CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011

CIRUGIA EXAMEN PLUS medica

(I) 1. La hernia inguinal indirecta se produce como consecuencia de: A) El aumento persistente de la presin intrabdominal. B) La debilidad de los msculos de la pared. C) La permeabilidad del conducto peritoneovaginal. D) La ruptura de la fascia transversalis. E) La deficiencia del mecanismo persiana. Rpta. C La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias inguinales del nio y se produce como consecuencia de la persistencia del conducto peritoneovaginal (Rpta . C es verdadera) En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen 2 a 3 veces ms incidencia de hernias inguinales indirectas. PARA RECORDAR En las nias, el mesonefros involuciona, por lo que hay poco desarrollo del gubernaculum y tambin poco estmulo para la entrada del conducto vaginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho y un pequeo divertculo de peritoneo puede persistir denominndose conducto de Nuck.

El conducto de Nuck desaparece entre el sptimo u octavo mes de vida intrauterina, pero en ocasiones persiste y permanece abierto extendindose hasta los labios mayores en la mujer, que seran los homlogos del escroto en el hombre. Todas las dems estructuras involucionan a excepcin del ligamento redondo que ingresa en el conducto inguinal en la mujer, siendo en el varn el conducto deferente, si se compara el proceso. En los nios, el gubernaculum crece y pasa a travs del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un divertculo de peritoneo. El proceso vaginal que sigue al gubernaculum y a los testculos por el conducto a partir del sptimo mes de vida intrauterina llega a su destino final, el escroto. Este divertculo peritoneal en el 90% de los casos involuciona y se cierra, dejando un remanente pegado a los testculos que es la tnica vaginal.

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 Las diversas situaciones de un deficiente cierre de estos divertculos peritoneales en el hombre y en la mujer tendrn, como consecuencia inmediata, o con el tiempo, la aparicin de una hernia inguinal indirecta. En muchachos jvenes hablamos de hernias indirectas con persistencia del conducto peritoneovaginal y en las jovencitas nos referimos a persistencias del conducto de Nuck. Las hernias indirectas se forman por PERSISTENCIA de: Peritoneo vaginal

Conducto de Nuck

La incidencia de hernias inguinales en los nios es de un 1.5%, siendo ms frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A) El aumento persistente de la presin intrabdominal.

Se aplica para cualquier hernia.

B) La debilidad de los msculos de la pared.

Se aplica para cualquier hernia.

D) La ruptura de la fascia transversalis. Pared Posterior o Interna del conducto inguinal : Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamentos reflejos de la zona

Segn la clasificacin NYHUS : -Tipo I: Hernia indirecta (con anillo inguinal normal) -Tipo II: Hernia inguinal indirecta (con anillo inguinal profundo dilatado, pero pared posterior del canal inguinal intacta. -Tipo III: Defectto en la pared posterior A:Hernia inguinal directa B.Hernia inguinal indirecta: con anillo inguinal profundo dilatado que en la parte medial comprime o destruye la fascia transversal del tringulo de Hesselbach (hernia escrotal profunda por deslizamiento). C: Hernia femoral -Tipo IV: Hernia recurrente A. Directa B. Indirecta C.Femoral D.Combinada

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 E) La deficiencia del mecanismo persiana. Se activa de forma automtica por la propia contraccin de los msculos abdominales. La contraccin de las fibras inferiores de los msculos oblicuo menor y transverso hacen que el borde superior del espacio suprainguinal se aproxime al ligamento inguinal, "cerrando" de esta forma dicho espacio. . Este simple mecanismo de cierre protege la pared posterior ante el aumento de la presin intraabdominal, su fracaso resultara en la produccin de una hernia inguinal directa la cual propulsa a nivel del segmento intermedio de una dbil fascia transversalis que no puede resistir la presin positiva intrabdominal. 2. La incisin indicada en un paciente en quien se sospecha la existencia de una lesin intrabdominal es la: A) Media suprumbilical B) Media infraumbilical C) Transversa D) Supre e infraumbilical E) Paramediana infraumbilical Rpta. B Media infraumbilical Ante la sospecha de lesiones intrabdominales que no se acaban determinado por pruebas de imagen u otras pruebas diagnsticas debe realizarse una laparotoma media exploradora que permita determinar la localizacin de la lesin o lesiones y su reparacin quirrgica.

