Los linfomas:

Linfomas de Hodgkin y linfomas no Hodgkin

LEUCEMIA

LINFOMA

M I E LO M A

La impresin de esta publicacin fue posible gracias a los subsidios educativos de:

ndice
Introduccin Sangre y mdula sea normales El sistema linftico Los linfomas Incidencia Causas y factores de riesgo Linfoma de Hodgkin Linfomas no Hodgkin Clasificacin de los linfomas Linfoma de Hodgkin Sntomas y signos Diagnstico Estadificacin Tratamiento para el linfoma de Hodgkin Linfomas no Hodgkin Trminos utilizados para describir los linfomas no Hodgkin Subtipos ms comunes de linfomas no Hodgkin de clulas B Subtipos menos comunes de linfomas no Hodgkin de clulas B Subtipos ms comunes de linfomas no Hodgkin de clulas T Sntomas y signos Diagnstico Estadificacin Tratamiento para los linfomas no Hodgkin Factores que influyen en el tratamiento Tipos de tratamiento Efectos secundarios del tratamiento para el linfoma de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin Ensayos clnicos Aspectos sociales y emocionales Glosario Recursos 34 36 37 39 50 2 3 5 7 7 9 9 9 10 11 11 13 13 15 17 17 19 20 22 22 23 24 25 25 28

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Introduccin
Este librito proporciona informacin sobre los linfomas para pacientes y sus familiares. Se incluye un glosario al final del librito para ayudar a los lectores a entender los trminos mdicos nuevos. Esperamos que este material le resulte til, y con gusto recibiremos sus comentarios acerca de su contenido. Linfoma es el nombre de un grupo de tipos de cncer que comienzan en el sistema linftico. Los linfomas se dividen en dos categoras principales: linfoma de Hodgkin y todos los dems linfomas, denominados linfomas no Hodgkin (NHL por sus siglas en ingls). Los linfomas son un tipo de cncer de la sangre. Los cnceres de la sangre incluyen leucemia, linfoma, mieloma, sndrome mielodisplsico y otros. Alrededor del 56 por ciento de los cnceres de la sangre que ocurren cada ao son linfomas. La incidencia combinada proyectada de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en los EE.UU., durante el 2006, se estim en unos 66,670 casos. Esto incluye 7,800 casos de linfoma de Hodgkin, lo cual representa el 11.7 por ciento de todos los linfomas, y 58,870 casos de linfomas no Hodgkin. Fuente: Programa Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER], 2006). Hay ms de 30 tipos diferentes de NHL. Aproximadamente el 90 por ciento son linfomas de clulas B. Hay 14 tipos diferentes de linfomas de clulas B. Alrededor del 10 por ciento de las personas a las que se diagnostica NHL tiene un linfoma de clulas T. Un linfoma aparece cuando un linfocito (un tipo de glbulo blanco) sufre un cambio maligno y se multiplica, desplazando a las clulas sanas y creando tumores. Estos tumores agrandan los ndulos linfticos y/o crecen en otros sitios que forman parte del sistema inmunitario (por ej., la piel u otros rganos). Se proporcionan como antecedente una descripcin breve de la sangre y la mdula sea normales, como tambin del sistema linftico, seguidas de una descripcin detallada de los linfomas y su tratamiento.
Esta publicacin se dise para brindar informacin precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestin. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma) como un servicio pblico, entendindose que la Sociedad no se dedica a prestar servicios mdicos ni otros servicios profesionales.

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Sangre y mdula sea normales

La sangre est compuesta por plasma y clulas suspendidas en el plasma. El plasma est compuesto principalmente por agua, en la cual hay muchas sustancias qumicas disueltas. Entre ellas se encuentran: Protenas (tales como la albmina), Hormonas (tales como la hormona tiroidea), Minerales (tales como el hierro), Vitaminas (tales como el cido flico), y Anticuerpos, incluidos los que desarrollamos a partir de nuestras vacunas (tales como los anticuerpos contra el virus de la poliomielitis). Las clulas suspendidas en el plasma incluyen glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos). Los glbulos rojos constituyen la mitad del volumen de la sangre. Estn llenos de hemoglobina, la protena que recoge el oxgeno de los pulmones y lo transporta a las clulas de todo el cuerpo. Las plaquetas son clulas pequeas (de un dcimo del tamao de los glbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesin en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia. Posteriormente se forma un cogulo firme. Entonces la pared del vaso sanguneo sana en el sitio del cogulo y vuelve a su estado normal. Los neutrfilos y los monocitos son glbulos blancos. Se denominan fagocitos (o clulas que comen) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. Los glbulos blancos salen de la sangre y entran en los tejidos (no as los glbulos rojos ni las plaquetas), donde pueden ingerir las bacterias u hongos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinfilos y los basfilos son otros dos tipos de glbulos blancos. Reaccionan ante los alrgenos. La mayora de los linfocitos, otro tipo de glbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfticos, el bazo y los conductos linfticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: clulas T, clulas B y clulas citolticas naturales. Estas clulas son parte fundamental del sistema inmunitario.

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La mdula sea es un tejido esponjoso donde tiene lugar el desarrollo de las clulas sanguneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recin nacidos, todos los huesos tienen mdula sea activa. Para cuando una persona alcanza el comienzo de su edad adulta, los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen mdula sea en funcionamiento. La columna vertebral (vrtebras), las caderas, los omplatos, las costillas, el esternn y el crneo contienen mdula sea que produce las clulas sanguneas de los adultos. La sangre pasa a travs de la mdula sea y recoge los glbulos rojos y blancos y las plaquetas formadas, para la circulacin. El proceso de la formacin de clulas sanguneas se denomina "hematopoyesis". Un pequeo grupo de clulas, las clulas madre, se transforma en todas las clulas sanguneas de la mdula sea mediante un proceso de diferenciacin (vase la Figura 1).

Desarrollo de las clulas sanguneas y de los linfocitos

CLULAS MADRE

Clulas hematopoyticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de clulas sanguneas Glbulos rojos Basfilos Neutrfilos Monocitos Eosinfilos Plaquetas

Clulas linfocticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos Linfocitos T Linfocitos B Linfocitos citolticos naturales

Figura 1. Este diagrama muestra cmo las clulas madre se desarrollan y se transforman en clulas sanguneas funcionales (hematopoyesis) y linfocitos.

Cuando las clulas totalmente desarrolladas y funcionales estn formadas, salen de la mdula sea y entran en la sangre. En las personas sanas hay suficientes clulas madre para seguir produciendo nuevas clulas sanguneas continuamente. Algunas clulas madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguneos del tipo normal. Su presencia en la sangre es importante porque pueden ser recolectadas mediante una tcnica especial y trasplantadas a un receptor si se cultivan suficientes clulas madre de un donante compatible.

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La circulacin de las clulas madre, desde y hacia la mdula sea, tambin se da en el feto. Despus del parto, se puede recolectar la sangre de la placenta y del cordn umbilical, almacenarse y usarse como fuente de clulas madre para trasplante. En resumen, las clulas sanguneas se producen en la mdula sea. Cuando las clulas estn formadas y son funcionales, salen de la mdula sea y entran en la sangre. Los glbulos rojos y las plaquetas realizan sus respectivas funciones de transportar el oxgeno y tapar los vasos sanguneos lesionados en el cuerpo. Los glbulos blancos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos) entran en los tejidos (por ejemplo en los pulmones) para combatir infecciones, tales como la neumona, y realizar otras funciones inmunitarias.

El sistema linftico
El sistema linftico y el sistema que forma las clulas sanguneas en la mdula sea estn estrechamente relacionados. La mayora de los linfocitos estn en los ganglios linfticos y dems partes del sistema linftico (vase la Tabla 1 en la pgina 7), como la piel, el bazo, las amgdalas y las adenoides (ganglios linfticos especiales), la membrana intestinal y, en las personas jvenes, el timo. Los linfocitos circulan por canales, llamados linfticos, que conectan los ganglios linfticos diseminados por el cuerpo. Los canales linfticos convergen en grandes conductos que se vacan en un vaso sanguneo. Los linfocitos entran a la sangre a travs de estos conductos. Existen tres tipos de linfocitos: los linfocitos T (clulas T) se originan en el timo, de ah su designacin de T. Los linfocitos B (clulas B) se originan en la mdula sea, aunque la B proviene del trmino bolsa de Fabricio", un rgano de las aves donde se descubri por primera vez la fuente de los linfocitos B. Los linfocitos B elaboran anticuerpos en respuesta a los antgenos extraos, en especial microbios. En la mdula sea se encuentran acumulaciones de linfocitos B. Los linfocitos T tienen varias funciones, que incluyen ayudar a los linfocitos B a producir anticuerpos contra las bacterias, virus u otros microbios invasores. Los anticuerpos se acoplan al microbio y, al hacerlo, posibilitan que otros glbulos blancos reconozcan el anticuerpo y lo introduzcan en la clula (ingieran) junto con su microbio acoplado. El glbulo puede entonces matar y digerir el microbio. El tercer tipo de linfocito, las clulas citolticas naturales, ataca como funcin natural a las clulas infectadas por virus, sin necesitar anticuerpos ni otra mediacin. Las clulas T y las clulas citolticas naturales tienen otras funciones tambin, y son elementos importantes en estudios que estn diseando inmunoterapias para el tratamiento del linfoma y de otros tipos de cncer.

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Algunas partes del sistema linftico

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B S I G
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Figura 2. Este diagrama representa la ubicacin de los ganglios linfticos clave en el cuerpo humano. Se ha estimado que existen alrededor de 600 ganglios linfticos en el cuerpo. Los nmeros en el diagrama denotan reas de ganglios linfticos que con frecuencia estn involucrados en el linfoma de Hodgkin y otros linfomas. Estas reas de ganglios linfticos se encuentran alrededor de las orejas (1) y alrededor de la mandbula (2). Incluyen las amgdalas y las adenoides (3), se encuentran al frente y detrs del cuello (4), por encima y por debajo de la clavcula (5), en las axilas (6), cerca del codo (7), en el pecho (8), en el abdomen (9), en la pelvis (10) y en las ingles (11). El bazo (B) contiene muchos cmulos de linfocitos. Estos cmulos pueden estar involucrados en el proceso maligno, crecer y hacer que el bazo se vea involucrado y se agrande. El tejido linftico asociado con el intestino (I) tambin puede ser un sitio para el desarrollo de un linfoma. Los linfomas son cnceres que comienzan con la transformacin maligna de un linfocito en el sistema linftico. Linf- indica que la enfermedad comienza en un linfocito y -oma es un sufijo griego que significa tumor.

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Tabla 1. Algunas partes del sistema linftico

Ganglios linfticos Clulas plasmticas Vasos linfticos Bazo Linfocinas Linfocitos B rea linftica gastrointestinal Amgdalas y adenoides Clulas citolticas naturales Linfocitos T Mdula sea Inmunoglobulinas

Los linfomas
Los linfomas son tipos de cncer que comienzan con la transformacin maligna de un linfocito en el sistema linftico. El linfoma de Hodgkin y todos los linfomas no Hodgkin son consecuencia de una lesin en el ADN de un linfocito. Los cientficos saben que el dao al ADN es adquirido (sucede despus del nacimiento) ms que hereditario. El cambio del ADN en un linfocito produce una transformacin maligna. Esto da como resultado el crecimiento descontrolado y exagerado del linfocito; otorga una ventaja de supervivencia al linfocito maligno y a las clulas que se forman a partir de su multiplicacin. La acumulacin de estas clulas produce las masas tumorales que se encuentran en los ganglios linfticos y en otras partes del cuerpo. Los linfomas generalmente comienzan en los ganglios linfticos o en el tejido linftico que se encuentra en rganos tales como el estmago o los intestinos. En algunos casos, los linfomas afectan la mdula sea y la sangre. Los linfomas pueden esparcirse desde un sitio a otras partes del cuerpo. Las leucemias linfocticas tambin son tipos de cncer de la sangre. Estas leucemias comienzan cuando hay cambios en las clulas de la mdula sea y luego esas clulas ingresan a la sangre. Estas clulas pueden tambin trasladarse hacia los ganglios linfticos.

Incidencia
La tasa de incidencia del linfoma de Hodgkin aumenta a su mxima de ms de 4 casos por cada 100,000 personas de aproximadamente 25 aos de edad. En personas de mediana edad, la tasa de incidencia es un poco mayor de la mitad de la mxima, y la frecuencia aumenta un poco en personas de mayor edad.

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Linfoma de Hodgkin Tasas de incidencia por edad (2000-2003)

Incidencia (cantidad por cada 100,000)

Edad (aos)

Figura 3. El eje horizontal muestra intervalos cada 5 aos de edad. El eje vertical muestra la frecuencia anual de nuevos casos de linfoma de Hodgkin por cada 100,000 personas, segn su grupo de edad. (Datos del Programa Surveillance, Epdiemiology and End Results [SEER] del National Cancer Institute, 2006.)

Linfomas no Hodgkin Tasas de incidencia por edad (2000-2003)

Incidencia (cantidad por cada 100,000)

Edad (aos)

Figura 4. El eje horizontal muestra intervalos cada 5 aos de edad. El eje vertical muestra la frecuencia anual de nuevos casos de linfoma no Hodgkin por cada 100,000 personas, segn su grupo de edad. (Datos del Programa Surveillance, Epdiemiology and End Results [SEER] del National Cancer Institute, 2006.) Aunque un linfoma puede presentarse en una persona a prcticamente cualquier edad, es muy poco comn en nios que tienen menos de 10 aos, y su frecuencia aumenta mucho con la edad. Mientras que la incidencia en las personas que acercan a los 40 aos es menor de 8 casos por cada 100,000 personas, la incidencia aumenta progresivamente, hasta llegar a 108.7 casos por cada 100,000 en las personas de 80 a 84 aos.

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La incidencia de los linfomas no Hodgkin aumenta con la edad, segn se muestra en la Figura 4 en la pgina 8. En las personas de aproximadamente 20 aos, ocurren alrededor de 2.4 casos por cada 100,000 personas. La tasa aumenta ms de 18 veces a ms de 44 casos por cada 100,000 en personas de aproximadamente 60 aos, y se multiplica por 40, a casi 100 casos por cada 100,000 personas despus de los 75 aos de edad.

