizado utilizando el miembro superior sano en el hemipljico. Posturas, estiramientos El principal papel de las posturas tambin es luchar contra las complicaciones secundarias ortopdicas de la espasticidad y de la inmovilidad. El efecto de las posturas es hoy en da muy discutido: algunos autores observan un efecto muy transitorio de las posturas sobre la espasticidad [9]. Otros no observan ningn efecto [35], e incluso algunos [19] estiman que estas posturas pueden intensificar la espasticidad. La posicin buscada es el estiramiento muscular mximo. La duracin de la postura depende de los protocolos y de los msculos implicados. La fuerza necesaria en el estiramiento debe estar adaptada al msculo estirado: el trceps espstico no podr ser estirado correctamente ms que en el plano vertical bajo la influencia del peso del cuerpo. Las posturas pueden realizarse durante el sueo. En efecto, la espasticidad disminuye durante el sueo. De este modo, la colocacin de ortesis se facilitar. Las escayolas y ortesis se utilizan menos en Europa que en Amrica del Norte debido a las posibles complicaciones cutneas. Permiten mantener la postura durante largos perodos y pueden ser utilizadas para realizar posturas alternadas de flexin y de extensin. Tcnicas neuromotoras Las tcnicas neuromotoras tienen como objetivo facilitar el movimiento voluntario inhibiendo la espasticidad que se opone al movimiento. Su accin sobre la espasticidad o la evolucin de la hemipleja nunca ha sido objeto de un anlisis preciso y cuantificado. Tcnica de Bobath Al observar que los pacientes espsticos son incapaces de inhibir voluntariamente las contracciones espsticas, Bobath propuso inhibir estas ltimas activando las vas aferentes propioceptivas y exteroceptivas [1, 8]. Esta inhibicin permite facilitar el movimiento voluntario.
pgina 5

Lugar de la kinesiterapia
Las tcnicas de rehabilitacin han sido puestas a punto, no para tratar nicamente la espasticidad, sino el conjunto de los desrdenes (hemipleja, parapleja) secundarios a la lesin del sistema nervioso central. Es por esta razn que la eficacia de estas tcnicas nicamente sobre la espasticidad no se ha demostrado tan claramente como con la utilizacin de una droga antiespstica. Tcnicas de base Instalacin, posicionamiento La instalacin de estos pacientes, en la cama o en el silln, es un elemento esencial del tratamiento [5]. Esta instalacin debe tener en cuenta la espasticidad que hace ms difcil el mantenimiento de una postura inversa al esquema de espasticidad, flexores y aductores del miembro superior, y extensores en el miembro inferior. Debe realizarse con la preocupacin de preservar las capacidades funcionales ulteriores del paciente [10]. La postura tiene como objetivo luchar contra las retracciones que pudiesen ser secundarias a la espasticidad. Por otro lado, debe evitar agravar la espasticidad por un estiramiento intempestivo del msculo. Estas dos exigencias son contradictorias. Por ejemplo, para evitar la retraccin del trceps sural y el equino

