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Revisión bibliográfica

ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2010

 

Biofilm. Un nuevo concepto de infección en Endodoncia

F. Sirvent Encinas 1 , E. García Barbero 2

F. Sirvent Encinas 1 , E. García Barbero 2

1 Profesor Colaborador del Máster de Endodoncia. 2 Profesor Titular. Director del Máster de Endodoncia. Departamento de Odontología Conservadora. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia: Prof. Dr. Ernesto García Barbero. Máster de Endodoncia. Departamento de Odontología Conservadora. Facultad de Odontología. Pza. Ramón y Cajal s/n, 28016 Madrid. Email: egarciab@odon.ucm.es

RESUMEN Distintos estudios concluyen que el porcentaje de éxito del tratamiento de conductos en dientes necróticos es menor que en dientes vitales. Hoy día, se postula que la verdadera causa de fracaso de muchos tratamientos de conductos aparentemente correctos es la entidad infecciosa conocida como biofilm. Además, se ha mostrado como un tipo de infección muy difícil de eliminar del conducto. Por tanto, se trata de uno de los retos para la Endodoncia moderna. El objetivo de este artículo de revisión es doble. Por un lado, conocer el papel del biofilm en Endodoncia:

morfología, metabolismo, formación, evolución y localización. Por otro, actualizar los métodos que propone la Endodoncia para controlarlo y eliminarlo, poniendo especial atención EN la técnica de irrigación, elegida por muchos autores como la clave para su tratamiento.

PALABRAS CLAVE Biofilm; Periodontitis apical crónica; Irrigantes; Hipoclorito de sodio; Clorhexidina.

ABSTRACT Different studies have concluded that the success rate of root canal treatm ent in necrotic teeth is lower than in vital teeth. Nowadays, the real cause of failure in many root canal treatments that have apparently been correctly carried out is considered to be the infectious matter known as biofilm. Elimination from the canal of this type of infection has proved to be very difficult and has become one of the great challenges in modern e ndodontics. The aim of this review article is twofold: firstly, to understand the role of biofilm in endodontics, with respect to its m orphology, m etabolism, formation, evolution and localization, and, secondly, to update endodontic procedures for controlling and eliminating it, paying particular attention to the technique of irrigation which is the preferred key to treatment of many authors.

KEY WORDS Biofilm;Chronic apical periodontitis;Irrigants;Sodium hypoclorite;Clorhexidine.

F. Sirvent, E. García

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de conductos pretende prevenir y/o curar la patología periapical (1-3) . La causa más frecuente de esta pato- logía son los microorganismos (4-14) . Cuando ya se ha instau- rado una necrosis del tejido pulpar, dicho tratamiento pre- tende eliminar, o al menos, reducir el número de microorga- nismos presentes en el sistema de conductos mediante la pre- paración biomecánica y, posteriormente, evitar su reinfec- ción mediante la obturación de dicho sistema (9, 15-24) . Hay auto- res que han evaluado la eficacia del tratamiento de conduc- tos con y sin presencia de infección previa y, en sus resulta- dos, muestran mayor éxito del tratamiento si no existe infec-

ción

La esterilización completa del sistema de conductos es uno de los objetivos del tratamiento endodóntico pero, a día de hoy, es más un objetivo académico que realista, ya que exis- ten factores que impiden dicha esterilización (37) . El objetivo real debe ser la reducción al mínimo posible de agentes pató- genos, ya que se postula que existe una cantidad crítica de microorganismos capaces de producir patología y, que si se disminuye por debajo de ese umbral, el tratamiento de con- ductos surte efecto (8) . Además, otros autores afirman que dicha reducción de microorganismos puede conseguirse por méto- dos indirectos, no pensando en atacar al agente patógeno direc- tamente sino buscando alterar su entorno, ya que se ha com- probado que un cambio en el medio donde se desarrolla la infección puede desestabilizar el metabolismo bacteriano, reduciendo la cantidad de bacterias e incapacitando a las super- vivientes a producir patología (10,13,16,37-40) . Resumiendo, debe

perseguirse el dejar el conducto en las mejores condiciones biológicas posibles para ser obturado. Una de las causas más importantes que dificultan la eli- minación de los microorganismos en Endodoncia es la ana- tomía del sistema de conductos. Las zonas a tratar son varia- das y de características diferentes, distinguiendo entre ana- tomía macroscópica y microscópica. La macroscópica cons- taría del conducto o conductos principales, conductos late- rales o accesorios, ramificaciones o “deltas” apicales y anas- tomosis entre conductos y/o istmos (9,28,41) . Como anatomía microscópica nos referimos a todos los miles de tubulillos dentinarios que tapizan todas las paredes de las zonas de la anatomía macroscópica. En ambas pueden existir agen- tes patógenos, pero por sus diferentes características, el tra- tamiento específico de cada una de ellas es decisivo para el éxito del tratamiento de conductos (39,42-44) . Para muchos estu-

previa (1,3,9,10,13,18,19,25-36) .

dios, el uso complementario de los instrumentos de endo- doncia y del líquido irrigante constituye la base para elimi- nar la infección intraconducto (8,10,13,21,38,40) . Se puede resumir en que la mayoría de áreas de la anatomía macroscópica se limpian con las limas y el líquido irrigante es el encargado de reducir la infección en las áreas microscópicas, ya que existen estudios que afirman que hay zonas del sistema de conductos que son inaccesibles para las limas (manuales o rotatorias) pero no para el irrigante (18,19,32,45-48) . Por tanto, este irrigante debe ser desinfectante para conseguir la máxima reducción posible de la población de dichos microorganis- mos, además de cumplir otras funciones. Una de las grandes preguntas de este campo es por qué algunos irrigantes con buenos resultados en los ensayos in vitro convencionales no se comportan de la misma forma en los estudios in vivo o en estudios in vitro del tipo de modelo de diente infectado, es decir realizando las pruebas en el inte- rior de conductos de dientes extraídos (49-55) . Para Wilson (60) , una de las razones por las que la infección presenta más dis- posición a ser eliminada in vitro que in vivo proviene de las mismas bacterias y no del irrigante. En el interior del con- ducto las bacterias crecen y se desarrollan, en muchas oca- siones, de forma distinta a cómo se han estudiado común- mente en Endodoncia. Esta forma de vida bacteriana alter- nativa es el novedoso concepto de biofilm. El objetivo de este trabajo es revisar lo publicado al res- pecto del biofilm, para conocer su metabolismo, formación, localización y evolución. Además, esta revisión pretende actua- lizar los conocimientos de tratamiento para eliminar el bio- film, poniendo especial interés en la irrigación.

