Fisiologia 4

INFERMERIA MEDICOQUIRRGICA I
20.11.01
APARATO DIGESTIVO
VALORACIN HISTORIA (recogida de datos) Dolor que le duele, tipo de dolor (segn lo expresa textualmente el paciente), frecuencia, localizacin, si se irradia, lo que lo desencadena, que lo empeora, que lo calma, que lo alivia... Si tiene sensacin de ardor Relacin de los alimentos con el dolor que tipo de comidas lo desencadenan o lo paran... Dificultades para masticar o tragar Nuseas, vmitos frecuencia, aspecto, tipo, causas que lo desencadenan, que lo alivia... Regurgitaciones frecuencia, causas que lo desencadenan, que lo alivia... Dieta habitual nos debe explicar lo que ha comido y cuando lo ha comido durante el da anterior. Tambin tener en cuenta los fines de semana pq se cambia mucho la dieta, La dieta que le hagamos debe partir de lo que coma antes el paciente, no lo podemos poner una dieta completamente nueva pq no la cumplir. Problemas digestivos previos diagnstico, tratamiento dado, como est ahora, si ha habido ciruga...) Evacuacin intestinal frecuencia, aspecto, dolor, cuerpos extraos, color, cantidad...
EXPLORACIN FSICA Pedir que antes de hacer la exploracin vace la vejiga. OBSERVACIN Se debe hacer en decbito supino, con un cojn en la cabeza y otro debajo de las rodillas (para explorar mejor) Se debe observar: - forma y simetra del abdomen - si est distendido - estado general de la piel (coloracin...) - si hay bultos y masas extraas (contorno, localizacin...) - el contorno del ombligo - si hay pulsaciones articas en el epigastrio (encima del estmago) se debe mirar con los ojos a la altura del abdomen. Los latidos es normal que se de en personas delgadas. Tambin puede ser patolgico. - Si hay movimientos peristlticos normal mente no se ven. Si se ven es patolgico. AUSCULTACIN - Mirar siempre en direccin de las agujas del reloj (para no dejarse ninguna parte a auscultar) - Primero de debe calentar el fonendo - Se ausculta 1 minuto en cada cuadrante -1-
La frecuencia de los ruidos intestinales es muy variable (5-30 ruidos/min) Hay que aprender a escuchar un ruido normal (no se puede explicar) Si se escuchan gorgoteos o burbujas no es normal Puede ser que no haya ruidos intestinales en el leo paraltico
PERCUSIN Se trata de dar golpecitos para captar el cambio de sonido mate (cuerpo slido) a sonido timpnico (aire) Los golpes se deben dar con la mano no dominantes se apoya el 3er dedo y se pica con el 3er dedo de la mano dominante Normalmente el hgado y el bazo no se percute (si no es que hay problemas) Saber tamao, localizacin, densidad... PALPACIN El sitio que duele es el ltimo que se palpa. TIPOS: - Palpacin superficial (con los dedos) o Determina T, zona dolorosa, masas, rigidez... - Palpacin profunda (se aprieta ms fuerte y con toda la mano (la nodominante sobre la dominante) o Determina tamao de los rganos, bultos, masas, tumoraciones... SEMIOLOGA DIGESTIVA Conjunto de signos y sntomas que se presentan en los trastornos digestivos (desde la boca hasta el ano) TUBO DIGESTIVO - Odinofagia deglucin dolorosa no debido por un cuerpo extrao - Disfagia dificultad del trnsito esofgico - Reflujo gastroesofgico pq la vlvula no cierra bien el esfnter esofgico - Regurgitacin paso del alimento del estmago a la boca sin nuseas ni arcadas o Puede ser procedente del estmago cido o Puede ser procedente del esfago bsico - Anorexia falta subjetiva de apetito - Nuseas sensacin de ganas de vomitar. Es una onda antiperistltica que precede al vmito y lo acompaa. - Vmito expulsin violenta y retrgrada del contenido gstrico a travs de la boca (cuando se vomita se cierra la glotis para evitar la aspiracin) TIPOS DE VMITOS SEGN ORIGEN: o DE ORIGEN CENTRAL: relacionado con problemas cerebrales (hipertensin craneal...) = VMITOS EN ESCOPETA (sale recto) o DE ORIGEN PERIFRICO: sale en ondas continuadas. Se origina por: Va hematolgica (por toxinas en sangre) Estimulacin nerviosa perifrica Olores y visiones determinadas -2-
Dolor Problemas digestivos TIPOS DE VMITOS SEGN CONTENIDO: o ACUOSOS agua + mucosidades o ALIMENTARIOS se expulsan alimentos en distinto grado de digestin o BILIARES se expulsa bilis. Esto implica que ha habido reflujo duodeno-gstrico. Se originan por: Problemas biliares Si se vomita mucho o HEMTICOS expulsin de sangre en los vmitos o PORRCEOS se expulsa el contenido del intestino delgado por una oclusin (si no sale por un lado intenta salir por el otro) o FECALOIDEOS o ESTERICOLCEOS se expulsa el contenido del intestino grueso Hay que medir la cantidad, el color, si hay sustancias extraas en el vmito. Se debe retirar de la vista del paciente y ventilar la habitacin Hacer enjuagues con agua limpia. No lavar los dientes. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) Es la hemorragia que se produce antes del ngulo de Treitz (ngulo entre el yeyuno y el duodeno) Se puede expulsar por la boca en forma de HEMATEMESIS (vmito de sangre hemoptisis (que se da al toser) Si hay poca cantidad se expulsa ya digerida en los VMITOS DE POSO DE CAF Tambin se puede expulsar por las heces: MELENAS (heces oscuras que huelen muy mal) Una vez se han defecado melenas los restos tambin se expulsan: RESTOS DE MELENAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) Es la hemorragia que se produce despus del ngulo de Treitz. Puede adoptar 2 formas: - RECTORRAGIA sangrado del recto (normalmente es por hemorroides) (sangre no digerida) - HEMATOQUELIA expulsin de sangre roja mezclada con las heces (es sangre no digerida) Nunca se debe menospreciar una hemorragia intestinal TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 1. Reposo en cama 2. canalizar un va gruesa (para poder transfundir sangre) poner SF de mantenimiento 3. sacar sangre para hematologa, para bioqumica y para el banco de sangre 4. tomar las constantes vitales 5. llamar al mdico
