Biopelicula en La Endodoncia

Revisin bibliogrfica
ENDODONCIA Volumen 28 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2010
Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia

F. Sirvent Encinas1, E. Garca Barbero2
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Profesor Colaborador del Mster de Endodoncia. 2Profesor Titular. Director del Mster de Endodoncia. Departamento de Odontologa Conservadora. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid.
Correspondencia: Prof. Dr. Ernesto Garca Barbero. Mster de Endodoncia. Departamento de Odontologa Conservadora. Facultad de Odontologa. Pza. Ramn y Cajal s/n, 28016 Madrid. Email: egarciab@odon.ucm.es
RESUMEN Distintos estudios concluyen que el porcentaje de xito del tratamiento de conductos en dientes necrticos es menor que en dientes vitales. Hoy da, se postula que la verdadera causa de fracaso de muchos tratamientos de conductos aparentemente correctos es la entidad infecciosa conocida como biofilm. Adems, se ha mostrado como un tipo de infeccin muy difcil de eliminar del conducto. Por tanto, se trata de uno de los retos para la Endodoncia moderna. El objetivo de este artculo de revisin es doble. Por un lado, conocer el papel del biofilm en Endodoncia: morfologa, metabolismo, formacin, evolucin y localizacin. Por otro, actualizar los mtodos que propone la Endodoncia para controlarlo y eliminarlo, poniendo especial atencin EN la tcnica de irrigacin, elegida por muchos autores como la clave para su tratamiento. PALABRAS CLAVE Biofilm; Periodontitis apical crnica; Irrigantes; Hipoclorito de sodio; Clorhexidina. ABSTRACT Different studies have co ncluded that the success rate o f ro o t canal treatm ent in necro tic teeth is lo wer than in vital teeth. No wadays, the real cause o f failure in many root canal treatments that have apparently been correctly carried out is considered to be the infectious matter known as biofilm. Elimination from the canal of this type of infection has proved to be very difficult and has becom e one of the great challenges in m odern endodontics. The aim of this review article is two fo ld: firstly, to understand the ro le o f bio film in endo do ntics, with respect to its m o rpho lo g y, m etabo lism , fo rm atio n, evo lutio n and localization, and, secondly, to update endodontic procedures for controlling and elim inating it, paying particular attention to the technique of irrigation which is the preferred key to treatm ent of m any authors. KEY WORDS Biofilm; Chronic apical periodontitis; Irrigants; Sodium hypoclorite; Clorhexidine.
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F. Sirvent, E. Garca
INTRODUCCIN El tratamiento de conductos pretende prevenir y/o curar la patologa periapical(1-3). La causa ms frecuente de esta patologa son los microorganismos(4-14). Cuando ya se ha instaurado una necrosis del tejido pulpar, dicho tratamiento pretende eliminar, o al menos, reducir el nmero de microorganismos presentes en el sistema de conductos mediante la preparacin biomecnica y, posteriormente, evitar su reinfeccin mediante la obturacin de dicho sistema(9, 15-24). Hay autores que han evaluado la eficacia del tratamiento de conductos con y sin presencia de infeccin previa y, en sus resultados, muestran mayor xito del tratamiento si no existe infeccin previa(1,3,9,10,13,18,19,25-36). La esterilizacin completa del sistema de conductos es uno de los objetivos del tratamiento endodntico pero, a da de hoy, es ms un objetivo acadmico que realista, ya que existen factores que impiden dicha esterilizacin(37). El objetivo real debe ser la reduccin al mnimo posible de agentes patgenos, ya que se postula que existe una cantidad crtica de microorganismos capaces de producir patologa y, que si se disminuye por debajo de ese umbral, el tratamiento de conductos surte efecto(8). Adems, otros autores afirman que dicha reduccin de microorganismos puede conseguirse por mtodos indirectos, no pensando en atacar al agente patgeno directamente sino buscando alterar su entorno, ya que se ha comprobado que un cambio en el medio donde se desarrolla la infeccin puede desestabilizar el metabolismo bacteriano, reduciendo la cantidad de bacterias e incapacitando a las supervivientes a producir patologa(10,13,16,37-40). Resumiendo, debe perseguirse el dejar el conducto en las mejores condiciones biolgicas posibles para ser obturado. Una de las causas ms importantes que dificultan la eliminacin de los microorganismos en Endodoncia es la anatoma del sistema de conductos. Las zonas a tratar son variadas y de caractersticas diferentes, distinguiendo entre anatoma macroscpica y microscpica. La macroscpica constara del conducto o conductos principales, conductos laterales o accesorios, ramificaciones o deltas apicales y anastomosis entre conductos y/o istmos(9,28,41). Como anatoma microscpica nos referimos a todos los miles de tubulillos dentinarios que tapizan todas las paredes de las zonas de la anatoma macroscpica. En ambas pueden existir agentes patgenos, pero por sus diferentes caractersticas, el tratamiento especfico de cada una de ellas es decisivo para el xito del tratamiento de conductos(39,42-44). Para muchos estu-
dios, el uso complementario de los instrumentos de endodoncia y del lquido irrigante constituye la base para eliminar la infeccin intraconducto(8,10,13,21,38,40). Se puede resumir en que la mayora de reas de la anatoma macroscpica se limpian con las limas y el lquido irrigante es el encargado de reducir la infeccin en las reas microscpicas, ya que existen estudios que afirman que hay zonas del sistema de conductos que son inaccesibles para las limas (manuales o rotatorias) pero no para el irrigante(18,19,32,45-48). Por tanto, este irrigante debe ser desinfectante para conseguir la mxima reduccin posible de la poblacin de dichos microorganismos, adems de cumplir otras funciones. Una de las grandes preguntas de este campo es por qu algunos irrigantes con buenos resultados en los ensayos in vitro convencionales no se comportan de la misma forma en los estudios in vivo o en estudios in vitro del tipo de modelo de diente infectado, es decir realizando las pruebas en el interior de conductos de dientes extrados(49-55). Para Wilson(60), una de las razones por las que la infeccin presenta ms disposicin a ser eliminada in vitro que in vivo proviene de las mismas bacterias y no del irrigante. En el interior del conducto las bacterias crecen y se desarrollan, en muchas ocasiones, de forma distinta a cmo se han estudiado comnmente en Endodoncia. Esta forma de vida bacteriana alternativa es el novedoso concepto de biofilm. El objetivo de este trabajo es revisar lo publicado al respecto del biofilm, para conocer su metabolismo, formacin, localizacin y evolucin. Adems, esta revisin pretende actualizar los conocimientos de tratamiento para eliminar el biofilm, poniendo especial inters en la irrigacin.