CONCEPTO Y PATOGENIA DEL BIOFILM

El biofilm o biopelícula se puede definir como una estruc- tura asociativa de una o varias estirpes bacterianas, embe- bidas en una matriz extracelular de polisacáridos autopro- ducida y que se encuentra adherida a una superficie o sus- trato. Según la OMS, el biofilm se puede definir también como un ecosistema bacteriano proliferante y enzimática- mente activo. Los biofilms se unen a superficies inertes, tanto biológicas como sintéticas. Dentro de las biológicas optan preferentemente por tejidos necróticos (56-59, 61-65) . La impor- tancia para la Endodoncia de esta forma de vida bacteriana es que es más resistente a los distintos germicidas conoci- dos que las bacterias en suspensión y que se postula como

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la causa de fracaso de tratamientos de conductos aparente-

mente correctos (66) . Produce en el paciente signos y/o sínto- mas clínicos leves o imperceptibles durante su crecimiento, debido a una baja tasa de división bacteriana, inusual en los organismos bacterianos individules. Además, dicha capa-

cidad de resistencia es la característica principal del biofilm

y no la virulencia, aunque no carece de ella, por lo que se

trata de cuadros de avance lento y leve, pero de muy difícil erradicación (8, 58) . Para Siqueira y Rôças (37) los casos de infec- ción periapical crónica deben considerarse, a día de hoy, causadas por infecciones de tipo biofilm. Se ha postulado que la asociación de bacterias en forma de biofilm no es más que un mecanismo de adaptación de estos microbios a un entorno nuevo, generalmente hostil (55,67,68) . Chávez de Paz y cols. (63) opinan que el biofilm no es raro ni infrecuente en el conducto necrótico sino que es la forma de vida bacteriana más habitual, y que es incorrecto pensar que son entidades excepcionales sólo porque sea reciente su cono- cimiento y estudio en Endodoncia. Dicha asociación puede ser entre bacterias de la misma o de distinta especie. La pri- mera de ellas se denominada autoagregación y la segunda coagregación. La coagregación esta considerada una forma de biofilm más compleja y difícil de eliminar, ya que bacte- rias de distinta especie pueden compartir distintos mecanis- mos de defensa en pos del mantenimiento de la comunidad

asociada en biofilm (55,64,65) . Otro estudio concluye que las bac- terias endémicas de la flora bucal tienen mayor tendencia a formar biofilms mediante coagregación, por lo que su erra- dicación podría ser más complicada (69) . La primera noción sobre biofilm que, sin saberlo, tene- mos los dentistas es la relativa a la profilaxis de la endocar- ditis bacteriana. Recordemos que esta profilaxis se admi- nistra a pacientes portadores de prótesis valvulares y/o arti- culares, previa a la realización de procedimientos odonto- lógicos que involucren sangrado y, por tanto, posible bac- teriemia. La profilaxis pretende eliminar las bacterias que podrían pasar al torrente sanguíneo durante el tratamiento

y anidar en superficies inertes, como las de esas prótesis.

Por esto, la administración de antibiótico se recomienda de manera profiláctica, ya que la eliminación de las bacterias recién ingresadas en el torrente sanguíneo (bacterias en sus- pensión) es más fácil y predecible que si se les da la opor- tunidad de formar biofilm en alguna superficie apta (58) . Asi-

mismo, en Odontología se estudia el biofilm desde otros muchos puntos de vista, como la Cariología, la Periodon- cia, la Prostodoncia o la Implantología (58,61,65,70-72) .

MORFOLOGÍA DEL BIOFILM

Las formas de biofilm se han descrito muy variadas, desde pequeñas formaciones hasta cadenas de biofilm (8) , pero la for- mación más característica encontrada es la de biofilm en forma de champiñón (mushroom-shape) (61) . Estas colonias se obser- van al microscopio como estructuras unitarias de la forma señalada, separadas de otras por canales de agua, todo den- tro de la matriz de polisacárido. Se piensa que estos canales permiten la distribución de los nutrientes y la eliminación de los residuos de las colonias, así como la atenuación de los agentes biocidas externos, tales como antibióticos, irrigantes

y medicaciones intraconducto (58, 61) . Se postula que este tipo

de organización bacteriana se trata de biofilm con un alto nivel de organización y se asemeja a un prototejido, con un primi- tivo sistema circulatorio (los canales de agua). Además, en los estudios consultados, estas formaciones sólo se origina- ron en biofilm de larga evolución y no en los casos de colo- nias jóvenes e inmaduras (8,10,37,56,58,61,70) .

FORMACIÓN Y EVOLUCIÓN DEL BIOFILM

El conocimiento de esta forma de vida bacteriana no ha sido evidente hasta hace relativamente pocos años, debido a los méto- dos de estudio microbiológico, cuyo objetivo no era las bacte- rias en biofilm, sino bacterias de estirpes únicas y en suspen- sión, fundamentalmente. Hasta la fecha, la estrategia de estu- dio de las bacterias en Endodoncia puede considerarse reduc-

cionista, es decir, a partir de hallazgos de pocas estirpes o colo- nias bacterianas se explicaba una infección mayor. En cambio,

y a tenor de la complejidad del biofilm y de su estudio, diver-

sos autores promueven trabajos de tipo holístico, es decir, no sólo estudiar individuos sino sus interacciones en la comuni- dad para obtener datos más reales acerca del biofilm y propo- ner tratamientos más específicos (37) . Además, la incubación de

estas entidades necesita de sistemas más complejos que los tra-

dicionales en Microbiología (73) . Las técnicas más novedosas que pretenden analizar específicamente el biofilm se pueden resu- mir en análisis metagenómicos de ADN, transcriptivos de ARN

y proteico-metabólicos, pero su empleo en el estudio de bio-

film en Endodoncia es muy precoz (37) . El proceso de formación del biofilm en el conducto radicu- lar es aún muy desconocido. La teoría más aceptada consta de cuatro fases y fue descrita por Svensäter y Bergenholtz (74) , aun- que, por novedosa, no deja de ser modificada por otras, debi-

F. Sirvent, E. García

do al poco conocimiento que se dispone actualmente sobre el tema (59, 64) . En la primera fase se forma una película adhesiva sobre la dentina promovida por el depósito de proteínas y otros compuestos derivados de las bacterias en suspensión, del pro- ceso necrosis y/o inflamación, etc. En la segunda, sobre esa película pegajosa, se fijan algunas bacterias específicas con capa- cidad de adhesión, de todas las que están en suspensión. En la tercera, la primera capa de bacterias ya adherida, segrega media- dores que, por un lado van fijando más y más bacterias, de esa estirpe o de otras, y por otro, va formando la matriz extracelu- lar de polisacárido, primera barrera defensiva característica del biofilm. En la cuarta y última, el biofilm va madurando y creando sistemas de defensa más complejos. Al mismo tiem- po, arroja bacterias al exterior que cronifican la respuesta infla- matoria del huésped. Siqueira y Rôças (37) exponen que en esta etapa el conjunto del biofilm puede consistir en 15% de bacte- rias y 85% de matriz de polisacáridos, además de contar con más de 300 capas de bacterias superpuestas. La evolución del biofilm es aún un misterio y no se cono- cen los mecanismos por los cuales las bacterias se asocian en biofilm. Lo que sí se conoce es que la madurez del biofilm es directamente proporcional a su capacidad de defensa y a su resistencia a ser eliminado, por lo que, a día de hoy, la desin- fección prematura del mismo o de las bacterias en suspensión que lo promueven parece ser un factor clave en el tratamiento. Hay que recordar que no se puede saber clínicamente cuando se está tratando un biofilm, pero sí se debe sospechar su exis- tencia en dientes con necrosis de larga evolución o retratamien- tos. Por tanto, en estos casos, el tratamiento precoz será pri- mordial para mejorar el pronóstico del caso, ya que el biofilm

o no se habrá formado aún o estará en un estadio tan inicial

que su capacidad de defensa es mínima (10,23,54,64,65) . La teoría más

aceptada hasta el momento respecto a la supervivencia del bio-

film admite que no es más resistente el biofilm compuesto por bacterias resistentes en solitario, sino que es más resistente cuan- to mayor número de bacterias con capacidad de autoagregarse

y, sobre todo, de coagregarse lo integren. A más tiempo de evo-

lución, más tiempo para mejorar y sofisticar los sistemas de defensa del biofilm por parte de diferentes estirpes bacteria- nas (73) . Incluso, a día de hoy, se considera por los microbiólo- gos como un factor de virulencia más de las bacterias la capa- cidad de asociarse en biofilms, es decir, entre dos estirpes bac- terianas distintas que presenten parámetros similares de tasas de división, permanencia en tejido vivo, capacidad de liberar endotoxinas, etc., se considera una estirpe más peligrosa aque- lla que haya mostrado más capacidad para iniciar un biofilm (37) .

