HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA 1.

ANAMNESIS: Datos de identidad: Nombre: Domicilio Edad Sexo Telfono Lugar de nacimiento Estado civil Ocupacin Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar Quin le remite ? Qu le pasa? Desde cundo? A qu lo atribuye? Por qu? Diagnstico Mdico Terapias recomendadas: masoterapia y onda corta Historia del problema funcional: Primeros sntomas y fechas (lo ms precisas) Evolucin cronolgica de los sntomas: van a ms o a menos? y sabe porqu est ocurriendo? Molestias Actuales: Anamnesis del dolor: Notas espaciales: Topografa : Extensin: Irradiacin: Notas temporales: Antigedad: Duracin: Frecuencia: Horario: Calendario: Ritmo Evolutivo Aspecto cuantitativo: Intensidad: Dato objetivo: Dato subjetivo: Escala de la intensidad: 10 5 Mximo dolor Dolor moderado Relacin Intensidad-Tiempo : Evolucin del dolor:

0 Mnimo dolor

 Forma de comienzo: Curso y declinacin: Notas cualitativas: Carcter/percepcin subjetiva: Circunstancias:

Influencialidad del dolor Modificacin postural: Influencia mecnica (tacto, presin) Dependencia cintica: Relacin Trmica: Dependencia funcional: En el organismo: Antecedentes Personales: Fisiolgicos: Ocupacin laboral y condiciones del lugar laboral: Aficiones: Alergias: Patolgicos: Enfermedades (ao, diagnstico, tratamiento y evolucin): Intervenciones quirrgicas (diagnstico y evolucin)

Antecedentes Familiares: Enfermedades hereditarias: ha existido en su familia casos de escoliosis? y de lumbagos? Anamnesis por aparatos: Sistema nervioso: Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Aparato genito-urinario: Aparato locomotor:

2. EXPLORACIN FSICA * General - Datos Anatmicos o Estticos: Conformacin: Talla: Peso : Constitucin: Volumen: Deformidades (generales o parciales): Datos Dinmicos: Posiciones (activas o pasivas): Movimientos (normales y alterados):

Por Aparatos: Neurolgico: Valorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna afectacin neurolgica Reflejos: Cutneo abdominal: Sistema Musculo-esqueltico: Tono muscular: Rango de movilidad activa y pasiva: Fuerza muscular: Global y analtica Pruebas de irritacin nerviosa: ver si la causa puede deberse a una citica. - Puntos de Valleix: puntos dolorosos que aparecen cuando hacemos presin en nervios que pasan por prominencias seas, por ejemplo, la escotadura citica. - Prueba de Lassegue: con el paciente en decbito supino, levanta una pierna con la rodilla en extensin. Si el paciente refiere dolor entre los 30 y 60 en la pierna, podemos hablar de una citica - Prueba de Bragad: Al bajar la pierna despus de la prueba de Lassegue, al hacer una flexin dorsal del pie, le duele. Podra indicar tambin una posible citica. Respiratorio: Valorar la influencia de la contractura en el ap. respiratorio Tipo de respiracin: Amplitud respiratoria: Frecuencia respiratoria: Ritmo: Existencia de: Disnea; Tos ; Expectoracin Cardiocirculatorio: Valorar si el origen puede deberse a una patologa vascular Frecuencia cardaca: Pulso: Tensin arterial: Aparato Genitourinario: Valorar si el origen se debe a una afectacin urogenital Palpacin: Aparato Locomotor: 1. Inspeccin: Esqueleto(seo): Alineacin: Simetras: Tamaos: Deformidades: Msculos: Tamao y forma: Simetra:

 Fasciculaciones o espasmos: Articulaciones: Posicin abierta y cerrada:

2. Palpacin: Osea Articular Muscular 3. Rango de movilidad Articular: Previamente al estudio del rango articular, ser preciso valorar las posibles lesiones de la cadera o el cuello, para evitar daarlos, y estabilizarlos si fuera preciso. Activa: Pediremos al paciente que realice los movimientos del tronco que vamos a valorar despus goniomtricamente, para saber el rango de movimiento. Pasiva

Evaluacin instrumental: Columna dorsal y lumbar Flexin: Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. - Se mide la distancia desde C7 a S1: antes de flexionar y despus, y se valora la diferencia. Distancia:_____ - Test de Shbert: (este test mide la movilidad de la columna lumbar), marcamos un punto a nivel de la unin lumbosacra(por debajo de L5) y otro 10 centmetros por encima de esta marca. Despus mandamos flexionar al paciente hacia delante y medimos la distancia entre ambos puntos. Se considera que existe una movilidad buena de la columna lumbar cuando esta distancia aumenta 5 cm aproximadamente. Distancia:_____ - Distancia dedo-suelo (dds): medimos la distancia que queda al suelo tras realizar la flexin de la columna. Distancia:_____ Extensin: Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. - Se mide la distancia desde C7 a S1, y despus de realizar la extensin, y se valora la diferencia(cuanto menor sea la distancia mayor extensin). Distancia:_____ Flexin lateral: Se valoran ambos lados. Posicin: paciente en bipedestacin, el explorador se coloca de espaldas, la columna debe de estar a 0 , hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera. Gonimetro: ( el rango de amplitud es de 0 a 30) - Fulcro: a nivel da la apfisis espinosa de L4 - Brazo fijo: perpendicular al suelo. - Brazo mvil: sigue la direccin de la apfisi espinosa de C7.