CONCEPTO Y PATOGENIA DEL BIOFILM El biofilm o biopelcula se puede definir como una estructura asociativa de una o varias estirpes bacterianas, embebidas en una matriz extracelular de polisacridos autoproducida y que se encuentra adherida a una superficie o sustrato. Segn la OMS, el biofilm se puede definir tambin como un ecosistema bacteriano proliferante y enzimticamente activo. Los biofilms se unen a superficies inertes, tanto biolgicas como sintticas. Dentro de las biolgicas optan preferentemente por tejidos necrticos(56-59, 61-65). La importancia para la Endodoncia de esta forma de vida bacteriana es que es ms resistente a los distintos germicidas conocidos que las bacterias en suspensin y que se postula como
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la causa de fracaso de tratamientos de conductos aparentemente correctos(66). Produce en el paciente signos y/o sntomas clnicos leves o imperceptibles durante su crecimiento, debido a una baja tasa de divisin bacteriana, inusual en los organismos bacterianos individules. Adems, dicha capacidad de resistencia es la caracterstica principal del biofilm y no la virulencia, aunque no carece de ella, por lo que se trata de cuadros de avance lento y leve, pero de muy difcil erradicacin(8, 58). Para Siqueira y Ras(37) los casos de infeccin periapical crnica deben considerarse, a da de hoy, causadas por infecciones de tipo biofilm. Se ha postulado que la asociacin de bacterias en forma de biofilm no es ms que un mecanismo de adaptacin de estos microbios a un entorno nuevo, generalmente hostil(55,67,68). Chvez de Paz y cols.(63) opinan que el biofilm no es raro ni infrecuente en el conducto necrtico sino que es la forma de vida bacteriana ms habitual, y que es incorrecto pensar que son entidades excepcionales slo porque sea reciente su conocimiento y estudio en Endodoncia. Dicha asociacin puede ser entre bacterias de la misma o de distinta especie. La primera de ellas se denominada autoagregacin y la segunda coagregacin. La coagregacin esta considerada una forma de biofilm ms compleja y difcil de eliminar, ya que bacterias de distinta especie pueden compartir distintos mecanismos de defensa en pos del mantenimiento de la comunidad asociada en biofilm(55,64,65). Otro estudio concluye que las bacterias endmicas de la flora bucal tienen mayor tendencia a formar biofilms mediante coagregacin, por lo que su erradicacin podra ser ms complicada(69). La primera nocin sobre biofilm que, sin saberlo, tenemos los dentistas es la relativa a la profilaxis de la endocarditis bacteriana. Recordemos que esta profilaxis se administra a pacientes portadores de prtesis valvulares y/o articulares, previa a la realizacin de procedimientos odontolgicos que involucren sangrado y, por tanto, posible bacteriemia. La profilaxis pretende eliminar las bacterias que podran pasar al torrente sanguneo durante el tratamiento y anidar en superficies inertes, como las de esas prtesis. Por esto, la administracin de antibitico se recomienda de manera profilctica, ya que la eliminacin de las bacterias recin ingresadas en el torrente sanguneo (bacterias en suspensin) es ms fcil y predecible que si se les da la oportunidad de formar biofilm en alguna superficie apta(58). Asimismo, en Odontologa se estudia el biofilm desde otros muchos puntos de vista, como la Cariologa, la Periodoncia, la Prostodoncia o la Implantologa(58,61,65,70-72).
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MORFOLOGA DEL BIOFILM Las formas de biofilm se han descrito muy variadas, desde pequeas formaciones hasta cadenas de biofilm(8), pero la formacin ms caracterstica encontrada es la de biofilm en forma de champin (mushroom-shape)(61). Estas colonias se observan al microscopio como estructuras unitarias de la forma sealada, separadas de otras por canales de agua, todo dentro de la matriz de polisacrido. Se piensa que estos canales permiten la distribucin de los nutrientes y la eliminacin de los residuos de las colonias, as como la atenuacin de los agentes biocidas externos, tales como antibiticos, irrigantes y medicaciones intraconducto(58, 61). Se postula que este tipo de organizacin bacteriana se trata de biofilm con un alto nivel de organizacin y se asemeja a un prototejido, con un primitivo sistema circulatorio (los canales de agua). Adems, en los estudios consultados, estas formaciones slo se originaron en biofilm de larga evolucin y no en los casos de colonias jvenes e inmaduras(8,10,37,56,58,61,70).
FORMACIN Y EVOLUCIN DEL BIOFILM El conocimiento de esta forma de vida bacteriana no ha sido evidente hasta hace relativamente pocos aos, debido a los mtodos de estudio microbiolgico, cuyo objetivo no era las bacterias en biofilm, sino bacterias de estirpes nicas y en suspensin, fundamentalmente. Hasta la fecha, la estrategia de estudio de las bacterias en Endodoncia puede considerarse reduccionista, es decir, a partir de hallazgos de pocas estirpes o colonias bacterianas se explicaba una infeccin mayor. En cambio, y a tenor de la complejidad del biofilm y de su estudio, diversos autores promueven trabajos de tipo holstico, es decir, no slo estudiar individuos sino sus interacciones en la comunidad para obtener datos ms reales acerca del biofilm y proponer tratamientos ms especficos(37). Adems, la incubacin de estas entidades necesita de sistemas ms complejos que los tradicionales en Microbiologa(73). Las tcnicas ms novedosas que pretenden analizar especficamente el biofilm se pueden resumir en anlisis metagenmicos de ADN, transcriptivos de ARN y proteico-metablicos, pero su empleo en el estudio de biofilm en Endodoncia es muy precoz(37). El proceso de formacin del biofilm en el conducto radicular es an muy desconocido. La teora ms aceptada consta de cuatro fases y fue descrita por Svenster y Bergenholtz(74), aunque, por novedosa, no deja de ser modificada por otras, debi-
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do al poco conocimiento que se dispone actualmente sobre el tema(59, 64). En la primera fase se forma una pelcula adhesiva sobre la dentina promovida por el depsito de protenas y otros compuestos derivados de las bacterias en suspensin, del proceso necrosis y/o inflamacin, etc. En la segunda, sobre esa pelcula pegajosa, se fijan algunas bacterias especficas con capacidad de adhesin, de todas las que estn en suspensin. En la tercera, la primera capa de bacterias ya adherida, segrega mediadores que, por un lado van fijando ms y ms bacterias, de esa estirpe o de otras, y por otro, va formando la matriz extracelular de polisacrido, primera barrera defensiva caracterstica del biofilm. En la cuarta y ltima, el biofilm va madurando y creando sistemas de defensa ms complejos. Al mismo tiempo, arroja bacterias al exterior que cronifican la respuesta inflamatoria del husped. Siqueira y Ras(37) exponen que en esta etapa el conjunto del biofilm puede consistir en 15% de bacterias y 85% de matriz de polisacridos, adems de contar con ms de 300 capas de bacterias superpuestas. La evolucin del biofilm es an un misterio y no se conocen los mecanismos por los cuales las bacterias se asocian en biofilm. Lo que s se conoce es que la madurez del biofilm es directamente proporcional a su capacidad de defensa y a su resistencia a ser eliminado, por lo que, a da de hoy, la desinfeccin prematura del mismo o de las bacterias en suspensin que lo promueven parece ser un factor clave en el tratamiento. Hay que recordar que no se puede saber clnicamente cuando se est tratando un biofilm, pero s se debe sospechar su existencia en dientes con necrosis de larga evolucin o retratamientos. Por tanto, en estos casos, el tratamiento precoz ser primordial para mejorar el pronstico del caso, ya que el biofilm o no se habr formado an o estar en un estadio tan inicial que su capacidad de defensa es mnima(10,23,54,64,65). La teora ms aceptada hasta el momento respecto a la supervivencia del biofilm admite que no es ms resistente el biofilm compuesto por bacterias resistentes en solitario, sino que es ms resistente cuanto mayor nmero de bacterias con capacidad de autoagregarse y, sobre todo, de coagregarse lo integren. A ms tiempo de evolucin, ms tiempo para mejorar y sofisticar los sistemas de defensa del biofilm por parte de diferentes estirpes bacterianas(73). Incluso, a da de hoy, se considera por los microbilogos como un factor de virulencia ms de las bacterias la capacidad de asociarse en biofilms, es decir, entre dos estirpes bacterianas distintas que presenten parmetros similares de tasas de divisin, permanencia en tejido vivo, capacidad de liberar endotoxinas, etc., se considera una estirpe ms peligrosa aquella que haya mostrado ms capacidad para iniciar un biofilm(37).
