II Jornadas de colaboracin de Unin de Mutuas con la11 Sociedad Valenciana de Rehabilitacin y Medicina Fsica

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE COMPRESIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR

Dr. Eduardo Snchez Alepuz Jefe del Servicio de Traumatologa de Unin de Mutuas

LA

NEUROPATA

1. INTRODUCCIN Las neuropatas compresivas son la patologa neurolgica perifrica del miembro superior ms frecuentes, y dentro de stas son las afectaciones compresivas del nervio mediano, sobre todo a nivel del tnel del carpo. Se hace un ligero repaso del origen, elementos que inervan cada nervio, su recorrido anatmico, resaltando aquellas estructuras donde pueden sufrir con ms probabilidad compresin, las causas principales, su clnica y algunas de sus posibilidades quirrgicas. He intentado hacer un resumen de un tema que es muy extenso, pidiendo disculpas de cuantos errores haya cometido al sintetizar el trabajo. 2. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR 2.1. Origen del Nervio: Cara posterior del tronco superior y contiene fibras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4. 2.2. Inerva: Msculo supra e infraespinoso y la articulacin del hombro. 2.3. Recorrido: desde el tringulo posterior del cuello, cerca del vientre posterior del msculo omohiodeo, llega a la escotadura escapular, atravesndola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la fosa supraespinosa. 2.4. Causas compresivas de lesin: luxaciones anteriores de hombro, atrapamiento a nivel de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes de espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea. 2.5. Clnica: Dolor en hombro y debilidad de la cintura escular con atrofia y prdida de funcin del supra e infraespinoso. 2.6. Tratamiento quirrgico: abordaje posterior de la escpula con seccin del ligamento transverso y liberacin del nervio supraescapular. 3. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO TORCICO LARGO 3.1. Origen del Nervio: De la parte posterior de C5 a C7. 3.2. Inerva: Msculo Serrato anterior. 3.3. Recorrido: Por detrs de las races del plexo braquial, entre la arteria axilar y el msculo serrato anterior. 3.4. Causas de compresin nerviosa: Compresiones extrnsecas como hombreras sobre la regin supraclavicular y causas intrnsecas (tumores, etc.). 3.5. Clnica: Imposibilidad de flexionar por completo el brazo por encima del nivel del hombro por delante. Puede estar limitada la abduccin del brazo. Presencia de escpula alada. 3.6. Tto quirrgico: En caso de no recuperacin espontnea con tratamiento conservador despus de 12 meses, estara indicado la ciruga reconstructiva mediante transferencias musculares.

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4. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO AXILAR 4.1. Origen del Nervio: Del fascculo posterior del plexo braquial a nivel del borde inferior del msculo subescapular. 4.2. Inerva: El ramo superior, msculo deltoides, el ramo inferior al msculo redondo menor y fibras posteriores del deltoides 4.3. Recorrido: Desde el borde inferior del msculo subescapular pasa cruzando el borde superior del msculo redondo mayor para penetrar en el espacio cuadrangular junto con la arteria circunfleja humeral posterior. 4.4. Causas de compresin nerviosa: Fracturas o luxaciones del hombro. Rara vez se comprime en el espacio cuadriltero dando lugar al Sndrome del espacio cuadriltero. 4.5. Clnica: Parlisis del deltoides (incapacidad de abduccin activa del brazo) o como Sdr. Del espacio cuadriltero (Cahill y Palmer, 1983); dolor y parestesias crnicas en hombro que se agravan con la antepulsin del brazo o la abduccion y rotacin externa del hmero. 4.6. Tto quirrgico: Indicado cuando fracasa el tratamiento conservador y se realiza mediante abordaje quirrgico anterior o posterior del nervio axilar, segn donde se localice la lesin. En caso de lesin irreversible, ciruga paliativa de tranferencias tendinosas y musculares para sustituir la funcin del deltoides. 5. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO MUSCULOCUTNEO 5.1. Origen del Nervio: De las races C5,6 y 7, naciendo a nivel del borde inferior del msculo pectoral menor. 5.2. Inerva: A los msculos flexores del brazo (bceps braquial , braquial anterior y coracobraquial). 5.3. Recorrido: Tras su origen atraviesa el msculo coracobraquial y discurre entre el msculo bceps braquial y braquial. 5.4. Causas de compresin nerviosa: luxaciones anteriores del hombro y fracturas del cuello humeral. Tumores. 5.5. Clnica: Disminucin de la flexin del antebrazo. Se suele compensar mediante pronacin del antebrazo y flexin del codo con el braquiorradialis. 5.6. Tto. Quirrgico: Abordaje anterior del nervio y descompresin. Si es por una luxacin del hombro o fractura humeral, reduccin y tratamiento del traumatismo. En lesiones irreparables, ciruga paliativa mediante transferencias msculotendinosas. 6. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO RADIAL 6.1. Origen del Nervio: De las races C5,6,7,8 y T1. Es el ms grande del plexo braquial y es la principal continuacin de su fascculo posterior. 6.2. Inerva: Trceps braquial, Ancneo, Braquirradialis, Supinator, Extensor Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Indicis Proprius (EIP), Extensor Pollicis Longus y Brevis (EPL y EPB) y Abductor Pollicis Longus (APL).