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6. poner una sonda vesical indirectamente la diuresis nos indica la perfusin renal y a su vez el volumen de sangre circulante 7. poner sonda nasogstrica para acabar de vaciar el estmago y para hacer lavados gstricos (con SF ya que el agua se llevara muchos iones) (antes se haca con SF fro pq hacia vasoconstriccin, pero despus se vio que produca una vasodilatacin reactiva) - Flatulencia acumulo de gas en la cavidad intestinal. La cantidad de gas puede aumentar por determinadas comidas, por determinados hbitos (mascar chicle, fumar, beber gas, beber con pajita...) Es importante descubrir la causa TRATAMIENTO DE LAS FLATULENCIAS o Poner una sonda rectal (se deja 20-30 minutos para que vaya eliminado gases. o Medicamentos antiespumantes - Estreimiento evacuacin de heces secas, endurecidas, donde se requiere fuerza y produce dolor y en poca cantidad (< 50 grs/da) - Diarrea: o de la frecuencia (se valora teniendo en cuenta los hbitos anteriores) o del % de agua (debe ser > 70% de agua) o cantidad (> de 225 grs/da) SOPORTE NUTRICIONAL En determinados ocasiones las personas no quieren o no pueden comer suficientemente. Entonces se debe hacer un soporte nutricional: TIPOS: NUTRICIN ENTERAL Se hace con sonda nasogstrica u orogstrica por boca La alimentacin enteral es ms segura, ms econmica y mejor para el cuerpo. INDICACIONES cuando la persona requiere un aporte de alimentos importante y no puede. Debe tener capacidad de digerir y absorber CONTRAINDICACIONES cuando hay una de la motilidad intestinal cuando hay pancreatitis aguda cuando hay fstulas entricas con una secrecin importante (> 500 ml/da) (es necesario estar en ayunas para que se cierre) cuando hay vmitos y diarreas severas cuando hay una reseccin intestinal importante (extirpacin de parte del intestino delgado (de + del 70%) COMPLICACIONES NUTRICIN ENTERAL COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES: o DIARREA. Motivos: Administracin demasiado rpida Contaminacin bacteriana -4-
Dieta hiperosmolar T inadecuada (demasiado fro) o DOLOR (abdominal o gstrico) Motivos: Administracin demasiado rpido o demasiada cantidad o DISTENSIN ABDOMINAL provoca nuseas y vmitos. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS o BRONCOASPIRACIN (se da en personas con una de la conciencia) Es un paso a la va respiratoria de lquidos procedentes del aparato digestivo. Medidas preventivas: Poner en posicin fowler alto Mantenerlo 1 hora despus de comer incorporado COMPLICACIONES MECNICAS o OBSTRUCCIN DE LA SONDA (por el paso del tiempo) COMPLICACIONES METABLICAS o DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO (se da pq la dieta no est adecuada a las necesidades) o HIPERGLICEMIA se dan + glcidos de los que la persona puede tolerar (muchas veces es pq el pncreas no est acostumbrado a trabajar con tantos glcidos aunque en realidad sea la cantidad normal.
VAS DE ADMINISTRACIN Intragstrica (llega hasta el estmago) o VENTAJAS: Se utilizan todas las secreciones del estmago o INCONVENIENTES: Hay peligro de regurgitacin Transpilrica (llega hasta el yeyuno o hasta el duodeno) o VENTAJAS: Hay menor peligro de regurgitacin y por lo tanto de broncoaspiracin o INCONVENIENTES: Se desaprovechan los jugos gstricos MTODOS DE ADMINISTRACIN Intermitente solo se puede dar con sondas intragstricas Continua normalmente se pone con sondas transpilricas pero tambin se puede poner con sondas intragstricas TIPOS DE SONDAS NASOGSTRICA (por donde se introduce y hasta donde llega) NASODUODENAL NASOYEYUNAL GASTROSTOMA agujero en el abdomen que pone en contacto el estmago con el exterior (se usa sobretodo para drenar) DUODENOSTOMA ADMINISTRACIN DE LA ALIMENTACIN ENTERAL Hay preparados farmacuticos que permiten controlar la cantidad y el tipo de dieta (est compuesto de la comida y el resto hasta 2500 ml de agua = 1250 ml comida + 1250 agua = 2500 ml totales)
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Tambin se puede administrar comida convencional triturada (pero es muy difcil de conseguir un lquido homogneo) (se debe poner una sonda ms gruesa) TIPOS DE ALIMENTACIN ENTERAL CONTINUO es una bolsa con un tapn grande donde se va aadiendo la comida. Se debe hacer con una tcnica limpia (aunque no estril) El equipo se debe lavar diariamente y cada vez que se administra un medicamento se debe hacer un lavado con agua de la sonda INTERMITENTE permite una mayor movilidad (se tapa entre comidas) Consiste en cargar una jeringa de alimentacin de 50 cc, se quita el mbolo y se deja caer por gravedad (no se debe poner a presin) 250 ml tarda 15 20 en bajar CUIDADOS DE ENFERMERA No administrar nada hasta que no sepas que estamos en estmago (debemos aspirar jugo gstrico, si no sale nada se debe hacer una Rx de contraste Es muy importante el mantenimiento del equipo Antes de cada administracin se debe comprobar la permeabilidad y la ubicacin En las intermitentes siempre hay que aspirar para ver si queda algo en el estmago: si queda ms de la mitad de la anterior toma no se debe poner la que toca. Y si se aspiran jugos gstricos se deben devolver al estmago Es un tcnica limpia Se debe hacer un inicio y una supresin progresiva (tanto en cantidad como en concentracin) Administrar a T ambiente Controlar el color, el olor, el aspecto, la textura... Fijarse en la fecha de caducidad Evitar la entrada de aire La sonda se debe limpiar al finalizar la alimentacin o la medicacin Controlar el peso y las deposiciones (si es dura poner + agua; si es blanda no poner agua y poner agua de t o de zanahoria) Al principio de debe hacer un balance hdrico y un control de la glucosa No administrar agua de arroz (pq el almidn puede taponar el orificio 21.11.01 NUTRICIN PARENTERAL Consiste en la introduccin en el torrente sanguneo de los componentes que se necesitan para vivir (agua, glcidos, iones, lpdos...) INDICACIONES Incapacidad de la persona para digerir y absorber los nutrientes Resecciones del intestino del 70% nutricin parenteral transitoria Resecciones del intestino de ms del 70% n. parenteral de por vida Cuando es necesario un descanso del aparato digestivo (fstulas enterocutneoas, pancreatitis...) Cualquier circunstancia que se prev que habr dificultades para absorber durante ms de una semana. -6-
