Examen fsico y evaluacin pre anestsica

Mario Marczuk Diuric Director Medico AAV

Una cuidadosa evaluacin y examen fsico pre anestsico son esenciales para la seleccin de drogas, monitoreo y otros tratamientos durante los procedimientos anestsicos, esta afirmacin es aun mas cierta si tenemos que realizar anestesias en condiciones limitadas ya que nos permitir obtener informacin til a la hora de tomar decisiones. La informacin que podemos obtener con la evaluacin y el examen fsico pre anestsico, nos permitir clasificar a los pacientes segn la American Society of Anesthesiology (ASA), dicha clasificacin se basa primordialmente en la presencia y severidad de enfermedades sistmicas, as podemos clasificar a los pacientes que requieren procedimientos anestsicos en: ASA I Pacientes sanos sin enfermedades orgnicas, que sern anestesiados para someterlos cirugas o procedimientos electivos: OVH, Castracin, RX. ASA II Pacientes geritricos o recin nacidos, pacientes con enfermedad sistmica leve, obesidad leve o moderada, fracturas simples, enfermedad cardiaca compensada o controlada, ciruga ocular no complicada. ASA III Pacientes con enfermedad sistmica moderada, fiebre baja o moderada, deshidratacin e hipovolemia moderada, anorexia, caquexia, enfermedad cardiaca crnica, fracturas complicadas y trauma torxico leve o moderado. ASA IV Pacientes con enfermedad sistmica severa, pacientes en shock, fiebre alta, uremia, toxemia, deshidratacin e hipovolemia severa, anemia severa, emaciacin, diabetes, dilatacin vlvulo gstrico, enfermedad renal, cardiaca o heptica descompensada, enfermedad pulmonar severa, trauma torxico severo y hernia diafragmtica. ASA V Pacientes moribundos cuyas expectativas de vida no superen las 24 horas, pacientes falla sistmica multiorgnica, shock severo. CID. Las anestesias de urgencia son designadas con la letra E. Identificacin del Paciente: es extremadamente importante, y debe incluir: Datos Generales: nombre del paciente y datos del propietario. Datos Especficos: debe incluir Especie: perro o gato que, aunque son las especies ms comunes en la prctica tienen diferencias significativas en cuanto a anatoma, fisiologa, farmacologa, tcnicas de

restriccin, enfermedades ms comunes. Adems debemos tener en cuenta que podemos anestesiar otras especies como aves, roedores y tortugas entre otras. Raza: algunos grupos de razas poseen variaciones anatmicas y farmacocinticas que afectan significativamente la eleccin de la anestesia y el manejo quirrgico. Braquicefalicos: Bulldogs Ingles, Pugs, Pequinese, Boston Terrier, Bulldogs Frances y Persas son extremadamente propensos a obstrucciones de vas areas y requieren una mnima pre medicacin, rpida induccin e intubacin, administracin de oxigeno y rpida recuperacin de la anestesia. Otras dos razas (Chow Chow y Shar pei) poseen caractersticas similares a las razas braquicefalicas, por lo tanto debemos tener las mismas consideraciones. Sabuesos: Greyhounds, Salukis, Afganos, Borzois, Sabuesos Irlandeses exhiben una prolongada recuperacin anestsica cuando se utilizan Tiobarbituricos debido a su escasa grasa corporal, por lo tanto debemos utilizar otras opciones anestsicas con estos pacientes. Otras razas: Collies, Pastor Aleman, Boxer, Golden, Gran Danes, Mastin Napolitano, Siameses, Himalayos, Main Coon son razas que por su idiosincrasia pueden tener reacciones asociadas con la sensibilidad del SNC a los anestesicos generales. Estos estudios no son formales y se basan en evidencia anecdtica, por lo que se recomienda tener precaucin cuando se anestesian estas razas. Edad: bsicamente debemos considerar a los pacientes: Neonatos: son menos eficientes a la hora de metabolizar y excretar las drogas anestsicas, por lo tanto se sugiere utilizar mnima premedicacin y/o drogas de accin corta o con agentes antagonistas, se deben usar preferiblemente los agentes anestesicos inhalados. La hipoglicemia peri operatoria debe ser prevenida y/o rpidamente detectada y tratada, los neonatos son muy susceptibles a la hipotermia y desbalances de fluido. Geritricos: al igual que los neonatos sus requerimientos anestesicos disminuyen al igual que su habilidad para metabolizar y excretar las drogas por lo tanto no es recomendable utilizar drogas de larga accin como algunas fenotiacinas, ni usar drogas que no posean antagonista.. La fluido terapia es muy importante en estos pacientes ya que pueden tener problemas renales sub clnicos. Sexo : usualmente no es significativo a menos que la paciente este preada, ya que algunos anestesicos tienen efecto teratogenico o abortivo, la anestesia para pacientes que requieran cesrea debe ser tema de discusin a parte. Peso: es muy importante para determinar la dosificacin, la fluidoterapia y el circuito anestsico que se debe utilizar, adems debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: Obesidad: generalmente se debe reducir la dosis o se deben calcular en base al peso ideal del paciente, adems hay que tener en cuenta que estos pacientes podran tener problemas de ventilacin o hipoxemia durante la anestesia.

