FICHA SOCIAL

DATOS PERSONALES- JEFE (A) DE FAMILIA

Cedula de Identidad: 1er. Apellido: Fecha de Nacimiento: Estado: 1er. Nombre: 2do. Apellido: Nro. De Telfono: Municipio: Parroquia: Edo. Civil: Correo Electrnico: Direccin de la vivienda: Tenencia de la vivienda: Condiciones de la vivienda: Ingreso familiar mensual: N de habitaciones: Registro en la GMVV: Ncleo Familiar: 2do. Nombre: Sexo: F__ M__

DATOS SOCIO-ECONMICOS-JEFE(A) DE FAMILIA

Estudia: SI___ NO___ Embarazo: SI___ NO___ Ingreso Mensual: Lugar de Trabajo: Direccin de trabajo: Baremo: Grado de Instruccin: Enfermedad/Discapacidad: Ocupacin: Otra (opcional):

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

N Nombres y Apellidos C.I. Parentesco Escolaridad Ocupacin Ingreso mensual Enfermedad o discapacidad Observaciones
(Estudia actualmente/embarazos/ otros)

Fecha de Nac.

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SNTESIS DEL CASO