Otra característica importante de la evolución biofilm es que puede aislarse del hábitat que le rodea si éste se vuelve exageradamente hostil y se han descrito formaciones en esta- do inerte en medios extremos (58) . El biofilm puede mantener dicho status por un tiempo, a la espera de que la situación del medio mejore, antes de perecer. Si el medio cambia a mejor, el biofilm abandona el estado de latencia y sigue desarro- llándose. Si el ambiente extremo se mantiene tiempo sufi- ciente, puede hacer inviable la existencia del biofilm. Por ello, los estudios enfocan el tratamiento hacia la eliminación direc- ta o indirecta del biofilm. La eliminación directa consiste en la remoción y/o lisis de la entidad mediante la instrumenta- ción y, sobre todo, la irrigación. La eliminación indirecta con- sistiría en alterar el hábitat lo suficiente como para hacerlo hostil al biofilm, en un primer paso y mediante la irrigación. En un segundo paso, la obturación de la zona, mantendría ese hábitat sin llegada de nutrientes nuevos el tiempo sufi- ciente como para que el biofilm, finalmente, pereciera por inanición (37) . Por tanto, en el momento actual, la mayoría de autores consideran que para el tratamiento del biofilm en Endo- doncia todas las fases son importantes, pero la irrigación resul-

ta un elemento clave (8,10,35,55,58,68,73) .

MECANISMOS DE DEFENSA DEL BIOFILM

El biofilm se caracteriza, fundamentalmente, por una gran capacidad de resistencia. Esta capacidad se ve aún más aumen- tada en el interior del sistema de conductos ya que, como se ha explicado anteriormente, su anatomía proporciona zonas de difícil acceso a los agentes desinfectantes. Los sistemas de defensa conocidos hasta el momento con los que cuenta esta entidad infecciosa se resumen a continuación. La matriz de polisacáridos supone una barrera física y química, evitando la penetración de agentes externos indeseables, cambios de pH, etc., manteniendo un ambiente interior adecuado para la supervivencia y es considerado uno de los mecanismos más importantes (51,55,58,73,75,76) . Un aspecto interesante que se apunta es que este aislamiento del exterior pero con vías de comunicación interna fomenta el intercambio de material gené- tico entre las bacterias que lo forman, favoreciendo las resis- tencias y, por tanto, aumentando la capacidad de defensa del biofilm (37) . Las enzimas producidas por el biofilm, promue- ven la adhesión a otros sustratos o de otras bacterias y tam- bién actúan inactivando agente químicos antiinfecciosos (51,55,58,60) . El biofilm puede ir desprendiendo bacterias sobrantes de su

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interior de forma paulatina para “distraer” la atención de los mecanismos de defensa del huésped, cronificando el proce- so y ocasionando en el paciente picos de signos y/o sínto- mas puntuales que remiten tras la administración de anti- bióticos pero sin curar el “nido de origen” (51,55,58,59) . El meta- bolismo interno presenta una tasa de actividad muy inferior al de las bacterias en suspensión (las estudiadas comúnmen- te), ralentizando el gasto de nutrientes, por lo que éstos, se economizan. Además, la tasa de división de las bacterias del biofilm es baja, por lo que también se ahorran nutrientes y el efecto de los antimicrobianos que inciden en esa división (como los antibióticos bacteriostáticos) se reduce (51,55,60) . Otros auto- res afirman que las bacterias están organizadas dentro del biofilm de tal manera que su situación favorezca al propio biofilm (37) . Por último, se cree que en el biofilm existe una estir- pe bacteriana primordial, con muy baja tasa de división y gran capacidad de supervivencia, que se encuentra en fase inactiva o durmiente la práctica totalidad de la vida del bio- film pero que se activa cuando el medio externo se vuelve más hostil, para producir nuevas estirpes bacterianas que perpetúen el biofilm (51,58-60) . En resumen, el biofilm tiene mayor capacidad de defensa que las bacterias en suspensión porque interacciona menos con el medio donde vive y depende menos de él, además de que su tasa de mitosis es mucho menor (51,56-59) . Las bacterias asociadas en biofilm no fomentan infecciones agudas, sino crónicas, debido al tipo de metabolismo del mismo y sus carac- terísticas. Siqueira y Rôças (37) llegan a originalizar este con- cepto y lo bautizan como “biofilm lifestyle”.

TIPOS BACTERIANOS QUE FORMAN EL BIOFILM

Los tipos bacterianos observados en el biofilm de origen endodóntico son, fundamentalmente, cocos, bacilos y fila- mentos, aunque ocasionalmente se han detectado espiroque- tas (8,55,65) . Las especies del género Prevotella son muy frecuen- tes debido a su capacidad de autoagregarse y coagregarse (55) . Otros autores opinan que el Fusobacterium nucleatum es el componente central de muchos de los biofilms en infeccio- nes odontogénicas, gracias a su enorme capacidad de coa- gregación y de resistencia a biocidas e incluso algunos consi- deran el F. nucleatum la bacteria clave o “puente” para el desa- rrollo del biofilm (65,77,78) . Ozok y cols. (77) encuentran sinergis- mo en la asociación en forma de biofilm de Peptostreptococ- cus m icro s y F. nucleatum . Metzger y cols. (79-81) comprobaron

en varios estudios la importancia del F. nucleatum para ini- ciar biofilms y la afinidad con la Porphyromonas gingivalis. Respecto al estudio del Enterococcus faecalis en relación al biofilm, se ha postulado que la resistencia de esta bacteria a ser eliminada del interior del conducto, ya sea con instrumenta- ción, irrigación y/o con medicación intraconducto, se debe a que puede asociarse en forma de biofilm (10,13,82,83) . George y cols. (68) analizaron la ultraestructura del biofilm de E. faecalis combi- nando medios ricos y pobres en nutrientes con medios aeróbi- cos y anaeróbicos en dientes extraídos. En sus resultados, expo- nen que el biofilm más desarrollado en madurez y organiza- ción es el que se da en medio rico y anaeróbico, advirtiendo incluso las estructuras en forma de champiñón y canales de agua descritas por Distel y cols. (61) . En cambio, el medio rico y aeróbico formaba más cantidad de biofilm pero de menor orga- nización, aunque era el más proclive a invadir los tubulillos dentinarios en profundidad. Postulan que esto quizás se deba