Caqucticos: estos pacientes pueden presentar problemas en su funcin renal lo que impide tolerar de manera correcta a los anestesicos inyectados, tambin hay que tener en cuenta que estos pacientes son propensos a la hipotermia y al aprisionamiento de nervios debido a la falta de masa muscular. Temperamento: las razas pueden tener buen temperamento, pero algunos de sus individuos pueden tener mal temperamento, algunas razas son particularmente agresivas sobre todo cuando son sometidas a situaciones de temor, es muy importante saber que en los pacientes agresivos o inmanejables el riesgo anestsico se incrementa considerablemente ya que la evaluacin y examen pre anestsico es muy difcil de llevar a cabo y de ser posible se realiza bajo situaciones de estress.

Historia Clnica: Duracin y naturaleza de la enfermedad: es determinante a la hora de seleccionar el tiempo y el tipo de anestesia, adems nos podemos preparar para enfrentar posibles complicaciones anestsicas y determinar el manejo soportivo que requiere el paciente adems del tipo de monitoreo que debemos realizar. Enfermedades Concurrentes: 1-Diarrea: puede producir deshidratacin e hipovolemia adems de prdida de electrolitos. 2- Vomito: si es agudo adems de deshidratacin produce perdida de cloro lo que resulta en alcalosis metablica y si es vomito crnico puede producir acidosis metablica. 3- Convulsiones: pacientes con historia de convulsiones o estatus epilptico debemos ser cuidadosos a la hora de usar drogas como fenotiacinas, metohexilal y enfluorano ya que estas son capaces de disminuir el umbral convulsivo. 4- Falla cardiaca: las terapias soportivas con diurticos o inotropos deben ser instauradas previo a la anestesia. Los pacientes con historia de falla cardiaca requieren un monitoreo estricto, ademas de que los requerimientos anestesicos deben tener un efecto mnimo sobre el corazn, adems hay que ser muy cuidadoso con la fluidorterapia. 5- Falla Renal: aumenta considerablemente el riesgo anestsico a causa de los estados uremicos y desbalances electrolticos, as que debemos ser cuidadosos con los estados hipovolemicos y la hipotensin que puede ocurrir durante la anestesia. Nivel de actividad: los pacientes muy agresivos o muy activos se benefician grandemente con la premedicacin anestsica. Los pacientes con intolerancia al ejercicio podran ser sospechosos de falla cardiaca y deben ser anestesiados con precaucin. Drogas previas a la anestesia : la administracin de drogas o sustancias toxicas pueden afectar considerablemente los regimenes anestesicos:

1-rgano fosforados: pueden potenciar el efecto de las fenotiazinas ya que compiten por las esterasas, los a collares antipulgas pueden potenciar el efecto de los barbitricos, aunque esta condicin no esta del todo comprobada. 2-Cloranfenicol: es inhibidor de las enzimas microsomales hepticas por lo tanto puede prolongar el efecto de los barbitricos. 3-Estreptomicina, neomicina y polimixina B tiene propiedades de bloqueadores musculares y podran potenciar el efecto de otros relajantes musculares como el pancuronium o el atracurium. 4-Digitalicos: pueden causar algunos tipos de arritmias y podran potenciar el efecto disrritmico provocado por la xilacina. 5-Bloqueadores H2 reducen la actividad e la enzima microsomal heptica por lo tanto podran incrementar el efecto anestsico de los barbitricos u otros anestesicos inyectados. Reacciones anestsicas previas deben ser tomadas en consideracin , por lo tanto es muy importante la comunicacin con los propietarios a la hora de obtener esta informacin, otro factor importante a tomar en cuenta es la alimentacin previa y reciente a la anestesia ya que podran aumentar el riesgo de aspiracin traqueal de vomito durante la anestesia y/o recuperacin anestsica, hay que tomar en cuenta a los pacientes diabticos o muy jvenes que ameritan un monitoreo ms estricto de su alimentacin o se deben suplementar con Dextrosa para evitar hipoglicemia. Examen Fsico No se debera administrara ningn agente pre anestsico o anestsico a un paciente sin haber realizado previamente un examen fsico, para lo cual debemos tener en cuenta los siguientes factores: Condicin General: 1-Obesidad: puede incrementar los riesgos anestesicos, adems de dificultar la venipuncion, la colocacin de catter y el monitoreo. 2- Caquexia: usualmente es signo de alguna enfermedad y puede estar asociada con una disminucin de las reservas de glucogeno, por lo cual se incrementa el riesgo de hipoglicemias intraoperatorias. 3- Preez: afecta de manera diferente los sistemas y rganos que deben responder a la anestesia, por ejemplo la concentracin alveolar media (MAC) de los agentes inhalantes disminuye durante la preez. 4-Deshidratacin: siempre incrementa el riesgo anestsico ya que puede ser indicativo de hipovolemia, por lo tanto es importante corregir los dficit de fluido antes de hacer la induccin anestsica. Examen Cardiovascular: debemos recordar que en perros la Frecuencia Cardiaca esta entre 70 y180 latidos por minuto, estos valores estn relacionados a la talla del paciente y en gatos la Frecuencia Cardiaca se encuentra entre 145 y 200 latidos por minuto.

