PRUEBA 7. TORACOCENTESIS 1.

CONCEPTO La toracocentesis o puncin pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer lquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnsticos (toracocentesis diagnstica) como teraputicos (toracocentesis teraputica). La puncin pleural se realiza atravesando la pared torcica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una puncin transtorcica.

2. UTILIDAD Es una tcnica con una alta rentabilidad diagnstica, aportando informacin til en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines teraputicos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso. 3. INDICACIONES

3.1 Indicaciones de la toracocentesis diagnstica El objetivo de la toracocentesis diagnstica es el conocimiento del tipo de clulas (anlisis citolgico), la composicin del lquido (anlisis bioqumico) los grmenes (anlisis microbiolgico), que tienen gran importancia para el diagnstico. Se suelen 50-100 ml de lquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, segn la sospecha clnica: Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citologa Protenas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de clulas rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentracin de lpidos (colesterol) Determinacin de pH Las principales indicaciones son: Derrames de causa desconocida de evolucin trpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.

3.2 Indicaciones teraputicas de la toracocentesis evacuadora Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y permitir que el pulmn comprimido por el lquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y est ocasionando dificultad respiratoria. Tambin est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas en derrames de etiologa maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatologa del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se han de ir repitiendo secuencialmente. 4. TCNICA Antes de realizar una toracocentesis es conveniente localizar el derrame mediante una radiografa de trax (figura 7.1). La ecografa torcica es muy til en casos de derrames encapsulados. 1. Informar al paciente sobre la tcnica, la indicacin y los riesgos. 2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploracin se llevar a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente (figura 7.2). Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ngulo de 90 entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicar con el paciente encamado en posicin de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90. En ciertos casos, puede realizarse la puncin localizando el lugar del derrame con control ecogrfico Hay que indicar al paciente que, durante la puncin, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmn. 3. Desinfectar la zona de la puncin con un antisptico (povidona yodada) y preparar el campo con paos estriles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal. 4. Introducir un catter conectado a un sistema que permite la aspiracin de lquido (figura 7.3 y 7.4). Posteriormente se procede a la obtencin de muestras para su determinacin analtica (figura 7.5). Si procede se realizar un drenaje evacuador. 5. Desinfectar la zona y colocar un apsito estril. Despus, se debe realizar una radiografa de trax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.

5. RIESGOS Y COMPLICACIONES

La toracocentesis es una tcnica que tiene escasas complicaciones cuando es realizado por mdicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnstica como teraputica. El mayor riesgo es la produccin de un neumotrax y tambin puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes. 6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones: Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequea cuanta.