MENINGITIS BACTERIANA 1.

- Definicin Es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del cerebro, o leptomeninges, a causa de una infeccin bacteriana. 2.- Criterios de internacin * Pacientes con cuadro clnico compatible con sindrome menngeo y LCR confirmatorio de infeccin bacteriana. * Pacientes con cuadro clnico compatible con sindrome menngeo y LCR dudoso a fn de efectuar nueva PL en 6 a 8 horas que defina el diagnstico. 3.- Condiciones de inclusin en cada sector Los pacientes que renan los criterios anteriores se internarn segn edad y patologa causal o condicionante en el servicio o sector correspondiente en sala 7 sector meningitis a excepcin de aquellos a saber: a) RN b) Inmunocomprometidos c) Meningitis TBC d) Pacientes que presenten :Shock sptico, sindrome de hipertensin endocraneana, convulsiones subintrantes, menngococcemia: en UTI . 4.- Formas de presentacin clnica Aguda precedida de una enfermedad febril inespecfica 80-90% Fulminante: meningococcemia 1-2 %

5.- Diagnsticos diferenciales Etiolgico: Infecciones - Bacterianas: .- RN: Estrepto B Enterobacterias Listeria monocytgenes .- 1-3 meses: Idem H. Influenzae Neumococo

Meningococo .- 3meses-5Aos: H. Influenzae Neumococo Meningococo .- Mayor de 5 aos: Neumococo Meningococo - Virales: Enterovirus Paramixovirus Mixovirus CMV Herpes Varicela Zster Rubeola HIV - Micobacterias: TBC - Micticas: Cndida Criptococo - Parasitarias: Toxoplasmosis - Espiroquetas: Sfilis Leptospirosis - Micoplasmas Con otras patologas - Traumticas: - Focos infecciosos de vecindad - Hemorragia subaracnoidea - Guillain Barr - Kawasaki - Tumores - Colagenopatias - Txicas 6.- Anamnesis a) Enfermedad actual: Considerar forma de comienzo y tiempo de evolucin. Signos y sntomas sospechosos de meningitis. b) Antecedentes personales: * RN (prematurez y/o bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas, fiebre en la madre superior a 37 en el post-parto inmediato, enfermedades padecidas por la madre durante el embarazo) * Lactantes y nios (enfermedades invasivas recientes y/o bacterianas, malformaciones neurolgicas, traumatismos de crneo con fractura,

exploraciones neuroquirrgicas, alteraciones de inmunidad humoral y/o celular, asplenia, hemoglobinopatas, neoplasias, antecedentes de vacunas recibidas) c) Antecedentes socio-ambientales: Contactos con familiares o grupos escolares. Contactos con enfermedades bcterianas invasivas. Tendencia estacional en el caso de Neisseria meningitidis. 7.- Examen fsico * RN: Fiebre o hipotermia, alteraciones del sensorio letargia o irritabilidad, rechazo del alimento, ictericia, distress respiratorio, gastroenteritis, hipotona, convulsiones, sindrome purprico. * Lactantes y nios: Fiebre, nauseas y vmitos, alteraciones del sensorio, fontanela hipertensa, rechazo del alimento, cefalea, forofobia, rigidez de nuca y columna, signos de Kerning y Brudzinsky, alteraciones en el tono muscular, convulsiones, coma, manifestaciones cutneas como petequias, prpura, equimosis, signos neurolgicos focales, ataxia. 8.- Procedimientos diagnsticos Laboratorio: - Hemograma - Eritrosedimentacin - Glucemia (previa a PL) - Ionograma en sangre y orina (cada 12 a 24 hs las primeras 48 hs) (ante sospecha de Sindrome de Secrecin Inadecuada de hormona antidiurtica) - Uremia - EAB (pacientes en shock pre y post expansin hasta normalizacin de la acidosis) - Hemocultivos (2 al ingreso) - Densidad urinaria cada 12 o 24 horas ,las primeras 48 horas. (En caso de sospecha de Sindrome de Secrecin Inadecuada de hormona antidiurtica - LCR * Citoqumico * Bacteriolgico (Gram, cultivo en agar chocolate y latex) - Urocultivo en RN y lactantes hasta 2 meses de edad. - Cultivo y Gram de las lesiones cutneas. Criterios de repuncin: 1- RN entre el 3 y 5 da para comprobar negativizacin bacteriologica 2- Meningitis por neumococo resistente 3- Meningitis por Gram negativos 4- Pacientes inmunocomprometidos. 5- LCR dudoso al ingreso: repunzar en 6 a 8 hs. para evaluar conducta teraputica 6- Mala evolucin clnica. Causas de retraso para efectuar PL 1- Compromiso cardio-respiratorio 2- Hipertensin endocraneana 3- Infeccion del rea donde debe realizarse la PL. 4- Coagulopatas

