SOLICITUD DE EMISIN DE BOLETA DE GARANTA

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre / Razn Social Representante 1 Representante 2 Direccin Laboral Actividad Econmica: Ingresos de Ventas / Servicios Anual Nro. de funcionarios / empleados Comercial Produccin Servicios Bs. Telf. / Fax CAEDEC Patrimonio Bs. C.I. /NIT C.I. /NIT C.I. /NIT Int.

DATOS DE LA SOLICITUD
Mediante la presente solicito la emisin de una Boleta de Garanta con las siguientes condiciones y referencias: Tipo de Boleta: Seriedad de Propuesta Cumplimiento de obra A la orden de: Por cuenta de: Monto: Plazo: En garanta de: Moneda: Das o Hasta el Son Pago de derechos arancelarios Amparar consecuencias judiciales Caucin de cargos o funciones Otra

Condiciones Especiales

Garantas Propuestas Bancarias Hipotecarias Prendarias Personales Otras Las comisiones y cargos generados de esta solicitud debitarse de la cuenta N

Valor USD Valor USD Valor USD Valor USD

VINCULACIN
En cumplimiento a la normativa del Banco Ganadero, declaro (declaramos) bajo juramento: (marque la casilla que corresponde) No integro (integramos) ningn Grupo Econmico. Estoy (estamos) relacionados y/o vinculados a las siguientes personas naturales o juridicas Nombre o Razn Social 1 2 3 4 5 En donde las relaciones y/o vinculaciones pueden ser: * Participacin de propiedad * Relacin de garanta * Participacin en Direccin y/o Asesoramiento * Relacin de Administracin Tipo de Vinculacin Persona Vinculante

DECLARACIN Y ACEPTACIN
Declaro (declaramos) la veracidad y exactitud de los datos registrados en el presente documento liberando al Banco Ganadero S.A. de cualquier responsabilidad en relacin a los mismos. Asimismo, declaro (declaramos) conocer que ante cualquier circunstancia que modifique los datos registrados en el presente me (nos) comprometo (comprometernos) a comunicar oportunamente al Banco Ganadero S.A. Asi mismo declaro (declaramos) que no tengo (tenemos) ninguna vinculacin con el Banco Ganadero S.A. y al grupo econmico al que pertenece. Estoy (estamos) de acuerdo que si no entrego la documentacin requerida al Banco Ganadero S.A. esta solicitud quedar sin efecto. Autorizo (Autorizamos) al Banco Ganadero S.A. para que obtenga informacin a travs de los servicios de Bur de Informacin Crediticia, Central de Riesgos y/u otros, para conocer la situacin que presento respecto a mis obligaciones o antecedentes financieros, tributarios, comerciales, laborales o cualquier otra informacin vinculada. Tambin autorizo (autorizamos) expresamente al Banco, para que pueda intercambiar o proporcionar datos e informacin, incluidos datos de carcter personal y los derivados del desarrollo de la relacin con el Banco o cualquier otra informacin, a la compaia de seguro, de cobranzas u otras personas, con la finalidad de que se facilite informacin o productos que puedan ser de su interes as como para obtener el buen fin de las operaciones crediticias. De la misma manera, declaro (Declaramos) que hemos sido debidamente informados sobre las condiciones del crdito solicitado, las cuales acepto (aceptamos) en su totalidad en forma expresa.

Lugar y Fecha

de

de

Solicitante/Representante 1

Representante 2