La nutricin parenteral no es una terapia inocua. Hay complicaciones: COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATTER: Sepsis bacteriana o fngica se debe a una mala manipulacin Neumotrax o hemotrax se produce al pinchar para colocar el catrer puede haber una puncin de la pleura Embolia gaseosa en cuanto el catter est por encima de la aorta es ms peligroso pq se produce una aspiracin del sistema venoso en cuanto se pincha. Trombosis el catter causa un enlentecimiento de la circulacin y adems es un cuerpo extrao (son factores que favorecen la trombosis) RELACIONADAS CON LA FRMULA: Sobrecarga circulatoria ya que estamos poniendo mucho lquido a una persona que hace das que no come nada y el corazn debe hacer un esfuerzo extra. Debemos aumentar la cantidad de forma progresiva. Hiperglicemia es debido a que el pncreas no est acostumbraso a trabajar tanto. Debe ser progresivo en cantidad y en concentracin. Hipoglucemia debemos retirar de forma progresiva para que el pncreas reduzca poco a poco la produccin de insulina. Desequilibro hidroelectroltico es un problema poco comn VAS DE INSERCIN DEL CATTER Siempre es una va central. Nunca se puede forzar la entrada de una catter. Tipos: Va venosa perifrica: se entra desde una va venosa perifrica (la vena media beslica o media ceflica) y despus va a la subclvia y seguidamente a la vena cava superior. Esta tcnica la puede hacer una enfermera. Catter subclvia directa en esta tcnica hay riesgo de neumotrax. Esta tcnica la hace el mdico. Catter de Hickman hay una tunelizacin subcutnea (a la altura del pecho) hasta llegar a la subclvia que es cuando se pincha (la zona de puncin no est en contacto con el exterior) Va femoral entra por la vena femoral y va hasta la vena cava inferior. Solo se pone un la UCI. CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERA Antes de iniciar la nutricin hay que comprobar que el catter estn en la vena cava superior. Se debe hacer una radiografa para saber donde est. Se debe comprobar pq puede haberse ido hacia las cartidas o haber llegado a la aurcula y se debe colocar en la vena cava superior. Tener un manejo extremadamente estril (ya que hay mucho riesgo de sepsis) Se deben usar guantes estriles, mascarilla, bata...) La va debe ser exclusiva de nutricin parenteral (no se puede administrar medicamentos. Se debe hacer la cura y el cambio de apsito cada 48 horas y debe coincidir con el cambio de bolsa de la nutricin para manipular lo menos posible. Al cambiar la bolsa se debe pinzar para prevenir una embolia
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gaseosa. Para evitar riesgos debemos decir al enfermo que haga el movimiento de Valsalva (hacer fuerza hacia el perin) ya que con este movimiento se para prcticamente la circulacin venosa. La velocidad de percursin debe ser CONSTANTE a lo largo de las 24 horas del da (no se puede para pq el pncreas est acostumbrado a un determinado trabajo) La nutricin parenteral se debe prefundir con una bomba para que lleve un ritmo constante. Solo se puede variar en un 10% para equilibrar posibles desequilibros. Este es el margen de error que nos podemos permitir antes de poder provocar un desequilibro hidroelectroltico, A las 24h se debe cambiar la nutricin y poner la siguiente aunque no haya pasado toda y se debe anotar lo que ha quedado. Se debe hacer un control de glucemia cada 4 horas (nunca pueden pasar ms de 12 horas) Poner a T ambiente Se debe hacer un control de peso (si es posible) Control de Balance Hdrico diario (para evitar una sobrecarga circulatoria) Control de los niveles de electrolticos sricos y especialmente de la BUN (urea nitrogenada en sangre) = nos indica si se estn metabolizando bien los aminocidos administrados. Control de la glucosa aprovechando la anlisis de sangre Control de la T corporal cada 12 h es una indicacin de infeccin Hacer cultivo de la punta del catter al acabar la administracin o al cambiar el catter (tcnica estril) 21.11.01 PATOLOGAS ESOFGICAS
ANATOMA El esfago est en la cavidad torcica donde hay una presin negativa. En la cavidad abdominal hay presin positiva, Las dos cavidades estn separadas por el diafragma. El esfago est cerrado por dos esfnteres de alta presin: - esfnter esofgico mayor - esfnter esofgico menor (cardias) (est acabado en bisel) El ngulo que forma el esfago y el estmago, es decir, el ngulo de His debe ser agudo. ESOFAGITIS POR REFLUJO Inflamacin de la mucosa del esfago provocado por un contacto repetido con el jugo gstrico. Manifestaciones clnicas Aparece pirosis (ardor) retroesternal despus de las comidas y al acostarse (puede ser tan fuerte que te despierte) - Regurgitaciones de alimentos o secreciones cidas - Espordicamente puede hacer disfagia pq la erosin de la mucosa provoca estenosis (oclusin)
