HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

• ENFERMEDAD ACTUAL:
• SD Distres respiratorio • Periodo de adaptación prolongado

• RN de sexo masculino de 38 sem AEG, nace por cesarea por antecedente materno cesareada anterior, pelvis límite y trabajo de parto. Nace con anular simple al cuello, presenta quejido desde su nacimiento, por el cual queda en observación y a sus 2 horas de vida se agrega retracciones subcostales y la saturación de O2 baja a 88%, por el cual se le coloca CPAP para ayuda ventilatoria y queda en el servicio de Neonatologia-UCI.
• ANTECEDENTES MATERNOS: • Aborto espontáneo, Pelvis límite, F. Gest Ant: 04/03/2010, P. Intergenésico : 4 años, Cirugia pélvico-uterino

mucosas húmedas 9. móvil 10.Cara: (N)  Simétrica 8.Boca y ORL: (N) NARIZ: simétrica y permeable. central. mesaticéfalo 6. RHA (+) . Abdomen (N): Blando depresible. SatO2: 96% 3. BOCA: Simétrica.Tórax/Silverman: Móvil a la respiración.Examen Físico Neonatal 1.Estado General  REG 2.FUNCIONES VITALES: Tº = 36. 50 x min . 51cm Pc: 37cm peso: 3780g 4.Cráneo: (N) Normocéfalo. retracciones subcostales. FC de 138x´ .Cuello: (N) Cilíndrico. CV: Auscultación (N) 13. tibia al tacto 5. no visceromegalia.Clavícula: (N) No fracturas 11. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Talla. MVPB x ACP 12.6ºC .Pabellón Auricular (N): Buena Implantación 7.Piel: (N) Rosada.

Examen Físico Neonatal 14. Clampado. Columna: (N) Conserva curvaturas fisiológicas 20.Ano: (N) permeable 16.Genitales: (N) masculino acorde a su edad 17. reactivo a estímulos externos.Extr.Ombligo: (N)  2 Arterias/1 Vena. SN y reflejos: Fontanela anterior normotensiva. . en buen estado 15. Superiores: (N) Simétricas y móviles. Reflejos de Succión. palmar y plantar presentes y normales. no edemas 18.

T: 51cm . 700cc.AL INGRESO:  Debido a: Cesarea de emergencia por pelvis límite. cesareada anterior.  Tipo de anestesia: epidural  Presentación: cefálica  Liquido amniótico: claro. completa. en trabajo de parto fase latente. 30x25cm  Somatometria: P: 3780g . PC: 37cm . no mal olor  Distocia del cordón: Circular reducible  Nace con Apgar: 7’ y 95 y 910  Placenta: 400g.

D/C Periodo de adaptación prolongado 4. Síndrome Distrés respiratorio 2.• Impresión Diagnóstica: 1. D/C Neumonía neonatal. . D/C TTRN 3.

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