2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 1

Inscripcin

001
14117441533

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

1 0 2 0 7 3 8 2 2 0
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos de Bogot

3 2
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

1 0 2 0 7 3 8 2 2 0
30. Ciudad/Municipio:

2 0 0 7 0 1 1 7 0 0 1

1 6 9
32. Segundo apellido

Bogot D.C.
33. Primer nombre

1 1 GERMAN

Bogot, D.C.
34. Otros nombres

GAMEZ
35. Razn social:

HERNANDEZ

ANDRES

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Bogot D.C.

1 1

Bogot, D.C.

0 0 1

CR 97 C 49 C 15 SUR CA 42
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

7 1 4 8 2 8 6
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: Otras actividades 1 2 51. Cdigo Ocupacin

3 1 5 8 2 7 4 8 9 9

52. Nmero establecimientos

7 4 9 9

2 0 0 9 1 2 0 1
Responsabilidades

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO

60. No. de Folios:

0
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 0 9 1 2 0 1

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

CASTRO CARREO CARLOS ALBERTO Gestor I

Fecha generacin documento PDF: 14-09-2013 12:47:35PM