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Miguel Ziga, Jorge Varela, Miguel Valero, Victoria Novik Pancitopenia por anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico. CIMEL Ciencia e Investigacin Mdica Estudiantil Latinoamericana, vol. 14, nm. 2, 2009, pp. 120-124, Federacin Latinoamericana de Sociedades Cientficas de Estudiantes de Medicina Organismo Internacional
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71720562009

CIMEL Ciencia e Investigacin Mdica Estudiantil Latinoamericana, ISSN (Versin impresa): 1680-8398 editorcimel@hotmail.com Federacin Latinoamericana de Sociedades Cientficas de Estudiantes de Medicina Organismo Internacional

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ISSN 1680-8398

CASO CLNICO

Pancitopenia por anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico.

Pancitopeny in Fanconi anemia: case report.
Miguel Ziga 1, Jorge Varela 1, Miguel Valero 2,4, Victoria Novik3,4
1 2

Interno de medicina, Universidad de Valparaso, Valparaso, Chile. Mdico hemato-onclogo infantil, Hospital Carlos Van Buren. 3 Mdico endocrinologa, Hospital Gustavo Fricke de Via del Mar. 4 Facultad de Medicina, Universidad de Valparaso, Valparaso, Chile.

RESUMEN
La anemia de Fanconi es una patologa gentica caracterizada por una alteracin en la reparacin del ADN que se expresa con alteraciones fsicas y hematolgicas. Es una enfermedad congnita rara y corresponde a la primera causa de anemia aplsica en la infancia. Tiene un curso desfavorable tanto por el deterioro de sus parmetros sanguneos, as como tambin por el riesgo aumentado de malignizacin hematolgica. Su nico tratamiento curativo es el trasplante de mdula sea. Se presenta el caso de un nio de 3 aos, hijo de padres judos, portador de malformaciones mayores y menores, que present un cuadro infeccioso por Mycoplasma pneumoniae que evolucion a una pancitopenia severa. En el estudio del caso se buscaron etiologas que abarcaron desde las infecciosas e inmunolgicas hasta las que involucraban a la medula sea Una vez que los exmenes realizados descartaron patologas linfoproliferativas, la clnica y la persistencia del cuadro orientaron a buscar alguna condicin gentica que explicara esta situacin. Dentro de este planteamiento se realiz un estudio de fragilidad cromosmica en linfocitos T que permiti confirmar la presencia de una anemia de Fanconi. Actualmente el paciente tiene 4 aos, permanece en condiciones relativamente estables, requiriendo transfusiones en forma peridica, mientras se encuentra en evaluacin para su trasplante de clulas madre hematopoyticas. Palabras claves: Anemia de Fanconi, pancitopenia, enfermedad gentica.

case study involved from infectious and immunological

ABSTRACT
Fanconi's anemia is a genetic disease characterized by an alteration in the repair of to the DNA that expresses with physical and hematologic alterations. It is a rare congenital disease; it is the first cause for aplastic anemia in infants. It has an adverse course for both the worsening of the hematologic parameters and the augmented risk of hematologic malignancy. The only curative treatment is bone marrow transplant. We present a case report of a 3 year old boy, with jew parents, carrier of minor and mayor malformations, who during an infectious episode caused by Mycoplasma

etiologies search to bone marrow evaluation. The clinical features, its persistence and the study results, guided to look for a genetic condition that would explain the situation. Among this approach a chromosome fragility study in lymphocytes T was conducted, which allowed to confirm Fanconi Anemia diagnosis. Currently, the patient is 4 years old, remains in relatively stable conditions and requires periodical transfusions while the evaluation for hematopoietic stem cells transplant takes place. Keywords: Fanconi Anemia, pancytopenia, Genetic disease

pneumoniae which evolved into a severe pancytopenia. The

CIMEL 2009 Vol. 14, N 2

Pancitopenia por Anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico

INTRODUCCIN INTRODUCCIN Las aplasias medulares dentro corresponden de

(1).

semanas de evolucin caracterizado por disnea, a un tos, fiebre, palidez intensa de piel y mucosas, equimosis y petequias de extremidades inferiores y un importante compromiso del estado general. Adems presentaba parmetros de talla y peso bajos para su edad, y de peso en relacin a talla tambin bajos (< a 2 desviaciones estndar). Los exmenes iniciales mostraron una hemoglobina de 2.1 gr/dl, recuento de plaquetas de 2.000/mm3, recuento de leucocitos: 7.400/mm3, sin esquistocitos y test de las ser patologas de difcil

