IP Ricardo Blas Medina

Artritis septicA

Coordinador: Dr Jose R Nuez del Prado Alcoreza R2P

Introduccin

Infeccin del lquido sinovial y de los tejidos de una articulacin. Vas de infeccin:
Diseminacin hematgena. Inoculacin directa Por contigidad

La artritis sptica es considerada una emergencia ortopedica (rpida destruccin articular y perdida funcional irreversible).

Epidemiologa
50% Nios <2 aos. 25% Nios de 5 aos.

> 2:1

La tasa de mortalidad en adultos vara de 10-50%.

Factores predisponentes
Deterioro de las defensas
Penetracin directa
Neoplasia Enfermedad aguda, crnica(diabetes , cirrosis) Agentes inminosupresores (glucocorticoide, quimioterapia )

Abuso de drogas IV, lesiones punzocortantes, procedimientos invasivos

Lesiones articulares Defectos fagocitarios del husped

Prtesis articulares Artritis crnica (artritis reumatoide, hemartrosis, osteoartritis)

Deficiencia de complemento, falla quimiotctica

FISIOPATOLOGA

Vallejo J. Infeccin sea en nios: Enfoque diagnstico. En: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v43n3/0049%20INFECCION.PDF

Fisiopatologa
Endotox Bact.
Sin Membr. Basal

Ambiente Ideal

Citocinas FNT Alfa IL 1

Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatra, Elsevier, 17 Edicin, Tomo II, Parte XXI, Captulo 683, Madrid, Espaa, 2007, pgs. 2841-2847.

Hialuronidasa Bact.

Ac. Hial. Liq. Sinovial

Lesin Cartilago

Alt. Lubricante

Viscosidad

Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatra, Elsevier, 17 Edicin, Tomo II, Parte XXI, Captulo 683, Madrid, Espaa, 2007, pgs. 2841-2847.

Fisiopatologa
Acum. Pus

Pr. Intraart.

Compr. Vascular

Necrosis

Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatra, Elsevier, 17 Edicin, Tomo II, Parte XXI, Captulo 683, Madrid, Espaa, 2007, pgs. 2841-2847.

LOCALIZACIN
Articulacin Rodilla Cadera (lactantes) Codo Porcentaje 39.6% 22.2% 14%

Tobillo Hombro

13.3% 13.3%

Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatra, Elsevier, 17 Edicin, Tomo II, Parte XXI, Captulo 683, Madrid, Espaa, 2007, pgs. 2841-2847.

ETIOLOGA
Situacin <1 mes. Agente S. aureus. SGB

<2 aos. Pre-vacunacin. H. Influenza

20%
RN y Adolescentes c/VSA Inmunocomprometidos Artritis crnica

S. Pneumoniae
N. Gonorrhoeae Virus y Salmonella, Serratia y Corynebact. pyogenes Brucella y M.tuberculosis

Behrman, et al., Nelson Tratado de Pediatra, Elsevier, 17 Edicin, Tomo II, Parte XXI, Captulo 683, Madrid, Espaa, 2007, pgs. 2841-2847.

Neonatos

Menores de 2 aos de edad

12 a 15 aos de edad

Staphylococcus aureus (adquirido en forma hospitalaria ) Estreptococo Bacilos gramnegativos

Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Cuadro clnico
Inicio abrupto con hinchazn y dolor en una articulacin La mayora de los Px tienen enfermedad aguda subyacentes y fiebre Puede tener escalofros y estremecimiento .

Sntomas en recin nacidos o bebs:

Sntomas en nios y adultos:

Llanto al mover la articulacin infectada (por ejemplo: el cambio de paal provoca llanto si la cadera est infectada) Irritabilidad Fiebre Incapacidad para mover la extremidad con la articulacin infectada (seudoparlisis)

Incapacidad para mover la extremidad con la articulacin infectada Dolor articular intenso Inflamacin de la articulacin Enrojecimiento de la articulacin Fiebre baja Se pueden presentar escalofros, pero no es comn