Causas y factores de riesgo

Linfoma de Hodgkin La mayora de los casos de linfoma de Hodgkin ocurre en personas
que no tienen factores de riesgo identificables, y la mayora de las personas con factores de riesgo identificables no padecen la enfermedad. Las causas de la enfermedad son inciertas. A modo ilustrativo: Se han llevado a cabo muchos estudios de vinculacin ambiental, y en especial, ocupacional, con resultados poco claros. El virus de Epstein-Barr se ha asociado con casi la mitad de los casos. Sin embargo, no se ha establecido en forma concluyente que este virus sea una causa del linfoma de Hodgkin. Las personas infectadas con el virus linfotrpico T humano (HTLV por sus siglas en ingls) o con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin tienen ms probabilidades de padecer un linfoma de Hodgkin. En ocasiones hay casos de ocurrencias mltiples entre familiares, como con muchos otros tipos de cncer. Existe un aumento de la incidencia de linfoma de Hodgkin en hermanos/as de pacientes que padecen la enfermedad.

Linfomas no Hodgkin La incidencia anual de linfomas no Hodgkin prcticamente se ha

duplicado en los ltimos 55 aos. Los motivos de este aumento no se han determinado, y probablemente haya causas mltiples. El aumento comenz antes de la propagacin del VIH en la poblacin mundial. Desde mediados de la dcada de los 80, la incidencia de linfoma en personas infectadas por VIH ha contribuido modestamente al aumento de la incidencia del linfoma. Para esta poblacin, la incidencia del linfoma es entre 50 y 100 veces mayor que la tasa de incidencia esperada para personas no infectadas. Por otra parte, las nuevas terapias contra la infeccin con VIH han disminuido la incidencia del linfoma relacionado con el SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida). Existe un aumento de la incidencia de linfomas no Hodgkin en comunidades agrcolas. Los estudios apuntan a ingredientes especficos asociados con el linfoma, como los compuestos organoclorados, los organofosforados y los fenoxicidos, que se encuentran en herbicidas y pesticidas. Sin embargo, la cantidad de casos de linfoma causado por tales exposiciones no se ha determinado.

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La exposicin a determinados virus y bacterias est asociada con el linfoma. Por ejemplo: En regiones geogrficas especficas, la infeccin con el virus de Epstein-Barr est estrechamente asociada con el linfoma de Burkitt africano. No est claro el papel especfico del virus de Epstein-Barr, ya que esta enfermedad puede presentarse en ausencia de dicho virus. Adems, el evento especfico que provoca el cncer es la translocacin de cromosomas u otro tipo de mutacin gnica. Se piensa que el virus o la bacteria pueden conducir a una intensa proliferacin de clulas linfoides, lo que aumenta la probabilidad de ocurrencia de un evento causante de cncer en una clula. La infeccin por virus de Epstein-Barr puede desempear un papel importante en el aumento del riesgo de linfomas no Hodgkin en personas con inmunodepresin como resultado de un trasplante de rganos y su terapia. El HTLV est asociado con un tipo de linfoma de clulas T en determinadas regiones geogrficas del sur de Japn, el Caribe, Amrica del Sur y frica. La bacteria Helicobacter pylori provoca lceras estomacales y est asociada con el desarrollo del linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT por sus siglas en ingls) en la pared estomacal. Alrededor de una docena de sndromes hereditarios pueden predisponer a las personas a un posterior desarrollo de linfomas no Hodgkin. Estos trastornos hereditarios son poco frecuentes, pero el concepto de predisposicin gentica se est estudiando para determinar si desempean un papel en la ocurrencia espordica de linfomas en personas que de otro modo estaran sanas.

Clasificacin de los linfomas

Linfomas de Hodgkin y no Hodgkin Los linfomas se dividen en dos categoras
principales: linfoma de Hodgkin y todos los dems linfomas, llamados linfomas no Hodgkin. El linfoma de Hodgkin recibe su nombre de Thomas Hodgkin, quien describi varios casos de ese tipo en 1832. Estos casos fueron aceptados como representacin de una nueva dolencia maligna que afectaba los ganglios linfticos. Unos 40 aos ms tarde, Virchow, Cohnheim y Billroth, tres gigantes de la medicina de fines del siglo XIX, propusieron el concepto de otros linfomas (originalmente llamados linfosarcomas), distintos del linfoma de Hodgkin. El linfoma de Hodgkin ha continuado recibiendo reconocimiento especial por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la cual influye en la clasificacin de la enfermedad en todo el mundo. La enfermedad se llam mal de Hodgkin durante unos 170 aos. El nombre se cambi oficialmente a linfoma de Hodgkin cuando se torn evidente que la enfermedad comienza en un linfocito, y esta clula de origen no se identific con certeza hasta fines del siglo XX.

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Linfoma y leucemias linfocticas Hay patologas de enfermedad y conexiones biolgicas

cercanas entre estos dos tipos de tumores malignos; ambos comienzan en un linfocito. Cuando la enfermedad comienza en el tejido linftico de la mdula sea, la denominacin es leucemia linfoctica; las leucemias linfocticas aguda y crnica (ALL y CLL por sus siglas en ingls) son los dos ejemplos principales, aunque cada una de ellas tiene subtipos. Cuando la enfermedad comienza en un ganglio linftico u otra estructura linftica de la piel, el tracto gastrointestinal u otras partes del cuerpo, la enfermedad se llama linfoma.

Clasificacin de linfomas de la Organizacin Mundial de la Salud La Tabla 2

enumera varios subtipos de linfomas no Hodgkin y Hodgkin. La clasificacin de la OMS incluye tambin varios tipos de leucemias linfocticas. Las mismas fueron omitidas en la Tabla 2, pero muchas estn incluidas en los libritos para pacientes de la Sociedad sobre la leucemia linfoctica crnica y la leucemia linfoctica aguda. Los linfomas foliculares y de clulas B grandes son los dos tipos ms frecuentes, y juntos constituyen alrededor de 50 por ciento de los casos.

Linfoma de Hodgkin
Sntomas y signos
El signo ms comn de linfoma de Hodgkin, que aparece en las primeras etapas de la enfermedad, es una inflamacin indolora de los ganglios linfticos del cuello, de la parte superior del pecho, del interior del pecho, de las axilas o de las ingles. Puede que los ganglios linfticos de otros sitios se vean involucrados, pero es menos frecuente. Otros sntomas incluyen fiebre, sudoracin (especialmente por las noches), prdida de peso y picazn. Los pacientes pueden experimentar dolor en los ganglios linfticos despus de beber alcohol, un sntoma poco comn pero especfico del linfoma de Hodgkin. Puede que el bazo se agrande. Cuando la historia clnica y el examen fsico de un paciente levanten sospechas de linfoma de Hodgkin, el mdico podr solicitar una prueba por imagen (vase el anlisis sobre el uso de imgenes en la pgina 13). La prueba puede revelar ganglios linfticos agrandados en el pecho, en el abdomen o en ambos. Las masas tumorales pueden aparecer fuera de los ganglios linfticos en los pulmones, en los huesos o en otros tejidos del cuerpo.

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Tabla 2. Denominacin diagnstica de los linfomas

I. Tipos y frecuencias de linfomas no Hodgkin
A) Linfomas de clulas B 1. Linfoma difuso de clulas B grandes (31%) 2. Linfoma folicular (22%) 3. Linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) (7.5%) 4. Linfoma linfoctico de clulas pequeas Leucemia linfoctica crnica (7%) 5. Linfoma de clulas del manto (6%) 6. Linfoma mediastnico (tmico) de clulas B grandes (2.4%) 7. Linfoma linfoplasmactico macroglobulinemia de Waldenstrm (<2%) 8. Linfoma ganglionar de clulas B de la zona marginal (<2%) 9. Linfoma esplnico de la zona marginal (<1%) 10. Linfoma extraganglionar de clulas B de la zona marginal (<1 %) 11. Linfoma intravascular de clulas B grandes (<1%) 12. Linfoma de efusin primaria (<1 %) 13. Linfoma de Burkitt leucemia de Burkitt (2.5%) 14. Granulomatosis linfomatoide (<1%) B) Linfoma de clulas T y clulas citolticas naturales (~12%) 1. Linfoma extraganglionar de clulas T o de clulas citolticas naturales 2. Linfoma cutneo de las clulas T (Sndrome de Szary y Micosis fungoide) 3. Linfoma anaplsico de clulas grandes 4. Linfoma angioinmunoblstico de clulas T C) Trastornos linfoproliferativos asociados con la inmunodeficiencia

II. Linfoma de Hodgkin (tipos especialmente designados de linfoma de clulas B)

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo Tipo de predominancia ganglionar linfoctica clsico de esclerosis ganglionar de celularidad mixta clsico de abundancia de linfocitos de disminucin de linfocitos

Esta tabla incluye la informacin presentada en la World Health Organization Classification of Tumors: Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues con leves modificaciones. Los porcentajes anteriores de los subtipos A y B de linfoma no Hodgkin (NHL) son aproximados; se proporcionan para dar una idea de la distribucin relativa de los subtipos de NHL. Los trastornos linfoproliferativos asociados con la inmunodeficiencia constituyen un porcentaje muy pequeo del total de casos de NHL. La incidencia combinada proyectada de los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin en los EE.UU., durante el 2006, se estim en unos 66,670 casos. El linfoma de Hodgkin constituye alrededor de 7,800 o el 11.7 por ciento de todos los casos de linfoma.

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Diagnstico
Los pasos dados para determinar la presencia y la extensin del linfoma de Hodgkin son importantes para el diagnstico y para la evaluacin del enfoque del tratamiento. El diagnstico del linfoma de Hodgkin requiere la biopsia de un ganglio linftico involucrado o de otro sitio del tumor. Un patlogo prepara una extensin de la pieza para biopsia y evala las clulas con un microscopio. Vase en la pgina 23 la informacin sobre el procedimiento de biopsia. Varios patrones de cambios en los ganglios linfticos son caractersticos y diagnostican el linfoma de Hodgkin. Los cambios se pueden categorizar en varios patrones, segn se ven bajo el microscopio, y stos determinan el subtipo de linfoma de Hodgkin (vase la Tabla 2 en la pgina 12). En algunos casos, el uso de inmunofenotipificacin o inmunotincin puede ayudar a distinguir el linfoma de Hodgkin de otros tipos de linfoma u otras reacciones de los ganglios linfticos no cancerosas. El mdico busca la presencia de clulas especiales para confirmar el diagnstico. Estas clulas se llaman Reed-Sternberg, en reconocimiento de los dos mdicos que las descubrieron. Otras clulas relacionadas se denominan clulas Hodgkin. El diagnstico del linfoma de Hodgkin puede ser difcil. El diagnstico a menudo requiere patlogos experimentados (mdicos que se especializan en interpretar y diagnosticar los cambios fsicos causados por la enfermedad en el cuerpo) para analizar las extensiones de la biopsia.

Estadificacin
Estadificacin es el trmino utilizado para determinar la extensin de la enfermedad. Esto se hace una vez que se confirma el diagnstico. La estadificacin proporciona informacin muy importante para el mdico que est planificando el tratamiento. Adems de un examen fsico, el mdico puede usar pruebas por imagen para determinar la extensin de la enfermedad. Estas pruebas ayudan al mdico a evaluar: 1. La ubicacin y distribucin de los ganglios linfticos agrandados, 2. Si estn involucrados otros rganos adems de los ganglios linfticos, y 3. Si hay masas tumorales muy grandes en un lugar u otro. En la mayora de los casos, estos procedimientos incluirn una tomografa computarizada (CT por sus siglas en ingls) o una imagen por resonancia magntica (MRI por sus siglas en ingls) del abdomen. Las gammagrafas con galio son otra tcnica utilizada para identificar ganglios linfticos involucrados con el linfoma. La tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas en ingls) es una tcnica muy sensible que puede utilizarse para identificar anomalas de tejidos y cada vez se usa ms para medir la respuesta de los sitios del linfoma a la terapia. Hoy en da es poco habitual que se solicite un procedimiento denominado

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laparotoma exploratoria, que es un procedimiento quirrgico para inspeccionar y realizar una biopsia de los ganglios linfticos en el abdomen y en el hgado, y extirpar el bazo. La informacin reunida a travs de los estudios de pruebas por imagen permite que a la enfermedad del paciente se asigne una etapa particular de afectacin:

Etapa I
Afectacin aparente de una nica regin de ganglios linfticos o un nico rgano, tal como un hueso.

Etapa II
Afectacin de dos o tres regiones de ganglios linfticos cercanas una de la otra, por ejemplo, todas en el cuello y en el pecho, o todas en el abdomen.

Etapa III
Afectacin de varias regiones de ganglios linfticos en el cuello, en el pecho y en el abdomen.

Etapa IV
Amplia afectacin de ganglios linfticos y otros rganos, tales como los pulmones, el hgado y los huesos.

Categoras A y B Las cuatro etapas del linfoma de Hodgkin pueden dividirse en categoras
A y B. La categora A indica la ausencia de fiebre, exceso de sudoracin y prdida de peso. Los pacientes que sufren fiebre, exceso de sudoracin y prdida de peso estn en la categora B. Por ejemplo, la etapa IIB indica que el paciente tiene 1. Dos sitios de ganglios linfticos cercanos uno del otro, con desarrollo de la enfermedad (por ej., ganglios linfticos agrandados en el cuello y cerca de la clavcula, o en el cuello y en la axila), y Fiebre, exceso de sudoracin y prdida de peso.

2.

Los conteos de clulas sanguneas, los exmenes de mdula sea y los anlisis de sangre pueden detectar si el hgado est involucrado y la gravedad de la enfermedad, y tambin son tiles para evaluar el enfoque del tratamiento. Los pacientes que pertenecen a la categora B (presencia de sntomas) a menudo requieren un tratamiento ms agresivo. La extensin de la enfermedad y la presencia de sntomas determinan si se recomiendan como tratamiento la radioterapia, la quimioterapia o ambos tratamientos (vase la Tabla 3 en la pgina 15).

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Tabla 3. Consideraciones especiales en el tratamiento del linfoma de Hodgkin

Ganglios linfticos agrandados en el pecho o el abdomen Bazo agrandado Gran nmero de grupos de ganglios linfticos afectados rganos especficos (por ej., pulmones, hgado, huesos) involucrados Anemia grave Edad y estado de salud del paciente (por ej., diabetes mellitus coexistente, insuficiencia coronaria, enfermedad renal, etc.)