a que al aumentar la cantidad de microbios, éstos buscan nue-

vas zonas de colonización, huyendo de la masificación, como ya expresaron Peters y cols. (16) . Llama la atención que los bio- films que crecen en medios pobres en nutrientes, aunque pre- sentan un número de bacterias significativamente menor que los de medios ricos, aumentan el ratio calcio/fósforo en sus- pensión y degradan más la dentina que les rodean, por lo que se cree que, en esas circunstancias de supervivencia compleja, estos biofilms tienden a calcificarse para aumentar sus defen-

sas y ser aún más resistentes (68,84) . Estos hallazgos se podrían resumir en que las bacterias inmersas en ambientes ricos están más predispuestas a procrear e invadir y las de ambientes pobres

a

Otra de las bacterias que se han descrito como formado- ras de biofilm en Endodoncia es el Strepcto co ccus interme- dius. Se trata de una bacteria anaerobia facultativa Gram-posi- tiva, como el E. faecalis. Tarsi y cols. (85) opinan que es una de

las más importantes en la formación de biofilm, ya que des- cubrieron que tiene una gran capacidad adhesiva y postulan que incluso puede ser una de las especies primarias, genera- doras de biofilm. Además, se trata de una bacteria que se aísla comúnmente en infecciones endodónticas y presenta cierta resistencia a la remoción (50) . Khemaleelakul y cols. (55) identifican más de 15 tipos dis- tintos de especies capaces de formar biofilm, sobre todo mediante coagregación. Otros estudios identifican hasta nueve especies bacterianas que pueden formar biofilm sobre conos de gutapercha extruídos al espacio periapical, pero remar- can la capacidad de las anaerobias facultativas Gram-positi-

defenderse y resistir (23, 84) .

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vas sobre las demás (86) . Yamane y cols. (87) descubren una bac- teria aeróbica Gram positiva (Bacillus subtilis) en biofilms pro- venientes de pacientes con periodontitis apical crónica.

LOCALIZACIÓN DEL BIOFILM Y SU RELEVANCIA EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO

Se han descrito formaciones de biofilm tanto en el inte- rior del conducto radicular como en la superficie externa de la raíz. Dicha localización determinará el tipo de tratamien- to, ya que no se enfocará de igual manera si se trata de bio- film intrarradicular o extrarradicular (71, 88) . El más frecuente es el biofilm intrarradicular, alojado en zonas de difícil acceso, mientras que las bacterias en suspen- sión se reparten por todo el sistema de conductos. Las zonas accesibles a las limas no necesitan de más ayuda para la eli- minación de ambos tipos de presentación bacteriana, pero muchas zonas de este sistema no están al alcance de las limas, por lo que no pueden contactar con la infección y eliminarla. El irrigante es el único que puede penetrar en ciertas zonas del sistema y contactar con la infección, no sin ciertas difi- cultades y mediante una técnica depurada. Aún así, el irri- gante puede dejar zonas sin desinfectar, fundamentalmente por problemas de acceso. Si ha esto le sumamos el factor, antes explicado, de que las bacterias tienden a asociarse y formar biofilm en caso de crecer en un hábitat extremo, para sobre- vivir, es más probable que ese hábitat se de en zonas de acce- so compleja dentro del sistema de conductos (8, 89) . Resumiendo, tenemos la entidad infecciosa más resistente (el biofilm) residiendo en el área de más difícil acceso y, por tanto, de tratamiento. Es posible que una buena obturación termine por englobar y sepultar bacterias no eliminadas pri- meramente, disminuyendo su espacio vital y cortando las comu- nicaciones y el aporte de nutrientes desde el medio bucal y/o periapical, haciendo que éstas perezcan por inanición. Pero si no es así, es fácil que puedan sobrevivir a la totalidad del tra- tamiento de conductos, desarrollándose y haciendo fracasar dicho tratamiento. Por tanto, un irrigante debe demostrar capa- cidad de penetración antes que capacidad de desinfección, ya que si no hay contacto con la infección, ni el mejor desinfec- tante podrá desinfectar. Además, la posibilidad de que la obtu- ración pueda “asfixiar” al biofilm es menor si el irrigante no ha abierto camino previo hasta él, porque si un producto más fluido (el irrigante) que cualquier material de obturación (guta- percha y/o sellador), no es capaz de contactar con los micro-

organismos, es mucho menos probable que lo haga la obtura- ción, por razones físicas obvias (8, 37) . Dentro del conducto radi- cular, el biofilm se puede encontrar a lo largo de todo su reco- rrido y entramado, pero es el tercio apical la zona más pre- dispuesta a su anidamiento. En ella, se dan los factores ade- cuados para la formación de biofilm: anatomía más compleja, menor acción de los irrigantes y medicamentos, baja tensión de oxígeno y cierto acceso a nutrientes, provenientes de los tejidos pulpares y/o periapicales. Por tanto, en los casos de necrosis de larga evolución, el biofilm encuentra un hábitat adecuado para desarrollarse y perpetuarse a lo largo del tiem- po, con sus consiguientes repercusiones (73) . Nair y cols. (8) encon- traron conductos en los cuales permanecían istmos inaltera- dos por la preparación biomecánica, después de haber emple- ado tanto limas manuales como rotatorias, complementadas con irrigantes. En dichos istmos, no sólo persistía el biofilm sino que dicha infección estaba asociada a tejido necrótico fibro- dentinario. Argumentan que, de haber llegado los instrumen- tos, o al menos el irrigante, dicho tejido debía haberse dese- cho y haber desaparecido, poniendo en peligro la evolución del biofilm e, incluso, provocar su muerte por inanición. La respuesta del biofilm al contacto con el irrigante es un enig- ma, y no se puede saber si hubiese sido disuelto, pero deduce que el contacto entre irrigante e interior del istmo no se pro- dujo por la presencia de ese tejido asociado. Según la literatura disponible hoy en día, el biofilm es una de las razones por las cuales fracasan endodoncias (aparen- temente correctas) y que no sufren otro tipo de patología con- comitante como fisuras o patología periodontal. Del mismo modo, los casos fracasados tras un (aparentemente) correcto retratamiento no quirúrgico y/o quirúrgico, se imputan a la posibilidad de existencia de biofilm extrarradicular, aunque se ha descrito en menos casos que el intrarradicular. Leonar- do y cols. (62) realizaron un estudio con microscopía electróni- ca sobre dientes extraídos donde observaron formaciones de biofilm en la superficie externa de la raíz. Esas formaciones de biofilm se advirtieron, fundamentalmente, en microrre- absorciones de la superficie externa radicular y constatan la heterogeneidad de las bacterias que lo forman. Los autores dudan si esas reabsorciones son creadas primariamente por

el conjunto de procesos de tipo ácido propios de la periodon-

titis apical crónica y aprovechadas por el biofilm o creadas por él mismo para asegurarse un asentamiento más propicio

a la defensa de ataques externos. En su discusión, enfatizan

el hecho de que la mayor parte estudios publicados al res- pecto de microorganismos encontrados en la superficie exter-

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na de la raíz, se dan en dientes con periodontitis apical cró- nica y refractaria ante uno o varios tratamientos conservado- res. Ricucci y cols. (88) publican dos casos clínicos donde obser- van biofilm depositado en cálculos que se encuentran en la superficie externa de la raíz. Postulan que ese cálculo puede provenir del mismo biofilm aprovechando los minerales del propio cemento y/o dentina de la raíz, como teorizaban Geor-

ge y cols. (68) o captar los iones calcio y fósforo del entorno óseo

e incluso de la saliva a través de las fístulas existentes en estos casos. Concluyen que hay posibilidades de que algunos casos no se curen incluso si el tratamiento/retratamiento conser- vador es correcto. Por tanto, en los caso de sospecha de bio- film, no sólo hay que realizar un tratamiento (o retratamien- to no quirúrgico) de conductos enfocado a la eliminación de esas bacterias, sino alertar al paciente que es posible necesi- tar de fase quirúrgica posterior para asegurar el pronóstico, por el posible biofilm extrarradicular (62,68,72) .