Diagnstico por imgenes * Radiologa de trax: en caso de compromiso respiratorio o sospecha de TBC *Radiografa de crneo antecedente de traumatismo * Ecografa cerebral en RN y lactantes con fontanela permeable para visualizar colecciones subdurales y/o dilatacin ventricular. * TAC (ante alteraciones de la conciencia mas all de las 96 horas, convulsiones persistentes o aparicin de las mismas 72 horas despus de iniciado el cuadro, signos neurolgicos focales, fiebre prolongada mas de 5 das sin mejora clnica y/o del LCR, signos de hipertensin endocraneana y/o aumento del permetro ceflico) Otros estudios: - Fondo de ojo: se realizar en todo paciente con meningitis para descartar signos incipientes de hipertensin endocraneana. 9.- Tratamiento en internacin a) Medicacin antibitica RN Ampicilina + Cefotaxima endovenosas * Ampicilina - 0-4 semanas < 1200grs. 75 mg/kg cada 8 hs. - 0-7 das 1200-2000 grs. 100 mg/kg cada 8 hs. - Ms de 7 das 1200-2000 grs 75 mg/kg cada 8 hs. - 0-7 das > 2000 grs 75 mg/Kg cada 6 hs. * Cefotaxima - 0-4 semanas < 1200 grs 50 mg/kg c/12 hs. - 0-7 das 1200-2000 grs 50 mg/kg c/12 hs - Ms de 7 das 1200-2000 50 mg/kg c/8 hs - 0-7 das > 2000 grs 50 mg/kg cada 12 hs. - Ms de 7 das > 2000 grs. 50 mg/Kg cada 8hs. 1-3 meses de vida Ampicilina + Cefotaxima endovenosa o Ceftriaxona endovenosa * Ampicilina 200-300 mg/Kg/d cada 6-8 hs * Cefotaxima 200 mg/Kg/d cada 6 hs. * Ceftriaxona 100 mg/Kg/d cada 12-24 hs. Mayores de 3 meses

Ceftriaxona o cefotaxima a iguales vas, dosis e intervalos de tiempo. b)Duracin del tratamiento * Haemophilus influenzae 7 a 10 das * Neumococo 7 a 10 das, extendiendose a 14 das cuando hay antibitica elevada. * Meningococo 7 das * Estreptococo B y listenia, 14 a 21 das * Enterobacterias, 21 das

resistencia

Frente al aislamiento de Neumococo, debe realizarse screening de sensibilidad a penicilina (halo disco de oxacilina): a) igual o mayor a 20 mm. se considera sensible y se contina con cefalosporina de 3 generacin a dosis habituales b) menor de 20 mm. se considera resistente y se debe realizar CIM a penicilina y cefalosporina de 3 generacin , utilrzando hasta su resultado:ceftriaxone a 100 mg./Kg./dia o cefotaxime a 300 mg./Kg./da ms vancomicina a 60 mg./Kg./da. 1-si la Cim a cefalosporina de 3 generacin es < a 0,5 mg./l. se continuar con estos antibiticos a dosis habituales. 2- si la CIM es > o = 0,5 - 2 mg./l.se indicar ceftriaxone o cefotaxime a altas dosis + vancomicina. 3- si la CIM es > o = 4 mg./l se indicar cefalosporina de 3 generacin + vancomicina o imipenen o meropenen C) Tratamiento adyuvante : * Dexametasona 0.6 mg/Kg/da cada 6 horas por 4 das, la primera dosis teraputica ATB

previa a la

D) Profilaxis en los contactos (meningitis por Haemophilus influenzae o meningococo) Rifampicina - 10-20 mg/Kg/da 1 toma diaria por 4 das (Mx 600 mg) en Haemophilus Influenzae. - 10 mg/Kg/dosis (Mx 600-1200 mg) en dos tomas diarias por 2 das para meningococo. En el RN se usar rifampicina a 5 mg/Kg/dosis por 4 das y en la embarazada ceftriaxona a 250 mg IM nica dosis. La profilaxis se realizar a los contactos ntimos definidos como los convivientes 4 hs. diarias durante 5 das a la semana como mnimo 10.- Interconsultas Neurologa Oftalmologa Neurociruga UTI

11.- Enfermera Controles

* * * * * *

Peso FC FR Temperatura T./ A. Diuresis

12.- Condiciones de alta Paciente asintomtico, con LCR estril habiendo cumplido su esquema ATB completo 13.- Tiempo de Hospitalizacin Entre 7 a 21 das promedio (segn grupo etario y germen identificado, respuesta teraputica y presencia de complicaciones) 14.- Pronstico Son factores de riesgo de dao neurolgico: -presencia de signos neurolgicos focales al ingreso -negativizacin tarda de cultivos -convulsiones por mas de cuatro das -coma profundo 15.- Seguimiento Controles semanales clnico-neurolgicos el 1er. mes, con evaluacin de potenciales auditivos y visuales a RN y lactantes en el primer trimestre post-alta. Luego cada 3 meses el primer ao y semestral o anual hasta la edad escolar.

NORMA REDACTADA POR M. MARENGHI Y P. DONDOGLIO