Tratamiento para el linfoma de Hodgkin

El objetivo del tratamiento es curar al paciente. La quimioterapia, o una combinacin de quimioterapia y radioterapia, pueden dar como resultado una cura. Ms del 75 por ciento de todos los pacientes con un diagnstico de linfoma de Hodgkin pueden curarse mediante los enfoques actuales de tratamiento. La tasa de cura es ms alta, alrededor del 90 por ciento, en los pacientes ms jvenes. La quimioterapia y la radiacin de campos implicados constituyen el enfoque normal en la mayora de los casos hoy en da. Este uso de la radiacin apunta solamente a las masas de linfoma evidentes, y la quimioterapia se usa para matar las clulas de linfoma de los alrededores. El primer enfoque de curacin de la enfermedad fue nicamente la radioterapia de campos extendida. Este enfoque trataba tanto las reas involucradas como las reas de los alrededores, aparentemente no involucradas, a las que se presuma que la enfermedad podra expandirse sin poder ser detectada por las pruebas por imagen de fines de la dcada de los 1960. La quimioterapia a menudo implica al menos cuatro frmacos administrados simultneamente. Los frmacos se disuelven en lquido y se administran al paciente a travs de un catter permanente. El catter a veces se denomina va central o Port-a-cath. La radiacin implica el uso de mquinas especiales que producen rayos de alta energa capaces de matar las clulas del linfoma. La proteccin de los rganos no involucrados, tales como los pulmones o el hgado, puede minimizar los efectos secundarios. Adems, las continuas mejoras de los dispositivos que administran radiacin permiten apuntar con ms precisin a las reas de tratamiento.

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Si la enfermedad est extendida y se asocia con signos tales como fiebre, sudores nocturnos que lo dejan empapado, o prdida de peso, se puede usar slo quimioterapia. Si el estado de un paciente cae entre estos extremos, las decisiones respecto al uso de radioterapia y/o quimioterapia se toman de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Se puede agregar radioterapia a la quimioterapia para encoger grandes masas tumorales de linfoma. El trmino enfermedad abultada se utiliza para describir tales masas de tejido de linfoma, que a menudo se encuentran cerca de los ganglios linfticos.

Entorno del tratamiento La mayor parte de la terapia se puede administrar en forma

ambulatoria. La radioterapia y la quimioterapia pueden administrarse en la clnica ambulatoria de un centro oncolgico. A veces son necesarios breves perodos de hospitalizacin. Si la terapia es particularmente intensiva, puede que provoque disminuciones prolongadas o graves en las cantidades de glbulos rojos, glbulos blancos y/o plaquetas. Puede que se necesite una transfusin de los productos sanguneos adecuados y la administracin de citocinas (hormonas que mejoran la produccin de clulas sanguneas). Inclusive en estos casos, an puede ser posible un tratamiento ambulatorio.

Ciclo y resultado La eficacia de la terapia depende de la edad del paciente y de la

extensin (etapa) de la enfermedad. Muchos pacientes se curan luego del tratamiento inicial. Para el nmero menor de pacientes que sufra una recidiva de la enfermedad, o una recada, la repeticin del tratamiento de quimioterapia a menudo resulta exitosa. Estos pacientes se curarn o pasarn perodos de tiempo muy prolongados sin la enfermedad luego de su segundo rgimen de tratamiento. Ocasionalmente, en pacientes con evidencia de enfermedad progresiva, la autoinfusin de clulas madre sanguneas o de la mdula sea permite una quimioterapia intensiva, que puede inducir una remisin y un intervalo sin enfermedad a largo plazo. Una de las caractersticas importantes del linfoma de Hodgkin es una disminucin de la funcin del sistema inmunitario. Las clulas del sistema inmunitario, en especial los linfocitos T, no reaccionan con normalidad. Esta situacin puede hacer a los pacientes ms susceptibles a determinados tipos de infeccin. El Herpes zoster (culebrilla) es un ejemplo de enfermedad viral que ocurre con ms frecuencia en pacientes con linfoma de Hodgkin. Los efectos de la quimioterapia y de la radioterapia pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones, ya que estos tratamientos se suman a la depresin de la funcin de las clulas inmunitarias. La extirpacin del bazo, que actualmente se realiza con menos frecuencia, tambin contribuye al riesgo de padecer infecciones graves. Sin embargo, cuando los pacientes se curan, la funcin de su sistema inmunitario puede mejorar. Adems, los adelantos en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, el aumento de la conciencia del riesgo de enfermedades infecciosas y la disponibilidad de mejores terapias antibiticas han hecho que las complicaciones infecciosas estn dejando de ser un problema mdico para los pacientes. La informacin sobre los efectos secundarios del tratamiento para el linfoma de Hodgkin comienza en la pgina 34.

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Linfomas no Hodgkin
Trminos utilizados para describir los linfomas no Hodgkin
Linfomas de clulas B Un subtipo de linfoma que est compuesto de linfocitos B
malignos. Las clulas B reciben su nombre de la B en el trmino bolsa de Fabricio", un rgano de las aves donde se descubri por primera vez un fuente de los linfocitos B. En seres humanos, se cree que las fuentes de linfocitos B son las reas linfticas de la mdula sea y los intestinos.

Linfomas de clulas T Las clulas malignas de estos linfomas tienen caractersticas que se
originan en los linfocitos T, segn lo determinado mediante inmunofenotipificacin o anlisis con estudios especiales de diagnstico molecular. Los cuatro tipos principales de linfomas de clulas T son el linfoma perifrico de clulas T, el linfoma linfoblstico de clulas T, el linfoma cutneo de clulas T y el linfoma de clulas T del adulto. Estos linfomas estn compuestos de clulas malignas que son del tipo clula T. Las clulas T recibieron su nombre de la T de timo, un rgano en el pecho que se encoge y desaparece a medida que las personas se convierten en adultos. Es la fuente de linfocitos T.

Linfomas extraganglionares En el momento del diagnstico, el linfoma ya puede estar

localizado en prcticamente cualquier rgano del cuerpo. Por ejemplo, adems de los ganglios linfticos, los sitios extraganglionares (la tiroides, los pulmones, el hgado, los huesos, el estmago y el sistema nervioso central [SNC, el cerebro y la columna vertebral]) pueden estar involucrados en el linfoma. La enfermedad que est presente en cualquiera de estos sitios (la tiroides, los pulmones, los huesos, el estmago y otros) puede provocar sntomas o signos que conduzcan a una biopsia que revele el linfoma. Si una bsqueda minuciosa no descubre el linfoma en los ganglios linfticos o en mltiples sitios linfticos, esta situacin se denomina linfoma extraganglionar solitario. En contraste, los sitios extraganglionares pueden estar involucrados como una caracterstica del linfoma generalizado. Por lo tanto, los pulmones, el hgado, los huesos y el SNC pueden estar involucrados en el linfoma, como tambin los ganglios linfticos.

Linfomas del sistema nervioso central Este trmino se aplica a la presencia de un

linfoma: 1) Slo en el cerebro o en la columna vertebral (linfoma primario del SNC); este tipo se ve con ms frecuencia como una caracterstica del linfoma relacionado con el SIDA posterior a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana; o

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2) En el cerebro o en la columna vertebral, al igual que en otros lugares (linfoma secundario del SNC); el tipo secundario por lo general es una caracterstica de linfomas agresivos, como el linfoma de Burkitt. El tratamiento para ambos tipos puede incluir radioterapia y quimioterapia, utilizando frmacos y dosis que puedan penetrar el SNC.

Linfomas de alto grado (agresivos) Es el trmino general aplicado a varios subtipos de

linfoma que progresan relativamente rpido si no se tratan; estos subtipos incluyen: Linfoma asociado con el SIDA, Linfoma anaplsico de clulas grandes, Linfoma de Burkitt Linfoma difuso de clulas B grandes, y Linfoma linfoblstico.

Si bien estos representan linfomas que progresan ms rpidamente, algunos de los linfomas de alto grado o agresivos tambin responden muy bien a las combinaciones de frmacos utilizadas en protocolos de tratamiento, que pueden dar como resultado la cura.

Linfomas de bajo grado (indolente) Este trmino abarca varios subtipos de linfomas
cuya tasa de progresin es, en promedio, relativamente baja. Normalmente, las clulas de linfoma tienen caractersticas de linfocitos B. Los subtipos tpicos incluidos en esta designacin son el linfoma de linfocitos de clulas pequeas y el linfoma folicular.

Linfomas difusos Estos subtipos de linfoma tienen un patrn uniforme de distorsin de la

arquitectura (estructura) normal de los ganglios linfticos, segn se observa en una biopsia de ganglios linfticos. Cuando la muestra de la biopsia se examina bajo el microscopio, las clulas de linfoma se encuentran difusamente extendidas por todo el ganglio linftico.

Linfomas foliculares Este trmino se usa para describir el subtipo de linfoma en el cual
las clulas del linfoma se agrupan en cmulos o folculos. Este patrn es distinto al de los linfomas difusos. Hay ms informacin respecto al linfoma folicular en la prxima seccin.

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Subtipos ms comunes de linfomas no Hodgkin de clulas B

A continuacin se presenta la descripcin de algunos tipos de linfomas no Hodgkin. Cerca del 90 por ciento de los linfomas no Hodgkin corresponde a uno de los 14 tipos diferentes de linfomas de clulas B. La Tabla 2 en la pgina 12 muestra la frecuencia de stos y de otros tipos de linfomas. Los nombres de algunos subtipos de enfermedades tienen relacin con el aspecto de las clulas del linfoma en comparacin con linfocitos normales en un ganglio linftico. Las zonas folicular, del manto y marginal son los nombres de las reas especficas de los ganglios linfticos normales; estos nombres se han usado para describir los linfomas que parecen originarse en una clula que reside en esas reas (por ejemplo, linfoma folicular, linfoma de clulas del manto y linfoma de la zona marginal).

Linfoma difuso de clulas B grandes Esta forma de linfoma es la ms comn en el

mundo occidental. Por lo general se inicia en los ganglios linfticos del cuello o el abdomen. Es un tipo de linfoma agresivo que se destaca por una variedad de caractersticas. Se incluyen las siguientes: La presencia de linfocitos B grandes que componen las masas tumorales, Una frecuencia relativamente alta de afectacin diseminada, Fiebre y sudoracin, y Afectacin extraganglionar.

Los estudios genticos de las clulas del linfoma indican que este subtipo tiene al menos tres patrones genticos distintos. Los patrones clnicos indican que puede haber distintos tipos de linfomas difusos de clulas B grandes.

Linfoma folicular ste tipo de linfoma es el segundo ms comn. Se lo llama as por el

patrn microscpico que se observa en la biopsia del ganglio linftico, que muestra acumulaciones (folculos) de clulas del tipo de linfoma de clulas B de un tamao anormalmente ms pequeo. Estos folculos estn diseminados por los ganglios linfticos. sta es una enfermedad de evolucin ms lenta en promedio. Este tipo de linfoma tiene una anomala cromosmica especfica: una translocacin entre partes de los cromosomas 14 y 18. Esto causa la sobreexpresin del gen BCL-2, lo que hace que las clulas se vuelvan resistentes a las terapias curativas. Sin embargo, el tratamiento puede mantener la enfermedad controlada durante muchos aos. Esto puede ser as incluso cuando las pruebas muestren vestigios de la enfermedad en algunas partes del cuerpo.

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Linfomas de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT por sus siglas en ingls) Estos linfomas se originan en la membrana del tracto gastrointestinal o en el tejido
linfoide cercano asociado. El estmago es el lugar ms frecuente, y esta afeccin est asociada con una infeccin previa con la bacteria que provoca lceras estomacales, Helicobacter pylori. Otros lugares comunes son el pulmn, las glndulas salivales y la tiroides. Estos linfomas presentan una evolucin lenta y tienden a permanecer localizados.

Linfoma linfoctico de clulas pequeas (Leucemia linfoctica crnica [CLL por sus siglas en ingls]) El linfoma linfoctico de clulas pequeas es casi idntico a la CLL
tanto en los signos como en los sntomas, y en el aspecto de los ganglios linfticos cuando se examinan bajo el microscopio. En el linfoma linfoctico de clulas pequeas, el grado de afectacin del ganglio linftico y del tejido linfoide es ms notorio que la afectacin de la mdula y la sangre, mientras que en la leucemia linfoctica crnica, la mdula y la sangre se ven notoriamente afectadas. La enfermedad afecta por lo general a pacientes mayores (promedio de edad de 65 aos) y generalmente se manifiesta con linfadenopata diseminada (ganglios linfticos agrandados) y leve afectacin de la mdula y la sangre (linfoma en etapa IV). Este linfoma es de evolucin muy lenta.

Linfoma de clulas del manto En este subtipo, las clulas del linfoma se originan en un
linfocito en la zona del manto de un ganglio linftico. Se presenta generalmente en personas mayores de 50 aos, y es cuatro veces ms frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad est generalmente diseminada en el momento del diagnstico, afectando los ganglios linfticos, la mdula sea, y algunas veces el hgado, los intestinos y el bazo. Para obtener ms informacin sobre el linfoma de clulas del manto, vase la hoja de informacin de la Sociedad.

Subtipos menos comunes de linfomas no Hodgkin de clulas B

Linfoma linfoplasmactico (macroglobulinemia de Waldenstrm) Este tipo de linfoma es un linfoma de crecimiento lento que se origina en un precursor del linfocito B. La etapa final del desarrollo del linfocito es la clula plasmtica madura, productora de inmunoglobulina. Los linfocitos B pueden volverse cancerosos en cualquier etapa de su desarrollo. Cuando se produce la transformacin maligna en el punto del desarrollo antes de que el linfocito B se convierta en una clula plasmtica madura que produce inmunoglobulina, la enfermedad resultante es el linfoma linfoplasmactico o macroglobulinemia de Waldenstrm.

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Aunque las clulas plasmticas representen solamente una minora de las clulas tumorales, muchos de los linfocitos tienen un aspecto similar a las clulas plasmticas. La macroglobulinemia de Waldenstrm se distingue del linfoma linfoplasmactico por el hecho de que la afectacin del ganglio linftico es menos prominente. Ambos trastornos muestran clulas linfoplasmacticas malignas en la mdula y el bazo. Estas clulas linfoplasmacticas malignas segregan una inmunoglobulina (Ig) anormal, IgM monoclonal. En el caso del linfoma linfoplasmactico, el diagnstico se hace generalmente por biopsia del ganglio linftico y en la macroglobulinemia de Waldenstrm, por examen de mdula sea. En cada caso, los linfocitos pequeos, muchos de ellos con un patrn de tincin similar pero no idntico al de las clulas plasmticas, son el tipo de clula tumoral predominante. Si la IgM monoclonal es lo suficientemente elevada en la sangre, puede provocar una mayor viscosidad de la sangre, flujo sanguneo inadecuado, y sntomas y signos de flujo retardado (por ej., dolor de cabeza, visin borrosa, confusin mental). Esta situacin se denomina sndrome de hiperviscosidad. A medida que evoluciona, el linfoma puede afectar el pulmn, el tracto gastrointestinal y otros rganos. En el linfoma linfoplasmactico, la produccin de IgM monoclonal (tambin llamada inmunoglobulina M) por parte de las clulas del linfoma, puede provocar aumento de la viscosidad de la sangre y sndrome de hiperviscosidad. El sndrome de hiperviscosidad puede ser tratado por plasmafresis para revertir los sntomas y signos agudos, pero el control a largo plazo requiere una reduccin de la masa de clulas del linfoma que producen protena. Observar y esperar es uno de los enfoques posibles para manejar la enfermedad, seguido de poliquimioterapia (quimioterapia con mltiples frmacos) y un anticuerpo monoclonal. Si la enfermedad parece estar evolucionando, podr administrarse terapia en el momento del diagnstico. Para obtener ms informacin sobre la macroglobulinemia de Waldenstrm, consulte la hoja de informacin de la Sociedad.