1. Supraumbilical 2. Pararectal superior 3. Subcostal 4. Infraumbilical 5. Pararectal inferior 6. Mc Burnay 7. Pfanerstiel

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 3.- Paciente sometido a gastrectoma subtotal por cncer, que a las 12 hrs. del postoperatorio presenta hipertermia de 38.5 C. Cul es la causa ms probable? A) Fstula de la anastomosis gastro-yeyunal B) Infeccin de la herida quirrgica C) Infeccin urinaria D) Atelectasias E) Sinusitis por la presencia de sonda nasogstrica Respuesta correcta: D. La fiebre, es probablemente el hallazgo ms comn que pone en la sospecha de una infeccin, aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo especfico de sepsis en el paciente crtico. Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre. -La fiebre en las primeras 48 horas: puede indicar una sepsis intrabdominal pero su confirmacin es difcil, y siempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es ms frecuente en esta fase, como la atelectasia. . Es crucial un examen fsico cuidadoso, en especial de la incisin quirrgica. - Das 2-7: en esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibiticos y soporte en cuidados intensivos, en este caso las pruebas de imagen no son tiles en esta fase. Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal. -Das 7-14: Si los signos sistmicos de sepsis persisten y no se encuentran focos extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen. 4.- Cul es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal? A) Tumores B) Hernias C) leo metablico D) leo biliar E) Bridas o adherencias Respuesta correcta: E Extraluminal Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) Hernias internas Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 5.- Cul es el estudio de eleccin para diagnstico de litiasis vesicular: A) Gammagrafa de vas biliares B) Colangiografa I.V. C) Resonancia magntica D) Ecografa de abdomen superior E) Laparoscopa diagnstica Respuesta correcta: D. La ecografa es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando estn presentes los tres criterios tpicos: -Ffocos ecognicos que dejan sombra acstica y que son mviles situndose en posicin declive. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil. La TC y la RM no son superiores a la ecografa en el diagnstico de la litiasis vesicular 6.- El signo de Murphy positivo: A) B) C) D) E) Se refiere a pancreatitis aguda Est en relacin a colangitis aguda bacteriana Se presenta en la mayor parte de pacientes con colecistitis aguda Indica aire en las vas biliares Significa que hay sangre en el retroperitoneo

Respuesta correcta: C. .Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es constante . 7.- Una elevacin de la fofatasa alcalina mayor de 10 veces el valor normal superior se encuentra con mayor frecuencia en: A) Cncer de cabeza de pncreas B) Cncer de estmago C) Cncer de colon D) Ampuloma E) Colangiocarcinoma Respuesta correcta: A Hay 2 causas de elevacin de la fosfatasa alcalina mayor de 10 veces el valor normal superior: -Cncer de cabeza de pncreas -Cirrosis biliar primaria.

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 8.- Cul de las siguientes no es una indicacin quirrgica en pancreatitis aguda? A) Absceso pancretico B) Pancreatitis hemorrgica C) Pancreatitis necrosante D) Duda diagnstica E) Pancreatitis secundaria a colangiografa retrgrada endoscpica Respuesta correcta: E

Tabla X. Indicaciones quirrgicas en la PA necrotizante Necrosis estril, sin disfuncin orgnica Necrosis estril, con disfuncin orgnica nica o mltiple Necrosis estril, con disfuncin multiorgnica progresiva o persistente Necrosis infectada No ciruga No ciruga Ciruga a partir de la 4 semana Ciruga

