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ACTUALIZACIN

Enfermedad bipolar
D. Gonzlez Parra, V. Gonzlez de Mara, C. Leal Snchez y S. Snchez Iglesias
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

PUNTOS CLAVE Concepto. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia alternativa de mana y depresin con intervalos de normalidad o eutimia, que afecta a individuos jvenes. Epidemiologa. La prevalencia se estima en un 4% de la poblacin general. La edad media de aparicin son los 21 aos. Clasificacin. Actualmente disponemos de dos herramientas bsicas para clasificar la enfermedad bipolar: criterios DSM-IV y CIE 10 Trastorno bipolar tipo I: es la forma clsica y su rasgo diferencial es la presencia de mana Trastorno bipolar tipo II: consiste en la combinacin de episodios depresivos mayores con hipomanas espontneas. La ciclotimia es una variante menor del trastorno bipolar y con frecuencia evoluciona al tipo I o II. Trastorno bipolar tipo III: se asigna a pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar que presentan depresin e hipomanas nicamente durante el tratamiento antidepresivo. Diagnstico. Es fundamentalmente clnico. Diagnstico diferencial. Hay que establecerlo con enfermedades orgnicas cerebrales, endocrinopatas, infecciones del sistema nervioso central, frmacos y txicos. Tratamiento. Se basa en el uso de eutimizantes como el litio, carbamazepina, valproato, oxcarbazepina y lamotrigina, junto a intervenciones psicosociales y psicoeducativas. La psicoeducacin, adems de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia. Caractersticas clnicas que influyen en el tratamiento. Tratamiento durante el embarazo y el puerperio: debido al importante potencial teratgeno de los eutimizantes, es necesaria una adecuada planificacin familiar de las pacientes bipolares; se evitar la lactancia materna Enfermedades mdicas concomitantes: el curso del trastorno bipolar puede verse exacerbado por aquellas condiciones que requieren uso intermitente o regular de corticoides o por aquellas que alteren la funcin tiroidea Pacientes de edad avanzada: estos pacientes parecen ser ms sensibles al litio.

Concepto. Etiopatogenia. Epidemiologa

Conocido previamente como psicosis manaco-depresiva, el trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornos del estado de nimo ms graves. Junto con el trastorno depresivo mayor constituye la enfermedad ms frecuente en la inmensa mayora de las personas que padecen un trastorno del estado del nimo. Los datos reflejados en la tabla 1 confirman el problema de salud pblica en los pases desarrollados, ya que aparecen en individuos jvenes, entre los 15 y los 44 aos, produciendo una importante cronicidad con el consiguiente deterioro social y laboral. Aunque la manifestacin clnica del TB vara dependiendo de los pacientes, la presencia de los dos polos del sntoma, mana y depresin, constituye el rasgo caracterstico de la enfermedad. Los pacientes sufren de forma alternativa episodios manacos y depresivos, con intervalos de normalidad (eutimia). Puede ocurrir que algunos pacientes sufran los dos sntomas al mismo tiempo (episodios mixtos). El TB suele ser tan frecuente en hombres como en mujeres aunque, como se ha reflejado antes, la prevalencia del TB II es mayor al resto y tambin en mujeres. No obstante, estas tasas de prevalencia no reflejan probablemente la extensin real de la enfermedad bipolar, ya que muchos autores consideran que se trata de un trastorno frecuentemente infradiagnosticado. Segn los estudios ms recientes, la prevalencia del TB se sita cerca de un 4% de la poblacin general. Hacia ese no diagnstico o diagnstico errneo son varias las hiptesis que pueden conducir: el desconocimiento de la diversidad del conocido como espectro del TB, y las limitaciones de los mtodos diagnsticos de los que disponemos en la actualidad. Todo esto, sumado a que muchos pacientes bipolares no acuden al mdico de Atencin Primaria, por lo que no son incluidos en las tasas de prevalencia.

TABLA 1

Prevalencia de los trastornos bipolares

Trastorno bipolar tipo I Trastorno bipolar tipo II Ciclotimia Hipomana 0-2,4 0,3-4,8 0,5-6,3 2,6-7,8