Otra caracterstica importante de la evolucin biofilm es que puede aislarse del hbitat que le rodea si ste se vuelve exageradamente hostil y se han descrito formaciones en estado inerte en medios extremos(58). El biofilm puede mantener dicho status por un tiempo, a la espera de que la situacin del medio mejore, antes de perecer. Si el medio cambia a mejor, el biofilm abandona el estado de latencia y sigue desarrollndose. Si el ambiente extremo se mantiene tiempo suficiente, puede hacer inviable la existencia del biofilm. Por ello, los estudios enfocan el tratamiento hacia la eliminacin directa o indirecta del biofilm. La eliminacin directa consiste en la remocin y/o lisis de la entidad mediante la instrumentacin y, sobre todo, la irrigacin. La eliminacin indirecta consistira en alterar el hbitat lo suficiente como para hacerlo hostil al biofilm, en un primer paso y mediante la irrigacin. En un segundo paso, la obturacin de la zona, mantendra ese hbitat sin llegada de nutrientes nuevos el tiempo suficiente como para que el biofilm, finalmente, pereciera por inanicin(37). Por tanto, en el momento actual, la mayora de autores consideran que para el tratamiento del biofilm en Endodoncia todas las fases son importantes, pero la irrigacin resulta un elemento clave(8,10,35,55,58,68,73).
MECANISMOS DE DEFENSA DEL BIOFILM El biofilm se caracteriza, fundamentalmente, por una gran capacidad de resistencia. Esta capacidad se ve an ms aumentada en el interior del sistema de conductos ya que, como se ha explicado anteriormente, su anatoma proporciona zonas de difcil acceso a los agentes desinfectantes. Los sistemas de defensa conocidos hasta el momento con los que cuenta esta entidad infecciosa se resumen a continuacin. La matriz de polisacridos supone una barrera fsica y qumica, evitando la penetracin de agentes externos indeseables, cambios de pH, etc., manteniendo un ambiente interior adecuado para la supervivencia y es considerado uno de los mecanismos ms importantes(51,55,58,73,75,76). Un aspecto interesante que se apunta es que este aislamiento del exterior pero con vas de comunicacin interna fomenta el intercambio de material gentico entre las bacterias que lo forman, favoreciendo las resistencias y, por tanto, aumentando la capacidad de defensa del biofilm(37). Las enzimas producidas por el biofilm, promueven la adhesin a otros sustratos o de otras bacterias y tambin actan inactivando agente qumicos antiinfecciosos(51,55,58,60). El biofilm puede ir desprendiendo bacterias sobrantes de su
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interior de forma paulatina para distraer la atencin de los mecanismos de defensa del husped, cronificando el proceso y ocasionando en el paciente picos de signos y/o sntomas puntuales que remiten tras la administracin de antibiticos pero sin curar el nido de origen(51,55,58,59). El metabolismo interno presenta una tasa de actividad muy inferior al de las bacterias en suspensin (las estudiadas comnmente), ralentizando el gasto de nutrientes, por lo que stos, se economizan. Adems, la tasa de divisin de las bacterias del biofilm es baja, por lo que tambin se ahorran nutrientes y el efecto de los antimicrobianos que inciden en esa divisin (como los antibiticos bacteriostticos) se reduce(51,55,60). Otros autores afirman que las bacterias estn organizadas dentro del biofilm de tal manera que su situacin favorezca al propio biofilm(37). Por ltimo, se cree que en el biofilm existe una estirpe bacteriana primordial, con muy baja tasa de divisin y gran capacidad de supervivencia, que se encuentra en fase inactiva o durmiente la prctica totalidad de la vida del biofilm pero que se activa cuando el medio externo se vuelve ms hostil, para producir nuevas estirpes bacterianas que perpeten el biofilm(51,58-60). En resumen, el biofilm tiene mayor capacidad de defensa que las bacterias en suspensin porque interacciona menos con el medio donde vive y depende menos de l, adems de que su tasa de mitosis es mucho menor(51,56-59). Las bacterias asociadas en biofilm no fomentan infecciones agudas, sino crnicas, debido al tipo de metabolismo del mismo y sus caractersticas. Siqueira y Ras(37) llegan a originalizar este concepto y lo bautizan como biofilm lifestyle.
