TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

CLOE LLORENTE PROGRAMA AMI-TEA. HOSPITAL GREGORIO MARAN

Tratamiento farmacolgico en TEA

No es curativo Forma parte del tratamiento multidisciplinar Puede mejorar determinados sntomas:

Facilitando otras modalidades teraputicas Mejorando la calidad de vida del paciente y su familia/cuidadores

Qu tratamos

Alteraciones de conducta que interfieren en el funcionamiento y pueden comprometer la seguridad del paciente (autolesiones) o del entorno (heteroagresividad) Problemas que interfieren en el aprendizaje: atencin/hiperactividad Sntomas que interfieren en la socializacin Sntomas que afectan a la salud: alteracin del sueo, trastornos de la conducta alimentaria, Sntomas que afectan a la calidad de vida: sntomas afectivos, ansiedad,

Comorbilidad psiquitrica
Estudio en 112 nios de 10-14 aos con TEA: 70,8% presentaba 1 t. psiquitrico 41% tena 2 diagnsticos psiquitricos T. por ansiedad social: 29.2% TDAH: 28.1% T. oposicionista-desafiante: 28.1% TAG: 13.4% T. de pnico: 10.1% Enuresis: 11% 10,9% de los nios haba presentado un periodo significativo de depresin o irritabilidad

Comorbilidad psiquitrica
Otros sntomas/tnos psiquitricos asociados: Depresin (mayor incidencia en S. Asperger
especialmente durante la transicin a la vida adulta)

Ansiedad Irritabilidad moderada-severa (presente en aprox T. obsesivo-compulsivo Cambios afectivos peridicos

30% de nios y adolescentes con TEA, con frecuencia acompaada de agresividad hacia s mismo o hacia otros)

Alteraciones del sueo: presente en el 80 % de los

nios y adolescentes con TEA (estructura del sueo atpica)

Alteraciones de la conducta alimentaria Trastornos psicticos.

Eleccin del tratamiento farmacolgico

Identificacin de sntomas diana: Entrevista con el familiar/cuidador: Intensidad Duracin Factores precipitantes/perpetuantes Respuesta a intervenciones conductuales Evolucin Grado de interferencia con el funcionamiento Medicin estructurada Registros de centros acadmicos

Eleccin del tratamiento farmacolgico

Evaluacin de apoyos:

Terapias conductuales Programas educativos

Soporte social

Valoracin de factores mdicos causantes o perpetuantes de los sntomas diana:

Considerar fuentes de dolor o disconfort (infecciosas, digestivas, alrgicas, ) Otros problemas mdicos (epilepsia, problemas ginecolgicos)

Eleccin del tratamiento farmacolgico

Realizacin de test mdicos indicados antes del tratamiento elegido Valoracin de la indicacin farmacolgico en funcin de:

de

tratamiento

Interferencia del sntoma con aprendizaje, socializacin, seguridad del paciente y del entorno, calidad de vida Respuesta incompleta a las intervenciones conductuales y a las modificaciones del entorno Evidencia de que el sntoma diana susceptible de tratamiento farmacolgico es

Eleccin del tratamiento farmacolgico

Eleccin del frmaco en funcin de:

Eficacia para el sntoma diana

Perfil de efectos adversos

Formulaciones disponibles Posologa Requisitos de seguimiento: analticas, ECG, Consentimiento de los padres

Eleccin del tratamiento farmacolgico

Monitorizacin del efecto:

Identificar medidas de resultados Curso temporal del efecto deseado

Planificar el seguimiento
Escalas clnicas Pasos a seguir segn respuesta

Monitorizacin de los efectos secundarios Revisin peridica del plan de tratamiento

Frmacos

45% de los nios y adolescentes y 75% de los adultos con TEA siguen tratamiento psicotropo Frmacos ms frecuentes: Antipsicticos Antidepresivos Estimulantes Estabilizadores del nimo y anticonvulsivantes -bloqueantes Agonistas -adrenrgicos BZD e hipnticos Otros fmacos

Antipsicticos

Indicados para:

Irritabilidad Agresividad Agitacin Autolesiones Psicosis

2 categoras:

Tpicos Atpicos

Antipsicticos tpicos
Haloperidol: Mejora la irritabilidad y las conductas disruptivas.