Rango de movilidad:____ Rotacin: Se valoran ambos lados. Posicin: paciente sentado, pies en el suelo(para estabilizar la pelvis), el asiento no debe tener respaldo. Gonimetro: ( el rango de amplitud es de 45) - Fulcro: en el centro de la cabeza. - Brazo fijo: paralelo a una lnea imaginaria que uniese ambas crestas ilacas. - Brazo mvil: paralelo a una lnea imaginaria que uniese ambos acromion. Rango de movilidad:____ Otro de tipo de valoracin instrumental que podemos usar: Medicin de flecha a nivel lumbar: para ello el paciente se sita pegado a la pared (apoya la columna dorsal) y s mide la distancia entre la mitad de la lordosis lumbar y la pared. Distancia:____ Detectar existencia de escoliosis: Angulo de coobs: el ngulo que se forma entre l vrtebra superior y la inferior de la curva. Plomada: paciente en posicin anatmica, se coloca la plomada perpendicular al suelo a nivel de C7. Valorar si cae a nivel del pliegue interglteo. 4. Fuerza Muscular Procederemos entonces a realizar el balance muscular de la zona, examinando los movimiento de extensin del tronco y elevacin de la pelvis, pues esa es la funcin de los msculos relacionados ms directamente con la columna lumbar, que es la zona dolorosa.

Extensin del Tronco Deber ir precedido por tests para evaluar la extensin de la cadera y el cuello. Una vez descartados los problemas de ambas zonas procederamos con la extensin del tronco. Si el paciente tuviera alguna lesin de cadera, el test lo realizaramos apoyando los antebrazos sobre la cadera, estabilizndola con nuestro peso. Si la lesin estuviera en los extensores del cuello podra ser necesario que sujetramos la cabeza cuando el paciente eleva el tronco. Comenzaremos a evaluar desde el grado 3 (contra gravedad), si lo supera, evaluaremos los grados 4 y 5. Si no lo hiciese evaluaramos los grados 2, 1 y 0. Grado 3: En esta prueba se hace el balance correspondiente tanto a la columna lumbar como a la torcica. - Posicin del paciente: Decbito prono, con los brazos estirados pegados a los costados (sin ejercer ningn tipo de resistencia) - Posicin del fisioterapeuta: De pie a un lado de la mesa, sujetando las extremidades por los tobillos. Si tuviese alguna lesin de cadera, se estabilizara apoyando los antebrazos sobre la misma. Debemos indicar al paciente que eleve la cabeza, brazos y pecho de la mesa, tan alto como pueda. El paciente extender la columna elevando el cuerpo de la mesa hasta que aparezca el ombligo. Si realizase el movimiento completo, tendra al menos el grado 3.

Grados 4 y 5: Si hubiese superado con xito el grado 3, examinaramos los grados 4 y 5, ya especficamente para la columna lumbar: Posicin del paciente: Decbito prono, con las manos cruzadas detrs de la cabeza (esta posicin de las manos es la que ejercer la resistencia, sustituyendo la resistencia manual del explorador) - Posicin del fisioterapeuta: Igual que en el grado 3, de pie, sujetando las extremidades justo por encima de los tobillos, o estabilizando la cadera si tuviese lesin. Indicamos el mismo movimiento que en el grado anterior. En los grados 4 y 5 el movimiento ser completo, la diferencia estar principalmente en la resistencia al llegar al tope de movimiento y la fatiga. Si los msculos son normales (grado 5), el paciente llegar con rapidez a la amplitud lmite y podr mantener esa posicin sin signos evidentes de esfuerzo. Daremos el grado 4 si al llegar al lmite, oscila en esa posicin o muestra evidente esfuerzo. Grados 2, 1 y 0: Si no hubiese superado el grado 3, deberamos examinar los grados inferiores, cuyo balance se realiza exactamente igual que para el grado 3. Si el paciente ejecuta un movimiento de amplitud limitada, ser un grado 2. Si no realiza movimiento, pero palpamos contraccin en las fibras musculares situadas a ambos lados de la columna, tendr un grado1. Si no realiza ningn movimiento ni hay contraccin, ser grado 0. Si existiera lesin en los extensores de la columna y los extensores de la cadera fuesen normales, el paciente no podr elevar la parte superior del tronco de la mesa, su pelvis bascular posteriormente, mientras que flexionar la columna lumbar. Elevacin de la pelvis Comenzaremos de nuevo por el grado 3 Grado 3: - Posicin del paciente: Decbito supino, con la cadera y la columna lumbar en posicin neutra o ligera extensin. - Posicin del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de frente al paciente. Con una mano sujeta la pierna por encima del tobillo y la otra a nivel del hueco poplteo, para mantener ligeramente elevada la pierna y evitar el rozamiento. Le indicaremos que aproxime la pelvis a sus costillas, observando cmo eleva la pelvis unilateralmente para realizar el movimiento. Si ejecuta el movimiento completo, ser un grado 3. Grado 2: No realiza el movimiento anterior completo, lo hace con una amplitud limitada. No se pueden evaluar con exactitud los grados 2 y 1, pues el msculo cuadrado lumbar (que es el que se ocupa principalmente del movimiento) se sita en profundidad Grados 4 y 5: - Posicin del paciente: Igual que para el 3, pero sujetndose a la mesa para sostenerse cuando se aplica la resistencia. - Posicin del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de cara al paciente. En este caso, ambas manos sujetan el miembro a examinar, inmediatamente por encima del tobillo y tira caudalmente de forma uniforme y constante. La resistencia se aplica en forma de traccin. Le indicaremos el mismo movimiento que en el grado 3, pero pidindole que se mantenga en la posicin y que resista nuestra fuerza sin descender la pierna.

Ser un grado 5 cuando soporta la mxima resistencia. En el grado 4 soportar una resistencia muy fuerte, pero no la mxima. Puede sustituir este movimiento por una lateralidad del tronco, utilizando los msculos abdominales.