TIPOS BACTERIANOS QUE FORMAN EL BIOFILM Los tipos bacterianos observados en el biofilm de origen endodntico son, fundamentalmente, cocos, bacilos y filamentos, aunque ocasionalmente se han detectado espiroquetas(8,55,65). Las especies del gnero Prevotella son muy frecuentes debido a su capacidad de autoagregarse y coagregarse(55). Otros autores opinan que el Fuso b ac terium nuc leatum es el componente central de muchos de los biofilms en infecciones odontognicas, gracias a su enorme capacidad de coagregacin y de resistencia a biocidas e incluso algunos consideran el F. nucleatum la bacteria clave o puente para el desarrollo del biofilm(65,77,78). Ozok y cols.(77) encuentran sinergismo en la asociacin en forma de biofilm de Pepto strepto co ccus m icro s y F. nucleatum . Metzger y cols.(79-81) comprobaron
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en varios estudios la importancia del F. nucleatum para iniciar biofilms y la afinidad con la Porphyrom onas gingivalis. Respecto al estudio del Enterococcus faecalis en relacin al biofilm, se ha postulado que la resistencia de esta bacteria a ser eliminada del interior del conducto, ya sea con instrumentacin, irrigacin y/o con medicacin intraconducto, se debe a que puede asociarse en forma de biofilm(10,13,82,83). George y cols.(68) analizaron la ultraestructura del biofilm de E. faecalis combinando medios ricos y pobres en nutrientes con medios aerbicos y anaerbicos en dientes extrados. En sus resultados, exponen que el biofilm ms desarrollado en madurez y organizacin es el que se da en medio rico y anaerbico, advirtiendo incluso las estructuras en forma de champin y canales de agua descritas por Distel y cols.(61). En cambio, el medio rico y aerbico formaba ms cantidad de biofilm pero de menor organizacin, aunque era el ms proclive a invadir los tubulillos dentinarios en profundidad. Postulan que esto quizs se deba a que al aumentar la cantidad de microbios, stos buscan nuevas zonas de colonizacin, huyendo de la masificacin, como ya expresaron Peters y cols.(16). Llama la atencin que los biofilms que crecen en medios pobres en nutrientes, aunque presentan un nmero de bacterias significativamente menor que los de medios ricos, aumentan el ratio calcio/fsforo en suspensin y degradan ms la dentina que les rodean, por lo que se cree que, en esas circunstancias de supervivencia compleja, estos biofilms tienden a calcificarse para aumentar sus defensas y ser an ms resistentes(68,84). Estos hallazgos se podran resumir en que las bacterias inmersas en ambientes ricos estn ms predispuestas a procrear e invadir y las de ambientes pobres a defenderse y resistir(23, 84). Otra de las bacterias que se han descrito como formadoras de biofilm en Endodoncia es el Strepc to c o c c us interm edius. Se trata de una bacteria anaerobia facultativa Gram-positiva, como el E. faecalis. Tarsi y cols.(85) opinan que es una de las ms importantes en la formacin de biofilm, ya que descubrieron que tiene una gran capacidad adhesiva y postulan que incluso puede ser una de las especies primarias, generadoras de biofilm. Adems, se trata de una bacteria que se asla comnmente en infecciones endodnticas y presenta cierta resistencia a la remocin(50). Khemaleelakul y cols.(55) identifican ms de 15 tipos distintos de especies capaces de formar biofilm, sobre todo mediante coagregacin. Otros estudios identifican hasta nueve especies bacterianas que pueden formar biofilm sobre conos de gutapercha extrudos al espacio periapical, pero remarcan la capacidad de las anaerobias facultativas Gram-positi-
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vas sobre las dems(86). Yamane y cols.(87) descubren una bacteria aerbica Gram positiva (Bacillus subtilis) en biofilms provenientes de pacientes con periodontitis apical crnica.
LOCALIZACIN DEL BIOFILM Y SU RELEVANCIA EN EL XITO DEL TRATAMIENTO Se han descrito formaciones de biofilm tanto en el interior del conducto radicular como en la superficie externa de la raz. Dicha localizacin determinar el tipo de tratamiento, ya que no se enfocar de igual manera si se trata de biofilm intrarradicular o extrarradicular(71, 88). El ms frecuente es el biofilm intrarradicular, alojado en zonas de difcil acceso, mientras que las bacterias en suspensin se reparten por todo el sistema de conductos. Las zonas accesibles a las limas no necesitan de ms ayuda para la eliminacin de ambos tipos de presentacin bacteriana, pero muchas zonas de este sistema no estn al alcance de las limas, por lo que no pueden contactar con la infeccin y eliminarla. El irrigante es el nico que puede penetrar en ciertas zonas del sistema y contactar con la infeccin, no sin ciertas dificultades y mediante una tcnica depurada. An as, el irrigante puede dejar zonas sin desinfectar, fundamentalmente por problemas de acceso. Si ha esto le sumamos el factor, antes explicado, de que las bacterias tienden a asociarse y formar biofilm en caso de crecer en un hbitat extremo, para sobrevivir, es ms probable que ese hbitat se de en zonas de acceso compleja dentro del sistema de conductos(8, 89). Resumiendo, tenemos la entidad infecciosa ms resistente (el biofilm) residiendo en el rea de ms difcil acceso y, por tanto, de tratamiento. Es posible que una buena obturacin termine por englobar y sepultar bacterias no eliminadas primeramente, disminuyendo su espacio vital y cortando las comunicaciones y el aporte de nutrientes desde el medio bucal y/o periapical, haciendo que stas perezcan por inanicin. Pero si no es as, es fcil que puedan sobrevivir a la totalidad del tratamiento de conductos, desarrollndose y haciendo fracasar dicho tratamiento. Por tanto, un irrigante debe demostrar capacidad de penetracin antes que capacidad de desinfeccin, ya que si no hay contacto con la infeccin, ni el mejor desinfectante podr desinfectar. Adems, la posibilidad de que la obturacin pueda asfixiar al biofilm es menor si el irrigante no ha abierto camino previo hasta l, porque si un producto ms fluido (el irrigante) que cualquier material de obturacin (gutapercha y/o sellador), no es capaz de contactar con los micro-
organismos, es mucho menos probable que lo haga la obturacin, por razones fsicas obvias(8, 37). Dentro del conducto radicular, el biofilm se puede encontrar a lo largo de todo su recorrido y entramado, pero es el tercio apical la zona ms predispuesta a su anidamiento. En ella, se dan los factores adecuados para la formacin de biofilm: anatoma ms compleja, menor accin de los irrigantes y medicamentos, baja tensin de oxgeno y cierto acceso a nutrientes, provenientes de los tejidos pulpares y/o periapicales. Por tanto, en los casos de necrosis de larga evolucin, el biofilm encuentra un hbitat adecuado para desarrollarse y perpetuarse a lo largo del tiempo, con sus consiguientes repercusiones(73). Nair y cols.(8) encontraron conductos en los cuales permanecan istmos inalterados por la preparacin biomecnica, despus de haber empleado tanto limas manuales como rotatorias, complementadas con irrigantes. En dichos istmos, no slo persista el biofilm sino que dicha infeccin estaba asociada a tejido necrtico fibrodentinario. Argumentan que, de haber llegado los instrumentos, o al menos el irrigante, dicho tejido deba haberse desecho y haber desaparecido, poniendo en peligro la evolucin del biofilm e, incluso, provocar su muerte por inanicin. La respuesta del biofilm al contacto con el irrigante es un enigma, y no se puede saber si hubiese sido disuelto, pero deduce que el contacto entre irrigante e interior del istmo no se produjo por la presencia de ese tejido asociado. Segn la literatura disponible hoy en da, el biofilm es una de las razones por las cuales fracasan endodoncias (aparentemente correctas) y que no sufren otro tipo de patologa concomitante como fisuras o patologa periodontal. Del mismo modo, los casos fracasados tras un (aparentemente) correcto retratamiento no quirrgico y/o quirrgico, se imputan a la posibilidad de existencia de biofilm extrarradicular, aunque se ha descrito en menos casos que el intrarradicular. Leonardo y cols.(62) realizaron un estudio con microscopa electrnica sobre dientes extrados donde observaron formaciones de biofilm en la superficie externa de la raz. Esas formaciones de biofilm se advirtieron, fundamentalmente, en microrreabsorciones de la superficie externa radicular y constatan la heterogeneidad de las bacterias que lo forman. Los autores dudan si esas reabsorciones son creadas primariamente por el conjunto de procesos de tipo cido propios de la periodontitis apical crnica y aprovechadas por el biofilm o creadas por l mismo para asegurarse un asentamiento ms propicio a la defensa de ataques externos. En su discusin, enfatizan el hecho de que la mayor parte estudios publicados al respecto de microorganismos encontrados en la superficie exterEndo do ncia 2010; 28 (N 4):241-256
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na de la raz, se dan en dientes con periodontitis apical crnica y refractaria ante uno o varios tratamientos conservadores. Ricucci y cols.(88) publican dos casos clnicos donde observan biofilm depositado en clculos que se encuentran en la superficie externa de la raz. Postulan que ese clculo puede provenir del mismo biofilm aprovechando los minerales del propio cemento y/o dentina de la raz, como teorizaban George y cols.(68) o captar los iones calcio y fsforo del entorno seo e incluso de la saliva a travs de las fstulas existentes en estos casos. Concluyen que hay posibilidades de que algunos casos no se curen incluso si el tratamiento/retratamiento conservador es correcto. Por tanto, en los caso de sospecha de biofilm, no slo hay que realizar un tratamiento (o retratamiento no quirrgico) de conductos enfocado a la eliminacin de esas bacterias, sino alertar al paciente que es posible necesitar de fase quirrgica posterior para asegurar el pronstico, por el posible biofilm extrarradicular(62,68,72).
