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+,3(57(16,1 $57(5,$/ Her nn Pr at M. Cam pus Nort e ,QWURGXFFLyQ La Hipert ensin art er ial ( HTA) , es una condicin pat olgica caract erizada, en su form a m s visible, por un alza y m ant encin de las cifras de pr esin art er ial sobre valores considerados norm ales . Sin em bargo, form a part e de un sndrom e que apart e del alza de la pr esin art er ial, t iene alt eraciones com o r esist encia insulnica, dislipidem ia y t r om bognesis que aum ent an el riesgo cardiovascular. De hecho se considera la HTA com o un fact or de r iesgo cardiov ascular y, en la m edida que sus cifras son m s alt as y m ant enidas en el t iem po, m ay or es el dao cardiovascular ( CV) que produce. Respect o a las cifras consideradas norm ales , est as han var iado en el t iem po ( hast a hace algunos aos at rs, pases europeos com o el Reino Unido consideraba norm ales cifras de 160/ 95) , pero paulat inam ent e han ido dism inuy endo de acuerdo a: - el dao CV que se pr oduce sobre ciert as cifras de presin art erial - la asociacin con ot ros fact ores de riesgo cardiovascular. Adem s, las cifras obt enidas son part e de un cont inuo com o ocurr e con varios parm et ros biolgicos, por lo que cifras arbit rar ias pueden no reflej ar las condiciones cardiovascular es en que se encuent ran ciert os pacient es. Div ersos est udios han m ost rado que cifras inferiores a 140 m m Hg de presin sist lica y 90 m m Hg de presin diast lica obt enidas en var ias t om as, idealm ent e con equipos cert ificados y t om adas en condiciones est ndar , t ienen una repercusin pat olgica m enor que las cifras obt enidas sobre esos valores. Se sabe que el dao com ienza con cifras super ior es a 110/ 75 m m Hg. Com o se dij o ant es, est o debe relacionarse con el riesgo CV global y no guiarse solo por las cifras. Para m ay or ahondam ient o, debe decirse que las cifras de presin art erial obt enidas t ant o en norm ot ensos com o en hipert ensos t ienen una gran var iabilidad durant e las 24 horas del da, llegando en ocasiones a t ener variaciones m s de 50 m m Hg. Todo est o hace poco preciso el diagnost icar y dar un pronst ico con las t om as aisladas de presin art er ial. Debe t enerse en cuent a que el alza de presin puede ser perm anent e o int erm it ent e y que adem s t iene condiciones pr edisponent es com o la edad, obesidad, la her encia, el t abaquism o y el est r s ( laboral, em ocional et c) (SLGHPLRORJtD De acuerdo al est udio de Ezzat i ( 1) la hipert ensin art erial es la principal causa de la m ort alidad m undial ( v er cuadro) , se asocia est recham ent e con el t abaquism o y la hipercolest er olem ia que t am bin son fact ores de r iesgo CV, lo que im plica que debiera hacerse pr ogram as de prev encin en conj unt o para dism inuir la m ort alidad m undial.

Global Mortality 2000: Principal Causes

qr8 stXH9AE IAIDavuD6QF``w@D6QF xyIA9dBdI qr8 stXXDItE F`4CFD61IYE rVDaFD6CPFD8 sYXd4 rV`BdCFW`F qr8 sAX5GWU yXR`w8 BAEd8 VB48 A8 4 R 3E ItXItE

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 354 47 678 9A@4CBD9AE FHGPIA6C4QBDE 8 4 RTS1U VW47XIY@`BDVDa`Yb41I4QBDEcdce fdgDhe idididp

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La prevalencia de HTA aum ent a segn edad. Los est udios en div ersas part es avalan est a afirm acin. En nuest ro pas la Encuest a Nacional de Salud ( ENS) del 2003 m uest ra lo m ism o que est udios ext r anj er os ( ver cuadr o) .

