HOJA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES DE ESTUDIO PARA ESTUDIANTES REGULARES

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DATOS PERSONALES (OO.AA. SOFS. SGTO. Y AAC) PATERNO LOZA LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO LA PAZ FECHA DE NACIMIENTO 22 DE MAYO DE 1991 CEDULA DE IDENTIDAD 4300584 LP. DIRECCION DOMICILIO LA PAZ MATERNO MAMANI NOMBRES MIGUEL ANGEL

CIUDAD LA PAZ PAIS DE NACIMIENTO BOLIVIA LIBRETA DE SERVICIO MILITAR ZONA CALLE NUMERO ZONA ALTO SAN FRANCISCO AV. TRONCAL #

PROVINCIA O CANTON MURILLO NACIONALIDAD BOLIVIANA CARNET MILITAR ESTADO CIVIL SOLTERO PASAPORTE

TELEFONOS 74064641 78914369

E- MAIL m1ck1_l0z4@hotmail.com

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE JUAN JOSE GUTIERREZ PORTILLO OCUPACION TRANSPORTISTA

DIRECCION EL ALTO, CIUDAD SATLITE PLAN 482 C/21 #1639 LUGAR DE TRABAJO EL ALTO, ALPACOMA, C/ ALFREDO SANJINEZ EMPRESA G&GLOCAR DIRECCION EL ALTO, CIUDAD SATLITE PLAN 482 C/21 #1639 LUGAR DE TRABAJO EL ALTO, AV. 6 DE MARZO ENTRE CALLESS 1 Y 2 EDF. ALEJANDRIA

TELEFONOS 71970979 CEDULA DE IDENTIDAD 2643699 LP

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE SONIA ANGELICA VILLEGAS BALCAZAR OCUPACION DIRECTORA EN YANBAL

TELEFONOS 71966694 CEDULA DE IDENTIDAD 3335774 LP

IDIOMAS QUE HABLA ESPAOL, INGLES COLEGIO DE PROCEDENCIA PROMOCION NAL. GERMAN BUSCH B 2008 DIRECCIN EL ALTO, ZONA TEJADA ALPACOMA, AV. DIEGO OCAA # 200 ENTRE CALLES G Y H CARRERA QUE ESTUDIA INGENIERA DE SISTEMAS AO DE INGRESO A LA E.M.I. 2009 INSTITUTO MILITAR DE FORMACION INSTITUTO MILITAR DE ESPECIALIZACION INSTITUTOS MILITARES DE EXTRANGEROS OTROS INSTITUTOS

DEPORTES QUE PRACTICA NINGUNO N TITULO DE BACHILLER 0069848 SERIE F-HA CIUDAD LA PAZ, EL ALTO FECHA 10/ 08/2009

MODALIDAD PREUNIVERSITARIO X EXAMEN DE DISPENSACION

TRASPASO HOMOLAGACION

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