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DEL BIOFILM

Ante cualquier infección que asiente en el organismo, la prescripción de antibióticos es una de las primeras acciones indicadas para su eliminación. En cambio, en casos de bio- film, la antibioterapia se ha mostrado menos efectiva, e inclu- so inocua, y únicamente han disminuido los signos y sínto- mas clínicos del paciente en la mayoría de los casos (51,58,61,65,90- 92) . Las cifras de eficacia de los antibióticos ante bacterias en suspensión o ante biofilm son del orden de entre 100 y 1500 veces menos eficaces ante biofilm que ante bacterias en sus- pensión, dependiendo del tipo de fármaco. Los antibióticos que menor eficacia presentan frente al biofilm son los de tipo bacteriostático, como las tetraciclinas. Esto se debe en gran medida a la matriz de polisacárido, las enzimas y la baja tasa de división de las bacterias del biofilm (51,55,57,58,60,75,91,92) . Noiri

y cols. (93) examinaron al microscopio electrónico 11 dientes con periodontitis apical crónica cuyos tratamientos de con- ductos fracasaron. Los tratamientos fueron realizados por dentistas generalistas, con administración de antibiótico coad- yuvante previo y posterior al tratamiento. En sus resultados, todos los dientes presentaron formaciones polimicrobianas de biofilm, tanto en ápices, en superficie externa radicular y en conos de gutapercha extruídos al periápice. La utilización de sistemas de cultivo microbiológico-clínico pueden deter- minar el antibiótico más adecuado a la hora de complemen- tar el ataque local de limas e irrigantes, mejorando nuestra

estrategia terapéutica. Asimismo, estos estudios microbioló- gicos pueden ofrecer datos epidemiológicos muy interesan- tes para estudios posteriores. López-Piriz y cols. (65) recomien- dan altas dosis de amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg cada 8 horas o 2000/125 mg cada 12 horas). Como alter- nativa a betalactámicos recomiendan clindamicina también a altas dosis (600 mg. cada 8 horas).

ASPECTOS ACTUALES DE LA IRRIGACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL BIOFILM

Desde el punto de vista de la irrigación, como se va ir expli- cando a continuación, los factores clave en el tratamiento del biofilm son la anatomía del sistema de conductos, la madu- rez del biofilm y la estrategia de irrigación. Ya se ha explica- do que la posibilidad de que las bacterias se asocien en bio- film, aumenta con el tiempo, así como aumenta también la organización, complejidad y sistemas de defensa del mismo, disminuyendo la eficacia de los agentes biocidas. Kara y cols. (94) afirman que biofilms maduros necesitan concentraciones de antisépticos cien veces más potentes que biofilms jóvenes y más tiempo de contacto entre biofilm y antiséptico. Por tanto, un paciente con necrosis de larga evolución presenta peor pronóstico a la curación con tratamiento endodóntico con- vencional que otro con menor tiempo de evolución o que no la presente. Por ello, el objetivo del tratamiento de conduc- tos en casos de sospecha de biofilm debe ser el de eliminarlo o, al menos, cambiar el ambiente de hostil a completamente nocivo para esas bacterias de la forma más precoz y rápida posible (10,35,37,55,58,68) . Tras el tratamiento de conductos, se eli- mina la mayor cantidad de biofilm, pero se ha descubierto que aún puede verificarse en conductos laterales, deltas api- cales, tubulillos dentinarios, istmos y los microespacios pro- ducidos por la falta de ajuste entre la pared dentinaria y el material de obturación (13,33,49,50) . Nair y cols. (8) opinan que la clave en la eliminación del biofilm está en la interrelación irrigante-anatomía, y que la complejidad del sistema de con- ductos no permite al líquido llegar a contactar con el biofilm de forma eficaz y destruirlo. Williamson y cols. (95) opinan que los estudios más valiosos son los que se basan en modelos de diente infectado, ya que simulan mejor las condiciones reales en las que se produce el contacto irrigante-biofilm. El estudio clásico de los irrigantes se ha modernizado y enfocado hacia la eliminación del biofilm. El efecto antibac- teriano de los irrigantes es amplio y han demostrado capaci-

F. Sirvent, E. García

dad para eliminar bacterias, esporas, hongos y virus (96-99) . En general, los distintos resultados (en ocasiones, contradicto- rios) de los diferentes estudios se imputan a diferencias de metodología y evaluación, por lo que sacar conclusiones gene- rales y extrapolar los datos a la clínica supone un ejercicio dudoso. Los estudios con biofilm monomicrobiano no se ajus- tan a la realidad, ya que generalmente en el conducto infec- tado se encuentran polimicrobianos y su metabolismo y meca- nismos de defensa son más complejos y, por extensión, enti- dades más difíciles de erradicar. Aún así, el estudio de bio- film monomicrobiano inicia la cadena de investigación y de desarrollo de nuevos tratamientos y enfoques (37,58,61,68,77,82) . Algu- nos autores opinan que, hasta el desarrollo de más estudios al respecto, el tratamiento del biofilm en Endodoncia es más empírico que específico, pero no debe enfocarse sólo a la eli- minación del mismo sino también a la alteración del medio en el que vive para empobrecerlo (37) . Spratt y cols. (33) cultivaron varias cepas bacterianas forman- do biofilms y las pusieron en contacto con hipoclorito de sodio al 2,25%, clorhexidina al 0,2% y povidona yodada al 10% (Beta- dine ® ). Aunque en su estudio no lo emplean, defiende el reali- zar este tipo de estudios en los llamados modelos de diente infectado, es decir, inocular el agente patógeno en un conduc- to real pero in vitro ya que opinan que el contacto entre bio- film e irrigante es crucial para la eficacia y que la complejidad anatómica real del sistema de conductos es una factor clave para valorar el contacto irrigante-biofilm. En sus resultados, describen que los irrigantes empleados pueden ser eficaces según tiempo de actuación (15 o 60 minutos) y según agente patógeno al que se enfrentan. Así, encontraron que el E. faeca- lis sólo era destruido por completo por hipoclorito de sodio al 2,25% y en tan sólo 15 minutos de contacto. En cambio, el F. nucleatum era destruido por cualquiera de los tres irrigantes pero necesitaban 60 minutos. Su estudio concluye con la reco- mendación de alternar irrigantes durante tiempo suficiente. Sena y cols. (10) estudiaron la capacidad de diferentes agen- tes irrigantes, con y sin agitación del mismo, sobre varios bio- films monomicrobianos. Los resultados muestran que el hipo- clorito de sodio al 5,25% es el más eficaz, aún sin agitar, y el gel de clorhexidina al 2% el menos, aún con agitación. Este dato está en consonancia con Gomes y cols. (32) y lo mostrado en su estudio. La clorhexidina al 2%, en fase líquida, tam- bién consigue buenos resultados pero sólo con agitación. Una de las especies más resistentes fue el E. faecalis. En sus con- clusiones, los autores remarcan la importancia de conseguir el mayor contacto posible entre irrigante-biofilm, además de