Efectos secundarios:

Sedacin (frecuente y dosis-dependiente) Efectos extrapiramidales: distonas y discinesias Hiperprolactinemia

Pimozida: Indicada cuando comorbilidad con Trastorno de Tourette

Antipsicticos atpicos
Menor incidencia de sntomas extrapiramidales Risperidona: Eficaz en la disminucin de conductas repetitivas, agresividad, autolesiones, estereotipias e hiperactividad. Primer antipsictico atpico aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en pacientes con TEA. Ef. Secundarios:

Aumento de peso Somnolencia PRL

Antipsicticos atpicos
Aripiprazol:

Aprobado por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en nios y adolescentes con TEA. Efectos secundarios:

Sedacin Insomnio Temblor Sntomas gastrointestinales

Antipsicticos atpicos
Olanzapina:

Eficaz en conductas disruptivas e irritabilidad. Ef. Secundarios:

Aumento del apetito con aumento de peso Sedacin

Antipsicticos atpicos
Quetiapina:

Menos eficaz en el tratamiento de la irritabilidad que otros AP. Peor tolerada segn algunos estudios Ef. Secundarios:

Aumento del apetito con aumento de peso Sedacin Agitacin/agresividad

Antipsicticos atpicos
Ziprasidona:

Eficaz en agresividad, agitacin e irritabilidad. Ef. Secundarios:

Sedacin transitoria Disminucin de peso si cambio desde un AP que aumentaba el apetito Evitar en pacientes con arritmias cardiacas, sndrome del QT largo o tratamiento concomitante con otros frmacos que prolonguen el intervalo QT Control ECG

Antipsicticos atpicos
Clozapina:

Eficacia en disminucin de la agresividad. Poco usado en TEA por el riesgo de agranulocitosis y la necesidad de frecuentes analticas para monitorizar el recuento leucocitario Efecto secundario ms frecuente en esta poblacin: aumento de peso

Antipsicticos atpicos Efectos Secundarios

AUMENTO DE PESO: Los nios y adolescentes son ms propensos a este efecto secundario que los adultos. Es importante controlarlo por la relacin entre obesidad y diabetes, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular. Clozapina y olanzapina>risperidona y quetiapina> ziprasidona y aripiprazol. El aumento de peso con risperidona es ms prominente en las primeras 8 semanas y desciende a los 4 meses de tratamiento Se recomienda:

Monitorizar peso Analticas peridicas de glucemia y perfil lipdico

Antipsicticos atpicos Efectos Secundarios

HIPERPROLACTINEMIA: Estudios con risperidona en nios y adolescentes con TEA muestran un gran aumento de la PRL a las 8 semanas de tratamiento y despus una tendencia a la disminucin a los 6 y 18 meses. La mayora son PRL asintomticos. Ms tendencia a presentar sntomas en mujeres despus de la pubertad (amenorrea, galactorrea) Aripiprazol puede el incremento de PRL generado por otro AP.

Antipsicticos atpicos Efectos Secundarios

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES: Distonas, temblor, rigidez, acatisia, discinesias. Frecuentes con los AP tpicos. Raros con los AP atpicos. La sialorrea se puede presentar en el tto con risperidona. Tratamiento mediante anticolinrgicos de accin central (biperideno)

Antipsicticos atpicos Efectos Secundarios

SEDACIN:

Frecuente Suele presentarse en las primeras semanas de tratamiento y despus disminuye.

Tratamiento para TDAH

La comorbilidad de TEA con TDAH es frecuente.

Sntomas frecuentes: hiperactividad e impulsividad Frmacos empleados:

inatencin,

Metilfenidato Atomoxetina

Estimulantes
METILFENIDATO

Diferentes formulaciones.
Los pacientes con TEA son ms propensos a efectos secundarios y a peor tolerancia. La tasa de respuesta es menor que nios con TDAH sin TEA. Efectos secundarios ms frecuentes en TEA:

Disminucin del apetito y prdida de peso Tics motores Irritabilidad Alteraciones del sueo Sedacin/somnolencia Cefalea

Estimulantes
METILFENIDATO

Manejo de la disminucin del apetito:

Tomar la medicacin con el desayuno o despus del desayuno Comidas adicionales/tentempis Interrupcin de tratamiento en as vacaciones escolares para la recuperacin del crecimiento/peso Valorar dosis/cambio de tratamiento si severo Medir estatura cada 6 meses Medir peso a los 3 y 6 meses del inicio del tto y despus cada 6 meses. Curvas de crecimiento Monitorizar FC y PA en cada modificacin de dosis y cada 3 meses. ECG si antecedentes personales o familiares

Seguimiento:

Atomoxetina

Mecanismo de accin diferente

En pacientes con TEA:

Mejora del dficit de atencin y de la hiperactividad Menos eficaz en irritabilidad, retraimiento social, ecolalias y estereotipias

Bien tolerada Efectos secundarios:

Malestar gstrico Alteracin del apetito Irritabilidad Alteraciones del sueo Vrtigos Cefalea Efectos secundarios en la esfera sexual en adultos

Antidepresivos

Eficaces para el tratamiento de:

Depresin Ansiedad Pensamientos obsesivos Comportamientos repetitivos y ritualistas Agresividad/impulsividad Rigidez

La serotonina juega un papel importante como factor de crecimiento en el cerebro inmaduro, dirigiendo la proliferacin y la maduracin.

Antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: venafaxina, duloxetina.

Tricclicos: clomipramina, amitriptilina

Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos: mirtazapina

Moduladores serotoninrgicos: trazodona

Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina: reboxetina

Agonista melatoninrgico: agomelatina

Antidepresivos ISRS

Los ms empleados
Efectos secundarios :

Nauseas Cefalea Temblores Insomnio/somnolencia Efecto serotoninrgico: activacin, conducta desihibida, agitacin e irritabilidad

La fluoxetina disminuye la impulsividad y la avidez por la comida

Antiepilpticos y estabilizadores
LITIO Eficaz en el control de la agresividad Efectos secundarios:

Molestias gstricas, nauseas, vmitos Cefalea Temblor Poliuria, polidipsia Fatiga Aumento de peso

Dosis segn niveles plasmticos Control de funcin renal y hormonas tiroideas (2 veces durante los primeros 6 meses y despus cada 6-12 meses), ECG.

Antiepilpticos y estabilizadores
CIDO VALPROICO: Eficaz en el control de la agresividad e impulsividad Efectos secundarios:

Molestias gastrointestinales Hipertransaminasemia benigna Sedacin Temblor Aumento de apetito y de peso SOP

Dosis segn niveles plasmticos Control de funcin heptica y hemograma.

Antiepilpticos y estabilizadores
CARBAMAZEPINA: Eficaz en el control de la agresividad y explosividad Efectos secundarios:

Rash cutneo Nauseas, vmitos, mareos Sedacin, ataxia, diplopia, mareo Alteraciones hemticas Alteraciones en a funcin heptica

Dosis segn niveles plasmticos Control de funcin heptica y hemograma.

OXCARBAZEPINA No precisa control de niveles plasmticos. Menos efectos secundarios

Antiepilpticos y estabilizadores
OTROS:

Lamotrigina Topiramato Pregabalina Gabapentina

Benzodiacepinas

Empleadas para:

Ansiedad Insomnio Agitacin

Las ms usadas: lorazepam, diazepam, cloracepato, lormetazepam, clonazepam, etc Efectos secundarios:

Sedacin Incoordinacin Desinhibicin Reacciones paradjicas

Tolerancia/dependencia/efecto rebote

Clonidina

Eficaz en la reduccin de la hiperactividad, la agresividad y el oposicionismo

Efectos secundarios:

Sedacin
Irritabilidad Hipotensin, mareo Sequedad de boca

Control de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca

Betabloqueantes
PROPANOLOL

Eficaz en el control de las explosiones de ira y en la ansiedad

Efectos secundarios:

Sedacin Bradicardia

Hipotensin, mareo
Broncoconstriccin (atencin en asmticos)

Control de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca

Otros tratamientos
Naltrexona (antagonista opiceo): Ocasionalmente usado para el tratamiento de autolesiones
Melatonina: Induccin del sueo y disminucin del nmero de despertares Secretina: No indicado

cidos grasos Omega 3

Posible eficacia en hiperactividad y estereotipias

Estudio en curso:

Efecto del tratamiento con cidos grasos omega-3 durante 8 semanas sobre el metabolismo oxidativo en pacientes con trastornos del espectro autista: ensayo clnico randomizado, cruzado doble-ciego, controlado con placebo

Suplementos nutricionales y antioxidantes

Acetil-L-carnitina
No existe recomendacin en casos sin evidencia de enfermedad mitocondrial.

Coenzima Q10
Beneficio slo en casos de deficiencia primaria de ubiquinona

Tiamina Piridoxina+Magnesio
Revisin Cochrane 2005: no es posible realizar una recomendacin.

Rivoflamina Vitamina C Extracto de Ginkgo biloba

Conclusiones

Ningn tratamiento farmacolgico es curativo. Generalmente menos eficaces que en poblacin sin TEA

Necesidad de monitorizacin de efectos secundarios

Necesidad de ms estudios de eficacia/seguridad en poblacin con TEA

GRACIAS!