CLINICA

TETRADA DE CELSO

SINTOMATOLO GIA INFECCIOSA GRAL

Dolor Rubor Calor

Tumor

DIAGNSTICO
1. Historia clnica. 2. Exploracin fsica. 3. Anlisis del liquido articular. 4.Tcnicas de imagen: Rx, ECO, Tc 99, TAC y RMN. 5. Hemocultivo 50% + 6. Reactantes de fase aguda en sangre. 7. Mantoux
Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

Artroscentesis
Procedimiento Cultivo Aspecto tcnico Extender o inocular de inmediato en frasco para cultivo Eficacia diagnostica Positivo casi en 100% de los casos de artritis no gonococica

Tincin de gram

Es posible mejorar los resultados 75% en cocos grampositivos; mediante centrifugacin de liquido 50% en bacilos sinovial gramnegativos

Recuento leucocitario

Por lo regular > 50 000 cel/mm3, pero con frecuencia 100 000 cel/mm3 (85% PMN)

Con frecuencia en el recuento hay superposicion de otra enfermedades inflamatorias (gota, artritis)
til si la hay Solo es util en infeccion por H. influenzae y S. penuemoniae

Glucosa Antgeno de pared celular

< 50% de glucosa srica CIE o pruebas similares

DIAGNSTICO

Hernndez T, Zarzoso S, Navarro M, et al. Osteomilitis y Artritis sptica. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Madrid

Artroscentesis

Turbio Color cremoso o grisceo Viscosidad disminuida CELULARIDAD >100,000 xmm3. PMN. Protenas elevadas Glucosa disminuida

Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

pCR y VSG

DIAGNSTICO
Ensanch. Cpsula Art. Edema Partes Blandas Oblit. Lneas Grasas Despl. Medial Mm Obturador Elev. Lnea de Shenton

Superf. Inf Cuello Fem Borde Inf. Rama Sup Pubis

Hernndez, et al., Manejo de las secuelas de artritis sptica de la cadera en nios, Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica, 5;1, 2003, Mxico D.F.

Radiografa
Las placas simple se utilizan para descartar osteomielitis adyacente Los cambios definitivos pueden tardar de varios das a dos semanas en manifestarse

Signos radiolgicos
Anquilosis sea Osteoporosis Perdida del espacio articular Deformidad articular Erosiones Derrames articulares (el primer signo) e inflamacin de los tejidos suaves

Correlacin patolgica
Anquilosis fibrosa u sea Incremento en flujo sanguneo Pannus con destruccin de cartlago Etapa final de la destruccin artrtica Pannus con destruccin sea Edema de las articulaciones sinovial con produccin de liquido

RX SIMPLE

Hernndez, et al., Manejo de las secuelas de artritis sptica de la cadera en nios, Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica, 5;1, 2003, Mxico D.F.

ECO
Derrame Articular Acumulacin Lquido Partes Blandas Lquido en Periostio Gua Puncin y Aspiracin

Hernndez, et al., Manejo de las secuelas de artritis sptica de la cadera en nios, Revista Mexicana de Ortopedia Peditrica, 5;1, 2003, Mxico D.F.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Osteomielitis epifisaria Artritis viral (varicela zoster, parvovirus,B19, rubola) Artritis por hongos y micobacterias Artritis traumtica. Endocarditis bact Leucemia. Celulitis profunda.

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Enfermedad del suero. Colitis ulcerosa. Prpura de S-Henoch Fractura. Enf de Legg-CalvPerthes. Epifisiolisis de la cabeza del fmur. Enf del metab que afectan las art Sinovitis txica

CONSIDERACIONES

Dentro de las primeras 48 hrs de infeccin se pierde el 40% de glicosaminoglucanos. Para la 3 sem el 50% del glucgeno. El dao es por accin directa de la bacteria o sus metabolitos. Una vez daado el cartlago NO se regenera.

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TRATAMIENTO
Menores

de 7 das Dicloxacilina 120 mg/kg/da, c/6 hr + Cefotaxima 100 mg/kg/da, c/ 12 h, IV.

De 7 das a 28 das Dicloxacilina 100mg/kg/da, c/ 8 hr + Cefotaxima150 mg/kg/da, c/ 8hr, IV.

de 28 das Dicloxacilina 100mg/kg/da, C/8 hr + Cefotaxima 200 mg/kg/da, c/6 hr , IV.