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

El TB aparece entre la segunda y la tercera dcada de la vida. La edad media se estima en unos 21 aos. El inicio de la mana despus de los 60 aos suele asociarse a factores mdicos identificables, entre los que se incluyen accidentes cerebrovasculares y otras lesiones del sistema nervioso central (SNC). La ciclacin rpida no est determinada genticamente, aunque los pacientes con antecedentes familiares de mana presentan mayor nmero de recadas de la enfermedad. En cuanto a factores biolgicos asociados, cabe citar las alteraciones en distintos sistemas de neurotransmisin (estado hiperdopaminrgico o de hipersensibilidad dopaminrgica) y alteraciones endocrinas; es bien conocido el vnculo de la enfermedad con disfunciones tiroideas y la precipitacin en el postparto cuando descienden bruscamente los niveles de estrgenos. Desde el punto de vista neuroanatmico, el sustrato neuronal de los trastornos afectivos muestra una disfuncin de las redes lmbicas anteriores del cerebro (amgdala, estriado anterior y tlamo). Las enfermedades afectivas pueden compartir una regin prefrontal atrofiada o subdesarrollada, que conducira a la prdida de modulacin cortical de la red lmbica de las emociones. El vermis del cerebelo tambin enva muchas proyecciones hacia estas redes lmbicas, modulando la respuesta afectiva. Se desconoce la magnitud del papel que desempean los factores de estrs ambiental, en particular en el inicio del curso de la enfermedad. Los factores estacionales, actuando sobre los relojes biolgicos, desempean un papel muy importante en la precipitacin de recadas. El patrn de estacionalidad ms caracterstico, segn diversos estudios, consiste en un pico de ingresos por depresin en primavera y otoo. Las fases manacas, por contra, parecen concentrarse en verano. Sin embargo, el curso de la enfermedad, incluido el patrn estacional, se ve con frecuencia modificado por el uso de psicofrmacos, en especial antidepresivos. Los cambios de los ritmos biolgicos y el abuso de sustancias pueden afectar al curso de la enfermedad y prolongar el tiempo de recuperacin. La duracin media de un episodio manaco es de 5 a 10 semanas, la de una depresin bipolar es de 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de un tercio de los pacientes con episodios afectivos bipolares agudos pueden permanecer eutmicos durante el transcurso de un ao, y el 20% de los episodios afectivos agudos tiende a cronificarse. En un paciente que presente un TB tipo I, la polaridad del primer episodio predice la polaridad de la mayora de los siguientes. En pacientes con recurrencias de episodios afectivos bipolares los episodios se acortan entre el tercer y el sexto episodio, y luego tienden a estabilizarse en el orden de 1-2 episodios/ao.

TABLA 2

Clasificacin de los trastornos del estado de nimo (DSM-IV-TR)

Trastornos bipolares F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico 1. Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos 2. Grave con sntomas psicticos 3. En remisin parcial o total F31.0 F31.x F31.6 F31.x F31.9 F31.8 F34.0 F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especfico

TABLA 3

Clasificacin de los trastornos del humor (CIE-10)

F30 F30.0 F30.1 F30.2 F30.8 F30.9 F31 F31.0 F31.1 F31.2 F31.3 Episodio manaco Hipomana Manaco sin sntomas psicticos Mana con sntomas psicticos Otros episodios manacos Episodio manaco sin especificacin Trastorno bipolar Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos Trastorno bipolar, episodio actual depresivo .30 sin sntomas somticos .31 con sntomas somticos F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin

Clasificacin
A lo largo de los aos, el consenso internacional ha tenido claro que a la hora de clasificar la enfermedad bipolar los clnicos disponemos de dos herramientas bsicas, que son el DSM-IV-TR (norteamericana) y la CIE-10 (europea). Hoy en da, la tendencia nosolgica bascula hacia el concepto de espectro bipolar, ms que enfermedad, con el fin de ampliar el campo de estudio ms all de los lmites actuales. Hay estudios recientes que proponen la idea de que todos los signos
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individuales con que pueden cursar clnicamente algunos tipos de depresin como la hiperactividad, irritabilidad o inestabilidad podran ser de naturaleza bipolar. En la ltima edicin del DSM-IV la enfermedad bipolar se engloba en el epgrafe de los trastornos del estado del nimo (tabla 2). En la CIE-10 se encuadra bajo el epgrafe de trastornos del humor (tabla 3). En ambas queda bastante bien definido cada uno de los diferentes tipos del TB atendiendo a la polaridad del episodio (manaco, hipomanaco, mixto, depresivo) y la cronologa.

Trastorno bipolar tipo I

El TB tipo I corresponde al patrn clsico de la enfermedad, y su rasgo diferencial clsico es la presencia de mana. En la clasificacin norteamericana se incluyen los casos de mana unipolar, aunque el patrn ms frecuente es el de mana seguida de depresin mayor. Los sntomas psicticos pueden

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ENFERMEDAD BIPOLAR

aparecer tanto en la fase manaca como en la depresiva, pero pueden estar ausentes.

TABLA 4

Clasificacin del espectro bipolar segn Akiskal y Pinto (1999)

Subtipo Caractersticas Depresin con mana clsica Depresin con hipomana prolongada Depresin con hipomana Depresin sobreimpuesta a ciclotimia Depresin con hipomana inducida por antidepresivos Bipolaridad inducida por sustancias estimulantes Depresin sobreimpuesta a temperamento hipertmico

Trastorno bipolar tipo II

El TB tipo II est incluido en el DSM-IV, aunque no con entidad propia en la CIE-10. Consiste en la combinacin de episodios depresivos mayores con hipomanas espontneas. Diversos estudios indican que el TB tipo II es una categora vlida, distinta del TB tipo I y del trastorno unipolar en aspectos genticos, biolgicos, clnicos, evolutivos y de respuesta al tratamiento farmacolgico. Su mayor benignidad clnica se acompaa den una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor nmero de episodios. Es estable en el tiempo, aunque hay que tener en cuenta que entre un 5 y un 15% acaban presentando un episodio manaco franco y se convierten en bipolares tipo I.