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6.3. Recorrido: En la axila se coloca detrs de la arteria axilar y en el brazo se coloca entre la arteria braquial y la cabeza larga del msculo trceps braquial. Desciende pegado al hmero por detrs en el canal de torsin, pasando entre los vientres musculares del trceps, en el tercio distal se hace anterior atravesando el tabique intermuscular lateral. Tras pasar el epicndilo lateral se divide en un ramo superficial y otro profundo, el primero desciende entre el braquiorradialis y el supinator y el ramo profundo atraviesa un arco fibroso que forma el supinator (Arcada de Frohse), continuando su recorrido distal hasta dar los ramos terminales.

6.4. Causas de compresin nerviosa: La causa ms frecuente de lesin del nervio radial son las fracturas diafisarias de hmero. Los principales sndromes de atrapamiento del nervio se localizan a nivel del arco fibroso de la cabeza lateral del msculo trceps, a nivel de la arcada de Frohse (ramo profundo o interseo posterior) por un estrechamiento fibroso o vascular, por luxaciones del codo, por fracturas a nivel del antebrazo, sndrome de Volkmann, neoplasias, hipertrofia de bolsas sinoviales, aneurismas, etc. 6.5. Clnica: La principal clnica de la compresin del nervio radial es la prdida parcial o total de la extensin del codo, mueca y/o dedos dependiendo del nivel donde se produzca la lesin. La compresin o atrapamiento del nervio interseo posterior puede afectar a todos los extensores de la mano (ECD, EIP, EDQ, ECU, APL y EPB) si es a nivel proximal de la arcada de Frohse o afectar a uno solo o varios msculos, segn el punto de compresin. Adems de la afectacin motora, puede manifestarse por dolor en toda la musculatura extensora del antebrazo, que aumenta con la actividad y mejora
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espontneamente con el reposo. La afectacin de la rama superficial (sensible) provoca dolor en antebrazo y alteraciones sensitivas en el dorso del pulgar. 6.6. Tratamiento quirrgico: La principal causa de atrapamiento es a nivel de la zona de transicin entre el tercio medio y distal del hmero secundarias a fracturas, provocando en la mayora de los casos neuroapraxias o axonotmesis, por lo que debe esperarse la recuperaracin espontnea. Estara indicada la revisin quirrgica si despus de tres meses de instaurada la parlisis radial no hay ninguna mejora clnica y presenta una EMG positiva. Otra indicacin quirrgica de descompresin del nervio radial sera la aparicin tarda de una parlisis radial secundaria a una fractura, por englobamiento del nervio en el callo de fractura o de pseudoartrosis si no consolida. En el Sdr. Del Nervio Interseo posterior o Arcada de Frohse estar indicada la descompresin quirrgica cuando tras las medidas conservadoras iniciales no mejore la sintomatologa o haya un empeoramiento. Otra indicacin quirrgica de descompresin es el llamado Sndrome Del Tnel Radial, que es un cuadro de epicondilitis lateral refractario a todo tipo de tratamiento conservador.

7. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO CUBITAL 7.1. Origen del Nervio: Races C7, 8 y T1, es la principal continuacin del fascculo medial del plexo braquial. 7.2. Inerva: Flexor Carpi Ulnaris, Flexor Digitorum Profundus 4 y 5, adductor Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Flexor Digiti Quinti, Interossei dorsales y palmares y lumbricales 3 y 4.

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7.3. Recorrido: En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del brazo medial a la arteria braquial. En la mitad del brazo atraviesa el tabique intermuscular medial y desciende por delante de la cabeza medial del trceps braquial. En el tercio distal del brazo discurre hacia atrs para colocarse entre el olecrann y el epicndilo medial, lugar frecuente de neuropatas compresivas del cubital. En el antebrazo desciende sobre el msculo flexor profundo de los dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris. A nivel de la mueca discurre lateral al FCU junto con la arteria cubital, recubiertos nicamente por piel y fascia. Desde aqu alcanza la mano cruzando la superficie anterior del retinculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y cubierto por el msculo palmar corto, dividindose el nervio en sus ramos terminales superficiales y profundo. 7.4. Causas de compresin nerviosa: Secundarias a fracturas mal consolidadas del cndilo medial del hmero en nios, de las fracturas desplazadas del condililo medial de nios y adultos, luxaciones del codo, cbito valgo secundario a consolidacin viciosa del cndilo humeral medial, cuadros de subluxaciones o luxaciones del nervio cubital de su surco en el codo por hipoplasia de la troclea humeral o insuficiencia del arco fibroso que normalmente lo mantiene en el surco. Otras causas no traumticas de compresin del nervio cubital en el codo (Sndrome del tunel cubital) son la apfisis supracondilea del hmero medialmente, en el arco de Struthers cerca del tabique intermuscular medial, entre las cabezas de origen del msculo flexor carpi ulnaris. Tambin existen fenmenos compresivos a nivel del canal de Guyon por ligamentos tensos, neoplasias, sinovitis, msculos anmalos, aneurismas de la arteria cubital, trombosis de la arteria cubital, hemorragias y hematomas secundarios a fracturas del hueso ganchoso, lipomas, etc.

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7.5. Clinica: La clnica estar en funcin de la topografa de la lesin, cuanto ms proximal sea la lesin mayor nmero de msculos flexores se afectarn. Una lesin por encima del codo va seguida de una parlisis de todos los msculos dependientes de este nervio, excepto y de forma ocasional, pueden funcionar los msculos intrnsecos debido a la existencia de anastomosis entre el nervio mediano y el cubital (anastomosis de Martn-Gruber) y aunque deje de funcionar el cubital sigue trabajando el mediano. A nivel de la mueca tambin existen unas anastomosis semejantes entre ambos nervios (anastomosis de Riche-Cannieu). La manifestaciones tpicas de la parlisis del cubital son la atrofia de la musculatura hipotenar y del primer interseo dorsal y la flexin en garra de los dedos 4 y 5. Otras manifestaciones clnicas son las alteraciones sensitivas en su zona autnoma (5 dedo).

7.6. Tratamiento quirrgico: La compresiones ms frecuentes del nervio cubital son a nivel del codo, donde el tratamiento de eleccin en un paciente con clnica y EMG positiva es descompresin del nervio y transposicin anterior subcutnea o submuscular del nervio cubital. Otra tcnica sera la epicondilectoma medial indicada en fracturas epitrocleares con callos hipertrficos o pseudoartrosis que provocan compresin del nervio cubital. A nivel del canal de Guyon el tratamiento consiste en la exploracin quirrgica del nervio y la extirpacin de cualquier ganglin o estructura responsable de la compresin.