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En ocasiones hay dolor precordial (semejante al dolor anigoso) Se calma con anticidos Diagnstico - Por la clnica - TEGD (trnsito esfago-gastro-intestinal no determinar una esofagitis pero si sus complicaciones (lceras...) - Endoscopia nos permite ver donde y como est la inflamacin Complicaciones - Estenosis esofgica se da en el tercio inferior del esfago - Sangrado en forma de sangre oculta en las heces (a la vista no se ve) Solo se ve a simple vista si supera los 50 cc de sangre - Esfago de Barret es la ectopia (desplazamiento) de la mucosa gstrica. La mucosa est en un sitio donde no le toca. Esto ocurre pq cuando hay jugo gstrico en el esfago se produce una reaccin de defensa y es la creacin de mucosa gstrica y esto puede acabar en un cncer. - Complicaciones respiratorias por broncoaspiracin se da sobretodo por la noche y provoca tos y sofocacin. Tambin puede provocar una crisis de asma nocturna, laringitis (por paso del lquido esofgico) y tos crnica inexplicada Tratamiento - Medicamentos: o Anticidos despus de las comidas y al acostarse o Inhibidores de las secreciones gstricas solo si es muy importante o Frmacos procinticos favorece el movimiento peristltico Medidas dietticas: o Repartir las comidas en 5-6 tomas diarias o Evitar las comidas copiosas y la distensin gstrica o Masticas y ensalivar bien los alimentos (para favorecer la digestin y el transito esofgico) o Evitar el alcohol, las colas, el caf, el chocolate y las grasas (ya que ayudan a la distensin del cardias) o Eliminar el tabaco ya que hace la secrecin cida-gstrica, relaja el esfnter del cardias y provoca tos que hace la presin Medidas higinico-posturales: o Comer con la espalda erguida o Evitar acostarse inmediatamente despus de comer o Dormir con la cabeza elevada o Dormir con un ngulo de 30 con el suelo (con el cuerpo totalmente estirado, no en posicin se fowler) o Evitar la horizontalizacin del esfago o Evitar todo aquello que provoque un de la presin abdominal o Evitar el estreimiento (ya que al hacer fuerza hace la presin)
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Frmacos contraindicados - Sustancias colienrgicas ya que el peristaltismo y la presin del cardias - Betabloqueantes y Bloqueantes del Calcio ya que actan relajando la musculatura lisa (el cardias) HERNIA ESOFGICA HERNIA tumor (bulto) provocada por la salida o dislocacin de un rgano o parte del mismo a travs de un orificio natural o traumtico Hay 3 tipos de hernias: HERNIA PARAESOFGICA Normalmente no tiene sintomatologa. El hiato (orificio) esofgico se dilata y parte del cuerpo gstrico es aspirado hacia la cavidad torcica y queda al lado del esfago. Se mantienen todos los mtodos antirreflijo y por lo tanto no hay esofagitis por reflujo. HERNIA PARAHIATALES Aparece un segundo orificio al lado del hiato esofgico y est absorbe parte del estmago. Tambin se mantienen todos lo mtodos antirreflujo. HERNIA POR DESLIZAMIENTO Se produce por la debilidad del msculo diafragmtico (por envejecimiento) o por un de la presin abdominal. Entonces parte del estmago pasa a la cavidad torcica (incluido el cardias) Y es por eso que se puede producir reflujo al perder los mtodos antirreflujo y en un 5% de los casos se da Esofagitis por reflujo. Tratamiento Si se da Esofagitis por reflujo el tratamiento explicado anteriormente Ciruga solo si es muy marcada (se vuelve a colocar el estmago en su sitio, se sutura el hiato y el ngulo de His) 26.11.01 CNCER DE ESFAGO Es el tercer cncer con ms prevalencia en el tubo digestivo. Su frecuencia a partir de los 40-50 aos. Es ms frecuente en hombres que en mujeres (relacin 7/1) Localizacin - Tercio medio 50% de los casos - Tercio inferior 25% de los casos - Tercio superior 25% de los casos Es un cncer con muy mal pronstico sobretodo el que afecta al tercio superior, el que afecta a los tercios superior e inferior tienen mejor pronstico por la facilidad de intervenir quirrgicamente. Supervivencia Es muy baja, est entre el 5-30% de los casos a los 5 aos del diagnstico Causa Es desconocida.
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Se asocia con: - irritantes qumicos (alcohol) - irritantes trmicos (lquidos calientes) - determinados trastornos esofgicos (esofagitis, acalasia...) Forma de presentacin - VEGETANTE crece hacia el interior de la luz esofgica empezando por la mucosa. Es el primero que se detecta pq enseguida provoca disfagia. (va de afuera hacia dentro) - ULCERADO aparece un carcinoma ulcerado que se come la mucosa (va de dentro hacia fuera) - INFILTRANTE las clulas cancergenas se infiltran en las paredes y no da sintomatologa (tiene muy mal pronstico) Como metastatiza El esfago tiene muy mala vascularizacin, pero una buena red linftica. Por lo tanto el cncer de esfago metastatiza: - por contigidad (infecta a los rganos vecinos) - por va linftica - por va hemtica (poco frecuente) Diagnstico TEGD (trnsito esofgico-gastro-duodenal) normalmente es suficiente para diagnosticar Manifestaciones clnicas - Disfagia se produce por obstruccin mecnica. Es progresiva (1ero no acepta slidos y a medida que avanza: semislidos, lquidos... hasta no aceptar la saliva (esto es en un estado muy avanzado, actualmente no llega a tanto) - Odinofagia dolor al deglutir - Regurgitaciones - Vmitos - Sialorrea de la salivacin - Cuadro txico general anorexia, astenia... - Dolor subesternal sordo que se irradia hacia la espalda y hacia el cuello indica metastizacin de los rganos vecinos - Ronquera indica metastizacin de los nervios recurrentes - Hipo es muy fuerte y duradero. Indica metastizacin de los nervios frnicos - Ocasionalmente: Fstula traqueobronquial o esofgica provoca ataques de tos. Tratamiento TRATAMIENTOS CURATIVOS ciruga curativa solo se puede hacer si el cncer no pasa de 5 cm y no hay metstasis. Todos los tratamientos curativos pasan por extirpar la parte afectada y sustituirla. Tipos: ESOFAGOSTECTOMA extirpar la parte afectarla y reconstruirla. Maneras de reconstruir: ESFAGO DE DARCON: es un esfago artificial ESOFAGOGASTROSTOMA coger el estmago, subirlo a la cavidad torcica y engancharlo a la parte de esfago que queda.