Linfoma de Burkitt Es un tipo de linfoma de las clulas B que recibi amplia atencin en
frica ecuatorial por parte de Dennis Burkitt, un cirujano irlands que trabajaba en esa regin. En frica, aparece con frecuencia en nios, como una masa alrededor de un hueso facial, especialmente la quijada, y est asociado invariablemente con el virus de Epstein-Barr en las clulas del linfoma. Tambin hay una alteracin del cromosoma nmero 8. Se piensa que tanto la alteracin del cromosoma como la infeccin viral juegan un papel causal en la aparicin del linfoma de Burkitt. Fuera de frica ecuatorial, el linfoma de Burkitt es mucho menos frecuente. Esta enfermedad aparece normalmente con masas tumorales abdominales de clulas de linfoma, y no se asocia uniformemente con el virus de Epstein-Barr. Puede ocurrir en personas de mayor edad y puede afectar la mdula, la sangre, el SNC y otros rganos.

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Subtipos ms comunes de linfomas no Hodgkin de clulas T

Linfoma cutneo de clulas T (Sndrome de Szary y Micosis fungoide)
Este subtipo afecta principalmente la piel y los ganglios linfticos; en una etapa ms avanzada de la enfermedad, afecta tambin otros rganos. Aproximadamente 3 por ciento de todos los linfomas son de este tipo. El linfoma se origina en una clula T. La enfermedad puede presentarse con altibajos durante muchos aos y puede ser difcil diagnosticarla con seguridad en sus primeras etapas, incluso mediante una biopsia de la piel. Puede ser conocido como micosis fungoide cuando abarca reas extensivas de la piel. Los linfocitos malignos pueden penetrar en la sangre y, si la cantidad es suficientemente importante, puede simular algunas caractersticas de la leucemia linfoctica crnica. Los linfocitos que se acumulan en la sangre tienen, al examinarlos detenidamente, un desdoblamiento caracterstico de su ncleo. En esta etapa, la enfermedad ha sido conocida como sndrome de Szary. La micosis fungoide y el sndrome de Szary son conocidos ahora normalmente como linfoma cutneo de clulas T. La terapia para el linfoma cutneo de clulas T depende de la naturaleza de las lesiones cutneas y de la presencia de la enfermedad en los ganglios linfticos. Las terapias tpicas estn entre los enfoques utilizados para tratar las lesiones cutneas. stas incluyen frmacos aplicados directamente a la piel y diferentes formas de radioterapia dirigida a las lesiones cutneas. Dos de los tipos que se utilizan son la terapia con luz ultravioleta y la terapia de rayos de electrones. La primera se utiliza en conjunto con Psoralen y se denomina comnmente terapia PUVA (Psoralen y luz ultravioleta A). Si hay una afectacin extendida de los ganglios linfticos y otros sitios, se podr usar fotofresis o quimioterapia con un solo frmaco o con mltiples frmacos (poliquimioterapia), dependiendo del objetivo de la terapia y el ritmo de evolucin de la enfermedad. Para obtener ms informacin sobre el linfoma cutneo de clulas T, consulte la hoja de informacin de la Sociedad.

Sntomas y signos
Muchos pacientes pueden notar el agrandamiento de los ganglios linfticos del cuello, la axila o la ingle. Con menos frecuencia, estos ganglios hinchados pueden aparecer cerca de los odos, el codo o en la garganta, cerca de las amgdalas. En ocasiones, la enfermedad puede comenzar en un sitio distinto a los ganglios linfticos, como en un hueso, un pulmn, el tracto gastrointestinal o la piel. En estas circunstancias, los pacientes pueden experimentar sntomas que se atribuyen a ese sitio especfico, como dolor en los huesos, tos, dolor en el pecho, dolor abdominal, erupciones o bultos en la piel. Los pacientes tambin pueden tener fiebre, sudor excesivo (especialmente notorio de noche), fatiga inexplicable, prdida del apetito o de peso. Durante un examen mdico, el mdico puede detectar un bazo agrandado. En algunos casos, la enfermedad slo puede descubrirse durante un examen mdico de "rutina" o mientras el paciente est recibiendo atencin mdica por una enfermedad distinta.

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Diagnstico
Los ganglios linfticos agrandados son resultado de una inflamacin y no son necesariamente un signo de cncer. Sin embargo, en ausencia de otra explicacin (por ejemplo, que podra ser una infeccin en un rea cercana), el mdico puede sospechar la presencia de un linfoma al encontrar ganglios linfticos inflamados durante un examen fsico o durante una prueba por imagen (por ejemplo una radiografa de trax).

Biopsia El diagnstico puede realizarse con certeza mediante una biopsia de un ganglio linftico u otro rgano afectado, como un hueso, un pulmn, el hgado u otros sitios. El procedimiento de biopsia puede realizarse mediante uno de estos dos mtodos posibles:
1. Usando una aguja especial que atraviesa la piel hacia el tejido que contiene el posible linfoma, o 2. Extirpando quirrgicamente un ganglio linftico o un pequeo pedazo de otro tejido (por ejemplo del pulmn o hgado) del que se sospeche que contiene una anomala. En algunos casos, el diagnstico puede realizarse con el descubrimiento de linfocitos anormales (clulas de linfoma) en la mdula obtenidos como parte de la evaluacin inicial del diagnstico. El tejido para la biopsia puede extirparse a menudo usando anestesia local. En ocasiones, se puede usar ciruga de trax o abdominal para hacer el diagnstico. La biopsia quirrgica requiere anestesia general. Sin embargo, los nuevos enfoques con el uso del laparoscopio pueden permitir biopsias en cavidades corporales sin necesidad de realizar grandes incisiones o manipulaciones. Cuando se obtiene el tejido, se prepara y luego un patlogo lo analiza bajo el microscopio para determinar el patrn de alteraciones del tejido y los tipos de clulas involucradas. Algunas veces, es relativamente fcil para un mdico experimentado determinar si la alteracin es un linfoma y cul es la categora o clasificacin del linfoma. En ocasiones, el diagnstico puede ser dudoso y ser necesario consultar con hematopatlogos expertos, que son mdicos que se especializan en el diagnstico de linfomas y otros trastornos sanguneos.

Inmunofenotipificacin Adems, las clulas obtenidas en el momento de la biopsia del tejido pueden ser estudiadas por inmunofenotipificacin para brindar evidencia adicional de que son clulas de linfoma y para determinar si son clulas tipo B o T o clulas citolticas naturales. Anlisis citogentico Las clulas tambin pueden ser estudiadas para ver si hay
anormalidades en los cromosomas. Este tipo de examen se conoce como anlisis

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citogentico. Las anormalidades en los cromosomas pueden ser importantes para identificar qu tipo especfico de linfoma est presente, lo que puede ayudar en la eleccin de los frmacos para su tratamiento.

Estadificacin
Estadificacin es el trmino utilizado para determinar la extensin de la enfermedad. Esto se hace una vez que se confirma el diagnstico. La estadificacin proporciona informacin muy importante para el mdico que est planificando el tratamiento. El tipo especfico de linfoma y la localizacin de los ganglios linfticos u otros rganos involucrados son factores importantes al elegir los mejores frmacos para tratar al paciente y determinar la duracin adecuada del tratamiento.

Pruebas por imagen Las tcnicas de anlisis por imagen tales como imgenes por resonancia magntica (MRI por sus siglas en ingls) o tomografa computarizada (CT por sus siglas en ingls) son utilizadas para buscar ganglios linfticos u rganos agrandados, tales como el hgado, el bazo o los riones. En algunos casos, la gammagrafa con galio y la tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas en ingls) pueden ayudar al mdico a identificar sitios de linfoma en el abdomen, el pecho u otros sitios.
Un nuevo procedimiento de anlisis por imagen, la tomografa con emisin de positrones FDG (FDG-PET por sus siglas en ingls) difiere de las radiografas, la CT, la MRI y la ecografa, que solamente muestran imgenes anatmicas; la FDG-PET tambin mide el metabolismo (actividad) de tejidos alterados. Esta tcnica de anlisis por imagen funcional depende de una sustancia radiactiva (un anlogo) de glucosa llamada FDG (2-desoxi-2[18F] fluoro-D-glucosa). El marcador radiactivo se administra por va intravenosa al paciente e ingresa a las clulas. Las clulas cancerosas tienen una mayor afinidad hacia la glucosa que las clulas normales. Por consiguiente, las clulas cancerosas encierran ms al marcador radiactivo que a las clulas no malignas, y se puede medir la concentracin local del marcador. La FDG revela las diferencias en el metabolismo de la glucosa entre las clulas cancerosas y las clulas normales. La captacin aumentada de FDG en las clulas de linfoma hace que la FDG-PET sea una herramienta eficaz para detectar el linfoma primario y la enfermedad recurrente. Esta tcnica proporciona una evaluacin muy sensible y relativamente rpida de la respuesta de un paciente a la terapia.

Pruebas de sangre y de mdula sea Se examinan la sangre y la mdula sea. Los

conteos de clulas sanguneas evalan la presencia de anemia (niveles bajos de glbulos rojos), niveles bajos de glbulos blancos o plaquetas, y si hay clulas de linfoma presentes en la sangre. Los anlisis de las sustancias qumicas en la sangre se realizan para evaluar si estn afectados los rganos (como el hgado o el rin) y determinar si las inmunoglobulinas producidas por los linfocitos son insuficientes o anormales.

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El examen de la mdula sea tambin puede revelar la presencia de clulas de linfoma.

Puncin lumbar En casos en los que el tipo de linfoma o los sntomas del paciente
sugieran que el SNC pudiera estar afectado, es posible que sea necesaria una puncin lumbar y/o una prueba por imagen del cerebro o de la columna vertebral. Una vez realizados todos estos exmenes, el mdico tiene informacin sobre las partes del cuerpo que estn involucradas.

Tratamiento para los linfomas no Hodgkin

Factores que influyen en el tratamiento
Se utilizan seis factores principales para determinar el plan de tratamiento. Estos factores son el tipo y grado de linfoma no Hodgkin, la etapa de la enfermedad, el tipo de clula, la presencia de afectacin extraganglionar, la edad del paciente y sus sntomas. Estos factores son: 1. Tipo y grado de linfoma no Hodgkin Han sido clasificados 30 o ms subtipos de linfomas especficos o leucemias linfocticas estrechamente relacionados. La Tabla 4 muestra ejemplos de estos subtipos. Para simplificar esta clasificacin, muchos onclogos agrupan los distintos subtipos en funcin de si, en promedio, el linfoma: - Est creciendo muy lentamente (bajo grado o indolente), - Est evolucionando muy rpidamente (alto grado o agresivo), o - Se encuentra entre estas dos categoras en ritmo de evolucin (grado intermedio). La clasificacin de los subtipos especficos de linfoma considera el patrn de la biopsia del ganglio linftico bajo el microscopio y si los linfocitos son ms similares a las clulas T o a las clulas B. La experiencia clnica anterior con el comportamiento de cada subtipo de linfoma le informa al mdico, en promedio, si el linfoma progresar lentamente o ms rpidamente. Estas categoras tambin indican al mdico el tipo de terapia inicial y la posibilidad de que sea necesario un tratamiento ms o menos intensivo (vase la Tabla 4 en la pgina 26).

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Tabla 4. Ejemplos de linfomas no Hodgkin por grado

Tipo de linfoma de clulas B o T de bajo grado Linfoma linfoctico de clulas pequeas Linfoma folicular Linfoma cutneo de clulas T Tipo de linfoma de clulas B o T de alto grado Linfoma de clulas B grandes Linfoma de clulas del manto Linfoma de Burkitt Linfoma agudo de clulas T del adulto Linfoma asociado al VIH/SIDA

La Tabla 4 muestra ejemplos de subtipos basados en su tasa de progresin. La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado treinta o ms subtipos de linfomas especficos o leucemias linfocticas estrechamente relacionados. En la Tabla 2, en la pgina 12, aparece una lista de todos los subtipos de linfoma.

2. Etapa de la enfermedad La distribucin del linfoma puede ser muy importante en las decisiones sobre el tratamiento. Etapa I El linfoma puede ser detectado en un ganglio linftico o slo en un rgano fuera de los ganglios linfticos Etapa II Afectacin de las regiones de dos o ms ganglios linfticos que se encuentran cercanas entre s, por ejemplo, los ganglios del cuello y pecho o los del abdomen. Etapa III Representa la afectacin de varias regiones de ganglios linfticos en el cuello, pecho y abdomen. Etapa IV Afectacin diseminada de reas de ganglios linfticos y otros rganos, como los pulmones, hgado, intestinos y huesos.

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3. Tipo de clula Saber si las clulas de linfoma estn ms estrechamente relacionadas con las clulas T o B o las clulas citolticas naturales puede ofrecer pistas importantes al mdico con respecto a los tratamientos a usar. Esta distincin se determina con el uso de inmunofenotipificacin o por tcnicas de diagnstico molecular. Estas pruebas miden las caractersticas especiales de las clulas que las distinguen como uno u otro de estos tres tipos de linfocitos. La agresividad o la respuesta del linfoma al frmaco puede deducirse, en parte con estos anlisis. 4. Afectacin extraganglionar Si los rganos fuera de los ganglios linfticos estn involucrados, a menudo resultar afectado el enfoque de la terapia. Si el cerebro, el hgado o los huesos estn involucrados, por ejemplo, el enfoque del tratamiento deber considerar estas reas fuera de los ganglios linfticos. 5. Edad La edad avanzada del paciente (mayor de 60 aos) y sus afecciones concurrentes tambin son consideraciones importantes. 6. Sntomas La presencia de una reaccin del cuerpo al linfoma tambin influye en el enfoque del tratamiento. Los factores como fiebre, sudor excesivo y prdida de ms del 10 por ciento del peso corporal, conocidos como sntomas B, son observaciones importantes. La designacin A (a diferencia de B) significa la ausencia de estas tres observaciones.

