Form. P002.

DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO REAL LEGAL

El que suscribe, don ...
de nacionalidad... DNI: ..
domiciliado en la calle .. N.. Piso Dpto.
cdigo postal . entre las calles..... y .......
de la localidad de .. partido de ...
declara bajo juramento que su actual y real domicilio est ubicado en el lugar citado precedentemente.
Asimismo, asumo el compromiso de notificar, por medio fehaciente, todo cambio del mismo, dentro
del plazo mximo de 48hs de producido, en caso contrario tendr validez legal el declarado en la
presente.

Ubicacin geogrfica:
Indique en el plano la ubicacin de su casa
y el nombre de las cuatro calles que
rodean su manzana.

Acceso: (indique brevemente como se llega a su casa) .....

.
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Referencias: (indique algn o algunos puntos de referencia cercanos a su domicilio, hospital, fbrica,
comisara, estacin, etc.)
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Telfonos:
Particular: ...
Celular: ...
Pariente o Vecino cercano: .

FECHA: .
FIRMA: .
ACLARACION:
D.N.I.: .