9.- Masculino de 40 aos con antecedente de ingestacin crnica de esteroides y salicilatos, que ingresa a urgencias por dolor abdominal que inicio 6 horas antes, el cual se inici de manera sbita en epigastrio. Se difundi a todo el vientre y que describe como muy intenso. Est en posicin de gatillo y no quiere movilizarse; aumenta su dolor a la palpacin. El abdomen se palpa en madera. A la percusin hay ausencia de la matidez heptica y se ausculta silencio abdominal. T.A., 140/90, pulso 100, respiracin 20 y temperatura 37.5, su diagnstico ms probable es: A) Oclusin intestinal B) Apendicitis aguda C) Pancreatitis D) Clico renal E) Ulcera pptica perforada Respuesta correcta: E El diagnstico es perforacin gtrica por varias razones: -Dolor abdominakl de inicio brusco -Dolor abdominal con irritacin peritoneal -Ausencia de matidez heptica (por interposicin del gas entre el hgado y la pared abdominal).

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 10.- De acuerdo a la clasificacin de trauma heptico, una lesin superficial en el lbulo derecho no sangrante se clasifica como: A) Grado I B) Grado II C) Grado III D) Grado IV E) Grado V Respuesta correcta: A.

11.- Cmo se evalan las lesiones penetrantes de abdomen anterior? A) Con ecosonografia B) Exploracin electiva C) Laparotoma Directa D) Observacin E) Laparoscopia Respuesta correcta: B En las heridas del abdomen anterior hacia arriba los bordes costales, hacia fuera las lneas axilares anteriores, y hacia abajo los ligamentos inguinales) se debe de hacer una exploracin selectiva de la herida bajo anestesia local tratando de seguir el trayecto de la misma. Se considera penetrante al abdomen si el trayecto rompe o viola la fascia posterior del abdomen. Lo anterior se aplica en aquellos pacientes que se encuentren estables hemodinmicamente, ya que aquellos pacientes hipotensos y con antecedente de una herida

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 penetrante de abdomen tiene una indicacin de laparotoma urgente (descartando cualquier otra posibilidad de inestabilidad hemodinmicamente ) . En las heridas por arma de fuego el consenso general es que requieren de una laparotoma exploradora. Las heridas del trax bajo, las cuales se consideran potencialmente doblemente penetrantes, requieren inicialmente de una tele de trax y complementar posteriormente con un LPD o un US para ver si existe penetracin abdominal. 12.- Cul es la vscera slida ms comnmente afectada en el trauma contuso de abdomen y cmo se maneja en la actualidad? A) B) C) D) E) Bazo Pncreas Rin Hgado Estomago

Respuesta correcta: A El bazo es el ms frecuentemente afectado, seguido por el hgado; el bazo tiene fijaciones muy laxas que lo sujetan al diafragma y lo unen al colon y rin; son muy frgiles y de fcil ruptura, principalmente en el trauma por desaceleracin. La teraputica actual en el manejo del trauma contuso en el abdomen es no quirrgico, con la realizacin de angiografa selectiva despus de tomografa computada, para la embolizacion selectiva de vasos sangrantes utilizando partculas de gelfoam o pequeas espirales de metal. Esta tcnica se puede aplicar a cualquier vscera slida y en el tratamiento de fracturas plvicas inestables en las que el sangrado no cede con la fijacin externa. 13.- Con respecto al dolor abdominal, conteste la respuesta correcta: A) Por lo general el dolor de la apendicitis aguda es mal referido y difcil de diagnosticar B) El abdomen en madera siempre es un manifestacin de un adecuado desarrollo de los msculos de la pared abdominal C) Las tres categoras del dolor en la cavidad abdominal, son dolor visceral, dolor parietal y dolor referido D) El signo de Giordano (+) es tpicamente encontrado en pacientes con colecistitis aguda E) La vasculitis es el sinnimo de la inflamacin del bazo Respuesta correcta: C El dolor visceral es mal localizado debido a la estimulacin de fibras nerviosas autnomas. El dolor parietal (somtico) surge cuando se estimulan las fibras nerviosas del peritoneo parietal. El dolor referido es la manifestacin de un dolor originado en un rgano o sitio distante.