Est a encuest a t am bin m uest ra que la prevalencia difier e segn nivel educacional, urbanizacin y posiblem ent e ot ras var iables. Da una cifra de 33.7% nacional an cuando su m et odologa difier e de ot r o t ipo de est udios. El est udio de Fasce ( 2) , en la 8 r egin del pas, m uest ra un aum ent o de la prevalencia de18. 6% en 1988 a 21.7% en el ao 2004 con poblaciones com parables. El m ay or problem a para lograr dism inuir el im pact o sanit ar io que produce la hipert ensin art er ial, es el desconocim ient o de ser hipert enso y t am bin la poca adher encia al t rat am ient o y norm alizacin de las cifras. En la ya m encionada ENS,

solo el 60% de las personas en quienes se det ect hipert ensin conocan su condicin, de ellos el 36% ( o sea un 21.6% del t ot al) est aba en t r at am ient o farm acolgico y ent r e st os, slo el 33% ( un 11.8% del t ot al) est aba norm ot enso. Los est udios NHANES en EE UU por casi 20 aos, m uest ran la dist ribucin en la poblacin de hipert ensos de cuant os t enan conocim ient o de su condicin ( awar e) se t rat aban ( t r eat ed) y est aban cont r olados ( cont r olled) ( v er cuadro) .

Est os est udios m uest ran que al m enos un 30% de los hipert ensos no saben que lo son, por lo que debe apoyarse a program as poblacionales que incent iven la t om a de la pr esin art erial, com o insist ir a los m dicos ( especialm ent e pediat ras) que cont rolen la presin a sus pacient es. Com o se dij o al inicio, la hipert ensin art er ial es un fact or de r iesgo que se sum a a ot ros para el pr onst ico cardiovascular. El est udio I NTERHEART ( 3) m uest ra com o se pot encia el r iesgo cardiovascular ( pr im er infart o) asocindose la hipert ensin con t abaquism o, dislipidem ia, diabet es, obesidad, fact or es psicosociales y ot r os. ( v er cuadro)

INTERHEART: Impacto de factores de riesgo multiple sobre riesgo CV

512 256 128 Odds ratio 64 for 32 1st MI 16 (99% 8 CI) 4 2 1
Smk = smoking (1) (2) (3) DM = diabetes HTN = hypertension Obes = obesity Ps = psychosocial factors Note: odds ratio plotted on a doubling scale

2.9

2.4

1.9

3.3

13.0

42.3

68.5

182.9 333.7

HTA con 3 FR

Smk

DM

HTA

ApoB- 1+2+3 ApoA1 (4)

All 4

All 4 All 4 + Obes + Ps

All risk factors

Yusuf S et al.

7 . 2004;364:937-52.

Est a sit uacin ha hecho plant ear a las Sociedades Eur opeas de Hipert ensin y de Cardiologa a elaborar guas considerando, para evaluar el r iesgo cardiovascular del pacient e, no solo las cifras de pr esin art er ial sino t am bin la pr esencia de fact or es de r iesgo asociados, com o en la siguient e t abla:

(VWUDWLILFDFLyQ GHO 5LHVJR 9DVFXODU SDUD (VWDEOHFHU HO 3URQyVWLFR

dtw A  ' 2 ' 2  2 ' d  d 2   '  d 2   ' r d D  ' H5Y   2' yw  2 d  2  d   2 d'   '5dQ D2   ' A 2 2rY' D dt YA w  D 2 2   2 2  2 d'   25dQ D2   '  'rY' D  d  7 2   2 2  '5d1 D2   ' w 2  '  2rY' D d W  ' 2 ' 2  ' 2 ' 2  2 A 2  2 A 2  2  'rY' D d  dW  ' 2   2 2  'rY' D  'rY' D  'rY' D

5LHVJR DEVROXWR DxDGLGR GH SDGHFHU FRPSOLFDFLRQHV YDVFXODUHV HQ  DxRV       !      ' 2  7q er1 w2w x1 Qy v z{ | }~ 2 dewf dg hti2j kl7 m j nlQ 1o p 1t1 u l1 n2 'o v s l
LOD: Lesin de rgano diana ( o blanco) Las guas nort eam ericanas del 7 Joint Nacional Com m it t ee ( 2003) solo est ablecen la clasificacin segn cifras de presin lo que no par ece suficient e. Se espera para el 2010 nuevas guas ( JNC 8) .