El rehabilitador tendr dos modelos de accin: la inhibicin de las reacciones por posturas anormales y la facilitacin de los movimientos voluntarios automticos. Para reducir la espasticidad y guiar los movimientos activos, utiliza puntos clave de control. Los principales puntos clave son proximales (cinturas escapular y plvica) o axiales (cuello, columna vertebral). Pero tambin se puede actuar a partir de algunos puntos clave distales (dedos del pie, tobillo, dedos de la mano, mueca) [8]. La inhibicin de la espasticidad tendr lugar con la accin manual del rehabilitador sobre los puntos clave. Aunque se haya demostrado una disminucin transitoria de la espasticidad durante la sesin de rehabilitacin, sta no tendr efecto sobre la mejora del movimiento a largo plazo. En el nio, no se ha observado ninguna diferencia entre los que han recibido una rehabilitacin tipo Bobath y los que no han seguido ningn tratamiento. Numerosos autores constatan los beneficios ortopdicos y funcionales de esta tcnica. Tambin observan que los beneficios disminuyen al parar el tratamiento. Tcnica de Kabat Inspirndose ms especficamente en la fisiologa neuromuscular, Kabat se interesa directamente en la contraccin muscular como medio de inhibicin de la espasticidad. Kabat utiliza tres principios [55]: el relajamiento obtenido despus de una contraccin mxima del msculo; la inhibicin del reflejo miottico por estimulacin de los rganos tendinosos de Golgi durante un estiramiento pasivo mximo y lento o, para algunos, activo. El trabajo excntrico permite aumentar las fuerzas de estiramiento sobre los rganos tendinosos de Golgi y mejorar la eficacia antiespstica; la inhibicin recproca de los antagonistas durante la contraccin de los msculos agonistas. La contraccin de los msculos agonistas debe ser mxima ya que la inhibicin es proporcional a la intensidad de la contraccin. Si el paciente no tiene una motricidad voluntaria suficiente para realizar esta tcnica, Kabat preconiza la utilizacin de corrientes excitomotoras. Tcnica de Brunnstrom Brunnstrom utiliza los esquemas de movimientos primitivos desde su iniciacin mediante estimulaciones propio y exteroceptivas hasta su control voluntario bajo resistencia mxima [1] utilizando las sinergias de flexin o de extensin de los miembros. La utilizacin de estos esquemas motores primitivos es controvertida. La repeticin de estos movimientos primitivos puede aumentar la espasticidad [33]. Tcnicas sensitivomotoras Tcnica de Perfetti Perfetti, Basaglia y Salvani han desarrollado un enfoque sensoriomotor de la rehabilitacin de la hemipleja. La combinacin de informaciones sensitivas y visuales permite que el paciente elabore una representacin interna consciente del movimiento a ejecutar. Durante su realizacin, la confrontacin de esta representacin interna consciente del movimiento en curso permite una optimizacin de este movimiento y de este modo disminuir la espasticidad [33]. Este mtodo encuentra su aplicacin ideal cuando la motricidad residual es importante y permite entonces un control voluntario de la espasticidad. Tcnica de Rood El objetivo de este mtodo es inhibir el tonus muscular mediante estimulaciones sensitivas tales como frotamientos,
pgina 6

pequeos golpes, percusiones musculares, hielo, presiones sobre la articulacin, o estiramientos musculares a diferentes velocidades. Este mtodo parece ser ms interesante para facilitar los movimientos en los pacientes hipotnicos que para controlar la espasticidad. Electroterapia Electroestimulacin clsica Para disminuir la espasticidad, numerosos autores proponen una electroestimulacin. Pialoux, Brissot y Louvigne [41] recomiendan sesiones de 20 minutos/da, con estimulaciones de baja frecuencia (30-50 Hz), amplitudes de impulsiones de 0,5 ms, rectangulares, y trenes de impulsiones de aparicin exponencial durante 0,5 s. La disminucin de la espasticidad es real durante la estimulacin y cada vez ms clara a lo largo de las sesiones. Algunas veces persiste durante varias horas. Este efecto se puede explicar en parte por la activacin de la inhibicin recproca transportada por las fibras Ia. Sin embargo, para estos autores, la electroterapia es inutilizable si la espasticidad es importante. Los protocolos de estimulacin son numerosos [22, 55]. Todos los autores estn de acuerdo en confirmar la eficacia temporal de esta tcnica. La duracin de la eficacia del mtodo es muy variable, desde algunas horas hasta 24 horas [22]. Estimulacin elctrica funcional (EEF) Es realizada durante el movimiento voluntario con un objetivo funcional. La estimulacin se hace sobre el nervio, en particular el citico poplteo externo (CPE). Gracias a un captador situado bajo el taln, la estimulacin del CPE se desencadena en cuanto el retropi deja el suelo (principio de la fase oscilante de la marcha), permitiendo as evitar el equino ligado al dficit de los msculos del compartimiento anteroexterno de la pierna, provocando una flexin dorsal del pie. La miniaturizacin y la facilidad de empleo de los estimuladores permiten considerar una estimulacin de larga duracin. Si se aumenta la frecuencia de utilizacin, el efecto antiespstico parece crecer de forma cumulativa [41]. La EEF es un recurso interesante en caso de ineficacia de un tratamiento antiespstico clsico [2], pudiendo ser complementario a otras tcnicas. Su principal inters es su portabilidad, ya que puede ser realizada por el paciente en su domicilio. Se ha demostrado que tal estimulacin refuerza la inhibicin recproca Ia. Biofeedback Las tcnicas de biofeedback [33, 41] tienen por principio, en el control de la espasticidad, permitir que el paciente ejerza un control voluntario consciente sobre la contraccin espstica. Se coloca un electrodo externo frente al o los msculos que se desean controlar. Est conectado a la caja de anlisis de la seal que puede retransmitir la seal a una pantalla. El paciente puede recibir informaciones visuales o auditivas proporcionales a la seal electromiogrfica. Esta tcnica est indicada cuando existe una buena motricidad perturbada por una espasticidad centrada sobre un msculo antagonista. Al ser posible el control voluntario, el movimiento parsito puede ser progresivamente inhibido. Vibraciones tendinosas Las vibraciones tendinosas prolongadas tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo miottico. Esta tcnica ha sido propuesta en una utilizacin muy precoz sobre una espasticidad muy localizada y molesta como sobre los flexores de la mueca y de los dedos o sobre el trceps sural [5]. Su uso es bastante reciente y parece haber demostrado su eficacia en el hemipljico espstico [37]. La duracin del efecto se limita a algunas horas.