I I1/2 II II1/2 III III1/2 IV

Ciclotimia
La ciclotimia pas de ser considerada un trastorno de la personalidad en los criterios diagnsticos, a clasificarse dentro de los trastornos afectivos. Se considera una variante menor del TB y con frecuencia evoluciona al tipo I o al II. Tiene un curso crnico, los episodios tienen una intensidad leve, pero una elevada frecuencia, y suelen ir acompaados de cambios en la conducta del sujeto, lo que acaba dando lugar a complicaciones psicosociales. Hay que tener en cuenta que muchos ciclotmicos reciben el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y pueden existir casos de comorbilidad con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad del adulto.

mente. Los defensores del concepto de espectro bipolar como Akiskal coinciden en que hay una necesidad considerable de llevar a cabo ms investigaciones para validar los componentes de diagnstico y determinar la efectividad de las intervenciones teraputicas. En la tabla 4 aparece la propuesta realizada por Akiskal y Pinto para la clasificacin de los trastornos del espectro bipolar. Se ha hallado que el 40% de los pacientes hospitalizados en los que se haba diagnosticado con anterioridad trastorno depresivo mayor eran reclasificados como TB tipo I una vez que se evidenciaba un episodio manaco anteriormente no detectado. El hecho de no detectar este tipo de episodios puede deberse a una falta de familiaridad por parte del clnico con los criterios diagnsticos de mana y, en parte, a no ampliar el proceso diagnstico para conseguir una historia mdica psiquitrica previa y familiar detallada. Si la historia de mana es vctima a menudo de fisuras diagnsticas, imaginar con qu frecuencia pasa inadvertida la hipomana no es excesivamente difcil.

Manifestaciones precoces y en fase establecida

El diagnstico de la enfermedad bipolar y de sus episodios, como hemos visto, descansa hasta la fecha en criterios puramente clnicos y por lo tanto sujetos a no poca controversia e interpretacin. La mana, a diferencia de la ansiedad, la depresin o la psicosis, es uno de los conceptos ms especficos de la nosologa psiquitrica.

Trastorno bipolar tipo III

Algunos autores han propuesto nuevos subtipos, como el TB tipo III, para pacientes con antecedentes familiares de TB que presentan episodios depresivos e hipomanas nicamente durante el tratamiento antidepresivo.

Temperamento hipertmico
Tambin se habla de la existencia de pacientes con temperamento hipertmico que presentan episodios depresivos cuyas caractersticas psicobiolgicas los acercaran ms al espectro bipolar que al unipolar y depresiones ansiosas que algunos autores consideran estados mixtos. Uno de los principales problemas que se presentan al conjugar el tema del espectro bipolar es el de redefinir algunos trminos como el de hipomana. A medida que la lnea entre hipomana y normalidad se hace ms difusa, aumenta el riesgo de diagnosticar en exceso procesos psicopatolgicos. La espectrificacin del TB va ms all de redefinir conceptos como el de bipolar tipo II. En la actualidad este concepto amenaza, tal vez, con expandirse excesiva-

Mana
El enfermo manaco aparenta un contacto fcil y jovial; con frecuencia se viste de forma llamativa. La festividad fcilmente puede tornarse en irritabilidad y agresividad. Casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultndola con su capacidad para distraerse y la locuacidad. Es caracterstica la sensacin de euforia expansiva y optimismo, elevada autoestima y sentimientos de omnipotencia, capaz de cualquier empresa sin limitaciones. Es propia de estos enfermos la aceleracin de las funciones psquicas que se manifiesta como verborrea. A veces el pensamiento se descarrila y se convierte en saltn, dando lugar a la fuga de ideas. Pueden aparecer sntomas psicticos hasta en un 75% de los enfermos, incluso los ms caractersticos de la esquizofrenia.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Si los delirios son congruentes con el humor revisten carcter de grandiosidad, megalomana y mesianismo. La psicomotricidad revela un incremento de la actividad que puede ir desde la inquietud a la agitacin. El comportamiento social es caracterstico: desinhibido, sociable en exceso, indiscreto y osado. Suele haber una exagerada generosidad, malgastando el dinero en regalos o embarcndose en negocios ruinosos. La sexualidad suele estar exacerbada. En general el estado de conciencia est conservado, salvo en los casos de mana confusa, especialmente frecuentes en la aparicin postparto. Es frecuente la disminucin de la necesidad de sueo, sin sensacin de fatiga. La conciencia de enfermedad puede estar comprometida y de comn el enfermo manifiesta encontrarse mejor que nunca.