Decisin de tratamiento En la mayora de los casos, el tratamiento para el linfoma comienza en el momento del diagnstico. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que puede ser adecuado un enfoque de observar y esperar", por ejemplo con linfomas de bajo grado. stos estn ampliamente diseminados al momento del diagnstico y las opciones
actuales de terapia no son curativas. Por lo tanto, puede ser aconsejable observar al paciente a intervalos adecuados sin administrarle tratamiento. Algunos pacientes pueden permanecer estables durante aos y evitar los efectos secundarios de una terapia innecesaria. Sin embargo, si aparecen signos de la evolucin del linfoma en el paciente, tales como la aparicin o agrandamiento de ganglios linfticos, la afectacin de los huesos u otros rganos, la disminucin en la formacin de clulas sanguneas que causa cantidades bajas de glbulos rojos, de glbulos blancos o de plaquetas, se puede comenzar una terapia. El objetivo del tratamiento es eliminar tantas clulas como sea posible e inducir una remisin total, es decir, la desaparicin de toda evidencia de la enfermedad. En algunos casos en que se cumple este objetivo, puede lograrse la cura. El tratamiento tambin puede mantener el linfoma controlado durante aos, aun cuando las imgenes u otros estudios puedan mostrar sitios en los que la enfermedad an permanece. Esta situacin se conoce en ocasiones como remisin parcial.

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Entorno del tratamiento Si bien el perodo de tratamiento puede ser largo, la mayor
parte de la terapia de un paciente puede ser administrada en forma ambulatoria. La radioterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia pueden administrarse a los pacientes en la clnica ambulatoria de un centro oncolgico. A veces son necesarios breves perodos de hospitalizacin. Si la terapia es particularmente intensiva, dar como resultado disminuciones prolongadas o graves en las cantidades de glbulos rojos, glbulos blancos y/o plaquetas. Puede que se necesite una transfusin de los productos sanguneos adecuados y la administracin de citocinas (hormonas que mejoran la produccin de clulas sanguneas). Aun en estos casos, el tratamiento ambulatorio sigue siendo una posibilidad. No obstante, si apareciera fiebre u otro signo de infeccin, puede que sean necesarias la hospitalizacin y la administracin de antibiticos.

Tipos de tratamiento
La quimioterapia y la radioterapia son las dos formas principales de tratamiento. La radioterapia se usa con menos frecuencia como terapia curativa nica o principal para los linfomas. Sin embargo, es una forma de tratamiento complementario muy importante en algunos casos.

Quimioterapia La quimioterapia normalmente requiere el uso de combinaciones de varios

frmacos para destruir las clulas malignas (vase la Tabla 5 en la pgina 29). La combinacin de frmacos que tienen distintos mecanismos de accin ayuda a prevenir la resistencia a los frmacos. El tratamiento con combinaciones de frmacos se administra en ciclos que duran de tres a cuatro semanas. Algunos frmacos se administran en forma continua durante varios das. Otros se usan en forma interrumpida, en slo algunos das durante el ciclo. Estas opciones se basan en la duracin del efecto del frmaco, en la tolerancia del paciente al frmaco y en el mantenimiento de los niveles adecuados del frmaco en la sangre o en los tejidos. El tratamiento puede constar de seis o ms ciclos, y durar de 4 a 12 meses. Ambos frmacos se disuelven en lquido y se administran al paciente a travs de un catter permanente. El catter a veces se denomina va central o Port-a-cath. A veces se administran dos combinaciones de frmacos distintas en ciclos alternados. Se muestran ejemplos de combinaciones de frmacos para el tratamiento del linfoma en la Tabla 6 (vase la pgina 30).

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Tabla 5. Algunos frmacos utilizados en el tratamiento de linfomas de Hodgkin y no Hodgkin

Frmacos que daan el ADN Este frmaco reacciona con el ADN para modificarlo qumicamente y evitar que permita la proliferacin celular. carboplatino (Paraplatin) carmustina (BCNU, BiCNU, Ciliadel) clorambucil (Leukeran) cisplatino (Platinol) ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar) dacarbazina (DTIC, DTIC-Dome) ifosfamida (Ifex) lomustina (CCNU, CeeNu) mecloretamina (mostaza nitrogenada, Mustargen) melfalan (Alkeran) procarbazina (Matulane) Antibiticos antitumorales Estos frmacos interactan directamente con el ADN en el ncleo de las clulas, interfiriendo en la supervivencia celular. bleomicina (Blenoxane) doxorubicina (Adriamycin, Rubex) idarubicina (Idamycin) mitoxantrona (Novantrone) Antimetabolitos Estas son sustancias qumicas muy similares a los bloques de construccin gentica del ADN o del ARN. Se modifican lo suficiente a partir de la sustancia qumica natural de modo tal que cuando la sustituyen, bloquean la capacidad de las clulas de formar ARN o ADN, evitando el crecimiento celular. cladribina (Leustatin) citarabina (citosina arabinosida, Ara-C, Cytosar) fludarabina (Fludara) gemcitabina (Gemzar) 6-mercaptopurina (Purinethol) metotrexato (Rheumatrex, Trexall) 6-tioguanina (tioguanina, Tabloid) Inhibidores de enzimas reparadoras del ADN Estos frmacos actan sobre determinadas protenas (enzimas) del ncleo de la clula que normalmente reparan los daos al ADN. Estos frmacos evitan que las enzimas funcionen y hacen que el ADN est ms susceptible a los daos. etopsido (Etopophos, Toposar, VePesid, VP-16) Frmacos que bloquean la mitosis para evitar la divisin celular Estos frmacos afectan las estructuras celulares necesarias para que una clula se divida en dos clulas hijas. vinblastina (Velban, VLB) vincristina (Oncovin, VCR, Vincasar) paclitaxel (Abraxane, Onxol, Taxol) Hormonas que pueden destruir linfocitos En dosis altas, estas hormonas sintticas, emparentadas con la hormona natural cortisol, pueden matar los linfocitos malignos. dexametasona (Decadron, Dexone, Dexpak) metilprednisolona (Medrol) prednisona (Deltasone, Meticorten, Pred-Pak, Sterapred) Inmunoterapia Una nueva clase de agentes para el tratamiento de linfomas, llamados anticuerpos monoclonales, se concentra y destruye las clulas cancerosas con menos efectos secundarios que la terapia convencional. rituximab (Rituxan) tositumomab (Bexxar) ibritumomab tiuxetan con itrio 90 (Zevalin) Mecanismos desconocidos bexaroteno (Targretin)

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Tabla 6. Algunos ejemplos de combinaciones de frmacos usadas para tratar linfomas

ABVD: Adriamycin (doxorubicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina R-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, Oncovin (vincristina), prednisona R-FCM: rituximab, fludarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona. R o F-CVP: rituximab o fludarabina, ms ciclofosfamida, vincristina, prednisona. R-HCVAD: rituximab, ciclofosfamida, vincristina, Adriamycin (doxorubicina), dexametasona. ProMace-Cytabom: prednisona, metotrexato, Adriamycin (doxorubicina), ciclofosfamida, etopsido, citarabina, bleomicina, Oncovin (vincristina), metotrexato

Los pacientes con linfomas indolentes, de crecimiento lento, a menudo reciben de uno a cinco frmacos, dependiendo de la tasa de crecimiento de la enfermedad y otros factores. Los linfomas de crecimiento lento a menudo vuelven a aparecer luego del tratamiento, y puede que posteriormente se necesiten nuevas combinaciones de frmacos. A menudo se presentan una serie de remisiones que duran varios aos, y los pacientes pueden seguir con sus actividades normales durante perodos de tiempo muy prolongados. Los pacientes con linfomas de crecimiento ms rpido, ms agresivos, con frecuencia son tratados con quimioterapia, que consiste en cuatro o ms frmacos. La poliquimioterapia intensiva puede ser muy eficaz para los linfomas agresivos, y pueden lograrse curas. El tratamiento con anticuerpos monoclonales ha sido una adicin importante a los programas tradicionales de terapia con frmacos. Los investigadores clnicos usan siglas para comunicarse entre s respecto a combinaciones de frmacos especficas. Las siglas estn compuestas por las iniciales de los frmacos que se usarn en un rgimen de tratamiento en particular. Se han desarrollado muchas otras combinaciones, a la vez que los investigadores clnicos intentan determinar la mejor combinacin de frmacos para una circunstancia dada. Estas circunstancias incluyen el tratamiento de 1) un linfoma recin diagnosticado, 2) un linfoma que no responde totalmente al tratamiento inicial, y 3) un linfoma que reaparece luego de una terapia inicial aparentemente exitosa.

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Radioterapia Pocos casos de linfoma se tratan nicamente con radioterapia, debido a la probabilidad de que haya clulas de linfoma presentes en reas extendidas. La radioterapia puede ser un complemento importante de la terapia cuando haya masas particularmente
grandes de linfoma en un rea localizada, o cuando los ganglios linfticos grandes locales estn comprimiendo o invadiendo los rganos o estructuras normales y la quimioterapia no puede controlar el problema.

Inmunoterapia Se utilizan varios enfoques para aprovechar los mecanismos inmunitarios

para tratar el linfoma. Los ejemplos de estas terapias incluyen anticuerpos monoclonales y terapia de vacunacin. Los anticuerpos monoclonales apuntan a las caractersticas sobre la superficie de las clulas del linfoma. Los anticuerpos son protenas que pueden producirse en el laboratorio y reaccionan con los antgenos de la clula de inters, o se acoplan a los mismos. Estos anticuerpos pueden usarse en terapia de tres maneras: como anticuerpos desnudos (anticuerpos monoclonales), como anticuerpos a los que se acoplan istopos radioactivos (radioinmunoterapias) y como anticuerpos a los que se acoplan toxinas (inmunotoxinas). Los anticuerpos pueden inyectarse a pacientes en un intento por destruir las clulas malignas portadoras del antgeno complementario. La terapia de anticuerpos ha sido una adicin importante a los programas de tratamiento para el linfoma. El rituximab se ha usado solo, y ahora se aade con frecuencia a los programas de quimioterapia. Puede servir para aumentar la frecuencia, calidad y duracin de las remisiones en varios tipos de linfomas. El rituximab es un anticuerpo desnudo cuyo objetivo es el antgeno CD20 en la superficie de los linfocitos B, las clulas involucradas con ms frecuencia en el linfoma. Se piensa que cuando el anticuerpo monoclonal se acopla al linfocito B, o bien el sistema inmunitario responde destruyendo la clula cancerosa o bien la clula sufre un dao interno que lleva a su destruccin. Un aspecto muy importante de esta terapia es que no tiene como resultado algunos de los efectos secundarios txicos de los agentes quimioteraputicos, haciendo posible aadir rituximab a los programas de quimioterapia. Rituximab es un tratamiento aprobado para recadas o para resistencias al tratamiento de los linfomas no Hodgkin de clulas B foliculares o de bajo grado CD20+ y para el tratamiento de primera lnea, de linfomas no Hodgkin difuso de clulas B grandes, CD20+ en combinacin con CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona) u otros regmenes de quimioterapia basados en antraciclina. Se est estudiando el uso de rituximab como tratamiento de primera lnea de linfoma no Hodgkin de clulas B foliculares o de bajo grado CD20+. Hay dos anticuerpos adicionales que son tiles para la terapia: tositumomab con yodo 131 (Bexxar) y ibritumomab tiuxetan con itrio 90 (Zevalin). Su uso es denominado radioinmunoterapia, porque un efecto principal es transportar una sustancia radioctiva a las clulas del linfoma. Este enfoque, en efecto, irradia a las clulas del linfoma local y

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selectivamente, minimizando el efecto de la radiacin sobre los tejidos normales. La radioinmunoterapia est actualmente aprobada para el tratamiento de recadas o resistencias al tratamiento de linfomas de clulas B transformadas o foliculares de bajo grado CD20+, y se est estudiando como posible terapia de primera lnea. Tanto en tratamientos con anticuerpos monoclonales como de radioinmunoterapia, los linfocitos normales tambin se vern afectados, pero el tratamiento es ms selectivo que la quimioterapia estndar o la radioterapia. Estos agentes han sido agregados al arsenal que puede utilizarse para el tratamiento del linfoma. Finalmente, existen terapias de vacunacin diseadas para atacar las clulas del linfoma, si bien continan siendo experimentales en este momento. Para obtener ms informacin sobre este tema, consulte la publicacin gratuita de la Sociedad titulada Vaccine Therapy.

Alotrasplante de clulas madre Las personas sanas tienen suficientes clulas madre en
la mdula sea como para seguir produciendo clulas sanguneas nuevas constantemente. El trasplante de clulas madre es una tcnica que restablece la funcin medular de los pacientes que sufrieron una lesin grave en dicho sitio. Se utiliza para algunos pacientes con linfoma no Hodgkin cuya enfermedad es resistente a la quimioterapia. Este enfoque normalmente se reserva para pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado (agresivo). El propsito es poder usar regmenes de quimioterapia muy potentes, que daan gravemente la mdula sea. Sin trasplante, el paciente no podra elaborar nuevas clulas sanguneas durante un largo perodo despus del tratamiento. La sustitucin de las clulas madre del paciente mediante un trasplante de clulas madre de un donante compatible permite el uso de este tipo de quimioterapia intensiva. El trasplante se logra infundiendo una pequesima fraccin de clulas de la mdula sea llamadas "clulas madre". Las clulas madre no slo se encuentran en la mdula sea, sino que una pequea cantidad tambin circula en la sangre. Pueden cultivarse de la sangre tratando al donante con agentes que causan la liberacin de una mayor cantidad de clulas madre hacia la sangre. Pueden recolectarse mediante un proceso conocido como afresis. Las clulas madre tambin circulan en grandes cantidades en la sangre fetal, y pueden recuperarse a partir de la sangre de la placenta y del cordn umbilical despus del parto. El cultivo, congelamiento y almacenamiento de sangre del cordn proporcionan otra fuente de clulas madre para el trasplante. Como la sangre y la mdula sea son ambas buenas fuentes de clulas madre para el trasplante, el trmino trasplante de clulas madre ha sustituido al trmino trasplante de mdula sea como trmino general para este procedimiento.