Kinesiterapia

ESPASTICIDAD

26-011-A-10

Fisioterapia Crioterapia La aplicacin del fro para reducir la espasticidad se practica mucho. Ottoson ha demostrado que la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular disminuye cuando su temperatura pasa de 32 C a 3 C. Numerosos protocolos de estudios han demostrado la eficacia, siempre transitoria, de la crioterapia [6, 44]. Sin embargo, hay que apuntar, en algunos pacientes, una agravacin de la espasticidad [44]. La estimulacin de los termorreceptores que, por vas polisinpticas, pueden inhibir las motoneuronas espsticas, explican esta disminucin de espasticidad. Se utilizan varias tcnicas de enfriamiento: la aplicacin localizada mediante un gel refrigerante, bolsa de hielo o pulverizador (cloruro de etilo o fluorimetano); la inmersin en un bao fro de 28 a 11 C de la parte distal del miembro o de una parte del cuerpo, puede inducir un espasmo en flexin inicial pero generalmente seguido de un relajamiento muscular bastante rpido. La progresiva disminucin de la temperatura permite evitar este espasmo en flexin. Esta tcnica est contraindicada en los pacientes con arteritis de los miembros inferiores o hipertensin arterial [6]. Prcticamente, los tiempos de aplicacin de fro varan de 15 a 30 minutos y el efecto antiespstico obtenido dura de 30 minutos a 2 horas tras su aplicacin. En algunos pacientes, se puede observar la abolicin total de la espasticidad molesta durante unas diez horas despus de un bao fro. Termoterapia Su utilizacin y su eficacia son mucho ms discutidas. La aplicacin del agente calorfico es local (pack) o general (bao caliente). La temperatura requerida es de 38 a 40 C [6]. Aunque esta tcnica todava es recomendada por algunos en los para o tetrapljicos, hay que subrayar los riesgos ligados a

la vasodilatacin incontrolada [6]. Puede aparecer una agravacin de la espasticidad en el momento de la aplicacin del agente calorfico, haciendo que ciertos autores lo excluyan como medio teraputico [32, 39]. * **
La espasticidad es un sntoma clnico actualmente bien definido. Sin embargo, la importancia de la molestia funcional inducida por este sntoma es ms difcil de precisar. Entre los tratamientos propuestos, algunos tienen eficacia nicamente sobre la espasticidad. El tratamiento de la espasticidad localizada en un grupo muscular es realizado mediante una destruccin parcial del nervio o de la placa motora qumica (alcohol, toxina botulnica) o quirrgica. Las drogas (baclofeno, dantroleno, diazepam...) son utilizadas en casos de espasticidad difusa. Aunque la eficacia de estas diferentes tcnicas sobre el sntoma espasticidad est claramente demostrado, la eficacia funcional de estos tratamientos sigue sin estarlo. Otros tratamientos tienen como primer objetivo la mejora global de la motricidad del paciente. La reduccin de la espasticidad es entonces un corolario, algunas veces indispensable. La eficacia de estas tcnicas de kinesiterapia y de fisioterapia es buena pero a menudo transitoria. No se ha demostrado su eficacia a largo plazo sobre la espasticidad. El tratamiento de la espasticidad debe integrarse en el tratamiento global de las deficiencias del paciente. Al no tener, la espasticidad, en la mayora de los casos, ninguna consecuencia grave sobre el estado general de salud del paciente, las indicaciones teraputicas deben imperativamente tener en cuenta la molestia funcional originada por el sntoma y evaluar su evolucin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: RMYNRIS O., DENYS P., AZOUVI P., JOUFFROY A., FAIVRE S., LAURENS A., BUSSEL B. Spasticit. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie - Mdecine physique - Radaptation, 26-011-A-10, 1997, 8 p.

Bibliografa

pgina 7

26-011-A-10

ESPASTICIDAD

Kinesiterapia

pgina 8