estrategia teraputica. Asimismo, estos estudios microbiolgicos pueden ofrecer datos epidemiolgicos muy interesantes para estudios posteriores. Lpez-Piriz y cols.(65) recomiendan altas dosis de amoxicilina/cido clavulnico (875/125 mg cada 8 horas o 2000/125 mg cada 12 horas). Como alternativa a betalactmicos recomiendan clindamicina tambin a altas dosis (600 mg. cada 8 horas).
ASPECTOS ACTUALES DE LA IRRIGACIN EN EL TRATAMIENTO DEL BIOFILM Desde el punto de vista de la irrigacin, como se va ir explicando a continuacin, los factores clave en el tratamiento del biofilm son la anatoma del sistema de conductos, la madurez del biofilm y la estrategia de irrigacin. Ya se ha explicado que la posibilidad de que las bacterias se asocien en biofilm, aumenta con el tiempo, as como aumenta tambin la organizacin, complejidad y sistemas de defensa del mismo, disminuyendo la eficacia de los agentes biocidas. Kara y cols.(94) afirman que biofilms maduros necesitan concentraciones de antispticos cien veces ms potentes que biofilms jvenes y ms tiempo de contacto entre biofilm y antisptico. Por tanto, un paciente con necrosis de larga evolucin presenta peor pronstico a la curacin con tratamiento endodntico convencional que otro con menor tiempo de evolucin o que no la presente. Por ello, el objetivo del tratamiento de conductos en casos de sospecha de biofilm debe ser el de eliminarlo o, al menos, cambiar el ambiente de hostil a completamente nocivo para esas bacterias de la forma ms precoz y rpida posible(10,35,37,55,58,68). Tras el tratamiento de conductos, se elimina la mayor cantidad de biofilm, pero se ha descubierto que an puede verificarse en conductos laterales, deltas apicales, tubulillos dentinarios, istmos y los microespacios producidos por la falta de ajuste entre la pared dentinaria y el material de obturacin(13,33,49,50). Nair y cols.(8) opinan que la clave en la eliminacin del biofilm est en la interrelacin irrigante-anatoma, y que la complejidad del sistema de conductos no permite al lquido llegar a contactar con el biofilm de forma eficaz y destruirlo. Williamson y cols.(95) opinan que los estudios ms valiosos son los que se basan en modelos de diente infectado, ya que simulan mejor las condiciones reales en las que se produce el contacto irrigante-biofilm. El estudio clsico de los irrigantes se ha modernizado y enfocado hacia la eliminacin del biofilm. El efecto antibacteriano de los irrigantes es amplio y han demostrado capaci-
TRATAMIENTO ANTIBITICO DEL BIOFILM Ante cualquier infeccin que asiente en el organismo, la prescripcin de antibiticos es una de las primeras acciones indicadas para su eliminacin. En cambio, en casos de biofilm, la antibioterapia se ha mostrado menos efectiva, e incluso inocua, y nicamente han disminuido los signos y sntomas clnicos del paciente en la mayora de los casos(51,58,61,65,9092). Las cifras de eficacia de los antibiticos ante bacterias en suspensin o ante biofilm son del orden de entre 100 y 1500 veces menos eficaces ante biofilm que ante bacterias en suspensin, dependiendo del tipo de frmaco. Los antibiticos que menor eficacia presentan frente al biofilm son los de tipo bacteriosttico, como las tetraciclinas. Esto se debe en gran medida a la matriz de polisacrido, las enzimas y la baja tasa de divisin de las bacterias del biofilm(51,55,57,58,60,75,91,92). Noiri y cols.(93) examinaron al microscopio electrnico 11 dientes con periodontitis apical crnica cuyos tratamientos de conductos fracasaron. Los tratamientos fueron realizados por dentistas generalistas, con administracin de antibitico coadyuvante previo y posterior al tratamiento. En sus resultados, todos los dientes presentaron formaciones polimicrobianas de biofilm, tanto en pices, en superficie externa radicular y en conos de gutapercha extrudos al peripice. La utilizacin de sistemas de cultivo microbiolgico-clnico pueden determinar el antibitico ms adecuado a la hora de complementar el ataque local de limas e irrigantes, mejorando nuestra
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dad para eliminar bacterias, esporas, hongos y virus(96-99). En general, los distintos resultados (en ocasiones, contradictorios) de los diferentes estudios se imputan a diferencias de metodologa y evaluacin, por lo que sacar conclusiones generales y extrapolar los datos a la clnica supone un ejercicio dudoso. Los estudios con biofilm monomicrobiano no se ajustan a la realidad, ya que generalmente en el conducto infectado se encuentran polimicrobianos y su metabolismo y mecanismos de defensa son ms complejos y, por extensin, entidades ms difciles de erradicar. An as, el estudio de biofilm monomicrobiano inicia la cadena de investigacin y de desarrollo de nuevos tratamientos y enfoques(37,58,61,68,77,82). Algunos autores opinan que, hasta el desarrollo de ms estudios al respecto, el tratamiento del biofilm en Endodoncia es ms emprico que especfico, pero no debe enfocarse slo a la eliminacin del mismo sino tambin a la alteracin del medio en el que vive para empobrecerlo(37). Spratt y cols.(33) cultivaron varias cepas bacterianas formando biofilms y las pusieron en contacto con hipoclorito de sodio al 2,25%, clorhexidina al 0,2% y povidona yodada al 10% (Betadine). Aunque en su estudio no lo emplean, defiende el realizar este tipo de estudios en los llamados modelos de diente infectado, es decir, inocular el agente patgeno en un conducto real pero in vitro ya que opinan que el contacto entre biofilm e irrigante es crucial para la eficacia y que la complejidad anatmica real del sistema de conductos es una factor clave para valorar el contacto irrigante-biofilm. En sus resultados, describen que los irrigantes empleados pueden ser eficaces segn tiempo de actuacin (15 o 60 minutos) y segn agente patgeno al que se enfrentan. As, encontraron que el E. faecalis slo era destruido por completo por hipoclorito de sodio al 2,25% y en tan slo 15 minutos de contacto. En cambio, el F. nucleatum era destruido por cualquiera de los tres irrigantes pero necesitaban 60 minutos. Su estudio concluye con la recomendacin de alternar irrigantes durante tiempo suficiente. Sena y cols.(10) estudiaron la capacidad de diferentes agentes irrigantes, con y sin agitacin del mismo, sobre varios biofilms monomicrobianos. Los resultados muestran que el hipoclorito de sodio al 5,25% es el ms eficaz, an sin agitar, y el gel de clorhexidina al 2% el menos, an con agitacin. Este dato est en consonancia con Gomes y cols.(32) y lo mostrado en su estudio. La clorhexidina al 2%, en fase lquida, tambin consigue buenos resultados pero slo con agitacin. Una de las especies ms resistentes fue el E. faecalis. En sus conclusiones, los autores remarcan la importancia de conseguir el mayor contacto posible entre irrigante-biofilm, adems de