Estados mixtos
En los estados mixtos, la coexistencia de sntomas manacos y depresivos durante el mismo episodio afectivo fue uno de los argumentos ms convincentes esgrimidos por Kraepelin a favor del concepto unitario de psicosis manaco-depresiva; la existencia de episodios mixtos slo es admitida por las nosologas actuales cuando se aprecian ambos sndromes de forma simultnea. La existencia de sntomas depresivos aislados durante un episodio manaco completo no es infrecuente (mana disfrica). Por el contrario, se ha prestado menos atencin a la existencia de sntomas de la esfera manaca dentro de un episodio depresivo. En la prctica diaria se observan sntomas dentro de la depresin que no pueden ser slo definidos dentro del actual concepto de sndrome depresivo. Cifras del 58,4% de una muestra elevada de pacientes diagnosticados de TB tipo II presentaron al menos tres sntomas manacos durante un episodio depresivo mayor, y del 23,1% en los pacientes diagnosticados de depresin unipolar. Con esto se quiere indicar que la existencia no infrecuente de sntomas mixtos como irritabilidad, agitacin o pensamiento rpido, en el contexto de un episodio depresivo unipolar, debe alertar sobre su posible inclusin dentro del espectro bipolar. Tener en cuenta estas consideraciones tiene una enorme trascendencia de cara al tratamiento, pues la utilizacin indiscriminada de antidepresivos en estos pacientes con formas sutiles de estados mixtos que pasan desapercibidas pueden producir un aumento de la agitacin y ensombrecer el pronstico. Los pacientes pueden quejarse de sntomas como intranquilidad, ansiedad, inquietud interna. Ese aumento de la intensidad puede conllevar la aparicin de impulsos suicidas. La conexin de estos cuadros clnicos mixtos con el espectro bipolar se pone de manifiesto, para algunos autores, por la respuesta positiva a nuevos frmacos eficaces para el TB como olanzapina o lamotrigina.

Hipomana
El estado hipomanaco consiste en el predominio de un estado de nimo elevado, expansivo e irritable y sntomas propios de la mana antes descrita durante un perodo de tiempo determinado, pero en un grado no lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro laboral y social. En general, todos los sntomas tienden a ser ms leves que en la mana y no aparece sintomatologa psictica. Hay que resaltar que el estado hipomanaco es un cuadro difcil de detectar, especialmente de forma retrospectiva, ya que muchos pacientes obvian o ignoran su cualidad patolgica, y las dificultades de su diagnstico son la principal fuente de errores en la identificacin del TB II, que tiende a confundirse con el unipolar y los trastornos de personalidad.

Fase depresiva
La fase depresiva del TB presenta algunas caractersticas que la distinguen de las depresiones endgenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. El ncleo central del sndrome depresivo es comn a todas sus formas, pero existen diferencias. Es caracterstico que el paciente deprimido refiera una prdida de inters o del placer por la realizacin de tareas que antes le eran gratificantes. El sujeto tiende a magnificar dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolva sin dificultad, adems se encuentra envuelto en una tristeza y apata marcadas. Existen quejas vagas y difusas, con alteraciones del apetito, sueo y libido. Aparecen ideas de vaco y el pensamiento se torna pesimista. Son comunes las quejas de dificultad en la concentracin y la prdida de memoria. En casos graves, aparecen las ideas de muerte, de suicidio, los sntomas psicticos, obsesivos, fbicos, hipocondracos y las crisis de angustia. En el caso de la depresin bipolar, es frecuente encontrar en ocasiones el predominio de la apata y la hipersomnia, que hacen referencia a las depresiones conocidas como atpicas. Desde el punto de vista epidemiolgico, los pacientes que presentan una depresin bipolar tienen una edad inferior de inicio y una mayor incidencia de episodios postparto. Son caractersticos los antecedentes familiares de mana y de suicidio consumado y la buena respuesta al litio.
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Complicaciones evolutivas
Es una enfermedad mental grave, crnica y recurrente, con un intervalo libre de sntomas entre los episodios cuya duracin puede ser variable (2-3 aos), pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recadas. La edad de inicio se sita entre los 20 y los 30 aos, aunque en el caso del TB tipo II el inicio es algo ms tardo. Suele haber un intervalo de 5-10 aos entre el comienzo de la enfermedad y el momento en el que se instaura el primer tratamiento o se realiza la primera hospitalizacin. Sin tratamiento, el curso natural de un episodio se prolonga de unas semanas a varios meses (entre 1 y 6), aunque la duracin suele ser constante para cada paciente. El perodo de mayor riesgo de recada es el inmediatamente contiguo a un episodio u hospitalizacin. Al ao del primer episodio recaen entre el 37 y el 44% de los pacientes, y a los 5 aos entre el 68 y el 89%. El nmero de episodios a lo largo de la vida oscila entre 7 y 9. Alrededor de un 10-15% de los pacientes bipolares se convierten en alguna etapa de sus vidas en lo que se denomina cicladores rpidos, con 4 o ms episodios anuales. Los factores predisponentes que se han descrito para la ciclacin r-

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pida son el sexo femenino, la presencia de hipotiroidismo subclnico y otras alteraciones tiroideas autoinmunes, la utilizacin de antidepresivos tricclicos y de otros frmacos como los corticoides. El pronstico de la enfermedad suele ser malo, ya que causa una considerable morbilidad psicosocial con notable deterioro familiar, laboral y social. La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es 2-3 veces superior a la de la poblacin general, tanto por suicidio como por causas mdicas. Es uno de los trastornos psiquitricos que entraan mayor riesgo de suicidio, entre un 15 y un 20% de los pacientes acaban falleciendo por autolisis. El suicidio consumado suele producirse en el curso de una descompensacin, cuando la capacidad de juicio est reducida. Los pacientes con sntomas mixtos son ms proclives al suicidio, pues se combina la desesperanza de la depresin con la ansiedad e impulsividad de la mana. Otras complicaciones son la cronificacin, el abuso de sustancias a veces empleadas como alivio de sntomas ansiosos o depresivos, la disfuncin cognitiva (de menor intensidad que en los pacientes esquizofrnicos), la conflictividad familiar, el deterioro laboral y social y las prdidas econmicas sbitas. Se han sealado como factores de mal pronstico en la evolucin de la enfermedad el inicio temprano, los antecedentes familiares de TB, un mal cumplimiento del tratamiento farmacolgico, la ciclacin rpida, los episodios mixtos, la presencia de sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo, un patrn estacional, el abuso de sustancias psicotropas y la existencia de un trastorno de personalidad concomitante.

cesario realizar determinaciones toxicolgicas, en especial de estimulantes.