porcentaje de origen

menor

hematolgicas en los nios congnito

Dentro de ellas las

suelen

diagnstico debido a la similitud que presentan entre ellas, debiendo en algunos casos utilizarse estudios de biologa molecular para diferenciarlas. La anemia de Fanconi (AF) es un desorden gentico caracterizado por mutaciones que comprometen las enzimas que reparan al ADN. Esto genera un dao irreversible en los precursores medulares siendo de esta manera una causa importante de aplasia. Estas alteracin hematolgica la mayor parte de las veces est asociada a malformaciones congnitas que permiten sospechar su presencia (2,3). Con el propsito de ayudar a una mejor pesquisa de este tipo de pacientes, se presenta un caso clnico de AF y se realiza una revisin de esta patologa. PRESENTACION DEL CASO Paciente varn de 3 aos, hijo de padres judos askenazis, con antecedentes de prematuridad de 34 semanas (se realiz cesrea por retraso del crecimiento intrauterino), agenesia del cuerpo calloso y otras malformaciones menores: facies dismrfica asimtrico (Figura y 1), microftalmia, (Figura microtia Tiene derecha, orejas de implantacin baja, trax polidactilia 2). antecedente de una hospitalizacin a los 8 meses por neumona bacteriana sin complicaciones; un estudio gentico realizado por la presencia de malformaciones psicomotor por lo que no y fue retraso del desarrollo debido a incompleto

frotis sanguneo

Coombs directo negativo. El resto de los estudios bioqumicos fue normal: creatinina: 0.54mg/dl, uremia: 49mg/dl, clearence de creatinina: 91.6 ml/min, lactatodeshidrogenasa: 270 U/L y protena C reactiva: 8.2 mg/L. El sedimento urinario, urocultivo y hemocultivos resultaron normales. Se evidenci una IgM positiva para

Mycoplasma pneumoniae de 5.7 U/L (por lo que

se inici tratamiento con claritromicina) y una inmunofluorescencia indirecta de secreciones respiratorias positiva para el Virus Respiratorio

Sincicial (VRS).
Se realiz un mielograma que mostr una proporcin normal de las series granulocticas, linfomononucleares y eritroblsticas, pero con una se celularidad encontraron total blastos disminuida; ni signos los de megacariocitos tambin estaban disminuidos y no mielodisplasia. Se reinici el estudio gentico, el cual no precis ningn sndrome especfico; no obstante, se logr describir una translocacin del gen 9 y 11 (46 XY, t(9,11)(q34;13.5)) que hizo sospechar un sndrome de Meckel-Gruber; desorden gentico por compromiso de ms de 6 cromosomas, caracterizado por malformaciones del crneo, alteraciones del desarrollo del sistema nervioso central, msculo-esquelticas, del tubo digestivo y hepticas. Sin embargo, nuestro paciente careca del resto de las alteraciones descritas para este sndrome. El paciente se mantuvo febril, con empeoramiento de su condicin general y con una tendencia

controles irregulares de parte del paciente y que, tanto, pudieron precisar alguna patologa gentica especfica en ese momento. Sin alteraciones en los hemogramas que hasta ese momento se le haban realizado. Ingres al Servicio de Urgencia Infantil del Hospital Carlos Van Buren, por un cuadro de 2

Pancitopenia por Anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico

constante

la

disminucin al

de octavo

su da

serie de de

anemia y trombocitopenia, en algunos casos severo, que requiri de transfusiones de hemoderivados nuevamente. Dada la persistencia de la hipoplasia medular (sin signos francos de mejora) se descart el diagnstico inicial de frenacin medular secundario a una infeccin por

hematolgica. difcil

Adems, Se

hospitalizacin se agreg una epistaxis severa de manejo. solicit examen hemoglobina oculta en deposiciones seriado que result negativo, lo cual hizo poco probable la prdida adicional de sangre por va digestiva. Para este momento, la paciente presentaba una pancitopenia franca con una hemoglobina de 8,8 gr/dl, un recuento de plaquetas de 15.000/mm3 y un recuento de blancos de 1.900/mm3. Todo este curso negativo motiv su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos en donde se le inici tratamiento para neutropenia febril con esquema antibitico de cefotaxima y amikacina (adicionados de a la claritromicina previamente usada) junto a un factor estimulante de colonias (Neupogen ) por 10 das, mostrando una buena evolucin, por lo que es trasladado nuevamente a sala comn. El paciente complet 20 das de hospitalizacin, durante los cuales mostr un curso errtico de sus lneas hematolgicas que progres hacia la pancitopenia severa permanente. Lleg a alcanzar valores de hemoglobina de 5,3 gr/dl, recuento de blancos de 1.200/mm3 y de plaquetas de 4.000 /mm3. De este modo, durante toda su estada fue necesario realizar 3 transfusiones de glbulos rojos de 10 cc/kg y 4 transfusiones de plaquetas de 2 U cada una, con lo cual logr compensarse relativamente. Una vez estable desde punto de vista infeccioso y hematolgico, se indic el alta para completar estudio gentico de a y apoyo nutricional. por Sus diagnsticos secundaria egreso infeccin fueron: pancitopenia granulocitos

