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Siendo las _________ Hrs. del da _____ del mes ________________ del ao 2013, en el domicilio de la
empresa ubicado en: ____________________________________________________________________
y estando presentes el Sr. ________________________________________________ en su carcter de
infractor
Y el Sr. __________________________________________ en su carcter de ofendido
estamos reunidos para llevar a cabo el levantamiento de la presente acta administrativa por los hechos
ocurridos el da _______________________________________________ a las _______ Hrs. En las
instalaciones antes mencionadas en el departamento ____________________ hechos consistentes
en_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
En el uso de la voz declara el trabajador Sr. ________________________________________________
lo siguiente:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Despus de leda la presente firman al calce de conformidad los que en ella intervinieron
___________________________________
EL INFRACTOR
SR.
______________________________________
EL OFENDIDO
SR.
___________________________________
TESTIGO
SR.
______________________________________
TESTIGO
SR.
Av. Insurgentes Norte 453 Edif. 3 E-1 Depto. 204, Colonia Nonoalco Tlatelolco, C.P. 06900, Delegacin
Cuauhtmoc, Mxico, D.F.
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