Diagnstico diferencial
Las enfermedades y sustancias (frmacos y txicos) que con mayor frecuencia pueden provocar cuadros manacos, depresivos o mixtos son las lesiones cerebrales (accidente cerebrovascular [ACV], traumatismos y tumores), enfermedades degenerativas como la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y la esclerosis mltiple, endocrinopatas (sndrome de Cushing, enfermedad de Addison, hiper e hipotiroidismo), infecciones (sida, encefalitis, neuroles), frmacos (corticoides, broncodilatadores, antidepresivos, etc.) y txicos como el alcohol, estimulantes, alucingenos u opiceos. Muchas veces ser necesario realizar el diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos graves, en especial con la esquizofrenia; el error diagnstico puede tener gran trascendencia, pues priva a pacientes mal etiquetados de esquizofrenia de someterse a tratamientos profilcticos eficaces y los somete a tratamientos antipsicticos prolongados innecesariamente. Las fuentes de error pueden derivar de realizar una evaluacin exclusivamente transversal del paciente sin atender al curso de la enfermedad, confundir los sntomas depresivos con los negativos o residuales de la esquizofrenia y atribuir sntomas psicticos floridos especficamente a la esquizofrenia, cuando pueden presentarse en la mana delirante y en las depresiones psicticas. Tambin se debe establecer con los trastornos esquizoafectivos, con trastornos de personalidad (sobre todo del cluster b del DSM-IV), con el alcoholismo y otras toxicomanas que pueden enmascarar el trastorno afectivo y con las depresiones unipolares, siendo importante en este ltimo caso realizar una detallada anamnesis para detectar la posible existencia de episodios hipomanacos previos.

Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico; el TB se diagnostica por la presencia actual o pasada de un perodo de estado de nimo elevado o expansivo durante al menos 1 semana, que es lo suficientemente grave como para provocar deterioro notable del funcionamiento sociofamiliar, laboral y relacional o que requiere hospitalizacin. El trastorno no es debido a una enfermedad mdica (por ejemplo, neurosfilis) ni a los efectos de una sustancia (por ejemplo, antidepresivos). Para la hipomana los criterios son similares, aunque con una clnica de menor intensidad y una duracin de al menos 4 das, sin necesidad de hospitalizacin. Los episodios mixtos exigen la presencia concomitante de un sndrome manaco y depresivo. Aunque el diagnstico es clnico, ante un cuadro manaco es conveniente realizar unas mnimas exploraciones complementarias, que incluyan un hemograma, un anlisis de funcin renal por si se introduce tratamiento con litio y un perfil tiroideo. De cara al tratamiento es tambin til la realizacin de un electroencefalograma (EEG) y un electrocardiograma (ECG). Si se sospecha un origen neurolgico del sndrome habr que descartar lesiones cerebrales practicando una tomografa axial computarizada (TAC) o incluso una resonancia magntica nuclear (RMN). La sospecha de neurosfilis, aunque infrecuente, obligar a realizar un estudio serolgico. Si se sospecha la participacin de txicos es ne-

Manejo teraputico
El tratamiento farmacolgico del TB se basa en el uso de eutimizantes o estabilizadores del humor, si bien a lo largo de las diferentes fases de la enfermedad se emplean habitualmente otros muchos frmacos coadyuvantes. Como la respuesta a los eutimizantes tarda en establecerse, es habitual utilizar inicialmente antipsicticos y/o benzodiacepinas para controlar los sntomas de psicosis, agitacin, insomnio, etc. Hay que destacar tambin que el necesario uso de los antidepresivos en determinadas fases de la enfermedad comporta a la vez cierto riesgo de viraje que no debemos pasar por alto.

Estabilizadores del humor

Litio Constituye el tratamiento de primera eleccin, sobre todo en los casos de mana tpica. Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar una serie de pruebas complementarias en previsin de posibles efectos secundarios, como son hemograma, funcin renal y tiroidea, ECG y prueba de embarazo en mujeMedicine. 2007;9(85):5461-5468