Respect o a clasificacin de los gr upos segn presin art erial las guas eur opeas, com o se ve en el cuadr o ant erior , las dividen en 5: norm al, norm al alt a, hipert ensin et apas 1,2 y 3. Segn el JNC 7 son 4 et apas: norm al, prehipert ensin, hipert ensin et apas 1 y 2. cuadro:

The JNC VII Report

w5'72 7'wD2yQ

Est a clasificaciones t iene por obj et iv o definir conduct as t eraput icas y se ent iende que los hipert ensos pueden var iar de clase segn respuest a al t rat am ient o, lo que im plica que no se puede encasillar a per m anencia a un indiv iduo en part icular. Respect o a Riesgo Cardiovascular t ot al se debe precisar lo siguient e: - Fact or es de r iesgo dism et ablico y dao subclnico de rganos son com unes en pacient es hipert ensos. - Todos los hipert ensos deben ser clasificados no solo en los grados de hipert ensin sino por su t ot al r iesgo cardiovascular que r esult a de la coex ist encia de difer ent es fact ores de riesgo, dao de rganos y enferm edades. - La decisin de t er apia farm acolgica y ot ras est rat egias de t rat am ient o ( com binacin de frm acos, est at inas et c.) dependern del nivel inicial de riesgo. - Hay div ersos m t odos para evaluar el r iesgo CV t ot al ( con v ent aj as y lim it aciones) . - El riesgo t ot al se refier e a la posibilidad de hacer un ev ent o cardiovascular a 10 aos. Com o t iene una fuert e dependencia de la edad, el r iesgo en j venes puede ser subest im ado aun en presencia de alt as cifras de PA u ot ros fact ores que pueden llevar los a dao cardiov ascular rpidam ent e. Por est o, es im port ant e el concept o de r iesgo aadido que da la t abla Europea.

0RQLWRUHR $PEXODWRULR GH 3UHVLyQ $UWHULDO 0$3$

Dada la var iabilidad de las cifras de presin y la necesidad de precisar las m ej or j unt o al el r iesgo cardiovascular, surgi est a t cnica que per m it e hacer m uchas t om as de presin art er ial en las 24 hr, con lo cual aum ent a la cert eza, se observ a su var iabilidad y perm it e evaluar las durant e el sueo. Las indicaciones son las siguient es: - Hipert ensin del delant al blanco - Hipert ensin episdica. - Resist encia a m edicacin ant ihipert ensiva - Snt om as hipot ensivos en pacient es con m edicam ent os ant ihipert ensivos - Evaluacin de la m edicacin en hipert ensos de alt o r iesgo cardiov ascular - Disfuncin aut onm ica - Medicin de la pr esin art erial noct urna. Las cifras obt enidas por los m onit ores de pr esin son al m enos 5 m m Hg m enores que los obt enidos con el m t odo convencional, razn por la cual la Am erican Heart Associat ion ( AHA) ha dado la siguient e clasificacin para los valor es obt enidos:

&ODVLILFDFLyQ GH ODV SUHVLRQHV GH OD 0$3$ VHJ~Q OD $+$ HQ PP+J

2SWLPR 3URPHGLR  KU 'LXUQR 1RFWXUQR         

1RUPDO         

$QRUPDO !  !  ! 

D 2Q drd y  Q d  

Hay ot ras indicaciones para est a t cnica, sobr e t odo hipert ensos con alt o riesgo t ant o cardiovascular , cerebrovascular com o renal. El regist r o perm it e pr ecisar la cada noct ur na de la presin o dip. Se considera norm al una cada noct urna ( o et apa de sueo) de la pr esin art er ial m edia ent re 10- 20% . La ausencia de st a im plica un riesgo m ayor y da pronst ico. As m ism o perm it e ev aluar la hipert ensin de delant al blanco inducida ant e el m dico o personal de salud, com o la enm ascarada en que, al cont rario, aparece en ausencia de st os y puede dar una falsa segur idad de que est bien cont rolada. Los pacient es bien cont rolados, que puedan aut om edirse la presin con equipos cert ificados y que no present en dao de rganos blanco de la hipert ensin, no necesit an usar est a t cnica, a no ser que aparezca alguna com plicacin o nuevo hecho que lo j ust ifique.