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ESOFAGOENTEROSTOMA se coge una asa de intestino, se inutiliza y se pone en sustitucin del esfago. Esta intervencin cada vez se hace menos ciruga paliativa Tipos: COLOCACIN DE UNA ENDOPRTESIS es un tubo rgido que mantiene la luz del esfago. GASTROSTOMA poner una sonda a travs del abdomen. Se usa para complementar o dar totalmente alimentacin enteral. radioterapia (no quimioterapia pq no hace ningn efecto dilataciones esofgicas introducir dilatadores por endoscopia para que se dilate el esfago. Cada vez se ponen + gruesos a medida que cede. Es un mtodo paliativo y muchas veces se hace previamente a la colocacin de una endoprtesis CUIDADOS DE ENFERMERA Recuperar y mantener la calidad nutricional muchas veces se da nutricin parenteral PREOPERATORIO Educacin sanitaria respiratoria en el preoperatorio fisioterapia resp. POSTOPERATORIO Prevenir la broncoaspiracin de la saliva poner en posicin de fowler o hacer que escupa la saliva. Controlar el drenaje torcico Controlar el dolor Controlar sobretodo en los momentos de comida ya que es una situacin que provoca miedo, hay dificultad a tragar. Se le debe proporcionar intimidad para que pueda comer con tranquilidad. Debe administrarse una dieta progresiva (a veces no llegar nunca a una dieta normal) 26.11.01 PATOLOGAS DEL ESTMAGO GASTRITIS Es la inflamacin de la mucosa gstrica CLASIFICACIN - GASTRITIS AGUDA Hay presencia de varias erosiones muy superficiales (son roturas localizadas o pequeos focos hemorrgicos que solo afectan a la mucosa) Puede afectar slo al estmago o al estmago y duodeno. CAUSA Excesos alimentarios comer demasiado caliente, picante, alimentos en mal estado (contaminados con bacterias o virus)... Irritantes qumicos alcohol Reacciones alrgicas a alimentos Ciertos medicamentos AINEs, salicilatos Uremia crnica ( de urea continua) Algunos tipos de radioterapia DIAGNSTICO Muchas veces no hace falta hacer un diagnstico Si precisa: - 12 -
TEGD con endoscopia para ver el aspecto de la mucosa MANIFESTACIONES CLNICAS Depende del tipo y de la extensin de las lesiones Rapidez evolutiva en 2-3 das ya desaparecen los sntomas. GASTRITIS EROSIVA: Dolor epigstrico Nuseas Vmitos Diarrea GASTRITIS HEMORRGICA: Sangre en heces TRATAMIENTO GASTRITIS EROSIVA: Normalmente cura espontneamente En casos extremos dar anticidos y protectores de la mucosa gstrica. GASTRITIS HEMORRGICA: Tienden a autolimitarse estn 1-2 das y paran solas Si est bien localizado, con endoscopia: o Electrocoagulacin o Coagulacin por lser o Esclerosante Si est difusa (muy poco corriente) o Ciruga CUIDADOS DE ENFERMERA PRIMEROS DAS: Suprimir ingesta oral CUANDO DESAPARECE LA SINTOMATOLOGA: Dieta progresiva (lquidos slidos) Intentar identificar la causa que ha provocado la gastritis y tratarla La gastritis es benigna siempre que no se d en nios, en ancianos o en personas debilitadas (ya que en stos puede provocar un desequilibrio de electrolticos) - GASTRITIS CRNICA NO EROSIVA INESPECFICA No tiene erosiones y no se define como una enfermedad inflamatoria intestinal ms (aparece sola y no asociada a otras patologas) Se puede dividir en 2 grandes grupos: GASTRITIS SUPERFICIAL slo afecta a la mucosa (ni a la submucosa ni a las glndulas) Macroscpicamente la mucosa tiene un aspecto normal. Pero si lo miramos en anatoma patolgica se puede diagnosticar GASTRITIS ATRFICA la mucosa aparece adelgazada, se borran los pliegues y puede llegar a ser transparente. Afecta a toda la profundidad de la mucosa. La afectacin no es homognea en toda la mucosa. CAUSA La causa es desconocida
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Se ha asociado con la presencia del Helicobacter pylori (pero hay muchas personas que estn colonizadas y no presentan esta patologa, pero lo tanto hay otro factor que no conocemos) DIAGNSTICO Anlisis histolgico de la mucosa MANIFESTACIONES CLNICAS No se corresponde la gravedad de las lesiones con la gravedad de los sntomas. Son sntomas muy amplios y muy inespecficos: Molestias epigstricas Sensacin de repleccin gstrica sensacin de estar lleno Flatulencias Dispepsia gstrica sensacin que la comida no se digiere bien. Cuadro semejante al ulceroso Anemia ferropnica causado por pequeos sangrados microscpicos (ocultos en las heces) Anemia perniciosa o melanoblstica dficit de vitamina B 12 pq no se puede absorber ya que las glndulas estn atrofiadas y no secretan el factor intrnseco que se necesita para que se absorba (esto pasa en la gastritis crnica trfica) TRATAMIENTO No hay uno especfico pq no se conoce la causa. Hay tratamientos paliativos y para tratar los sntomas: Si hay Helicobacter pylori erradicarlo con antibiticos. Esto mejorar las lesiones aunque no las har desaparecer Administrar hierro por va oral Administrar vitamina B12 por va parenteral Tratamiento higinico-diettico: o Hacer 5-6 comidas de poca cantidad y masticando y ensalivando bien los alimentos (esto permitir reducir el trabajo motor y qumico respectivamente en el estmago) o Evitar alimentos irritantes, agresivos y estimulantes del jugo gstrico o Hacer dieta de fcil digestin o Evitar lquidos muy calientes o Evitar medicamentos que irritan la mucosa (AINEs y salicilatos (AAS)) o Evitar el alcohol (efecto irritante) y el tabaco (estimula la secrecin gstrica) Ambas cosas tambin relajan el cardias y el ploro y favorecen el reflujo duodeno-gstrico o Reducir el estrs ya que acta la irrigacin del estmago 27.11.01 LCERA PPTICA GASTRODUODENAL Son lceras de estmago y de duodeno. Tiene una incidencia muy alta en la sociedad occidental (10% de la poblacin) Raramente se presenta antes de los 40 aos La edad mxima de presentacin es de 55-65 aos. LCERA GSTRICA: - Suele ser nica y su tamao no suele superar los 3 cm de dimetro.