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8. NEUROPATA COMPRESIVA DEL NERVIO MEDIANO 8.1. Origen del nervio: De las races C6,7,8 y T1, formado por la unin de los cordones lateral y medial del plexo braquial.

8.2. Inerva: Pronator Teres, Palmaris Longus, Flexor Carpi Radialis, Flexor Digitorum Superficialis, FDP 2 y 3, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Opponente Pollicis, Lumbricales 1 y 2. 8.3. Recorrido: En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se sita detrs de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo. El nervio pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del pronator teres y contina en profundidad por debajo del arco aponeurtico entre las cabezas humerocubital y radial del FDS, siguiendo en direccin distal entre este msculo y el FDP. A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos musculares y el nervio interseo anterior, que discurre sobre la membrana intersea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador cuadrado, articulacin radioulnar distal y radiocarpiana. En el antebrazo distal el nervio mediano se hace ms superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la mueca discurre por el tnel carpiano formado por delante por retinaculo flexor y por detrs del nervio los huesos del carpo. 8.4. Causas de compresin nerviosa: A nivel del brazo, secundaria a fracturas de hmero aunque mucho menos frecuente que las afectaciones del nervio radial. En el codo por fracturas supracondileas y luxaciones posteriores del codo. Compresiones a nivel del Pronator Teres, aponeurosis bicipital, arco fibroso del FDS o por anomala anatmicas como un PT hipertrfico, origen alto
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de este msculo, presencia de bandas fibrosas en su interior. Las compresiones a este nivel constituyen el Sndrome del Pronador. El nervio interseo anterior puede lesionarse por compresiones de origen tendinoso del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas musculares accesorias y multiples anomalas anatmicas que pueden comprimir el nervio. A nivel de la mueca (Sndrome del Tnel Carpiano) la compresin puede ser secundaria a fracturas de tercio distal de mueca, consolidaciones viciosas, sinovitis radiocarpianas, tumores, idioptica, obesidad, diabetes, embarazo, lipomas, gangliones, embarazo, etc. 8.5. Clnica: Las manifestaciones clnicas vendrn dadas por la topografa de la lesin y el grado de lesin nerviosa. En el Sndrome del Pronador Redondo se caracteriza por debilidad del PT contra resistencia con el codo flexionado y luego gradualmente extendido, aparicin de entumecimiento o parestesias en el 2, 3er y lado radial del 4 cuando se mantiene contraido el FS del dedo ndice, parestesias en territorio del mediano, compresin del mediano a nivel del PT por parte del examinador provoca entumecimiento en el territorio del mediano, sensibilidad dolorosa y aparente aumento del tamao del PT, Tinel positivo a la percusin en la masa proximal, debilidad variable en los msculos inervados por el nervio mediano. Hay que tener en cuenta que en muchos casos la EMG es negativa. El Sndrome del Interseo Anterior se caracteriza por sntomas y signos variables, tpicamente se caracteriza por dolor en antebrazo proximal, debilidad o parlisis del FPL, FDP del ndice y del pronador cuadrado, de forma que la flexin activa del dedo ndice al intentar hacer la pinza es imposible. El Sndrome del Tnel Carpiano se caracteriza fundamentalmente por parestesias en territorio del nervio mediano, Tinel positivo sobre el nervio mediano a nivel de la mueca, si es muy evolucionado atrofia de la muscultura tenar. 8.6. Tratamiento quirrgico: El fundamento principal del tratamiento quirrgico en las compresiones del nervio mediano es localizar el nivel topogrfico del atrapamiento, tanto clnica como electrogrficamente. El tratamiento en el Sdr del Pronador Redondo y del Interseo anterior consiste fundamentalmente en eliminar la causa de la compresin y liberacin del nervio. En el Sndrome del tnel carpiano el tratamiento de eleccin cuando los sntomas son persistentes y progresivos y no mejoran con tratamiento mdico es la seccin del ligamento transverso profundo del carpo o destechamiento quirrgico del tnel del carpo bien mediante abordaje clsico (amplio), miniabordaje o mnimamente invasivo o endoscpico.

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