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

res frtiles. Hasta el 75% de los pacientes experimentan algn efecto adverso durante el tratamiento, siendo algunos de ellos poliuria y/o polidipsia, hipotiroidismo (ms frecuente en mujeres), alteraciones benignas en el ECG, temblor, sedacin y molestias gastrointestinales. Presenta un estrecho margen teraputico, entre 0,8 y 1,2 mmol/l, por lo que ligeras elevaciones pueden provocar sntomas de intoxicacin: nuseas, diarrea, temblor, ataxia, disartria, visin borrosa, confusin, etc. En intoxicaciones graves pueden aparecer sntomas neurolgicos irreversibles, evolucionando en ocasiones el paciente hasta el coma y la muerte. El nico medio eficaz para eliminar rpidamente del organismo el exceso de litio es la hemodilisis. Los estados de deshidratacin y el uso concomitante de frmacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o diurticos tiacdicos aumentan el riesgo de intoxicacin. Carbamacepina Diferentes estudios la recomiendan como primera eleccin en los casos de mana disfrica, mana secundaria, estados mixtos y en los pacientes cicladores rpidos. Presenta cierto riesgo de provocar hiponatremia, hepatopatas y discrasias sanguneas, por lo que se recomienda realizar hemograma, ionograma y perfil heptico antes de comenzar el tratamiento. Entre los efectos secundarios ms frecuentes se encuentran la sedacin y la ataxia; menos frecuentes son la leucopenia y la trombocitopenia (leves), agranulocitosis e insuficiencia heptica (raros pero graves). Valproato De eleccin en los mismos casos que la carbamacepina, recomendndose tambin la realizacin peridica de hemograma y funcin heptica, adems de pruebas de coagulacin. Los efectos secundarios son similares a los descritos para la carbamacepina, aadindose en este caso el temblor y el aumento de peso. Oxcarbacepina Su perfil es similar al de la carbamacepina, pero con ventajas respecto a efectos secundarios e interacciones; sin embargo, la hiponatremia es en este caso ms frecuente. Se recomienda su uso en casos que no hayan respondido a los tratamientos previos. Lamotrigina Este frmaco ha demostrado su eficacia en el tratamiento y prevencin de las fases depresivas. Su principal indicacin se establece en las fases depresivas del TB tipo II y no est indicado en fases manacas. El efecto secundario ms llamativo, aunque infrecuente, es el exantema grave, cuyo riesgo puede reducirse con la titulacin lenta de dosis. Ms frecuente es el exantema benigno, que puede afectar al 10% de los pacientes y no reviste ninguna gravedad; no obstante, se recomienda suspender el tratamiento ante cualquier tipo de reaccin cutnea. Topiramato No existen an datos concluyentes acerca de su eficacia en monoterapia en el TB, pero s se ha asociado con un descen5466
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so del peso y disminucin de la impulsividad, por lo que se utiliza en pacientes con sobrepeso, bulimia o trastorno por atracn comrbidos. Gabapentina No se ha demostrado su eficacia en los sntomas manacos, aunque s produce una mejora de los sntomas de ansiedad asociados.

Frmacos coadyuvantes
Antipsicticos Existe cada vez mayor evidencia de que la combinacin de un antipsictico con un estabilizador del humor constituye el tratamiento de eleccin en la mana, incluso en ausencia de sntomas psicticos. Sin embargo, se ha sealado el riesgo que presentaban de provocar un episodio depresivo postmanaco; este riesgo, no obstante, es despreciable con la mayora de los nuevos antipsicticos. Los resultados ms positivos se han obtenido con la olanzapina, eficaz tanto en la mana aguda como en las fases depresivas. Tambin la risperidona, quetiapina y clozapina han mostrado efectos antimanacos y antidepresivos. Por ltimo, recordar su papel fundamental en el control de la agitacin y la psicosis que pueden presentarse en los pacientes bipolares. Antidepresivos El uso de antidepresivos en el TB es controvertido debido al riesgo que comportan de acelerar los ciclos y de inducir virajes hacia la mana o hipomana. Segn el grupo de antidepresivos, los tricclicos son los que parecen presentar mayor riesgo, mientras que los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) no implicaran apenas riesgo de viraje; la venlafaxina se situara en un lugar intermedio entre los anteriores. Este problema sera an ms relevante en casos de depresin unipolar mal diagnosticada, en los que se instaura un tratamiento antidepresivo sin haber detectado anteriores episodios hipomanacos. Segn diversos estudios, el primer paso en el tratamiento de la depresin bipolar debera ser instaurar un eutimizante (por ejemplo, litio) y a continuacin, si no hay respuesta, aadir un antidepresivo o un segundo estabilizador. En general, no se recomienda su uso a largo plazo para mantenimiento o profilaxis. Benzodiacepinas Se utilizan como coadyuvantes para tratar los sntomas de ansiedad asociados y sobre todo el insomnio, ya que la falta de sueo puede desencadenar un episodio manaco en pacientes vulnerables. Las ms utilizadas son loracepam y clonacepam.

