ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

PLANILLA N ___________ FECHA:________________

I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA NOMBRES APELLIDOS ESTADO CIVIL Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a) SECTOR NOMBRE DE LA COMUNIDAD C.I. N DIRECCIN SEXO

II. DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

TELF. CEL. TELF. HAB. E-MAIL

FECHA DE NACIMIENTO EDAD PROFESIN /OFICIO _____________________

Indique a que se dedica

M SI

F NO

TELF. OFIC.

CLASIFICACIN DEL INGRESO FAMILIAR

NIVEL DE INSTRUCCIN Sin Instruccin Bsica Bachiller Tcnico Medio Tcnico Superior Universitario Post Grado INGRESO MENSUAL Bs.

TRABAJA ACTUALMENTE

Diario

Semanal

Quincenal

Mensual

Por Trabajo Realizado

N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA: CDULA NIVEL DE SEXO IDENTIDAD EDAD PARENTESCO INSTRUCCIN INGRESO MENSUAL PROF. / OCUP U OFICIO

III. CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 APELLIDOS Y NOMBRES

IV. SITUACIN ECONOMICA

Donde Trabaja? Institucin Pblica Privada Comercial Por cuenta Propia Buhonera Otro:_____________________ Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda? SI NO VENTAS DE: Dulces Helados Empandas Refrescos Cervezas Malta Hielo Otro:

INGRESO FAMILIAR:

Ninguno Menos de 200.000 200.001 a 600.000 600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms

V. SITUACIN DE VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA Quinta Casa Apartamento Racho Barraca Otro Habitacin o anexo TERRENO PROPIO HABITACIONES DE VIVIENDA SI NO Sala Comedor Cocina Bao Cant.de PERTENECE UD. A UNA Habitaciones___ (OCV) SI NO TIPO DE PAREDES TIPO DE TECHO ENSERES DE LA VIVIENDA CONDICIONES DE SALUBRIDAD Frisadas Sin Frisar Tablas Platabanda Asbesto Nevera Cocina Gabinete DE LA VIVIENDA Bahareque o adobe Zinc Tejas Madera Zinc Camas Aire Acondicionado Limpia Sucia Cartn Piedra Otro: Machihembrado Raso Ventilador Juego de Comedor Medianamente Limpia Otro: Muebles de Sala Utensilios de Medianamente Sucia Otros Cocina T.V. Otros: PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI NO Moscas Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos Otros FORMA DE TENENCIA Propia Alquilada Compartida Invadida Traspasada Prestada Otros:___________________

VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que padezcan de: Cncer Diabetes SIDA Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia Tuberculosis Hipertensin Asma Otros Otros:__________________________________ Necesita usted de alguna ayuda especial para familiares enfermos en su hogar? SI NO Cul (es):_____________________ _______________________________________ _ Situacin de Exclusin Nios de la Calle. Cuntos? __________ Indigentes. Cuntos? ________________ Enfermos terminales. Cuntos? _______ Discapacitados Cuntos? __________ Tercera Edad Cuntos? _____________ Otros:_____________________________

VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS Acueducto Camin Pila pblica Del ro Otros: Tiene Medidor SI NO TELEFONA Domiciliaria Celular Prepago Centro de conexin Otros No posee AGUAS SERVIDAS Cloacas Pozo sptico Letrinas Al aire libre Depositada en bolsas Otros:_________________ TRANSPORTE Propio Pblico Bestias Privado (taxi) Otros SISTEMA ELCTRICO RECOLECCIN DE BASURA Electrificado Pblico Aseo Urbano Planta Elctrica Propia Container Bajante No Tiene Camin Al aire libre Tiene Medidor SI NO Quemada Otros MECANISMOS DE INFORMACIN SERVICIOS COMUNALES Televisin Radio Prensa Mercado Abastos Bodega Farmacia Internet Otros Plazas y Parques Preescolar Escuelas Medios Alternativos Comunitarios Liceos Centro de Salud Canchas Casa Comunal Iglesia Otros: GAS Bombona Tubera No posee

VIII. PARTICIPACIN COMUNITARIA

Existen Organizaciones Participa Usted en alguna de Participa algn miembro de Cules misiones se estn implementando en la Comunitarias? ellas? la familia? comunidad? SI NO SI NO SI NO Ribas Sucre Vuelvan Caras Identidad Barrio Adentro Mercal Ezequiel Zamora Otras Cules? Cules? _____________________________________ _______________________ _____________________________________________ _______________________ Cree Ud. que en la actualidad el Est de acuerdo, que segn la Tiene informacin sobre la Estara dispuesto(a) a apoyar pueblo est interviniendo en las Constitucin, es ahora el Pueblo organizado propuesta de creacin de consejos y participar en la creacin de un decisiones sobre cmo deben quien debe tener el protagonismo y el Poder consejo comunal en su comunales? SI NO Cmo gastarse los recursos de su para decidir sobre como invertir el la obtuvo? comunidad? SI NO comunidad? SI NO presupuesto en su comunidad? SI NO De crearse un consejo comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara participar? ( Marque 3 opciones) Contralora y Seguimiento Relaciones Pblicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura, Vivienda y Servicios Pblicos Formacin y Conciencia Ideolgica Elaboracin de Proyectos de Desarrollo Comunitario(Endgeno) Alimentacin y Nutricin Educacin Cultura y Tecnologa Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental Ejecucin de Programas Sociales y las Misiones Otro Cul? __________________________________________________________________________________________________________________

IX. SITUACIN DE LA COMUNIDAD

En orden de importancia: Cules cree Ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?___________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ En orden de importancia Cules cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ___________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

X. DATOS DEL ENCUESTADOR

NOMBRE Y APELLIDO

No. C.I.

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