complementar al irrigante con un sistema mecnico que aumente la distribucin del mismo dentro del conducto. Siguiendo con estudios para la erradicacin del E. faecalis, Abdullah y cols.(82) evaluaron distintos irrigantes ante dicha bacteria, tanto en suspensin como en biofilm. Los resultados mostraron que el hipoclorito de sodio al 3% fue el mejor irrigante, ya que consegua erradicar el 100% de infeccin tanto en suspensin como en biofilm en 1 y 2 minutos, respectivamente, coincidiendo con los datos de Spratt y cols(33). La clorhexidina al 0,2% llega a conseguir altos ndices de desinfeccin pero nunca del 100%. An as, los autores opinan que los resultados obtenidos son muy buenos porque no emplean conductos infectados sino placas de laboratorio, pero remarcan, al igual que Ferraz y cols.(100) y Buck y cols.(101,102), que es importante usar un irrigante que disuelva tejido orgnico, como el hipoclorito de sodio, al mismo tiempo que se combina con otro que elimine el barrillo dentinario, como el EDTA, para asegurar el contacto irrigante-biofilm. Dunavant y cols.(54) intentaron asemejar las condiciones reales del peripice mediante un modelo de flujo y evaluar la resistencia de biofilms de E. faecalis ante la irrigacin con hipoclorito de sodio al 1% y 6%, clorhexidina al 2%, MTAD (siglas de Mixture of Tetracyclin, Acid and Detergent, cuyo nombre comercial es BioPure) y quelantes como SmearClear y REDTA. El modelo de flujo intenta imitar las condiciones en las que viven los biofilms intraconducto, donde los nutrientes se encuentran sometidos al flujo de fluidos periapicales. En sus resultados muestran que el hipoclorito de sodio al 6% es el nico capaz de eliminar la totalidad del biofilm, con significacin estadstica. Adems, aseguran que uno de los factores clave es la edad del biofilm y, por tanto, los biofilms de larga evolucin presentan ms capacidad de defensa. Los quelantes no mostraron apenas capacidad antibacteriana y el MTAD, producto que contiene un antibitico bacteriosttico (doxiciclina) no tuvo casi accin sobre el biofilm. Williamson y cols.(95) expusieron in vitro monocultivos de E. faecalis ante varios hipocloritos de sodio al 6% y clorhexidinas al 2%, de diferentes marcas comerciales, y obtuvieron mejores resultados estadsticamente significativos con los hipocloritos que con las clorhexidinas, aunque stas mostraban cierta capacidad desinfectante. No mostraron diferencias entre distintas marcas comerciales ni de hipoclorito ni de clorhexidina. Arias-Moliz y cols.(103) tambin expusieron in vitro biofilms de E. faecalis a hipoclorito y clorhexidina, con resultados similares a los anteriores. El EDTA, cido ctrico y fosfrico no mostraron capacidad alguna frente al biofilm.
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Resulta muy interesante el estudio publicado por Clegg y cols.(51) ya que recogen bacterias provenientes de conductos necrticos de 10 pacientes con periodontitis apical sin ningn tratamiento previo, ni siquiera antibitico. Estas bacterias se inoculan en otros dientes extrados y se favorece su crecimiento en forma de biofilm. Tras corroborar la existencia del biofilm, se irriga con hipoclorito de sodio al 1%, 3% y 6%, MTAD y clorhexidina al 2%, sin instrumentacin mecnica complementaria, durante 15 minutos, pero sin ofrecer datos de temperatura. Los resultados reflejan que el hipoclorito de sodio al 6% es el nico capaz de eliminar todas las cepas de biofilm. Estos datos concuerdan con lo publicado por Dunavant y cols.(54). Los dems irrigantes producen desde alteracin del biofilm hasta eliminaciones del 90%, pero sin llegar a la contundencia del hipoclorito al 6%. En su discusin creen que esta gran habilidad para la desinfeccin se debe a la capacidad de diluir el material y, desde un mecanismo de accin estrictamente qumico, producir un efecto similar al mecnico y lo proponen como el ms aconsejable ya que diluye el biofilm. La clorhexidina slo se mostr tan eficaz como ste para bacterias en suspensin y los autores opinan que, si se complementa a la clorhexidina con algn sistema fsico de disrupcin del biofilm, los resultados podran ser parejos a los del hipoclorito. Esta opinin surge de un estudio piloto previo de los autores con clorhexidina al 12% donde los resultados fueron similares que al 2%. El MTAD slo altera el biofilm, sin eliminarlo, y los autores creen que esto ni siquiera se debe al MTAD sino a la accin del hipoclorito al 1% que se aplica siempre previo al MTAD, coincidiendo con Khemaleelakul y cols.(55). A este respecto, recientemente, Giardino y cols.(104) compararon la eliminacin de biofilm de E. faecalis con hipoclorito al 5,25%, MTAD y Tetraclean. El Tetraclean es un compuesto idntico al MTAD, salvo que con menor concentracin de doxiciclina. Sus resultados muestran que el hipoclorito de sodio al 5,25% elimina ms biofilm y ms rpido que los otros dos. Hems y cols.(105) estudiaron el poder antibacteriano del ozono sobre E. faecalis en comparacin con hipoclorito al 0,05%. La efectividad de ambos, frente a bacterias en suspensin, fue similar. Sin embargo, sobre biofilms, el ozono fue considerablemente peor que el hipoclorito de sodio. Bryce y cols.(106) comprobaron que el hipoclorito de sodio fue el mejor irrigante ante varios biofilms, todos compuestos por distintas estirpes bacterianas. Respecto a la clorhexidina, Lima y cols.(107) estudiaron su eficacia ante biofilms de E. faecalis y encontraron que la concentracin ms efectiva era la del 2%, aunque se realiz en plaEndo do ncia 2010; 28 (N 4):241-256
cas de laboratorio y no se compar con hipoclorito, lo que quiz reste validez al estudio. Varios autores publican que las dificultades por las que la clorhexidina no elimina tan bien el biofilm como otros se debe a que diversos agentes como el colgeno de la dentina, los exudados inflamatorios y las bacterias muertas sobrenadantes la inactivan parcialmente(108, 109). Con la base de la literatura expuesta, el hipoclorito de sodio tiende a ser el mejor irrigante, aunque tenga que usarse a concentraciones mayores y durante ms tiempo que frente a bacterias en suspensin. Siqueira y Ras(37) alaban este producto porque no slo elimina biofilm, sino que su capacidad de degradar el tejido vivo produce que los restos pulpares o biolgicos que sirven de nutrientes al biofilm desaparezcan, por lo que empobrece el medio de donde se nutre. An as, en nuestra opinin personal y con los escasos estudios publicados al respecto, no creemos recomendable usar concentraciones de hipoclorito al 6%, por la potencial peligrosidad de la dosis, an en casos sospechosos de biofilm. Por ello, debe estudiarse ms acerca de la repercusin de estas altas concentraciones, no slo en lo referente a posibles extrusiones hacia el tejido periapical, sino tambin la posible alteracin del tejido dentinario. Creemos que una concentracin ms acreditada, como es el 5,25%, junto a estrategias de complemento de la accin del irrigante como aumento del tiempo de actuacin, aumento de la temperatura, combinacin con irrigantes quelantes, etc. que ya han sido descritas como potenciadoras del efecto del irrigante(14,110,111), pueden favorecer la eliminacin del biofilm, sin mayor perjuicio para el paciente. Puede que los hallazgos cientficos nos hagan cambiar de opinin en el futuro, pero por el momento nos parece la opcin ms adecuada.