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Si el donante y el receptor son gemelos idnticos, el trasplante se llama isotrasplante, el trmino mdico para decir genticamente idntico. En el caso de un isotrasplante, no existen diferencias inmunitarias y no hay probabilidades de reacciones husped contra injerto (rechazo del trasplante) ni injerto contra husped. Si el donante y el receptor no son gemelos idnticos, el trasplante se llama alotrasplante. Un alotrasplante significa que el donante es de la misma especie y, en la prctica, casi siempre tiene tipos de tejido compatibles con el receptor. El trmino compatibilidad sin parentesco se aplica al donante que no es miembro de la familia, sino que ha sido reclutado mediante una bsqueda entre una gran cantidad de donantes potenciales para encontrar una persona poco comn que sea idntico o muy similar al receptor en trminos de tipo de antgenos leucocitarios humanos (HLA por sus siglas en ingls). Slo una pequea proporcin de pacientes tendr un hermano o hermana genticamente similar que pueda ser donante. La edad de un paciente y los problemas mdicos coexistentes se tienen en cuenta al decidir si debe realizarse o no un trasplante.

Alotrasplante no mieloablativo de clulas madre Se estn realizando estudios del alotrasplante no mieloablativo de clulas madre para determinar la utilidad de este enfoque en pacientes mayores. Los pacientes que estn siendo preparados para un trasplante no mieloablativo reciben dosis ms bajas de quimioterapia y/o radiacin, como preparacin para el trasplante. Los frmacos inmunosupresores se usan para evitar el rechazo del injerto, y para que el injerto de las clulas inmunitarias del donante pueda permitir a estas clulas atacar la enfermedad (efecto injerto contra cncer). Autoinfusin de clulas madre La importante tcnica de cultivar las clulas madre de la
mdula sea o de la sangre del paciente, congelar las que se recolecten y regresarlas a los pacientes despus de que hayan recibido quimioterapia intensiva y/o radioterapia por su enfermedad subyacente se denomina "autotrasplante. Este trmino es engaoso, ya que trasplante implica una transferencia de tejido de una persona a otra. Sera mejor referirse a esta tcnica como infusin autloga de clulas madre. La infusin autloga de clulas madre permite a ms pacientes, y a los pacientes mayores que sufrieron recadas, recibir quimioterapia intensiva y rescatar la funcin de su mdula sea, mediante la infusin de clulas madre, pero puede que no sea tan efectiva como el alotrasplante. Algunos pacientes con linfomas agresivos podran beneficiarse de este tratamiento. Adems, los pacientes con linfomas de bajo grado, incluido el linfoma de Hodgkin que sufre recada o es resistente al tratamiento (poco comn), cuya enfermedad contina progresando despus de haber recibido otras formas de tratamiento, podran beneficiarse de este enfoque. Para obtener ms informacin, consulte el librito gratuito de la Sociedad titulado Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea.

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Recada La recidiva (recada) del linfoma meses o aos despus del tratamiento se presenta
en muchos pacientes. En tales casos, el tratamiento adicional es a menudo exitoso para restaurar una remisin. Hay tantos frmacos y enfoques para el tratamiento del linfoma que un mdico tendr varias opciones entre las cuales seleccionar la terapia adicional. Si ocurre una recada mucho despus del tratamiento, a veces pueden resultar eficaces los mismos agentes, o agentes similares. En otros casos, podrn usarse nuevos enfoques.

Efectos secundarios del tratamiento para el linfoma de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin
Cuando aparecen efectos secundarios, la mayora son breves y desaparecen al terminar la terapia. En los ltimos aos, los nuevos frmacos han aumentado la capacidad de los mdicos de controlar otros efectos secundarios, tales como nuseas y vmitos, que solan ser problemas para muchos pacientes. El beneficio del tratamiento, con su objetivo de remisin y, en algunos casos, de cura, supera los riesgos, las molestias y las situaciones desagradables en la mayora de los casos. (Consulte la publicacin gratuita de The Leukemia & Lymphoma Society titulado Comprendiendo la farmacoterapia y manejando los efectos secundarios.)

Efectos iniciales del tratamiento Los efectos secundarios del tratamiento del linfoma
dependen de la intensidad y del tipo de tratamiento, tal como la localizacin de la radioterapia, la edad del paciente y los problemas mdicos coexistentes (por ejemplo, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, etc.). Adems, algunos frmacos tienen una tendencia especfica a afectar determinados tejidos. Dos ejemplos son las tendencias de la vincristina a afectar el tejido nervioso y de la bleomicina a afectar los pulmones.

Formacin de clulas sanguneas suprimida Pueden presentarse disminuciones de las cantidades de clulas sanguneas en pacientes tratados con quimioterapia. Quiz sean necesarias transfusiones de sangre para algunos pacientes con bajas cantidades de clulas sanguneas. Si las disminuciones de las cantidades de glbulos blancos son graves y continan durante perodos de tiempo extensos, podra producirse una infeccin y ser necesario un tratamiento con antibiticos. A veces, deben modificarse las dosis de quimioterapia o el tiempo entre ciclos de quimioterapia para permitir que las cantidades de las clulas sanguneas
del paciente recuperen de los efectos del tratamiento y vuelvan a niveles normales.

Efectos orales y gastrointestinales El tratamiento de los linfomas puede causar lceras

en la boca, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, irritacin de vejiga y sangre en la orina.

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Otros efectos La terapia puede provocar una fatiga extrema, fiebre, tos, deterioro de la funcin pulmonar y deterioro de la funcin cardaca. Es posible que los pacientes tambin sufran erupciones, prdida del cabello, debilidad, deterioro de la funcin nerviosa (que puede ir desde sensaciones de hormigueo hasta, con poca frecuencia, deterioros ms graves de la funcin) y otros efectos. Estos efectos diversos dependen de los frmacos y las dosis utilizadas, y de la susceptibilidad individual del paciente. Efectos sobre la fertilidad Luego del tratamiento puede que disminuya la fertilidad de los
pacientes. El riesgo de esterilidad vara segn la naturaleza del tratamiento, dependiendo del tipo y la cantidad de quimioterapia, de la localizacin de la radioterapia y de la edad del paciente. Los hombres que corran riesgo de quedar estriles pueden considerar almacenar semen en un banco de esperma. Las mujeres que tengan trastornos ovricos luego del tratamiento sufrirn una menopausia prematura y necesitarn terapia de reemplazo hormonal. Cuando sea posible tener hijos, ya sea que el hombre o la mujer hayan recibido tratamiento, la incidencia de prdida fetal y sobre la salud del recin nacido es muy similar a la de las parejas sanas.

Efectos tardos del tratamiento Existe un aumento del riesgo de aparicin de tumores
secundarios en pacientes tratados por linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. La radioterapia se ha asociado al cncer de mama, de pulmn, de estmago, de hueso y de tejidos blandos. A menudo aparecen muchos aos despus del tratamiento. La radioterapia en el pecho se ha asociado a varios tipos de trastornos cardacos, incluida la inflamacin del saco que recubre el corazn (pericardio) o infarto de miocardio (ataque cardaco tpico). El dao a la glndula tiroides puede causar una disminucin de la funcin tiroidea (hipotiroidismo) y, luego de la radioterapia, tambin pueden producirse lesiones pulmonares. Los adelantos en la radioterapia han disminuido la frecuencia de efectos secundarios, pero an pueden ocurrir en pacientes que hayan sido tratados en dcadas pasadas. La exposicin a la quimioterapia se ha asociado a un aumento de la incidencia de leucemia mielgena.

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Ensayos clnicos
En ensayos clnicos se estn estudiando nuevos enfoques teraputicos que permitan a los mdicos determinar los efectos beneficiosos de los nuevos tratamientos y los efectos secundarios que tienen. Continuamente se estn estudiando nuevos frmacos, nuevos tipos de inmunoterapia y nuevos enfoques para el trasplante de clulas madre, a fin de ofrecer al paciente nuevos y mejores tratamientos. Los ensayos clnicos estn examinando mejoras en las terapias para cada tipo de linfoma, por ejemplo, linfoma difuso de clulas B grandes, linfoma folicular, linfoma de clulas del manto, linfoma cutneo de clulas T y dems subtipos. Se estn examinando nuevos agentes, incluso el inhibidor de proteasoma bortezomib (Velcade), para el tratamiento del linfoma de clulas del manto. Un nuevo agente de quimioterapia, la bendamustina (TreandaTM), est siendo probada en pacientes que sufren recadas de linfomas foliculares y, en combinacin con rituximab, para varios tipos de linfoma que no respondieron a quimioterapias previas. Varios ensayos clnicos estn estudiando los beneficios potenciales de rituximab como tratamiento de mantenimiento, en comparacin con la repeticin del tratamiento con rituximab en el momento de avance de la enfermedad. El Centro de Recursos Informativos de la Sociedad, que se puede contactar al (800) 955-4572, ofrece orientacin para ayudar a los pacientes a trabajar con sus mdicos para descubrir si existe un ensayo clnico especfico que sea una opcin de tratamiento adecuada en su caso. Los especialistas en informacin llevarn a cabo bsquedas personalizadas de ensayos clnicos para pacientes, familiares y profesionales de la salud. Este servicio tambin est disponible en el sitio Web de la Sociedad en www.LLS.org.

Perfiles de expresin gentica Es posible determinar la expresin de miles de genes en

clulas de linfoma. Al analizar el patrn de expresin de estos genes dentro de categoras de diagnstico, tal como linfoma de clulas B grandes, se han identificado dos subgrupos. Una de dichas categoras responde mucho mejor a la terapia que la otra, indicando que los linfomas que parecen ser iguales segn su apariencia al microscopio pueden de hecho estar formados por distintos grupos, tanto gentica como biolgicamente. Estos mtodos de perfiles de expresin gentica se usarn cada vez ms en el futuro, para separar los subgrupos de linfomas, de modo que se puedan disear tratamientos ms especficos y, por ende, ms eficaces. Estos mtodos complicados requerirn una automatizacin especial para hacerlos fciles de aplicar a todos los pacientes.

Citocinas Las citocinas son productos naturales elaborados por determinadas clulas.
Pueden producirse en masa mediante mtodos biotcnicos. Se ha demostrado que varias citocinas mejoran el sistema inmunitario y pueden resultar tiles para facilitar un ataque inmunitario sobre las clulas de leucemia o linfoma.

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Vacunas Los cientficos estn desarrollando vacunas que estimulan el sistema inmunitario para combatir y suprimir la proliferacin de clulas de linfoma. A diferencia de las vacunas clsicas, no previenen la enfermedad, pero si se emplean durante la remisin, estimulan al sistema inmunitario para que ataque a las clulas de linfoma residuales y evitan por este medio que causen una recada. Las vacunas se han usado ms ampliamente en ensayos que estudian el linfoma folicular, pero todos los linfomas de clulas B presentan antgenos tumorales que pueden permitir la posibilidad de que una vacuna potencialmente til acte contra ellos.

Aspectos sociales y emocionales

Vivir con una enfermedad grave es un desafo. Los pacientes tal vez necesiten hacer cambios de estilo de vida, lo que puede resultar muy difcil para ellos. El linfoma adems produce tensin en familiares y amigos. Hablar con los mdicos, enfermeras y trabajadores sociales de su equipo de profesionales de la salud puede ayudar a aliviar las preocupaciones sobre la enfermedad y el futuro. El equipo de profesionales tambin est preparado para recomendarles otros recursos. Muchos pacientes sienten un alivio emocional una vez que logran restablecer un sentimiento de control sobre sus vidas. La informacin a continuacin puede ayudar a controlar problemas comunes de salud en pacientes que padecen la enfermedad. El diagnstico de linfoma puede provocar una profunda respuesta emocional en el paciente, en sus familiares y en sus amigos. Negacin, depresin, sentimiento de desesperanza y miedo son reacciones normales y comunes. Ninguna de las reacciones es esperada ni inesperada. Por qu a m? es una pregunta que frecuentemente se hacen los pacientes. Es una reaccin normal ante un diagnstico de cncer y la necesidad de tratamiento. En el momento del diagnstico y durante el tratamiento, salen a relucir muchas emociones. La necesidad de frmacos y otras terapias, y la conciencia de que la enfermedad y el tratamiento causarn algunos cambios en la vida de uno, pueden ocasionar una variedad de sentimientos. Las personas a las que recin se les diagnostica cncer se enfrentan con la incertidumbre de lo que suceder despus. Juntos, usted, su familia y sus profesionales de la salud pueden abordar sus inquietudes en forma clara y franca. Para muchas personas, el inicio del tratamiento y la posibilidad de remisin aportan un alivio emocional, ya que los objetivos pasan a ser el proceso de tratamiento y la posibilidad de recuperacin.

Opciones de tratamiento El proceso de toma de decisiones respecto a la quimioterapia

y otras opciones de tratamiento puede provocar mucha ansiedad. A menudo, si las personas con cncer de la sangre hablan con sus profesionales de la salud sobre las preguntas mdicas

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que tengan, se sentirn ms aliviados al tomar decisiones respecto al tratamiento. Adems, los mdicos, enfermeras, trabajadores sociales y dems profesionales de la salud involucrados en el tratamiento del paciente comprenden la complejidad de las emociones y las necesidades especiales de quienes se someten al tratamiento de quimioterapia. Estn disponibles para pasar tiempo con el paciente, responder preguntas, prestar apoyo emocional y recomendarle otros recursos tiles.

Familiares y amigos El apoyo de los familiares y amigos puede contribuir a la capacidad de un

paciente de sobrellevar lo que le espera. Muchos profesionales de la salud recomiendan que un familiar o amigo acompae al paciente a los tratamientos, especialmente las primeras veces. La presencia de un amigo o un familiar puede ayudar a aliviar la ansiedad. Adems, esta persona puede abogar por la persona, haciendo preguntas por el paciente y escuchando y reteniendo la informacin sobre el tratamiento. A menudo, los pacientes con cncer se conocen unos a otros, y estas amistades tambin pueden ofrecer un sistema de apoyo.