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La lcera gstrica se asocia a la lcera duodenal en un 10% de los casos. LCERA DUODENAL: - Es ms pequea que la gstrica, mide unos 2 cm de dimetro - La mayora se insertan en el bulbo duodenal CLASIFICACIN Segn el tipo de lcera se clasifican en 3 grupos: Erosiones o lesiones agudas superficiales (solo afectan a la mucosa) o son muy pequeas (de uno 5 mm) o puede haber varias o cicatrizan sin dejar rastro lcera aguda o puede haber ms de una o son ms grandes que las erosivas o la zona periulcerosa suele estar bastante inflamada o afectan a la mucosa y a la submucosa lceras crnicas o La lcera sufre un proceso de fibrosis para la cicatrizacin o Cuando se curar suelen dejar rastro (tejido fibrosos donde no crece mucosa) o Afectan a todas las capas (mucosa, submucosa, fibra, msculo) CMO SE PRODUCE? El mecanismo es que hay un desequilibrio entre los factores protectores y lo factores agresores de la mucosa. FACTORES PROTECTORES: - Moco lo secretan las clulas apritales gstricas. Es un gel viscoso formado por glicoprotenas - Bicarbonato sdico est entre el moco y la mucosa (provoca un gradiente de presin que protege de la agresin) - Flujo sanguneo aporta nutrientes y oxgeno a las clulas y adems el circular arrastra y limpia de jugo gstrico. - Proceso de restitucin celular cuando hay una lesin entre los 40 y las 4h despus las clulas que estn al lado de la zona afectada se desplazan y cubren las lesiones. FACTORES AGRESORES: - Infeccin por Helicobacter pylori est presente en el 70% de las lceras gstricas y en casi todas las lceras duodenales aunque no es el nico elemento causal - AINEs son cidos dbiles y tiene el efecto de producir SIEMPRE hemorragias (de leves a muy importantes) Factores que afectan indirectamente: - Tabaquismo no es un factor ulcerognico pero si que afecta: o el tiempo de recuperacin de la lcera o el n de recidivas o la incidencia de complicaciones -
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Alcohol en s mismo no es un agente ulcerognico, pero la persona ulceroso que bebe provoca un de la secrecin de jugo gstrico-
MANIFESTACIONES CLNICAS - Cursa en brotes (hay perodos asintomticos) - Estos brotes pueden estar separados por diferentes espacios de tiempo CUADRO TPICO: Dolor epigstrico sensacin de calor y dolor de hambre Ritmo horario se presenta entre 1 y 3 horas despus de comer y despierta por las noches Los alimentos y los alcalinos calman el dolor CUADRO ATPICO: No tienen horario Nuseas Regurgitaciones cidas Vmitos Anorexia Tambin puede ser totalmente asintomticos y lo que primero aparece es una complicaciones de la lcera El alivio del dolor no significa que haya cicatrizado DIAGNSTICO - TEGD visualizacin del nicho ulceroso (bulto que aparece en el estmago) Se acierta en el 95% de los casos - Endoscopia con biopsia sirve para diferenciar la las lceras gstricas benignas de las malignas pq macroscpicamente no se diferencian. EXCEPCIONALMENTE: - Anlisis de gastrina y pepsingeno - Estudios de la secrecin basal gstrica - Determinacin de la presencia de Helicobacter pylori COMPLICACIONES (de ms frecuente a menos frecuente) - Hemorragia se da en el 20% de los casos. Es la causa ms frecuente de ingreso por hemorragia digestiva alta - Perforacin se da en el 6-10% de los casos. Es el establecimiento de una comunicacin entre la luz gstrica y la cavidad peritoneal. Tipos: o PERFORACIN AGUDA: hay una comunicacin rpida. Puede ser que haya tenido una agudizacin en los das anteriores o que estuviera asintomtico CUADRO CLNICO Hay un dolor muy agudo como si le hubieran clavado una pualada, se sale el jugo gstrico y como defensa el cuerpo contrae la musculatura del abdomen y se da la musculatura en Vientre en Tabla La perforacin gstrica provoca un cuadro de abdomen agudo Es una urgencia quirrgica se debe cerrar la perforacin o PERFORACIN CRNICA o LCERA PENETRADA o PERFORACIN TABICADA: normalmente es asintomtico. Es un proceso crnico en el que el cido gstrico va agrediendo a la
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pared pero de forma tan lenta que permite que lo rganos vecino tapen los orificios por contacto Estenosis pilrica se da en el 2% de los casos ulcerosos y en el 90% de los casos de lcera situadas en el bulbo. Se produce una inflamacin del ploro a causa de la lesin y puede ocasionarse su oclusin O SNTOMAS Vmitos de retencin (alimentos y jugos gstricos) del peristaltismo
TRATAMIENTO CONSERVADOR - Se pone una sonda nasogstrica - Se aspira el jugo gstrico - Se deja reposar al estmago TRATAMIENTO FARMACOLGICO - ANTICIDOS sustancias que se combinan con el HCl para formar una sal y agua. Pueden ser lquidos (+ efectivos) o pastillas (+ cmodo) Se deben administrar entre 1 y 3h despus de comer y antes de acostarse. Anticidos ms frecuentes: o Bicarbonato sdico potente anticido de accin rpida. Si se usa de forma prolongada a altas [ ] puede provocar una alcalosis metablica o Carbonato clcico potente anticido de accin rpida. Puede provocar hipercaliemia o hipercalria o Hidrxido de aluminio causa estreimiento se o Hidrxido de magnesio causa diarrea combinan - INHIBIDORES DE LAS SECRECIONES CIDAS GSTRICAS o Inhibidores de los receptores H2 gstricos consiguen la cicatrizacin del 70-90% de las lceras Entre la toma de anticidos y de inhibidores de las secreciones cidas gstricas debe pasar como mnimo 1 hora (pq se interfieren en la absorcin) - ANTISECRETORES y PROTECTORES GSTRICOS prostaglandina - PROTECTORES DE LA MUCOSA DUODENAL sucralfato = se une de manera selectiva a las protenas del ulcus y por lo tanto las protege. Tipos: o Sales de bismuto coloidal - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DEL HELICOBACTER PYLORI es difcil de tratar. Se deben combinar 3 sustancias durante 14 das (bismuto, metromidazol, tetraciclina o amoxicilina) TRATAMIENTO HIGINICO-DIETTICOS Se debe seguir siempre, no solo en los momentos agudos. - Hacer una dieta de fcil digestin evitar alimentos muy grasos, muy condimentados, fritos... - Se debe probar la tolerancia personal (eliminar los alimentos que sienten mal) - Hacer una dieta equilibrada - Hacer 5-6 comidas de poca cantidad y masticando y ensalivando bien los alimentos (esto permitir reducir el trabajo motor y qumico respectivamente en el estmago) - Evitar los agresores exgenos caf, tabaco, alcohol, AINEs... - 17 -
Reducir el estrs