Mayores

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TRATAMIENTO
EDAD
RN Neonatal < 5 aos

ELECCION
CEFALOTINA +AMIKACINA 15mg/kg c/12-24hr CEFUROXIMA 100mg/kg/6-8 hr IV 40mg/kg/8 hr VO CEFALOTINA 100mg/Kg c/6-8hr CEFTRIAXONA 50-100mg/Kg/24 hr IV

ALTERNATIVA
CEFOTAXIMA 100-150mg/k/dia c/6-8hr CEFOTAXIMA CLOXACILINA CLINDAMICINA 20-40 mg/kg/da c/6-8 hr IV 20-30mg/k/da c/6-8hr VO AMPI-AMOXI +SULBACTAM

>5 aos Adultos sanos GONOCOCICA

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TRATAMIENTO

PUNCIN Y LAVADO ARTICULAR

ARTROSCOPIA: Permite el lavado y aspirado bajo visin. Al inicio o despus de punciones seguidas sin resolucin.
ARTROTOMA : En AS de cadera.

La artritis de cadera y de hombro son la nica urgencia quirrgica en ortopedia.

Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

TRATAMIENTO
Movilizacin postoperatoria pasiva asistida. Nutricin del cartlago. Mejora el intercambio hstico de sustratos dentro de la articulacin afectada. Evita la lesin articular. Favorece la distribucin ATB dentro del liquido articular. Liberacin de bridas.

Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Retardo en el inicio del tx > 7 das. Edad< 1 ao. Infeccin de cadera y hombro. Osteomielitis concomitante. Strepto b-hemolitico grupo B o G. Compromiso de > 4 articulaciones. Cultivos positivos despus de 7 das de tx adecuado. Husped inmunocomprometido.

Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

SIGNOS DE ALARMA
Edad < o = 3 aos (Artritis spticas, neoplasias y oligoartritis inflamatorias). Sintomatologa sistmica (Neoplasias e infecciones osteoarticulares). Patrn doloroso inflamatorio. Sintomatologa persistente 2-3 meses de evolucin. Impotencia o alteracin funcional.

Navarro M, Mejas A y Hernndez T. Artritis Sptica. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Cap 2. Pp 15-21.

CARACTERSTIC AS DEFINICIN

OSTEOMIELITIS Proceso infeccioso del hueso y sus componentes 2-5 a. S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y E. coli. Ostelisis Tibia y Fmur.

ARTRITIS SPTICA Proceso infeccioso del lquido sinovial y tej. Involucrados en articulaciones. <2. S. Aureus, SGB, S. pneumoniae, H. influenza y N. ghonorrea.

EPIDEMIOLOGA AGENTES CAUSALES

FISIOLOGA LOCALIZACIN

Necrosis Rodilla y Cadera. Dolor + Limitacin mov. Lquido: Cel. > 100,000mm3, PMN, Prot y Gluc . RxTx y ECO. Cefotaxima 200 mg/kg/da, c/6 hr.

CUADRO CLNICO Dolor al mov. DIAGNSTICO Lquido: Turbio, cremoso o grisseo, viscosidad , cel. > 100,000mm3, PMN, Prot y Gluc . RM y TAC. Cefotaxima 200 mg/kg/da, c/6 hr.

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFIA

Bonhoeffer, et al., Diagnosis of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 yeats experience at the University Childrens Hospital Basel, Swiss Med Wkly, 2001; 131, 575- 581, Basel, Switzerland. Kan, et al., Value of MRI after recente diagnostic or surgical intervention in children with suspected osteomyelitis, Pediatric Imaging, 2008; 191, Nashville, USA. Rolandsen, et al., Childhood osteomyelitis incidence and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a population based studio, BMC Pediatrics, 2008, 8:45, Oslo, Norway. Zaoutis, et al., Prolonged Intravenous Therapy Versus Early Transition to Oral Antimicrobial Therapy for acute Osteomyelitis in Children, Pediatrics, 123:2, 2008, Pensylvannia, USA.