RELEVANCIA DE LAS LIMAS Y OTROS SISTEMAS DE LIMPIEZA EN LA ELIMINACIN DEL BIOFILM Respecto a la eficacia de la tcnica de instrumentacin en la eliminacin del biofilm, Nair y cols.(8) encuentran 88% de conductos con biofilm tras instrumentar in vivo races mesiales de molares inferiores con limas manuales y rotatorias, sin diferencias estadsticamente significativas entre ambas. Irrigan en ambas situaciones con hipoclorito de sodio al 5,25% y EDTA al 17%, aunque no aportan datos sobre temperatura, tiempo de actuacin del irrigante ni estrategia de irrigacin. El empleo de ultrasonidos como elemento coadyuvante a la irrigacin ha presentado buenos resultados frente a bio-
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film(112). Recordemos que la accin del ultrasonido mejora ciertas caractersticas de algunos irrigantes, sobre todo el hipoclorito de sodio, por lo que resulta ms eficaz. En los estudios donde se compar con la tcnica de introducir la aguja hasta el tercio apical, el ultrasonido present mejores resultados, aunque la combinacin de ambas elimin ms biofilm que por separado(113, 114). Gutarts y cols.(115) compararon la irrigacin ultrasnica y las agujas intraconducto con el mismo irrigante (hipoclorito al 6%) frente a biofilm en un ensayo in vivo. Las agujas eran introducidas en el conducto sin trabar y con ligeros movimientos corono-apicales y, al mismo tiempo, activadas por medio de ultrasonidos. Los resultados reflejaron una limpieza de istmos estadsticamente significativa mejor empleando los ultrasonidos. En cuanto al empleo de lser, la metodologa clsica aplicada a la irrigacin no ha obtenido mejores resultados al evaluar la eficacia de eliminacin de biofilm que estudios anteriores(116). Pero en los ltimos aos, en Endodoncia se ha trabajado sobre la teora conocida como Terapia Fotodinmica, Fotosensibilizacin Letal, o Desinfeccin Fotoactivada. sta consiste en que un agente fotosensibilizante sea absorbido selectivamente por el organismo responsable de la infeccin, siendo inocuo mientras permanece inactivo. Cuando este agente recibe la luz del lser, se activa y produce una serie de reacciones de oxidacin-reduccin en el interior de microorganismo que finaliza con la muerte del mismo. El lser ms empleado es el de Helio y Nen (He-Ne) y el agente fotosensibilizante ms comn en los estudios es el azul de toluidina O(50, 117-121). En el estudio de Seal y cols.(50) se compar esta teora a la accin del hipoclorito de sodio para eliminar Strepctococcus intermedius en forma de biofilm del interior del conducto radicular in vitro. El lser empleado fue el de He-Ne a 35 mW con Azul de Toluidina O como fotosensibilizante e hipoclorito de sodio al 3% durante 10 minutos a temperatura ambiente. Los resultados muestran que el lser elimina gran cantidad de biofilm pero no tanto como el hipoclorito, admitiendo que an es una tcnica en ciernes aunque con mucho porvenir por delante. En cambio Bonsor y cols.(117, 118), que encontraron en sus estudios resultados parecidos a los anteriores, tambin con hipoclorito de sodio pero al 2,25%, concluyen que supone una alternativa real de desinfeccin intraconducto. Soukos y cols.(122) discrepan de esta afirmacin y concluyen su estudio recomendando ms trabajos de investigacin al respecto al considerar la terapia slo prometedora, pero no a la altura de los irrigantes actuales, ya que no es posible asegurar an el contacto entre el fotosensibilizante y los microorganismos o el biofilm. Otros inves-
tigadores apuestan por combinar la Terapia Fotodinmica con la terapia endodntica convencional para mejorar la desinfeccin intraconducto(119). Respecto a la electrofulguracin y a las tcnicas no instrumentales, no existen datos a da de hoy sobre su eficacia a la hora de eliminar biofilm, quiz debido a que los resultados obtenidos frente a bacterias convencionales han sido mediocres(123-126). Huth y cols.(127) compararon la eficacia del ozono y del hipoclorito de sodio sobre monoespecies de biofilm y sus resultados mostraron que slo altas concentraciones de ozono lograban las mismas tasas de desinfeccin que el hipoclorito.
TRATAMIENTO DEL BIOFILM EXTRARRADICULAR Para el tratamiento del biofilm de la superficie externa de la raz, se necesita de terapia especfica de la zona, fundamentalmente a base de legrado y curetaje en un procedimiento quirrgico. Hasta el momento, la fase de legrado del peripice remanente tras una apicectoma, se consideraba una maniobra secundaria, ya que el sellado era el objetivo fundamental(128-131). El sellado retrgrado es imprescindible para el tratamiento del biofilm intraconducto pero no tiene efecto alguno sobre el que anida en la superficie externa de la raz. La remocin mecnica de esas estructuras constituira un tratamiento eficaz, por lo que la apicectoma y el legrado de la zona son claves para el tratamiento del biofilm extraconducto. An as, para Lopez Piriz y cols.(65) el factor mecnico debe complementarse con agentes qumicos. Recientemente, Araki y cols.(132) publicaron un estudio donde exponan pices con nichos de biofilm en la superficie externa al lser Er:YAG, como alternativa al legrado y curetaje mecnico de la zona. Los resultados arrojaban datos acerca de la eliminacin total del biofilm junto a ligeras alteraciones del cemento radicular. En su discusin, apoyan el uso del lser con este fin ya que el clnico, en el transcurso de la intervencin quirrgica, no tiene manera de comprobar si el legrado ha eliminado la totalidad del biofilm, y el lser permite aumentar las posibilidades de eliminacin del mismo.
OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL BIOFILM El sellado coronal tras la realizacin del tratamiento de conductos se ha mostrado como un factor ms a la hora de valorar el pronstico del mismo y como elemento fundamental
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para evitar la reinfeccin(36, 133). Barrieshi y cols.(134) observaron formaciones de biofilm de F. nucleatum y Cam pilo bacter rec tus en un estudio sobre filtracin coronal y preparacin de postes intrarradiculares, concluyendo que la filtracin coronal puede desarrollar biofilm posterior al tratamiento de conductos, por lo que recomiendan buenas obturaciones provisionales. Uno de los eternos debates en Endodoncia es la conveniencia de realizar el tratamiento de conductos en una o varias citas. Desde luego, la aparicin del biofilm no ha hecho ms que ampliar el debate hasta este concepto y actualizar la discusin. El hidrxido de calcio ha sido uno de los productos ms empleados hasta el momento para asegurar o mejorar la limpieza y desinfeccin del sistema de conductos. El mecanismo de accin de este compuesto se basa en crear un ambiente eminentemente alcalino y, por tanto, ms hostil para el crecimiento de la mayora de bacterias. Adems, tiene efecto antibacteriano qumico sobre el metabolismo celular y capacidad para disolver tejido orgnico cuando se encuentra en ntimo contacto con l(37,135,136). Distel y cols.(61) estudiaron la repercusin del hidrxido de calcio sobre biofilms de E. faecalis en el interior de conducto radiculares in vitro. Observaron que el biofilm se forma an en presencia de hidrxido de calcio, en la mayora de los casos, pero que el medicamento ayuda a disminuir las bacterias en el conducto y, por tanto, ralentizar la formacin de biofilm. Adems, una vez establecido el biofilm, el hidrxido de calcio atena su nivel de organizacin, impidiendo las formaciones de tipo champin, pero no lo elimina. Kayaoglu y cols.(137) publicaron que el E. faecalis es ms resistente al hidrxido de calcio cuando sus biofilms se asocian a colgeno extrado de la matriz de la dentina. Siqueira y Ras(37) recomiendan la medicacin intraconducto como imprescindible y la equiparan en importancia a una adecuada instrumentacin biomecnica.
CONCLUSIONES FINALES Tras una lectura pausada y crtica de lo publicado al respecto hasta el momento, no es posible sacar conclusiones claras e inequvocas. La distinta metodologa empleada en los sistemas de cultivo del biofilm, en los mtodos de evaluacin del mismo, en el uso (o no) de modelos del tipo diente infectado y en la aplicacin de diferentes irrigantes (a distintas concentraciones, temperaturas, tiempos de contacto, etc.) no permiten emitir juicios definitivos. El proceso investigaEndo do ncia 2010; 28 (N 4):241-256
dor debe continuar analizando el biofilm, para conseguir conocimientos basados en la evidencia cientfica que nos permitan tratar con ms rigor y certeza estos casos en la clnica. Para sacar alguna conclusin prctica de esta revisin, podemos resumir la informacin en estos diez puntos: 1. No es posible conocer que casos albergan biofilm, pero se debe sospechar en casos de necrosis de larga evolucin, retratamientos y/o periodontitis apicales crnicas. El tratamiento de dientes con biofilm inmaduro mejora el pronstico de curacin, ya que a mayor tiempo de evolucin del biofilm, aumenta su capacidad de defensa ante tratamientos desinfectantes. 2. La anatoma del sistema de conductos es un factor clave. A mayor complejidad anatmica, menor eficacia del tratamiento de conductos, aumentando la posibilidad de albergar biofilm o bacterias que lo formen, haciendo fracasar dicho tratamiento, e incluso retratamientos posteriores. Por tanto, se debe prestar atencin a las zona de mayor complejidad anatmica y en especial al tercio apical. 3. La matriz de polisacridos que embebe al biofilm, permite a las bacterias crear un hbitat interior ms favorable que el externo y evitar la entrada de agentes externos indeseables para el mantenimiento de toda la comunidad. Por tanto uno de los objetivos debe ser empobrecer al mximo posible el medio externo del biofilm. 4. Las enzimas que puede producir el biofilm, tanto las que promueven la adhesin a otras bacterias o a sustratos como las que actan contra los agente qumicos que atacan biofilm son parte de los mecanismos de defensa conocidos del biofilm. 5. Las bacterias asociadas en biofilm presentan tasas de crecimiento y divisin muy inferiores a las bacterias en suspensin. Por lo tanto, los agentes antispticos que selectivamente atacan esa multiplicacin, fundamentalmente antibiticos bacteriostticos, muestran evidencias cientficas de tener menor efecto que ante bacterias en suspensin. 6. Segn esas bajas tasas de divisin, los biofilms pueden permanecer inertes en entornos con baja cantidad de nutrientes pero pueden reactivarse al llegar nuevos nutrientes y/o bacterias. Por tanto, adems de un tratamiento de conductos correcto, hay que procurar un sellado estanco y tridimensional del sistema de conductos, as como proporcionar un adecuado sellado coronal, para mantener la tasa de desinfeccin y el medio hostil obtenidos durante el tratamiento.
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7. La mayora de estudios actuales remarcan el hecho de que la instrumentacin ideal es aquella en la que los instrumentos y el irrigante se complementan y enfatizan la importancia del irrigante como el arma teraputica ms eficaz contra el biofilm. Fomentar el contacto biofilm-irrigante, aumenta las posibilidades de eliminacin del mismo. El hipoclorito de sodio a altas concentraciones parece ser el irrigante ms eficaz pero se necesitan ms estudios para asegurar que dichas concentraciones no son perjudiciales para el diente y/o el paciente. 8. La mayora de los irrigantes aumentan su eficacia al combinarse con algn mecanismo fsico que desestructure en un primer momento el biofilm y permita el paso del irrigante, como una correcta e individualizada secuencia de instrumentacin con limas y la aplicacin de ultrasonidos. 9. Existen situaciones donde el biofilm asienta ms all del sistema de conductos y se ha observado en la superficie externa de la raz, haciendo intil el tratamiento nico de los conductos. Ese biofilm solo puede ser eliminado con tcnicas quirrgicas y dichos casos, al poder albergar biofilm intra y extrarradicular, deben ser planificados de manera combinada. 10. El conocimiento de la existencia del biofilm es un gran paso para la Endodoncia actual pero no deja de ser an un gran desconocido. La falta de datos sobre su metabolismo y su tratamiento hacen que esta entidad sea uno de los retos actuales para la Endodoncia y son necesarios muchos ms esfuerzos investigadores para poder abordar con garantas esta cuestin. Por ltimo, y mostrando actitud optimista de lo explicado en este trabajo es que, aunque se hayan expuesto algunos factores que dificultan la eliminacin del biofilm, tambin se ha constatado que es posible eliminarlo o al menos desestabilizar y empobrecer el medio que lo sustenta, en condiciones propicias. Deberamos, a la espera de conocer ms sobre el biofilm, favorecer en nuestros tratamientos esas condiciones propicias. Sospechar durante la fase de diagnstico la posibilidad de encontrarse frente a un caso de biofilm y proponer una correcta aplicacin del tratamiento de conductos, puede mejorar el pronstico y aumentar el nmero de casos resueltos.
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Biofilm. Un nuevo concepto de infeccin en Endodoncia

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