Debemos hacer la evaluacin del pulso el cual puede presentar dficit asociado a contracciones ventriculares prematuras y/o puede hacerse dbil por hipovolemia, vasoconstriccin perifrica y otras anormalidades cardiovasculares. El tiempo de llenado capilar debe ser evaluado y cualquier cambio podra estar asociado a vasoncostriccion perifrica o disminucin de la perfusion a de sangre a los tejidos. La auscultacin de los soplos cardiacos es importante aunque no necesariamente aumenta el riesgo anestsico siempre y cuando sea evaluado en conjunto con toda la funcin cardiaca. Examen Pulmonar: aunque a veces puede ser difcil realizarlo es muy importante hacerlo y debemos tener en cuenta lo siguiente: 1- Frecuencia y profundidad de la respiracin, es importante diferenciar entre disnea (dificultad para respirar) y taquipnea (Jadeo). En gatos la respiracin es bsicamente nasal por lo tanto la respiracin con la boca abierta puede ser sigo de disnea. 2- Membranas mucosas: se evala principalmente si estn plidas asociadas a vasoconstriccin que se puede deber a dolor o fri. Cianosis que es indicativa de hipxemia la cual puede ser detectada solo cuando hay ms de 5 g/dL de hemoglobina no oxigenada, en casos de anemia severa se puede tener hipoxemia pero no cianosis. 3-Auscultacin: de los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares. 4- Vas areas superiores: se pueden obstruir fcilmente por estress o por administracin de algunas drogas y pueden ser causa de hipoxemia severa. Las razas braquicefalicas son mas propensas a tener este tipo de obstrucciones. El examen de rutina debe incluir la palpacin de la traquea, observar si el paciente respira confortablemente con la boca cerrada y verificar si la boca se puede abrir fcilmente para la intubacin. 5.-Percusin del trax es importante para diagnosticar neumotorax, hidrotorax y/o neumona. Examen Heptico : la funcin heptica es importante, no solo, para el metabolismo y excrecin de la anestesia sino por su influencia sobre otros sistemas orgnicos, especialmente la coagulacin. Examen Renal: se puede sospechar de enfermedad renal en pacientes que presenten anuria, oliguria, poliuria y/o polidipsia. La palpacin de los riones, especialmente en gatos, puede ser parte de un apropiado sistema de diagnostico. Enfermedades renales preexistentes pueden ser exacerbadas por la anestesia y el estress quirrgico. Examen Gastrointestinal: las enfermedades gastrointestinales como vomito o diarrea deben ser tomadas en cuenta pues provocan desbalances electrolticos y la dilatacin y vlvulo gstrico causa depresin cardiorrespiratoria severa. Examen Neurolgico: se deben tomar en cuenta principalmente 2 parmetros:

1-Convulsiones: en pacientes epilpticos o con historia de convulsiones debemos tomar en cuenta que el Fenobarbital usado en el tratamiento y control de las convulsiones puede activar sistemas enzimticos hepticos que pueden incrementar a su vez el metabolismo de ciertas drogas cuyos metabolitos podran llegar a ser txicos. Los pacientes que estn teniendo convulsiones tambin tienen dificultades respiratorias que se traducen en hipoxia, ademas las convulsiones repetidas producen hipertermia. Se debe tomar en cuenta que otras drogas como el Diazepan usado en control de convulsiones pueden potenciar el efecto de drogas anestsicas. 2-Coma : los pacientes en coma podran operarse sin necesidad de anestesia, nicamente debemos tener en cuenta el monitoreo cardiopulmonar y la posibilidad que ocurra una neumona por aspiracin. Metabolismo: la hipertermia puede incrementar los requerimientos de oxigeno del paciente mientras que la hipotermia potencia el efecto de la anestesia. Piel: el examen fsico de la piel nos da informacin muy importante ya que: Quemaduras especialmente las extensas y profundas adems de mucho dolor producen perdida de electrolitos; infestaciones de pulgas o garrapatas pueden provocar anemia; enfisema subcutneo usualmente esta asociado con nuemomediastino, neumotorax y/o fractura de costillas. Msculo Esqueltico : la debilidad puede deberse a dficit neurolgicos, imbalances electrolticos, hipoglicemia o problemas cardiovasculares, si la debilidad es severa los msculos respiratorios se podran afectar y causar hipoventilacion. Los desbalances electrolticos especialmente la hipocalemia puede afectar el msculo esqueletico y cardiaco. Cuando tenemos pacientes hospitalizados debemos tomar en cuenta las ulceras por decbito y la congestin pulmonar. Las fracturas pueden significar hemorragias en el sitio de la fractura adems de riesgo de infeccin y dependiendo del lugar de la fractura podra haber dificultad para la intubacin. Exmenes de Laboratorio: existe controversia a cerca de los exmenes de laboratorio que se deben realizar a los pacientes. Pero todos los pacientes deberan tener: 1- Determinacin de Paquete Celular: el cual provee informacin a cerca de la capacidad de cuerpo para llevar oxigeno a los rganos, por lo tanto se recomienda el PCV pre operatorio sea de 27 a 30% y el PCV intra operatorio sea de al menos 20%, el nivel de hemoglobina tambin es importante ya que va a tener una influencia importante a la hora de seleccionar la concentracin de oxigeno peri operatoria y el sistema de ventilacin (espontnea o asistida). 2- Protena Plasmtica : es indicador del grado de hemoconcentracion, asi, tenemos que la hiperproteinemia es indicador de hemoconcentracion y deshidratacin, mientras que la hipoproteinemiaes el resultado de diferentes enfermedades o de un proceso iatrognico asociado a la administracin exagerada de cristaloides. La fraccin Albmina de las protena representa el 80% de la presin oncotica el plasma, as podemos decir que puede ocurrir edema cuando la albmina esta por debajo de 1.0 g/100ml, por lo tanto es recomendable que la protena total este a rededor de 3,5 g/100ml.

La respuesta de algunas drogas se ve afectada por la hipoproteinemia por ejemplo los barbitricos y las benzodiacepinas las cuales se unen de manera reversible a la albmina y es su fraccin no unida la que tiene efecto farmacolgico, por lo tanto se debe ser cauteloso ala hora de inducir anestesia con estas drogas en pacientes hipoproteinemicos. Otros exmenes se pueden indicar dependiendo de la edad y del estado de salud del paciente, estas pruebas son muy tiles y nos dan informacin adicional. 1-Conteo de clulas rojas: informacin a cerca de la capacidad de oxigenacin. 2-Conteo de clulas blancas: son indicativos de estress o infeccin. Las infecciones sub clnicas se pueden exacerbar luego de la anestesia y la ciruga, esto sugiere que la anestesia general puede ser inmunosupresora, aunque esto no esta demostrado de forma contundente. La esosinofilia puede ser sugestiva de parasitosis y particularmente Filariasis por lo cual estos pacientes deben ser anestesiados con cautela ya qu pueden aparecer arritmias. 3-Gases arteriales: se usan para determinar una adecuada ventilacin durante la anestesia, sobretodo cuando se dificulta el acceso visual de la funcin respiratoria. El pH sanguneo es un factor muy importante ya que podemos determinar estados de acidosis que podran deprimir el miocardio. 4 Test de coagulacin: se deben considerar en los procedimientos quirrgicos que conlleven riesgo de perdida de sangre durante el mismo, las deficiencias de coagulacin tambin pueden ocurrir como resultado de de la dilucion de estos factores por transfusiones masivas o fluidoterapias excesivas. 5-Qumica Sangunea: de importancia para evaluar funcin heptica, funcin renal, niveles de sodio, cloro y potasio. Otros test diagnsticos como electrocardiografa y radiografas son de vital importancia por la informacin que nos proveen a la hora de realizar un procedimiento anestsico, por lo cual es recomendable en pacientes de riesgo ASA II, III y IV realizar electro y al menos Rx de trax.