+LSHUWHQVLyQ $UWHULDO \ (PEDUD]R

Durant e el em barazo norm al, la presin art erial es significat iv am ent e m enor que en el r est o de las m uj eres de las m ism as edades. No es infrecuent e encont rar PA. con valores de 90/ 60 m m Hg. En el pr im er t r im est r e cifras de PA diast licas > de 80 m m Hg, hacen diagnst ico de HTA; post eriorm ent e valor es > de 85 m m Hg harn ese diagnst ico. En general la presin diast lica igual m ay or de 90 m m Hg, sirv e en form a sim ple y prct ica para definir est a ent idad pat olgica. No exist en, sin em bargo, t ablas con valor es de presin para las sem anas o t rim est res del em barazo usando la t cnica cor rient e de m edicin de la PA. Si las hay cuando se usa el MAPA, que pueden consult arse ( 4) . No es la int encin de est e capt ulo refer irse a la fisiopat ologa, clnica y t rat am ient o de est e t ipo de hipert ensin, el que ser t r at ado en el capt ulo de Obst et r icia. &RQVHFXHQFLDV FOtQLFDV GH OD KLSHUWHQVLyQ La hipert ensin pr oduce dao cardiovascular por 2 m ecanism os: 1.- Por accin dir ect a sobre los rganos de choque. Hipert rofia v ent ricular izquierda I nsuficiencia cardiaca Hem or ragia int racerebral y subaracnodea I nfart os lacunar es Encefalopat a hipert ensiva Nefroesclerosis ( benigna o m aligna) 'iseccin de la aort a Ret inopat a hipert ensiva grado I I I o I V 2.- Por com plicaciones secundar ias a la at er om at osis. * Cardiopat a cor onar ia * Accident e vascular cer ebral t rom bt ico * Cr isis isqum ica cerebral t ransit or ia ( TI A) * At er om at osis art ica * Est enosis de art er ia r enal at erom at osa * Enferm edad art er ial oclusiv a de ext r em idades infer ior es * At er oem bolism o * Em bolia de colest er ol ( r et ina, rin) +LSHUWHQVLyQ HQ HO DGXOWR PD\RU $0 Consideraciones clinicas En el A.M. el cont r ol adecuado de los fact or es de r iesgo cardiovascular es beneficioso en igual o m ayor m edida que en los m s j venes. - En el ao 2025 los A.M.r epr esent aran el 12% de la poblacin chilena - El A.M. t iene dism inucin de la sensibilidad gust at iva por la lengua y aum ent a el consum o de sal. Es m as frecuent e la pseudohipert ensin. - La sensibilidad de bar orecept or es es m enor ( frecuent e es la hipot ensin post ural) . - La rigidez art er ial es m ayor y da presiones diferenciales de gran m agnit ud.( ut ilidad de ciert os frm acos) El t rat am ient o farm acolgico ( v er capt ulo cor r espondient e) del adult o m ay or debe t ener las siguient es cosideraciones:  Monodosis baj as y t it ulando en form a paulat ina ( en especial los diur t icos) - Calcioant agonist as de larga duracin ( am lodipino o felodipino) - Preferir bet abloqueador es con accin vasodilat adora y siem pre a dosis baj as ( carv e- dilol, celiprolol)

- I nhibidores ECA y A.R. A.I I inicialm ent e a m it ad de dosis ( precaucin con alza de creat inina o BUN)

%LEOLRJUDItD 1.- Ezzat i M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Select ed m aj or risk fact ors and global and regional burden of disease. Com parat iv e Risk Assessm ent Collabor at ing Group. Lancet . 2002; 360: 1347- 60. 2  Fasce E, Cam pos I , I bez P, et al. Trends in prevalence, awareness, t reat m ent and cont rol of hypert ension in urban com m unit ies in Chile. J Hypert ens. 2007; 25 ( 9) : 1807- 11. 3.- Yusuf S, Hawk en S, Ounpuu S, et al. Effect of pot ent ially m odifiable risk fact ors associat ed w it h m yocardial infarct ion in 52 count ries ( t he I NTERHEART st udy ) : case- cont rol st udy. Lancet 2004; 364( 9438) : 937- 52. 4.- Prat H, Valds G, Rom n O et al. Act ualizacin de las r ecom endaciones sobre el uso de la m onit or izacin am bulat or ia de pr esin art erial. Docum ent o de consenso de la Sociedad Chilena de Hipert ensin. Rev Md Chile 2009; 137: 1221- 1234