Cambios de estilo de vida Un paciente con cncer y su familia experimentarn un

cambio en su estilo de vida. Puede que deban ajustarse las rutinas diarias, para adaptarlas al programa de tratamiento. Sin embargo, muchas personas son capaces de realizar sus rutinas diarias con pocos cambios, o ninguno. El estrs y los efectos secundarios asociados al diagnstico de cncer y su tratamiento a menudo harn que una persona dude de su propio valor, su identidad y su aspecto personal. Estos sentimientos son comunes y pueden afectar las relaciones de las personas, incluso las relaciones sexuales. Puede que el deseo sexual disminuya por un tiempo, y que luego regrese. Reconocer que estos sentimientos son normales, y que muchos efectos secundarios son temporales, puede resultar tranquilizador. La comunicacin abierta y honesta sobre los miedos y las preocupaciones puede resultar de mucha ayuda. Su equipo de profesionales de la salud trabajar para minimizar todas las molestias del tratamiento. Haga todas las preguntas que tenga y exprese todas sus preocupaciones relacionadas con problemas emocionales o sociales, de modo tal que su mdico, sus enfermeras y sus trabajadores sociales puedan ayudar a proporcionarle las respuestas y recomendarle grupos de apoyo, servicios de orientacin o programas comunitarios disponibles. Para obtener ms informacin, consulte el librito de la Sociedad titulado Coping: Support for People Living with Leukemia, Lymphoma or Myeloma. La Leukemia & Lymphoma Society ofrece programas a travs de sus captulos locales para ayudarle a aliviar las presiones econmicas y emocionales que ocasiona un diagnstico de cncer de la sangre. Para localizar un captulo en su rea, para pedir publicaciones gratuitas o para hablar directamente con un especialista en informacin, visite el sitio Web de la Sociedad en www.LLS.org, o comunquese con el Centro de Recursos Informativos de la Sociedad al (800) 955-4572.

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Glosario
Afresis
El proceso de extraer componentes de la sangre de un donante y devolverle los que no se necesitan. El proceso utiliza la circulacin continua de la sangre de un donante a travs de un aparato, desde donde regresa al donante. Este proceso hace posible la extraccin de los elementos deseados de grandes volmenes de sangre. Se pueden extraer, por separado, plaquetas, glbulos rojos, glbulos blancos o plasma. Por ejemplo, esta tcnica permite recolectar suficientes plaquetas para una transfusin de un solo donante (en vez de necesitar de seis a ocho donantes individuales). Al hacer eso, el receptor de las plaquetas est expuesto a menos donantes, o puede recibir plaquetas compatibles segn el antgeno leucocitario humano (HLA por sus siglas en ingls) de un nico donante emparentado. Esta tcnica tambin se usa para extraer las clulas madre que circulan en la sangre, que pueden congelarse, almacenarse y utilizarse posteriormente para trasplante, en lugar de utilizar las clulas madre de la mdula.

Anemia
Una disminucin de la cantidad de glbulos rojos y, por lo tanto, de la concentracin de hemoglobina en la sangre. Esto reduce la capacidad de la sangre para transportar oxgeno. Si es grave, la anemia puede causar palidez, debilidad, fatiga y dificultades para respirar al hacer esfuerzos.

Anticuerpos
Protenas elaboradas por los linfocitos B (en especial sus derivados, las clulas del plasma) en respuesta a las sustancias extraas denominadas antgenos. Por ejemplo, los agentes infecciosos como virus o bacterias hacen que los linfocitos produzcan anticuerpos para combatirlos. En algunos casos (por ejemplo, el virus del sarampin), los anticuerpos son protectores y previenen una segunda infeccin. Estos anticuerpos pueden ser utilizados para identificar clulas especficas y mejorar la clasificacin del linfoma (vase Inmunoglobulinas, Gammaglobulinas).

Antgenos leucocitarios humanos (HLA por sus siglas en ingls)

Estas protenas estn en la superficie de la mayora de los tejidos celulares y proporcionan a cada persona su tipo de tejido exclusivo. Por eso, la prueba de antgenos HLA se denomina tipificacin de tejido. Hay cuatro grupos principales de antgenos HLA: A, B, C y D. Estas protenas actan como antgenos cuando se donan (se trasplantan) a otra persona o candidato, por ej., un receptor de mdula sea o de clulas madre. Si los antgenos de las clulas del donante son idnticos (por ej., en gemelos idnticos) o muy similares (por ej., en hermanos con antgeno HLA compatible), el trasplante (la mdula sea o las clulas donadas) tendr ms probabilidades de sobrevivir en el receptor (injertarse). Adems, las

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clulas del cuerpo del receptor tendrn menos probabilidades de ser atacadas por las clulas donadas (reaccin injerto contra husped).

Antgenos
Cualquier parte de una molcula capaz de ser reconocida por el sistema inmunitario. El sistema inmunitario responde produciendo anticuerpos que se acoplan al antgeno.

Bazo
rgano del cuerpo que se encuentra en la parte superior izquierda del abdomen, justo por debajo del lado izquierdo del diafragma. Tal como los ganglios linfticos, contiene cmulos de linfocitos, y tambin filtra las clulas sanguneas viejas o gastadas. A menudo se ve afectado en casos de leucemia, en especial de leucemia linfoctica, linfoma y linfoma de Hodgkin. El aumento del tamao del bazo se denomina esplenomegalia. La extirpacin quirrgica del bazo se denomina esplenectoma. La extirpacin del bazo es posible sin ningn efecto negativo, ya que la mayora de sus funciones pueden ser realizadas por otros rganos, como los ganglios linfticos y el hgado.

Biopsia
Un procedimiento para obtener tejidos para el diagnstico. En muchos casos, es posible que se use una aguja especial para obtener el tejido. En algunos casos, podr extirparse quirrgicamente una porcin mayor de tejido. Como la apariencia de un ganglio linftico es importante para categorizar el tipo de linfoma que puede estar presente, es necesaria la extraccin de uno o ms ganglios linfticos inflamados enteros (biopsia de ganglios linfticos). El tejido se coloca en un conservante, se tie con colorantes y un patlogo lo examina bajo un microscopio.

Catter permanente
En los pacientes que reciben quimioterapia intensiva y/o complementos nutricionales se utilizan varios tipos de catteres (por ej., Hickman, Broviac y otros). Un catter permanente es un tubo especial que se introduce en una vena grande de la parte superior del trax. El catter hace un tnel por debajo de la piel del trax, para mantenerse firme en su sitio. El extremo expuesto del catter puede ser utilizado para inyectar medicamentos, lquidos o hemoderivados, o para extraer muestras de sangre. Con cuidado meticuloso, los catteres pueden permanecer colocados por extensos perodos de tiempo (varios meses), si fuera necesario.

Clulas madre
Son clulas primitivas en la mdula, importantes en la produccin de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas (vase Hematopoyesis). En general, las clulas madre se encuentran en gran parte en la mdula, pero algunas salen de ella y circulan en la sangre. Mediante el uso

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de tcnicas especiales, las clulas madre de la sangre pueden ser extradas, conservadas mediante congelacin y posteriormente descongeladas y utilizadas en terapia.

Citocinas
stas son sustancias qumicas derivadas de las clulas (citoderivadas) segregadas por varios tipos de clulas y que actan sobre otras clulas para estimular o inhibir su funcin. Las sustancias qumicas derivadas de los linfocitos se llaman "linfocinas", y las sustancias qumicas derivadas de los linfocitos que actan sobre otros glbulos blancos se llaman "interleucinas" porque actan entre dos tipos de leucocitos. Algunas citocinas pueden elaborarse comercialmente y usarse en los tratamientos. Una de dichas citocinas es el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF por sus siglas en ingls). Estimula la produccin de neutrfilos y acorta el perodo de baja cantidad de neutrfilos en la sangre despus de la quimioterapia. Las citocinas que estimulan el crecimiento celular se denominan, a veces, factores de crecimiento.

Citogentica
El proceso de analizar la cantidad y la forma de los cromosomas de las clulas. La persona que prepara, examina e interpreta la cantidad y la forma de los cromosomas en las clulas se llama citogenetista.

Cromosomas
Todas las clulas humanas normales con un ncleo contienen 46 estructuras llamadas cromosomas. Los genes, secuencias especficas de ADN, son las estructuras principales que constituyen los cromosomas. Un cromosoma de tamao promedio contiene suficiente ADN para 2,000 genes. Los cromosomas X e Y son los que determinan el sexo de la persona y se denominan cromosomas sexuales: dos cromosomas X en las mujeres y un cromosoma X y otro Y en los hombres. El nmero o la forma de los cromosomas pueden estar alterados en las clulas de linfoma.

Deshidrogenasa lctica (LDH por sus siglas en ingls)

Una enzima que se encuentra en todas las clulas, normales y anormales. Se libera desde las clulas hacia la sangre y est presente en cantidades normales en la parte lquida de la sangre, el plasma. Cuando se extrae sangre y se deja coagular, la parte lquida se denomina suero. En el suero se miden muchas sustancias qumicas, incluida la LDH. El suero normal contiene niveles bajos de LDH. El nivel puede ser alto en el caso de varias enfermedades, tales como hepatitis y varios tipos de cncer. El nivel de LHD a menudo es alto en casos de linfoma y leucemias linfocticas. Los cambios en la LDH no son especficos, pero cuando es alta en presencia de tipos de cncer linfoctico, el cambio puede reflejar la extensin del tumor y la rapidez de crecimiento del mismo. El control de la LDH se utiliza en algunos casos junto con otras medidas para planear la intensidad de la terapia para el linfoma. El linfoma de Burkitt y otros linfomas agresivos a menudo se asocian con aumentos notorios de la LDH en suero.

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Enfermedad residual mnima (MRD por sus siglas en ingls)

Despus del tratamiento, la sangre y la mdula sea pueden parecer normales. La enfermedad residual mnima es el trmino utilizado para describir las pequeas cantidades de clulas de linfoma que pueden quedar luego del tratamiento, que slo se identifican mediante tcnicas moleculares sensibles.

Factor estimulante de colonias (vase Citocinas) Factores de crecimiento (vase Citocinas) Fagocitos
Clulas que comen (ingieren) rpidamente microorganismos tales como bacterias u hongos y que los pueden destruir como medio de proteccin del cuerpo contra las infecciones. Los dos fagocitos principales de la sangre son los neutrfilos y los monocitos. Una disminucin de la cantidad de estas clulas sanguneas es la causa principal de susceptibilidad a las infecciones en pacientes con leucemia, o en aquellos tratados con radioterapia y/o quimioterapia intensivas, las cuales suprimen la produccin de clulas sanguneas en la mdula sea.

Gammaglobulinas
Una porcin o fraccin de las protenas que estn en el plasma. Cuando las protenas del plasma fueron separadas mediante mtodos qumicos, les fue asignada la designacin de albmina o globulina. Las protenas tipo globulina fueron separadas en tres grupos principales, llamados alfa, beta o gammaglobulinas. Las gammaglobulinas contienen los anticuerpos en el plasma. Estos anticuerpos, o gammaglobulinas, actualmente se denominan a veces inmunoglobulinas, porque son producidas por las clulas inmunitarias, especficamente los linfocitos B y sus derivadas, las clulas plasmticas. Las gammaglobulinas, o inmunoglobulinas, son elementos clave del sistema inmunitario porque contienen los anticuerpos que nos protegen de las infecciones. Los pacientes con deficiencias inmunitarias, como los que padecen leucemia linfoctica crnica, y algunos pacientes con linfoma cuyos linfocitos B no pueden producir gammaglobulina, podrn recibir inyecciones de gammaglobulina peridicamente, en un esfuerzo por disminuir el riesgo de infeccin.

Gammagrafa con Galio-67

Istopo radiactivo que se utiliza para obtener la imagen de los ganglios linfticos y masas de linfoma en personas con linfoma. El galio se comporta como el hierro y por lo tanto se combina con una protena fijadora del hierro en las clulas de linfoma. La radiactividad emitida puede medirse y relacionarse con reas del cuerpo que contengan masas de ganglios linfticos o clulas de linfoma. Se pueden usar las imgenes para determinar la ubicacin (por ejemplo en el abdomen o el pecho) y una estimacin del tamao de los ganglios linfticos agrandados o masas tumorales. Por lo general, la gammagrafa se combina con otros

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enfoques de anlisis por imagen tal como una tomografa computarizada (CT por sus siglas en ingls) o imagen por resonancia magntica (MRI por sus siglas en ingls), en un esfuerzo por localizar todas las reas donde hay afectacin por el linfoma.

Ganglios linfticos
Pequeas estructuras, del tamao de frijoles, que contienen grandes cantidades de linfocitos y estn conectadas entre s mediante pequeos canales denominados vasos linfticos. Estos ganglios estn distribuidos por todo el cuerpo. En pacientes con linfoma, linfoma de Hodgkin y algunos tipos de leucemia linfoctica, los linfocitos malignos crecen y expanden los ganglios linfticos, provocando as el aumento de su tamao. Este aumento del tamao de los ganglios linfticos se puede ver, sentir o medir mediante tomografa computarizada (CT por sus siglas en ingls) o imgenes por resonancia magntica (MRI por sus siglas en ingls), dependiendo del grado de aumento del tamao y de la ubicacin.

Gen supresor de tumor (anti-oncogn)

Gen que acta para evitar la proliferacin celular. Si este gen sufre una mutacin, la persona quedar ms susceptible a padecer cncer en el tejido donde ocurri la mutacin.

Glbulos blancos
Un sinnimo de leucocitos. Hay cinco tipos principales de glbulos blancos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos.

Glbulos rojos
Clulas sanguneas que transportan la hemoglobina, que se une al oxgeno y lo transporta hacia los tejidos del cuerpo. En personas sanas, los glbulos rojos constituyen aproximadamente el 45 por ciento del volumen de la sangre.

Hematlogo
Mdico especializado en el tratamiento de las enfermedades de las clulas sanguneas. Esta persona puede ser o bien un internista, que trata a los adultos, o un pediatra, que trata a los nios. Los hematopatlogos son patlogos que se especializan en el diagnstico de enfermedades de las clulas sanguneas y que realizan los anlisis de laboratorio especializados, que a menudo se requieren para dar un diagnstico concluyente.

Hematopoyesis
El proceso de desarrollo de clulas sanguneas en la mdula. Las clulas ms primitivas de la mdula son las clulas madre. Ellas comienzan el proceso de desarrollo de clulas sanguneas. Las clulas madre se convierten en clulas sanguneas jvenes o inmaduras, como los glbulos blancos o los glbulos rojos, de distintos tipos. Este proceso se denomina diferenciacin. Las clulas sanguneas jvenes se transforman luego en clulas sanguneas

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totalmente funcionales, en un proceso conocido como maduracin. Las clulas entonces salen de la mdula sea, ingresan en la sangre y circulan por el cuerpo La hematopoyesis es un proceso continuo normalmente activo durante toda la vida. El motivo de esta actividad es que la mayora de las clulas sanguneas tienen un perodo de vida corto y deben ser permanentemente sustituidas. Cada da se producen alrededor de quinientos mil millones de clulas sanguneas. Los glbulos rojos viven aproximadamente 4 meses, las plaquetas unos 10 das y la mayora de los neutrfilos viven de 2 a 3 das. Este requisito de muy rpida sustitucin explica la intensa deficiencia en las cantidades de clulas sanguneas cuando la mdula resulta lesionada a causa de la sustitucin con clulas de leucemia, linfoma o mieloma, o de un tratamiento citotxico intensivo.