Si el tratamiento farmacolgico y higinico-diettico fallan a los 2-6 meses de tomarlo adecuadamente o se dan complicaciones se debe hacer un tratamiento quirrgico TRATAMIENTO QUIRRGICO CONCEPTOS: GASTRECTOMA PARCIAL Se secciona una parte del estmago y se intenta reconstruir la continuidad del estmago con una anastomosis tipo: - BILLROTH I se intenta reconstruir la topografa natural del estmago. Caractersticas: o No se pierde el lugar de reservorio o Todas las secreciones pueden actuar sobre los alimentos - BILLROTH II se cierra la parte lateral y se abre una amplia boca anastomtica en la base del estmago. Caractersticas: o se pierde el reservorio del estmago o se pierde la accin de las secreciones gstricas y duodenopancreticas pq el alimento no est suficiente tiempo
COMPLICACIONES
distensin brusca del yeyuno pq el alimento entra bruscamente diarrea Sndrome de el asa aferente acumulo de secreciones en el asa aferente que provoca una distensin y esto ocasiona dolor. Anemia y alteraciones nutricionales (pq el trnsito es muy rpido) Cncer del mun gstrico es el + patolgico. Se da a los 15 y 20 aos de la ciruga GASTRECTOMA TOTAL o ESOFAGOYEYUNONOSTOMA Se hace en los cnceres de estmagos. Se extirpa el estmago y se une el yeyuno al esfago. Caractersticas: No hay funcin de reservorio No hay uso de las secreciones gstricas Se usan muy poco las secreciones duodeno-pancreticas Habr problemas nutricionales RESECCIN DE CUA DE LA LCERA Se extirpa en forma de tringulo la zona contigua a la lcera VAGOTOMA Es seccionar el nervio vago. Tipos: - Troncular seccin del tronco del vago o Se denervan los impulsos secretores y los motores de las ramas gstricas y duodenales - Selectiva no se seccionan las ramas duodenales, solo las ramas motoras y secretoras gstricas. Reduce la secrecin del estmago y produce atona - Supraselectiva secciona solo las ramas secretoras del estmago - 18 -
PLOROPLASTIA Es la modificacin del ploro Se abre el ploro horizontalmente y se cose verticalmente desaparece la funcin de esfnter y favorece el vaciado gstrico TIPOS: LCERA GSTRICA - gastrectoma parcial < 50% o gastrectoma subtotal con anastomosis tipo Billroth I o Billroth II - Reseccin en cua de la lcera + vagotoma troncular + ploroplastia LCERA DUODENAL - vagotoma troncular + gastrectoma con anastomosis tipo Billroth I - vagotoma troncular con ploroplastia - vagotoma selectiva + ploroplastia - vagotoma proximal o supraselectiva COMPLICACIONES CRNICAS DE LA CIRUGA - LCERA RECURRENTE se opera y la lcera reaparece. Esta complicacin se da ms en hombres que en mujeres. El 95% de las lceras recurrentes son lceras duodenales - SNDROME DE DUMPING est provocado por la entrada masiva de alimentos al yeyuno. Tipos: o Sndrome de dumping temprano : lo tienen todos los operados de Billroth II. Se presenta a los 30 de comer. Se da: Fenmenos vasomotores rubor, taquicardia, mareo Sntomas digestivos nuseas, vmitos Todo esto se ve agravado cuando se bebe agua y se tomen muchas protenas. Por lo tanto se debe beber agua entre las comidas y controlar las protenas. o Sndrome de dumping tardo : se presenta a la 15 3 horas despus de comer. Se trata que al llegar la comida bruscamente al yeyuno es produce una secrecin fuerte de insulina y el pncreas queda estimulado y se da un HIPOGLUCEMIA INSULNICA. Esto se trata con medidas dietticas o diarreas crnicas o Sndrome de el asa aferente acumulo de secreciones en el asa aferente que provoca una distensin y esto ocasiona dolor. Esto se trata con medidas dietticas (con alimentos de fcil digestin...) o Anemia y alteraciones nutricionales (pq el trnsito es muy rpido) o Cncer del mun gstrico es el + patolgico. Se da a los 15 y 20 aos de la ciruga 04.12.01 PATOLOGAS PANCRETICAS PANCREATITIS
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Inflamacin del parnquima pancretico: - PANCREATITIS AGUDA Es ms prevalente en hombres que en mujeres Se presenta entre los 30 y los 70 aos. Mortalidad en formas leves muy baja Mortalidad en formas graves 40% Puede evolucionar a cronificacin ESTADOS: o Edematosa edemas y exudado. Si no avanza cura sin dejar secuelas o Pancreatitis necrohemorrgica se suma necrosis y hemorragia localizada o difusa. Este tipo puede transmitirse a rganos vecino o a distancia (muy mala evolucin) CAUSA o En mujeres litiasis biliar (lo ms frecuente) o Etilismo, alcoholismo (no se sabe el mecanismo) o Postcirugas ( 5-6%) si se ha manipulado la zona o Idiopticas ( 20%) (no se sabe la causa) MANIFESTACIONES CLNICAS o Dolor intenso, continuo y persistente Generalmente despus de la ingesta de abundantes alimentos o alcohol. Inicialmente se localiza en el epigastrio e irradia al hipocondrio o espalda. o Vmitos biliosos o acuosos o Tardamente puede aparecer fiebre por sobreinfeccin y otros cuadros dependiendo del rgano afectado (HDA, ascitis) En personas mayores atpicas DIAGNSTICO o Bsicamente el cuadro clnico o Radiografa de abdomen + TAC + ecografa permite ver lesiones pancreticas y asociados Complicaciones (tardamente) o PSEUDOQUISTE acumulo de jugos pancreticos + sangre + detritus celulares: provoca inflamacin del tejido que lo encierra. Puede reabsorberse espontneamente o evolucionar a absceso o ABSCESO a las 2-3 semanas: tratamiento quirrgico (desbridar y drenar) TRATAMIENTO o Hospitalizacin o Reposo del tracto intestinal (dieta absoluta) o Aspiracin nasogstrica o Lquidos intravenosos o Nutricin parenteral (si se prev que va a durar mucho tiempo) Cuando desaparece el cuadro: o Ingesta de forma muy progresiva: agua, lquidos con muy poco contenido calrico... en tomas muy fraccionadas (6-7 veces) poca cantidad... o Intentar eliminar la causa, pq puede recidivar o cronificarse - 20 -
