HISTORIA CLINICA NEUROLGICA

Datos de filiacin.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado civil:
Ocupacin:
Procedencia:
Residencia actual:
Lateralizacin manual:
Fecha de ingreso:
Motivo de ingreso:

Evolucin de la enfermedad:

Antecedentes patolgicos personales.

Actual:

Infancia:

..

Alergias:

Quirrgicos:

Traumatolgicos:

Gineco-obsttricos:

ETS:

..

Antecedentes patolgicos familiares.

Hbitos y Encuesta social.

Andrea Carolina Avalos Quizhpi

HISTORIA CLINICA NEUROLGICA

Tabaco:
Alcohol:

Caf:

Te:

Drogas:

Inspeccin general:

Examen Fsico Regional:

CABEZA:

EXTREMIDADES:

Signos vitales:
PA=. FC=.... FR=..
............ T=......
Pupilas=
..

EXAMEN NEUROLGICO
Estado mental:

CUELLO:

TORAX:

..

ABDOMEN:

Orientado: .
Tiempo
Confuso:
Severo..

Persona Espacio
Leve. Moderado.

Nivel de conciencia:
Glasgow
.

..

Lenguaje:

Pares Craneales:
Andrea Carolina Avalos Quizhpi

HISTORIA CLINICA NEUROLGICA

I. Olfatorio:

II. ptico:

..

III, IV, VI. Oculomotor-Toclear-Abducens:

XII. Hipogloso:

..

Examen Motor:

..

..

V. Trigmino:

VII. Facial:

VIII. Vestibulococlear:

..

IX, X. Glosofarngeo y Vago:

..

..
XI. Espinal:

..

Fuerza segmentaria:

Tono muscular:

Reflejos:

..

Examen Sensitivo:

Examen de Cerebelo:

Signos menngeos:

..

Andrea Carolina Avalos Quizhpi

HISTORIA CLINICA NEUROLGICA

Marcha:

Diagnstico:

Sindrmico=

Topogrfico=

Etiolgico=

Andrea Carolina Avalos Quizhpi