complementar al irrigante con un sistema mecánico que aumente la distribución del mismo dentro del conducto. Siguiendo con estudios para la erradicación del E. faecalis, Abdullah y cols. (82) evaluaron distintos irrigantes ante dicha bacteria, tanto en suspensión como en biofilm. Los resulta- dos mostraron que el hipoclorito de sodio al 3% fue el mejor irrigante, ya que conseguía erradicar el 100% de infección tanto en suspensión como en biofilm en 1 y 2 minutos, res- pectivamente, coincidiendo con los datos de Spratt y cols (33) . La clorhexidina al 0,2% llega a conseguir altos índices de desin- fección pero nunca del 100%. Aún así, los autores opinan que los resultados obtenidos son muy buenos porque no emple- an conductos infectados sino placas de laboratorio, pero remar- can, al igual que Ferraz y cols. (100) y Buck y cols. (101,102) , que es importante usar un irrigante que disuelva tejido orgánico, como el hipoclorito de sodio, al mismo tiempo que se combi- na con otro que elimine el barrillo dentinario, como el EDTA, para asegurar el contacto irrigante-biofilm. Dunavant y cols. (54) intentaron asemejar las condiciones reales del periápice mediante un modelo de flujo y evaluar la resistencia de biofilms de E. faecalis ante la irrigación con hipoclorito de sodio al 1% y 6%, clorhexidina al 2%, MTAD (siglas de Mixture of Tetracyclin, Acid and Detergent, cuyo nombre comercial es BioPure ® ) y quelantes como SmearCle- ar ® y REDTA ® . El modelo de flujo intenta imitar las condi- ciones en las que viven los biofilms intraconducto, donde los nutrientes se encuentran sometidos al flujo de fluidos peria- picales. En sus resultados muestran que el hipoclorito de sodio al 6% es el único capaz de eliminar la totalidad del biofilm, con significación estadística. Además, aseguran que uno de los factores clave es la edad del biofilm y, por tanto, los bio- films de larga evolución presentan más capacidad de defen- sa. Los quelantes no mostraron apenas capacidad antibacte- riana y el MTAD, producto que contiene un antibiótico bac- teriostático (doxiciclina) no tuvo casi acción sobre el biofilm. Williamson y cols. (95) expusieron in vitro monocultivos de E. faecalis ante varios hipocloritos de sodio al 6% y clorhexi- dinas al 2%, de diferentes marcas comerciales, y obtuvieron mejores resultados estadísticamente significativos con los hipocloritos que con las clorhexidinas, aunque éstas mostra- ban cierta capacidad desinfectante. No mostraron diferen- cias entre distintas marcas comerciales ni de hipoclorito ni de clorhexidina. Arias-Moliz y cols. (103) también expusieron in vitro biofilms de E. faecalis a hipoclorito y clorhexidina, con resultados similares a los anteriores. El EDTA, ácido cítrico y fosfórico no mostraron capacidad alguna frente al biofilm.

Biofilm. Un nuevo concepto de infección en Endodoncia

Resulta muy interesante el estudio publicado por Clegg y cols. (51) ya que recogen bacterias provenientes de conductos necró- ticos de 10 pacientes con periodontitis apical sin ningún trata- miento previo, ni siquiera antibiótico. Estas bacterias se inocu- lan en otros dientes extraídos y se favorece su crecimiento en forma de biofilm. Tras corroborar la existencia del biofilm, se irriga con hipoclorito de sodio al 1%, 3% y 6%, MTAD y clor- hexidina al 2%, sin instrumentación mecánica complementa- ria, durante 15 minutos, pero sin ofrecer datos de temperatura. Los resultados reflejan que el hipoclorito de sodio al 6% es el único capaz de eliminar todas las cepas de biofilm. Estos datos concuerdan con lo publicado por Dunavant y cols. (54) . Los demás irrigantes producen desde alteración del biofilm hasta elimina- ciones del 90%, pero sin llegar a la contundencia del hipoclori- to al 6%. En su discusión creen que esta gran habilidad para la desinfección se debe a la capacidad de diluir el material y, desde un mecanismo de acción estrictamente químico, producir un efecto similar al mecánico y lo proponen como el más aconse- jable ya que diluye el biofilm. La clorhexidina sólo se mostró tan eficaz como éste para bacterias en suspensión y los autores opinan que, si se complementa a la clorhexidina con algún sis- tema físico de disrupción del biofilm, los resultados podrían ser parejos a los del hipoclorito. Esta opinión surge de un estu- dio piloto previo de los autores con clorhexidina al 12% donde los resultados fueron similares que al 2%. El MTAD sólo altera

el biofilm, sin eliminarlo, y los autores creen que esto ni siquie-

ra se debe al MTAD sino a la acción del hipoclorito al 1% que se aplica siempre previo al MTAD, coincidiendo con Khemale- elakul y cols. (55) . A este respecto, recientemente, Giardino y cols. (104) com- pararon la eliminación de biofilm de E. faecalis con hipoclori- to al 5,25%, MTAD y Tetraclean ® . El Tetraclean ® es un com- puesto idéntico al MTAD, salvo que con menor concentra- ción de doxiciclina. Sus resultados muestran que el hipoclo- rito de sodio al 5,25% elimina más biofilm y más rápido que los otros dos. Hems y cols. (105) estudiaron el poder antibacte- riano del ozono sobre E. faecalis en comparación con hipoclo- rito al 0,05%. La efectividad de ambos, frente a bacterias en suspensión, fue similar. Sin embargo, sobre biofilms, el ozono fue considerablemente peor que el hipoclorito de sodio. Bryce

y cols. (106) comprobaron que el hipoclorito de sodio fue el mejor irrigante ante varios biofilms, todos compuestos por distin- tas estirpes bacterianas. Respecto a la clorhexidina, Lima y cols. (107) estudiaron su eficacia ante biofilms de E. faecalis y encontraron que la con- centración más efectiva era la del 2%, aunque se realizó en pla-