Tratamiento de la fase aguda

Tratamiento de la mana Con frecuencia se hace necesario el internamiento, a veces involuntario. El manejo del paciente manaco es especialmente difcil en las primeras horas del ingreso, en Urgencias o en el consultorio. En general, deben evitarse tanto el en-

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ENFERMEDAD BIPOLAR

frentamiento como los silencios pasivos, adoptando una actitud firme y directiva. El tratamiento de eleccin es el litio, cuya eficacia puede tardar en aparecer 2 3 semanas, por lo que con frecuencia se hace necesaria la utilizacin de frmacos antipsicticos. Si es posible es preferible utilizar benzodiacepinas, como el clonazepam, para tratar la agitacin y el insomnio de estos pacientes. Los niveles plasmticos de litio deben mantenerse entre 0,8-1,2 mEq/l. En el 60-90% de los pacientes se observa alguna mejora con este frmaco. La clozapina es til en casos de mana refractaria en dosis de 500 mg al da y la risperidona en dosis de 5 mg al da. Si no se observa respuesta, o la respuesta es parcial, se puede aadir un segundo eutimizante o aplicar terapia electroconvulsiva (TEC). Se puede utilizar la carbamacepina o el valproato, que pueden prescribirse de entrada en cicladores rpidos, en monoterapia o asociados al litio. La TEC es quizs el tratamiento ms efectivo, pero se suele utilizar poco en esta indicacin. Puede ser de eleccin en la mana catatnica, en el delirium manaco y en el embarazo. Tratamiento de la hipomana El tratamiento ideal de la hipomana son los eutimizantes, principalmente el litio. En bipolares I la hipomana es con frecuencia el preludio de un episodio manaco grave, por lo que puede estar indicado un antipsictico en dosis moderadas, por su rapidez de accin, y un hipntico. Tratamiento de la depresin bipolar El litio es eficaz, el 80% de los pacientes obtiene alguna mejora. El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es superior al de la respuesta antimanaca, y tambin superior al de los antidepresivos (6 semanas). En pacientes tratados, muchos de los que padecen depresin moderada responden a un incremento de las dosis de litio. Si resulta insuficiente puede aadirse un antidepresivo, pero se corre el riesgo de acelerar el curso de la enfermedad, induciendo mana o hipomana. La depresin bipolar responde a los tricclicos, a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y a los ISRS. El potencial de viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida parece ser superior para los tricclicos. Otros eutimizantes como el valproato y la carbamacepina parecen ser ms eficaces como antimanacos que como antidepresivos. Tratamiento de los estados mixtos El tratamiento de los estados mixtos es especialmente complejo. Desde un punto de vista nosolgico se aproximan ms a la mana que a la depresin. El mayor nfasis se debe poner en los eutimizantes, combinando 2 3 de ellos si es preciso. Este tipo de cuadros parecen responder mejor a la carbamacepina o al valproato que al litio. Los antipsicticos pueden ser tiles, en dosis moderadas, para no empeorar los sntomas depresivos. En general es desaconsejable la utilizacin de antidepresivos, pues suelen empeorar el cuadro, aunque los sntomas depresivos sean llamativos. Los estados mixtos entraan un elevado potencial suicida. Por ello la hospitalizacin suele estar indicada. La TEC es muy vlida en este tipo de paciente, incluso podra considerarse de eleccin.

Fase de mantenimiento
Al presentar la enfermedad un curso recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profilctico es esencial en los trastornos bipolares. La principal arma teraputica de mantenimiento es el litio, pues reduce el riesgo de recadas y la intensidad de las mismas. No existe consenso en el tiempo que debe prolongarse el tratamiento con litio en pacientes con un solo episodio manaco. La supresin se asocia a un elevado riesgo de recada. La determinacin de los niveles plasmticos tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento y reducir los riesgos de toxicidad. Las litemias deben realizarse despus de cada modificacin de dosis, esperando 5 das hasta que se alcancen niveles estables. Una vez ajustadas las dosis se realizan cada 4-6 meses. La mayor eficacia profilctica se obtiene con unos niveles plasmticos entre 0,8 y 1 mEq/l. Los pacientes con muchas recadas y los cicladores rpidos se benefician ms del tratamiento con carbamacepina o valproato, asociados o no al litio. Para ambos es tambin conveniente controlar los niveles plasmticos peridicamente. La TEC de mantenimiento ha demostrado tambin eficacia, administrada cada 2-6 semanas de forma ambulatoria.

Tratamiento de la ciclacin rpida

Hay que evitar los tratamientos con alto potencial de viraje, como los antipresivos y los antipsicticos potentes. El primer paso es por tanto retirar este tipo de frmacos, respondiendo un 15% de los pacientes a esta simple medida. Como eutimizantes, la carbamacepina y el valproato demuestran superioridad con respecto al litio. La levotiroxina puede ser eficaz, a raz de la observacin de que un buen porcentaje de cicladores rpidos presentan un hipotiroidismo subclnico. Conviene utilizar dosis elevadas y monitorizar la funcin tiroidea.

Intervenciones psicosociales y psicoeducativas en la profilaxis del trastorno bipolar

La psicoeducacin es eficaz como complemento de la farmacoterapia, tal como ocurre en enfermedades como el asma o la diabetes. Debe dirigirse a: a) educar al paciente respecto a las caractersticas de su trastorno y tratamiento; b) mejorar la cumplimentacin, la falta de cumplimentacin de la medicacin estabilizadora del estado de nimo es una de las principales causas de recidivas; c) fomentar la identificacin precoz de los sntomas de recada, en muchos casos se trata de modificaciones en el patrn de sueo, aunque en otros pueden ser sntomas especficos del individuo; d) afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros; y e) fomentar el mantenimiento de un patrn regular de actividades diarias que incluye el sueo, la alimentacin, la actividad fsica y la estimulacin emocional, pues estos factores ayudan a reducir la labilidad en el estado anmico. La psicoeducacin, adems de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia, con los mismos objetivos descritos.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