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 14. El hallazgo radiolgico ms sugestivo de pancreatitis aguda es la presencia de: a. Signo de colon cortado. b. Aire libre en la cavidad abdominal. c. Asa centinela. d. Ileo generalizado. e. Un rea radioopaca en el flanco izquierdo. Rpta. C La alteracin ms frecuente en una radiografia simple del abdomen es la dilatacin aislada de un asa de intestino (duodeno, yeyuno o colon transverso) cerca del pncreas (asa centinela). Las radiografas simples de abdomen pueden mostrar clculos biliares, un asa centinela (un segmento de intestino delgado lleno de aire, con mayor frecuencia en el cuadrante superior izquierdo), el signo de colon cortado (un segmento de colon transverso lleno de gas que termina abruptamente en el rea de inflamacin pancretica), o atelectasias focales lineares del lbulo inferior de los pulmones, con o sin derrame pleural. 15. Una mujer de 20 aos recibi un golpe contuso en la regin lumbar izquierda. Acude al hospital 8 das despus con ictericia generalizada, dolor en el hombro izquierdo, temperatura de 38.5 grados C., frecuencia cardiaca de 90 por minuto y presin arterial de 90/60 mmHg. El procedimiento quirrgico ms adecuado en este momento es: a. La esplenectoma. b. La nefrectoma. c. El drenaje del hematoma. d. La laparotoma exploradora. e. El lavado peritoneal. Rpta. A El bazo es el rgano intraabdominal que ms comnmente se lesiona en traumatismos contusos y en lesiones abdominales penetrantes. Las quejas de dolor en el hipocondrio izquierdo o de dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) se correlacionan en alto grado con la lesin esplnica. La hipotensin y la taquicardia deben alertar al clnico sobre el posible traumatismo. La indicacin ms clara de la cirugia urgente es la inestabilidad hemodinmica. El lavado peritoneal o la tomografa computarizada deben practicarse en el paciente politraumatizado cuando el examen clnico abdominal es: a. Equivoco (las fracturas de las costillas inferiores, las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden enmascarar hallazgos). parapleja.

b. Poco confiable, debido a la asociacin de trauma craneoenceflico, intoxicantes o parapleja.

c. Impracticable debido a que el paciente ser sometido a estudios radiolgicos

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CIRUGA EXAMEN PLUS medica julio 2011 prolongados angiografa o anestesia general para el tratamiento de lesiones extraabdominales. El lavado peritoneal es un procedimiento quirrgico que altera los significativamente los exmenes subsecuentes en el paciente, se considera 98% sensible para el sangrado intraperitoneal. El lavado peritoneal debe ser practicado tempranamente para evaluar al paciente hipotenso. Si no se encuentra sangre, la causa de la hipotensindel paciente puede ser una lesin extraabdominal. La nica contraindicacin absoluta de este procedimiento es la indicacin evidente para laparotoma. Las contraindicaciones relativas para practicar el LPD incluyen: operaciones previas abdominales, obesidad morbida, cirrosis avanzada y coagulopata preexistente. Indicaciones para laparotoma: 1. Hipotensin con evidencia de lesin abdominal. a. Heridas por proyectil de arma de fuego. b. Heridas por arma punzocortante. c. Trauma cerrado con sangre fresca en el lavado peritoneal. 2. Peritonitis temprana o tardia. 3. Hipotensin recurrente a pesar de una resucitacin adecuada. 4. Aire extraluminal. 5. Heridas del diafragma. 6. Perforacin intraperitoneal de la vejiga en el cistograma. 7. Evidencia de lesiones del pancreas, el tubo digestivo, y lesiones especficas del hgado, bazo y/o rin en la tomografa computada. 8. Estudios de contraste positivos para heridas del tubo digestivo superior o inferior. 9. Elevacin persistente de amilasa con hallazgos de irritacin peritoneal.

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