Mycoplasma pneumoniae y se solicit el estudio

de fragilidad cromosmica en cultivo corriente con diepoxibutano (DEB). sta se solicit la primera semana posterior al alta; sin embargo, se retras la toma debido a que los padres presentaron inasistencias a los controles tanto del especialista como a la toma del examen mismo. Por otra parte, en algunas ocasiones no poda tomarse el examen pues su recuento de glbulos blancos era inferior al requerido para ste. Finalmente al cuarto mes se realiz y result compatible con una AF. Actualmente el paciente tiene 4 aos y permanece con terapia de mantencin a travs de transfusiones de hemoderivados, a la espera de trasplante de mdula sea. El paciente no posee hermanos por lo que sus posibilidades de donante se limitan a los padres y a una eventual muestra de cordn umbilical compatible con l. DISCUSIN La AF es el tipo ms frecuente de aplasia medular en la infancia. Es una enfermedad congnita, polignica, de herencia autosmica recesiva, que afecta a 1:360.000 nacimientos, siendo 3 veces ms frecuente en hombres. Un 0,5% de la poblacin general es heterocigota para esta enfermedad an cuando la frecuencia puede ser mayor en judos askenaz que en EEUU y/o Europa, 1/100 versus 1/300 respectivamente judos askenaz. La edad promedio de presentacin son 6.5 aos en hombres y 8 en mujeres, mientras que la edad de muerte promedio es de aproximadamente 16 aos
(4,5). (2).

Mycoplasma pneumoniae, neumona atpica por Mycoplasma pneumoniae, sndrome bronquial obstructivo
retraso del desarrollo

En el caso de nuestro paciente ambos padres son

moderado por VRS (+), desnutricin crnica descompensada, psicomotor, y genopata en estudio. En los siguientes 4 meses durante sus controles ambulatorios, persisti el cuadro con perodos de

Puede

presentar asociadas

diversas como:

malformaciones

congnitas

Pancitopenia por Anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico

polidactilia, dedos cortos, pulgares ausentes, clinodactilia, sindactilia, epicantus, hipertelorismo, microcefalia, micrognatia, orejas atrsicas o displsicas, talla baja, ductus arterioso persistente, defectos del septo ventricular, estenosis o coartacin de la aorta, tetraloga de Fallot, testculos no descendidos, hipospadias, atrofia testicular y micropene, entre otras Nuestro paciente present
(6).

de ellos

(5, 6,7).

tal y como se presento en nuestro vez iniciada la alteracin

paciente.

Una

hematolgica, los pacientes evolucionan hacia la pancitopenia en un plazo de 3 aos y adems tienen reas. Estos la
(2)

tendencia

a presentar

hemopatas

malignas as como otras neoplasias en otras pacientes poseen para una sensibilidad roturas
(8-9).

polidactilia,

patognomnica

presentar

microcefalia y micrognatia (Fig. 1-2). As mismo tuvo antecedentes de ductos arterioso operado y atrofia testicular.

cromosmicas inducidas por agentes qumicos como el diepoxibutano y la mitomicina C Esta es la base que se emplea en los estudios de fragilidad cromosmica que permiten confirmar el diagnstico
(6,10).

La evolucin natural de estos

enfermos en general es desfavorable, ya que ms de la mitad fallece antes de la pubertad, producto de complicaciones
(5).

derivadas

de

la

aplasia

medular

El uso de corticoides y andrgenos

como tratamiento generalmente logra respuestas parciales, por lo que son necesarias medidas de soporte transfusional y antiinfecciosas mientras se realiza el transplante alogeneico de precursores hematopoyticos, que constituye el nico En tratamiento al caso curativo clnico disponible el actualmente.
Figura 1. Facies dismrfica.

relacin

comunicado

diagnstico result complejo debido al desarrollo de un cuadro infeccioso severo que motiv su hospitalizacin; sin embargo, la lenta y escasa recuperacin de la mdula sea, as como las caractersticas fenotpicas de este paciente hicieron replantear la etiologa y buscar la AF. La posibilidad de trasplante es ms limitada en l por la ausencia de hermanos, ya que el trasplante con medula de los padres (haploidntico) tiene peores resultados. El uso de una muestra de cordn compatible es la alternativa ms efectiva. Si bien la AF es un cuadro raro nos parece interesante comunicar este caso que debut

Figura 2. Polidactilia de mano.

como como una

un

cuadro

infeccioso

grave

con

La

forma

de

debut

puede

ser

pancitopenia que no se recuper en un paciente fenotpicamente llamativo.

trombocitopenia aislada en ms del 50% de los casos o como una pancitopenia en hasta un tercio

Pancitopenia por Anemia de Fanconi: presentacin de un caso clnico

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______________ Correspondencia: Miguel Valero Jara Correo_e: miguelvaleroj@gmail.com Manuscrito recibido: noviembre 2009 Aceptado para publicarse: diciembre 2009

2009;

Sanitario de Navarra. 2003; 26(1): 63-78. 3. Pilonetto D.V., Pereira N.F., Bitencourt M.A., Magdalena N.I.R., Vieira E.R., Veiga L.B.A. et al. FANCD2 Western blot as a diagnostic tool for Brazilian patients with Fanconi anemia. Braz J Med Biol Res. 2009; 42(3): 237-243. 4. Taniguchi T., of DAndrea Fanconi A. Molecular recent pathogenesis anemia:

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