Infeccin oportunista
Los linfomas pueden complicarse por infecciones poco comunes debido a la susceptibilidad de los pacientes tratados en forma intensiva y por otros factores que pueden deprimir el sistema inmunitario. Oportunista es el trmino utilizado para describir infecciones por bacterias, virus, hongos o protozoarios a los que no son susceptibles las personas con sistemas inmunitarios normales. Estos organismos aprovechan la oportunidad que les ofrece la inmunodeficiencia, en especial cuando se combina con cantidades muy bajas de glbulos blancos por causa de la terapia o de la enfermedad.

Inmunofenotipificacin
Mtodo que utiliza la reaccin de los anticuerpos ante los antgenos celulares para determinar los tipos especficos de clulas en una muestra de clulas sanguneas, clulas medulares o clulas de los ganglios linfticos. Se marcan los anticuerpos que reaccionan con antgenos especficos en las clulas. La marca puede ser identificada con los equipos de laboratorio que se usan para la prueba. Este mtodo ayuda a subclasificar los tipos de clulas, lo que puede, a su vez, ayuda al mdico a decidir sobre el mejor tratamiento a aplicar en ese tipo de linfoma.

Inmunoglobulinas (vase Gammaglobulinas) Istopo radiactivo

Una forma de molcula que emite radiacin. Ciertos tipos de radiacin pueden daar las clulas cancerosas. Los mdicos usan istopos radiactivos para tratar el cncer de varias maneras, incluida la unin del istopo a los anticuerpos. Los anticuerpos pueden unirse a las clulas cancerosas y la radiacin puede destruirlas.

Leucocitos
Un sinnimo de glbulo blanco (vase Glbulos blancos).

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Leucopenia
Disminucin de la cantidad de leucocitos (glbulos blancos) de la sangre, hasta una cantidad por debajo de lo normal.

Linfadenopata
Inflamacin de los ganglios linfticos.

Linfocitos
Un tipo de glbulo blanco que participa en el sistema inmunitario del cuerpo. Existen tres tipos principales de linfocitos: linfocitos B (clulas B), que producen anticuerpos para ayudar a combatir agentes infecciosos como bacterias, virus y hongos; linfocitos T (clulas T), que tienen varias funciones, incluso ayudar a los linfocitos B en la produccin de anticuerpos y el ataque a las clulas afectadas por virus; y clulas citolticas naturales, que pueden atacar a las clulas tumorales.

Mdula sea
Los huesos son huecos, y su cavidad central est ocupada por mdula sea, un tejido esponjoso que desempea la funcin principal en la produccin de clulas sanguneas. Despus de la pubertad, la mdula de la columna vertebral, las costillas, el esternn, la pelvis, los hombros y el crneo es la ms activa en cuanto a la formacin de clulas sanguneas.

Mutacin somtica
La alteracin de un gen en las clulas de un tejido especfico hace que el gen se transforme en un gen que provoca cncer (un oncogn). Este cambio se llama somtico para distinguirlo de una mutacin de una clula reproductora, que puede transmitirse de padres a hijos. La mayora de los casos de cncer son causados por una mutacin somtica en una clula primitiva de la mdula sea (productora de sangre). Si la mutacin es el resultado de una anomala cromosmica grave, como una translocacin, se puede detectar mediante un examen citogentico. A veces, la alteracin en el gen es ms sutil y requiere pruebas ms sensibles para identificar el oncogn.

Mutacin
Una alteracin en un gen provocada por un cambio (dao) al ADN de una clula. Una mutacin de una clula reproductora est presente en el vulo o el espermatozoide, y se puede transmitir de padres a hijos. Una mutacin de una clula somtica tiene lugar en la clula de un tejido especfico y puede provocar el crecimiento de las clulas especficas de ese tejido hasta formar un tumor. En la leucemia, el linfoma o el mieloma, una clula primitiva de la mdula sea o de un ganglio linftico sufre una o ms mutaciones somticas que llevan a la formacin de un tumor. En estos casos, los tumores normalmente estn ya ampliamente extendidos cuando se detectan; por lo general afectan la mdula sea o los ganglios linfticos en muchos sitios.

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Neutrfilos
El principal fagocito (clula que ingiere microbios) de la sangre. Esta clula sangunea es la principal de las que combaten infecciones. A menudo, no se encuentran en cantidades suficientes en los pacientes despus de una quimioterapia, lo cual aumenta su susceptibilidad a las infecciones. Un neutrfilo puede llamarse poli o seg.

Neutropenia
Cantidad por debajo de lo normal de neutrfilos (un tipo de glbulos blancos) en la sangre.

Oncogn
Gen mutado que constituye la causa de un cncer. Varios subtipos de leucemia mielgena aguda, leucemia linfoctica aguda, linfoma y casi todos los casos de leucemia mielgena crnica tienen un gen mutado de la misma forma (un oncogn).

Onclogo
Mdico que diagnostica y trata a pacientes con cncer. Son por lo general internistas que tratan a adultos o pediatras que tratan a nios. Los onclogos radioterapeutas se especializan en el uso de radioterapia para tratar el cncer, y los cirujanos onclogos se especializan en el uso de procedimientos quirrgicos para tratar el cncer. Estos mdicos cooperan y colaboran para proporcionar el mejor plan de tratamiento (ciruga, radioterapia o quimioterapia) para los pacientes.

Plaquetas
Pequeas clulas sanguneas (de aproximadamente una dcima parte del volumen de los glbulos rojos) que se adhieren al sitio de una lesin de vasos sanguneos, se unen unas a otras y sellan el vaso sanguneo daado para detener la hemorragia.

Prueba de antiglobulina
Este procedimiento de laboratorio puede identificar anticuerpos en la superficie de los glbulos rojos o las plaquetas. Los pacientes con linfoma pueden producir anticuerpos contra sus propios glbulos rojos o plaquetas (anticuerpos autodirigidos). Estos anticuerpos pueden provocar anemia o una cantidad baja de plaquetas en los pacientes. La prueba de antiglobulina puede utilizarse para identificar la presencia de autoanticuerpos en las clulas sanguneas.

Radioterapia
El uso de rayos X y otras formas de radiacin en el tratamiento. La radioterapia es til en el tratamiento de linfomas localizados, en especial del linfoma de Hodgkin, en la leucemia linfoblstica del sistema nervioso central y en el mieloma localizado.

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Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en ingls)

Tcnica para ampliar cantidades mnimas de ADN o ARN para poder determinar el tipo especfico de ADN o de ARN. Esta tcnica se ha vuelto til para detectar una concentracin muy baja de clulas residuales de linfoma, demasiado baja como para verse con un microscopio. La tcnica puede detectar la presencia de una clula de leucemia entre quinientas mil y un milln de clulas no leucmicas. La PCR requiere una anomala o un marcador de ADN especfico, como un oncogn, en las clulas de leucemia o de linfoma para poder usarse.

Recada o recidiva
Reaparicin de la enfermedad despus de haber estado en remisin luego del tratamiento.

Remisin
La desaparicin absoluta de una enfermedad, por lo general como consecuencia de un tratamiento. Los trminos completa o parcial se utilizan para modificar el trmino remisin. Remisin completa quiere decir que ha desaparecido toda evidencia de la enfermedad. Remisin parcial quiere decir que la enfermedad ha mejorado notablemente por el tratamiento, pero que an hay evidencia residual de la misma.

Resistencia a mltiples frmacos (MDR por sus siglas en ingls)

Caracterstica de las clulas que las hace resistentes a los efectos de varias clases de frmacos diferentes. Existen varias formas de MDR. Los genes que rigen el modo en que la clula responder a los agentes qumicos determinan cada forma de MDR. El primer mecanismo de MDR identificado implica la capacidad de la clula de bombear varios frmacos hacia afuera. Una bomba en la membrana celular expulsa rpidamente los frmacos hacia afuera de la clula, evitando que alcancen una concentracin txica. El segundo mecanismo de la resistencia a frmacos puede rastrearse hasta la expresin de genes que dirigen la formacin de grandes cantidades de la protena que evita que los frmacos causen sus efectos sobre las clulas malignas.

Resistencia al tratamiento
La capacidad de las clulas de subsistir y dividirse a pesar de su exposicin a un frmaco que generalmente destruye las clulas o inhibe su proliferacin. sta es la causa de enfermedad maligna resistente al tratamiento, en la que una proporcin de clulas malignas resiste los efectos dainos de uno o varios frmacos. Las clulas tienen varias formas de desarrollar resistencia a los frmacos (vase Resistencia a mltiples frmacos).

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Resonancia magntica nuclear (MRI por sus siglas en ingls)

Esta tcnica proporciona imgenes detalladas de las estructuras corporales. Difiere de una tomografa computarizada en que el paciente no queda expuesto a rayos X. Las imgenes computarizadas de las estructuras corporales convierten las seales generadas en los tejidos en respuesta a un campo magntico producido por el instrumento. Por lo tanto, se puede medir el tamao y determinar cambios de tamao de los rganos o de las masas tumorales, como los ganglios linfticos, el hgado y el bazo.

Tomografa computarizada (CT por sus siglas en ingls)

sta es una tcnica de anlisis por imagen de tejidos y rganos del cuerpo. Las transmisiones de rayos X se convierten en imgenes detalladas, utilizando una computadora para sintetizar los datos de los rayos X. Las imgenes se muestran en un corte transversal del cuerpo, en cualquier nivel, desde la cabeza hasta los pies. Una tomografa computarizada del trax o del abdomen permite la deteccin de un ganglio linftico, hgado o bazo inflamados. Se puede usar una tomografa computarizada para medir el tamao de estas y otras estructuras durante y despus del tratamiento.

Tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas en ingls)

Este procedimiento es otro medio para obtener imgenes de las masas de linfoma. En esta tcnica, un tipo de azcar llamada glucosa se marca con un radioistopo emisor de positrones, como flor-18. La utilizacin de azcar es mayor en clulas de linfoma que en los tejidos normales, y el istopo est concentrado en reas de linfoma. Como resultado, los sitios de linfoma pueden localizarse en reas del cuerpo estudiando las reas de emisin intensa de partculas de positrones. La PET combinada con la CT establecen la ubicacin exacta de las masas de linfoma, y adems la PET puede detectar masas de linfoma muy pequeas en comparacin con otros procedimientos de anlisis por imagen. En algunos casos, los linfomas tratados con xito pueden convertirse en tejido fibroso que puede parecer una masa en estudios de anlisis por imagen, y puede llevar al mdico a pensar que la masa no haba sido tratada con xito. Ya que los tejidos del linfoma no son fibrosos, y las cicatrices absorben el azcar marcado con flor-18, la PET puede distinguir un linfoma residual del tejido curado cicatrizado. La PET se usa cada vez ms tanto para determinar la estadificacin del linfoma como para el seguimiento posterior al tratamiento.

Toxina
Una sustancia obtenida naturalmente que es venenosa para las clulas. Una toxina puede acoplarse a los anticuerpos, que se acoplan a la vez a las clulas cancerosas. La toxina puede matar las clulas cancerosas.

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Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas de un donante es con frecuencia necesaria como apoyo para los pacientes tratados para leucemia aguda. Las plaquetas pueden extraerse de varios donantes no emparentados y administrarse como plaquetas extradas de donantes escogidos al azar. Se necesitan las plaquetas de aproximadamente seis donantes de una unidad cada una, para elevar en forma importante la cantidad de plaquetas de un receptor. Se pueden conseguir suficientes plaquetas de un donante si sus plaquetas se obtienen mediante afresis. La mquina de afresis extrae grandes volmenes de plaquetas de la sangre que pasa a travs de ella. Los glbulos rojos y el plasma son devueltos al donante. La ventaja de las plaquetas de un nico donante es que el paciente no est expuesto a los distintos antgenos de las plaquetas provenientes de varias personas diferentes, y es menos probable que se produzcan anticuerpos contra las plaquetas del donante. La transfusin de plaquetas con HLA compatible puede provenir de un donante emparentado con un tipo de tejido con HLA idntico o muy similar.

Translocacin
Anomala de los cromosomas en las clulas de la mdula sea o los ganglios linfticos que ocurre cuando se rompe una parte de un cromosoma y se adhiere al extremo de otro cromosoma. En una translocacin balanceada, cada uno de los dos cromosomas se rompe y el trozo perdido se une al extremo roto del otro cromosoma. El gen donde ocurri la ruptura resulta alterado. sta es una forma de mutacin somtica que puede transformar al gen en un oncogn, que es un gen que causa cncer).

Trombocitopenia
Cantidad por debajo de lo normal de plaquetas en la sangre.

Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

El agente que provoca el desarrollo del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las personas infectadas por el VIH corren un riesgo mayor de desarrollar un linfoma. Los linfomas son del tipo de clulas B y pueden afectar el cerebro o estar muy extendidos en el momento de la aparicin.

La Leukemia & Lymphoma Society desea agradecer a Marshall A. Lichtman, M.D., vicepresidente ejecutivo de los Programas de Investigacin y Mdicos, por su contribucin con el material presentado en este librito.

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Recursos
Nota: Las publicaciones a continuacin que tienen ttulos en espaol estn actualmente disponibles en espaol. Las que tienen ttulos en ingls slo estn disponibles en ingls en este momento (es posible que estn disponibles en espaol en el futuro). Trasplante de clulas madre sanguneas y de mdula sea. The Leukemia & Lymphoma Society. 2005. Comprendiendo la farmacoterapia y manejando los efectos secundarios. The Leukemia & Lymphoma Society. 2004. Blood Transfusion. The Leukemia & Lymphoma Society. 2006. Coping: Support for People Living with Leukemia, Lymphoma or Myeloma. The Leukemia & Lymphoma Society. 2005.

Hojas de informacin
Understanding Blood Cell Counts (2002), Mantle Cell Lymphoma (2004), Cutaneous T-Cell Lymphoma (2004), Waldenstrm Macroglobulinemia (2004), Immunotherapy (2005) and Vaccine Therapy (2006). The Leukemia & Lymphoma Society.

Fuentes no tcnicas
Holman P, Garrett J, Jansen W. 100 Questions and Answers about Lymphoma. Jones and Bartlett Publishers. 2004. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. American Cancer Society. American Cancer Society 2002

Recursos tcnicos
Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal J, eds. Williams Hematology, 7ma edicin Captulos 96, 97. McGraw-Hill Book Company. 2006. McFadden ME, Poniatowski B, Temple SV. Contemporary Issues in Lymphoma: A Nursing Perspective. Jones and Bartlett. 2006.

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Notas

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