Adems del tratamiento psiquitrico y la psicoeducacin, en algunos pacientes puede estar indicada una psicoterapia especfica, aunque su forma, intensidad y enfoque es probable que varen a lo largo del tiempo en cada paciente. Los enfoques teraputicos individuales pueden ser el psicodinmico, interpersonal, conductual y cognitivo. Tambin puede estar indicada, de forma individual, la terapia de pareja, familiar o de grupo. En la prctica, la mayor parte de los clnicos utilizan a menudo una combinacin o sntesis de distintos enfoques, en funcin de las necesidades o preferencias de los pacientes. La psicoterapia aborda, entre otras, las siguientes cuestiones genricas: a) consecuencias emocionales de los perodos de recada y del curso de una enfermedad crnica, b) alteraciones en el desarrollo derivadas de episodios previos, c) problemas en la regulacin de la autoestima, d) temores de recada, y e) dificultades interpersonales, familiares y laborales.

el segundo. La patologa estructural del SNC puede indicar de preferencia el valproato o la carbamacepina.

Edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada parecen ser ms sensibles al litio y requieren, en general, unos niveles teraputicos inferiores.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Akiskal HS. The milder spectrum of bipolar disorders: diagnostic, characterologic and pharmacologic aspects. Psychiatr Ann. 1987;17:33-7. Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disorder. 2003;73:113-22. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Mller H-J, Hirschfeld R. Reevaluating the prevalence of diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorder. J Affect Disorder. 2000;59:S5-30. American Psychiatric Association. Directrices para la prctica clnica en el tratamiento de pacientes con un trastorno bipolar. Barcelona: EDIKA MED; 1996. Angst J, Gamma A. Prevalence of bipolar disorder, traditional and novel approaches.CABD. 2002;1:10-4. Gao K, Gajwani P, Elhaj O, Calabrese JR. Typical and atypical antipsychotics in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 2005;66(11):1376-85. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cades disease and beyond. Missdiagnosis antidepressant use, and a propose definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry. 2002;47:125-34. Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburgh: E&S Livingstone; 1921. McDonald WM, Nemeroff CB. The diagnosis and treatment of mania in elderly. Bull Menninger Clin. 1996;60:174-96. Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, Hirschfeld RM, Keck PE Jr. Atypical antipsychotics in the treatment of mania. a meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2006; 67(4): 509-16. Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, Goodwin GM, Geddes GR. Risperidone alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev. 2006; Jun 25; (1):CD004043. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Scott J, Colom F. Psychosocial treatments for bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am. 2005;28:371-84. Strakowsky SM, DelBello MP. The co-ocurrence of bipolar and substance use disorders. Cli Psychol Rev. 2000;20:191-206. Tohen M, Bromet E, Murphy JM, Tsuang MT. Psychiatric epidemiology. Harvard Rev Psychiatry. 2000;8:111-25. Vieta E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Barcelona: Masson; 1999. Vieta E. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4.a ed. Barcelona: Masson; 1998. p. 541-63. Vieta E, Benabarre A, Snchez-Moreno J. Antiepilpticos de ltima generacin. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 27-37. Vieta E, Gast C, Otero A, et al. Caractersticas clnicas del trastorno bipolar tipo II, una categora vlida de difcil diagnstico. Psiquiatra Biolgica. 1994;1:104-10. Vieta E, Goikolea JM, Torrent C. Eficacia de los antipsicticos atpicos en el trastorno bipolar. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 13-25. Vieta Pascual E, Colom i Victoriano F, Reinares Gagneten M. Etiopatologa y clnica de los trastornos bipolares. En: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C, editores. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Editorial Ars Medica; 2005. p. 1182-90.

Caractersticas clnicas que influyen en el tratamiento

Tratamiento durante el embarazo y el puerperio
Debido al importante potencial teratognico de los eutimizantes, es necesaria una adecuada planificacin familiar de las pacientes bipolares. Si es posible debe planificarse el embarazo en una poca propicia, tras un largo perodo de remisin, y habindose retirado de forma escalonada la medicacin estabilizadora. Si esto no es posible hay que ponderar los riesgos, beneficios y alternativas con la enferma. En general, deben evitarse los eutimizantes durante la embriognesis, durante el primer trimestre del embarazo. Si esto no es posible hay que controlar el desarrollo fetal con ecocardiografa y determinaciones de alfa fetoprotena en suero y lquido amnitico. Se intensificar la monitorizacin de eutimizantes durante todo el embarazo, pudindose suspender unas horas antes del parto, para reanudarse a las pocas horas, pues existe un elevado riesgo de recada en las primeras semanas del puerperio. Se evitar la lactancia materna y se atender a las modificaciones en el agua corporal total tras el parto, que pueden alterar los niveles de litio.

Enfermedades mdicas concomitantes

El curso del TB se puede ver exacerbado por aquellas condiciones que requieran el uso intermitente o regular de corticoides o por aquellas que alteren la funcin tiroidea. La insuficiencia renal o heptica puede hacer preferible la utilizacin de valproato o carbamacepina en el primer caso, o de litio en

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