cas de laboratorio y no se comparó con hipoclorito, lo que quizá reste validez al estudio. Varios autores publican que las difi- cultades por las que la clorhexidina no elimina tan bien el bio- film como otros se debe a que diversos agentes como el colá- geno de la dentina, los exudados inflamatorios y las bacterias muertas sobrenadantes la inactivan parcialmente (108, 109) . Con la base de la literatura expuesta, el hipoclorito de sodio tiende a ser el mejor irrigante, aunque tenga que usarse a con- centraciones mayores y durante más tiempo que frente a bac- terias en suspensión. Siqueira y Rôças (37) alaban este produc- to porque no sólo elimina biofilm, sino que su capacidad de degradar el tejido vivo produce que los restos pulpares o bio- lógicos que sirven de nutrientes al biofilm desaparezcan, por lo que empobrece el medio de donde se nutre. Aún así, en nuestra opinión personal y con los escasos estu- dios publicados al respecto, no creemos recomendable usar concentraciones de hipoclorito al 6%, por la potencial peli- grosidad de la dosis, aún en casos sospechosos de biofilm. Por ello, debe estudiarse más acerca de la repercusión de estas altas concentraciones, no sólo en lo referente a posibles extru- siones hacia el tejido periapical, sino también la posible alte- ración del tejido dentinario. Creemos que una concentración más acreditada, como es el 5,25%, junto a estrategias de com- plemento de la acción del irrigante como aumento del tiem- po de actuación, aumento de la temperatura, combinación con irrigantes quelantes, etc. que ya han sido descritas como potenciadoras del efecto del irrigante (14,110,111) , pueden favore- cer la eliminación del biofilm, sin mayor perjuicio para el paciente. Puede que los hallazgos científicos nos hagan cam- biar de opinión en el futuro, pero por el momento nos pare- ce la opción más adecuada.

RELEVANCIA DE LAS LIMAS Y OTROS SISTEMAS DE LIMPIEZA EN LA ELIMINACIÓN DEL BIOFILM

Respecto a la eficacia de la técnica de instrumentación en la eliminación del biofilm, Nair y cols. (8) encuentran 88% de conductos con biofilm tras instrumentar in vivo raíces mesia- les de molares inferiores con limas manuales y rotatorias, sin diferencias estadísticamente significativas entre ambas. Irri- gan en ambas situaciones con hipoclorito de sodio al 5,25% y EDTA al 17%, aunque no aportan datos sobre temperatura, tiempo de actuación del irrigante ni estrategia de irrigación. El empleo de ultrasonidos como elemento coadyuvante a la irrigación ha presentado buenos resultados frente a bio-

F. Sirvent, E. García

film (112) . Recordemos que la acción del ultrasonido mejora cier- tas características de algunos irrigantes, sobre todo el hipo- clorito de sodio, por lo que resulta más eficaz. En los estu- dios donde se comparó con la técnica de introducir la aguja hasta el tercio apical, el ultrasonido presentó mejores resul- tados, aunque la combinación de ambas eliminó más biofilm que por separado (113, 114) . Gutarts y cols. (115) compararon la irri- gación ultrasónica y las agujas intraconducto con el mismo irrigante (hipoclorito al 6%) frente a biofilm en un ensayo in vivo. Las agujas eran introducidas en el conducto sin trabar y con ligeros movimientos corono-apicales y, al mismo tiem- po, activadas por medio de ultrasonidos. Los resultados refle- jaron una limpieza de istmos estadísticamente significativa mejor empleando los ultrasonidos. En cuanto al empleo de láser, la metodología clásica apli- cada a la irrigación no ha obtenido mejores resultados al eva- luar la eficacia de eliminación de biofilm que estudios anterio- res (116) . Pero en los últimos años, en Endodoncia se ha trabaja- do sobre la teoría conocida como Terapia Fotodinámica, Foto- sensibilización Letal, o Desinfección Fotoactivada. Ésta con- siste en que un agente fotosensibilizante sea absorbido selecti- vamente por el organismo responsable de la infección, siendo inocuo mientras permanece inactivo. Cuando este agente reci- be la luz del láser, se activa y produce una serie de reacciones de oxidación-reducción en el interior de microorganismo que finaliza con la muerte del mismo. El láser más empleado es el de Helio y Neón (He-Ne) y el agente fotosensibilizante más común en los estudios es el azul de toluidina O (50, 117-121) . En el estudio de Seal y cols. (50) se comparó esta teoría a la acción del hipoclorito de sodio para eliminar Strepctococcus intermedius en forma de biofilm del interior del conducto radicular in vitro. El láser empleado fue el de He-Ne a 35 mW con Azul de Tolui- dina O como fotosensibilizante e hipoclorito de sodio al 3% durante 10 minutos a temperatura ambiente. Los resultados muestran que el láser elimina gran cantidad de biofilm pero no tanto como el hipoclorito, admitiendo que aún es una téc- nica en ciernes aunque con mucho porvenir por delante. En cambio Bonsor y cols. (117, 118) , que encontraron en sus estudios resultados parecidos a los anteriores, también con hipoclorito de sodio pero al 2,25%, concluyen que supone una alternativa real de desinfección intraconducto. Soukos y cols. (122) discre- pan de esta afirmación y concluyen su estudio recomendando más trabajos de investigación al respecto al considerar la tera- pia sólo prometedora, pero no a la altura de los irrigantes actua- les, ya que no es posible asegurar aún el contacto entre el foto- sensibilizante y los microorganismos o el biofilm. Otros inves-

tigadores apuestan por combinar la Terapia Fotodinámica con

la terapia endodóntica convencional para mejorar la desinfec-

ción intraconducto (119) . Respecto a la electrofulguración y a las técnicas no instru- mentales, no existen datos a día de hoy sobre su eficacia a la hora de eliminar biofilm, quizá debido a que los resultados obtenidos frente a bacterias convencionales han sido medio- cres (123-126) . Huth y cols. (127) compararon la eficacia del ozono y del hipoclorito de sodio sobre monoespecies de biofilm y sus resultados mostraron que sólo altas concentraciones de ozono lograban las mismas tasas de desinfección que el hipoclorito.

TRATAMIENTO DEL BIOFILM EXTRARRADICULAR

Para el tratamiento del biofilm de la superficie externa de la raíz, se necesita de terapia específica de la zona, funda- mentalmente a base de legrado y curetaje en un procedimiento quirúrgico. Hasta el momento, la fase de legrado del periá- pice remanente tras una apicectomía, se consideraba una maniobra secundaria, ya que el sellado era el objetivo funda-

mental (128-131) . El sellado retrógrado es imprescindible para el tratamiento del biofilm intraconducto pero no tiene efecto alguno sobre el que anida en la superficie externa de la raíz. La remoción mecánica de esas estructuras constituiría un tra- tamiento eficaz, por lo que la apicectomía y el legrado de la zona son claves para el tratamiento del biofilm extraconduc- to. Aún así, para Lopez Piriz y cols. (65) el factor mecánico debe complementarse con agentes químicos. Recientemente, Araki

y cols. (132) publicaron un estudio donde exponían ápices con nichos de biofilm en la superficie externa al láser Er:YAG, como alternativa al legrado y curetaje mecánico de la zona. Los resultados arrojaban datos acerca de la eliminación total del biofilm junto a ligeras alteraciones del cemento radicu- lar. En su discusión, apoyan el uso del láser con este fin ya que el clínico, en el transcurso de la intervención quirúrgica, no tiene manera de comprobar si el legrado ha eliminado la totalidad del biofilm, y el láser permite aumentar las posibi- lidades de eliminación del mismo.

OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL BIOFILM

El sellado coronal tras la realización del tratamiento de conductos se ha mostrado como un factor más a la hora de valorar el pronóstico del mismo y como elemento fundamental

Biofilm. Un nuevo concepto de infección en Endodoncia

para evitar la reinfección (36, 133) . Barrieshi y cols. (134) observa- ron formaciones de biofilm de F. nucleatum y Campilobacter rectus en un estudio sobre filtración coronal y preparación de postes intrarradiculares, concluyendo que la filtración coronal puede desarrollar biofilm posterior al tratamiento

dor debe continuar analizando el biofilm, para conseguir cono- cimientos basados en la evidencia científica que nos permi- tan tratar con más rigor y certeza estos casos en la clínica. Para sacar alguna conclusión práctica de esta revisión, pode- mos resumir la información en estos diez puntos:

de conductos, por lo que recomiendan buenas obturaciones

1. No es posible conocer que casos albergan biofilm, pero

provisionales.

se

debe sospechar en casos de necrosis de larga evolu-

Uno de los eternos debates en Endodoncia es la conve-

ción, retratamientos y/o periodontitis apicales crónicas.

niencia de realizar el tratamiento de conductos en una o varias

El

tratamiento de dientes con biofilm inmaduro mejora

citas. Desde luego, la aparición del biofilm no ha hecho más

el

pronóstico de curación, ya que a mayor tiempo de evo-

que ampliar el debate hasta este concepto y actualizar la dis-

lución del biofilm, aumenta su capacidad de defensa ante

cusión. El hidróxido de calcio ha sido uno de los productos

tratamientos desinfectantes.

más empleados hasta el momento para asegurar o mejorar la

2. La anatomía del sistema de conductos es un factor clave.

limpieza y desinfección del sistema de conductos. El meca-

A

mayor complejidad anatómica, menor eficacia del tra-

nismo de acción de este compuesto se basa en crear un ambien-

tamiento de conductos, aumentando la posibilidad de alber-

te eminentemente alcalino y, por tanto, más hostil para el cre- cimiento de la mayoría de bacterias. Además, tiene efecto anti- bacteriano químico sobre el metabolismo celular y capaci- dad para disolver tejido orgánico cuando se encuentra en ínti-

gar biofilm o bacterias que lo formen, haciendo fracasar dicho tratamiento, e incluso retratamientos posteriores. Por tanto, se debe prestar atención a las zona de mayor complejidad anatómica y en especial al tercio apical.

mo contacto con él (37,135,136) . Distel y cols. (61) estudiaron la reper- cusión del hidróxido de calcio sobre biofilms de E. faecalis en el interior de conducto radiculares in vitro. Observaron que

el biofilm se forma aún en presencia de hidróxido de calcio,

en la mayoría de los casos, pero que el medicamento ayuda

a disminuir las bacterias en el conducto y, por tanto, ralenti-

zar la formación de biofilm. Además, una vez establecido el biofilm, el hidróxido de calcio atenúa su nivel de organiza- ción, impidiendo las formaciones de tipo champiñón, pero no lo elimina. Kayaoglu y cols. (137) publicaron que el E. faeca-

lis es más resistente al hidróxido de calcio cuando sus bio- films se asocian a colágeno extraído de la matriz de la denti- na. Siqueira y Rôças (37) recomiendan la medicación intracon- ducto como imprescindible y la equiparan en importancia a una adecuada instrumentación biomecánica.

CONCLUSIONES FINALES

Tras una lectura pausada y crítica de lo publicado al res- pecto hasta el momento, no es posible sacar conclusiones cla- ras e inequívocas. La distinta metodología empleada en los sistemas de cultivo del biofilm, en los métodos de evalua- ción del mismo, en el uso (o no) de modelos del tipo diente infectado y en la aplicación de diferentes irrigantes (a distin- tas concentraciones, temperaturas, tiempos de contacto, etc.) no permiten emitir juicios definitivos. El proceso investiga-

3. La matriz de polisacáridos que embebe al biofilm, per-

mite a las bacterias crear un hábitat interior más favora- ble que el externo y evitar la entrada de agentes externos indeseables para el mantenimiento de toda la comuni- dad. Por tanto uno de los objetivos debe ser empobrecer

al máximo posible el medio externo del biofilm.

4. Las enzimas que puede producir el biofilm, tanto las que promueven la adhesión a otras bacterias o a sustratos como las que actúan contra los agente químicos que atacan bio- film son parte de los mecanismos de defensa conocidos del biofilm.

5. Las bacterias asociadas en biofilm presentan tasas de crecimiento y división muy inferiores a las bacterias en suspensión. Por lo tanto, los agentes antisépticos que selectivamente atacan esa multiplicación, fundamental- mente antibióticos bacteriostáticos, muestran eviden- cias científicas de tener menor efecto que ante bacterias en suspensión.

6. Según esas bajas tasas de división, los biofilms pueden permanecer inertes en entornos con baja cantidad de nutrientes pero pueden reactivarse al llegar nuevos nutrien- tes y/o bacterias. Por tanto, además de un tratamiento de conductos correcto, hay que procurar un sellado estan- co y tridimensional del sistema de conductos, así como proporcionar un adecuado sellado coronal, para mante- ner la tasa de desinfección y el medio hostil obtenidos durante el tratamiento.

F. Sirvent, E. García

7. La mayoría de estudios actuales remarcan el hecho de que la instrumentación ideal es aquella en la que los instru- mentos y el irrigante se complementan y enfatizan la importancia del irrigante como el arma terapéutica más eficaz contra el biofilm. Fomentar el contacto biofilm-irri- gante, aumenta las posibilidades de eliminación del mismo. El hipoclorito de sodio a altas concentraciones parece ser el irrigante más eficaz pero se necesitan más estudios para asegurar que dichas concentraciones no son perjudicia- les para el diente y/o el paciente.

8. La mayoría de los irrigantes aumentan su eficacia al com- binarse con algún mecanismo físico que desestructure en un primer momento el biofilm y permita el paso del irri- gante, como una correcta e individualizada secuencia de instrumentación con limas y la aplicación de ultrasonidos.

9. Existen situaciones donde el biofilm asienta más allá del sistema de conductos y se ha observado en la superficie externa de la raíz, haciendo inútil el tratamiento único de los conductos. Ese biofilm solo puede ser eliminado con técnicas quirúrgicas y dichos casos, al poder alber- gar biofilm intra y extrarradicular, deben ser planifica- dos de manera combinada.

10. El conocimiento de la existencia del biofilm es un gran

paso para la Endodoncia actual pero no deja de ser aún un gran desconocido. La falta de datos sobre su metabo- lismo y su tratamiento hacen que esta entidad sea uno de los retos actuales para la Endodoncia y son necesarios muchos más esfuerzos investigadores para poder abor- dar con garantías esta cuestión. Por último, y mostrando actitud optimista de lo explicado en este trabajo es que, aunque se hayan expuesto algunos fac- tores que dificultan la eliminación del biofilm, también se ha constatado que es posible eliminarlo o al menos desestabilizar y empobrecer el medio que lo sustenta, en condiciones propi- cias. Deberíamos, a la espera de conocer más sobre el biofilm, favorecer en nuestros tratamientos esas condiciones propicias. Sospechar durante la fase de diagnóstico la posibilidad de encon- trarse frente a un caso de biofilm y proponer una correcta apli- cación del tratamiento de conductos, puede mejorar el pronós- tico y aumentar el número de casos resueltos.

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