PANCREATITIS CRNICA Irreversible y progresiva. Proceso de esclerosis y atrofia del parnquima pancretico que acaba destruyendo. El 80% de los casos son debido a un alcoholismo crnico. MANIFESTACIONES CLNICAS Dolor continuo, intenso y localizado se localiza en el hipogastrio o hipocondrio. La crisis dolorosa puede durar horas o das. Despus desaparece y queda asintomtica meses o aos. Al cabo de un tiempo el dolor queda persistente y puede en momentos determinados. Si la enfermedad est muy avanzada puede desaparecer el dolor Prdida de peso importante por nuseas, vmitos y pq como al dolor duele no come tanto (ya que se estimula el pncreas al comer) En fases avanzadas, si la destruccin alcanza el 75% del pncreas: diabetes secundaria Destruccin del 90% esteatorrea DIAGNSTICO Cuadro clnico Radiografa de abdomen + TAC + ecografa Suele hacer calcificaciones que se ven en la radiografa Colangiopancreatograf endoscpica retrograda visualizacin del pncreas y del coldoco mediante un endoscopio y se cateteriza un contraste para ver el pncreas y las vas biliares puede agravarse el cuadro si se hace una mala manipulacin TRATAMIENTO Lo ms importante Abstinencia alcohlica (reduce el dolor y mejora el curso de la enfermedad) Dieta normoportica y normolpida fraccionada en 5-6 tomas Si hay diabetes dieta pobre en hidratos de carbono y insulina o administrar hipoglucemiantes orales TRATAMIENTO DEL DOLOR: o Exacerbacin (= que en pancreatitis aguda) o Dolor continuo antiinflamatorios + antocolinrgicos ( las secreciones del tubo digestivo pq disminuye el trabajo del pncreas) o Solo en casos muy extremos pancreatectoma total, subtotal o ceflica (solo la cabeza del pncreas) o Si el dolor es muy intenso y no reacciona a los frmacos seccin de los nervios sensitivos de la zona 03.12.01 PATOLOGAS DEL INTESTINO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Es la inflamacin crnica del tubo digestivo. Evoluciona a brotes, puede tener complicaciones extradigestivas Se da ms en Amrica y Canad. Afecta ms a personas jvenes (15-30 aos) de ambos sexos - 21 -
TIPOS: - COLITIS ULCEROSA Afecta al colon y al recto, solo las mucosas - ENFERMEDAD DE CROHN Afecta a todo el tubo y a todos los niveles pero de forma segmentaria CAUSA Desconocida (se habla de un origen gentico o inmunolgico) DIAGNSTICO - Clnica es bastante sugestiva - Radiografa - Endoscopia Con todo esto a veces es difcil diferenciar entra una de las 2 enfermedades. Para hacerlo es mejor una biopsia MANIFESTACIONES CLNICAS Depender de: - El segmento que afecta - De la fase evolutiva - De si hay o no complicaciones Localizacin en colon y recto distal (en las 2 enfermedades): - Rectorragias leve o intermitente que suele achacarse a hemorragias, sangra cuando se defeca o Diarrea con sangre, moco o pus, tambin puede haber tenesmo rectal (sensacin de tener ganas de defecar) Afectacin del colon (en las 2 enfermedades): - Dolor clico-abdominal general o localizado acompaado de ganas de defecar y alivia un poco la defecar, diarrea importante (3-20 defecaciones) con sangre, moco y a veces pus. Afectacin general y febrcula Intestino delgado (enfermedades de Crohn): - Diarrea menos intensa, menos lquida, no hay urgencia rectal ni emisin de sangre macroscpica) - Esteatorrea presencia de grasas no digeridas en heces. - Febrcula en ms o menos de la mitad de los casos (no sobrepasa los 38 C, solo en infeccin) - Prdida de peso importante en fases avanzadas Afectacin gastroduodenal (no es muy corriente) - Sintomatologa inespecfica (dolor clico/ulceroso) Afectacin esofgica (muy rara) - Disfagia
EVOLUCIN - VARIABLE puede hacer un brote y luego aos de remisin. Est muy relacionado con el 1er brote: si es leve la evolucin es leve, y la mortalidad no es por la enfermedad sino la de la poblacin en general. Si el 1er brote es ms agudo la mortalidad es del 40% - MS PREDECIBLE: o Primera fase calidad de vida buena - 22 -
o A los 13 aos el 75% de los casos se deben operar o A los 15 aos, los operados el 90% recidivan TRATAMIENTO Est encaminado a acortar los brotes y alargar el periodo asintomtico PARA REMITIR: - Farmacolgico antiinflamatorios (glucocorticoides y sulfasalazina) - Diettico ayuda a mejorar la calidad de vida y controlar las diarreas o Rica en caloras y protenas y pobre en residuos - Ciruga (se hace cuando hay complicaciones o no se puede comprobar) o PRTOCOLECTOMA TOTAL CON ILEOSTOMA CONTINENTE (extirpacin del colon y el recto o COLECTOMA + ANASTOMOSIS ILEOANAL O DEL LEON CON MUN RECTAL (extirpacin solo del colon) o RESECCIN DE LA ZONA AFECTADA + ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL (se extirpa el final de cada lado y se cose) (se hace un estoma cuando no es posible restaurar con continuidad gastrointestinal) EN EL MOMENTO DE REMISIN: - actividad moderada - evitar estrs (sobretodo en la colitis ulcerosa) DURANTE EL BROTE - Reposo fsico en los casos graves tambin intestinal (dieta absoluta y nutricin enteral) - Control hidro-electroltico a causa de las diarreas - Higiene perianal que no se sequen con papel, lavar sin jabn y secar por contacto con una toalla, aplicar protectores cutneos, en casos extremos poner pasta lasar) CONCEPTOS QUIRRGICOS ESTOMAS INTESTINALES Estoma: establecimiento quirrgico de una comunicacin entre intestino y pared abdominal con propsitos de evacuacin de ste. Se pueden clasificar segn: - la localizacin: o Ileostoma o Colostoma - las partes del colon que afecta: o Sigmoidea o Descendente o Transversa o Ascendente - la duracin: o temporal o definitivo - la construccin o terminal (a la piel) para temporal o definitiva
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en doble can se corta la parte del intestino y se cose a la piel por donde drena el efluente y la otra parte de la asa se deja que cicatrice para restablecer la normalidad lateral o en asa parecido al anterior El material que se expulsa depende de la zona donde se ubique el estoma: - Ileostoma material lquido y continuo. Poco olorosa, pero irritante - Colostoma ascendente o trasversa semilquido y menos continuo. Menos irritante y huele poco - Colostoma descendente heces formadas, poco irritantes pero muy olorosas - Colosotma sigmoidea menos heces que se eliminan por recto, pastosas, olorosas y poco irritantes La localizacin es importante, debera marcarse preoperatoriamente colocando una bolsa en la zona y viendo como se adhiere, mirar con el enfermo sentado y acostado. MEJORES ZONAS: Msculos rectoanteriores del abdomen NO depresin abdominal umbilical, crestas iliacas, pliegues de cintura e ingles o zonas donde hay lesiones, escaras, cicatrices o protuberancias CUIDADOS DE ENFERMERA - Mirar si la persona lleva algn tipo de prtesis, para colocarlo en una zona donde no moleste. - Los dispositivos colectores pueden ser de 1 o 2 piezas: o placa con orificio y bolsa o bolsa cerrada (en domicilio) o abierta (en hospital) - Proteger la piel de alrededor del estoma: o Cremas de barrera (proteccin) aplicar pequea cantidad con suave masaje, retirar el resto pq la placa puede despegarse. No usar si la piel est lesionada o Geles de barrera aplicar con suave masaje, se absorbe completamente, solo en la piel intacta o Pulverizadores adhesivos sobre la placa, sirve para la adherencia de la placa o Karaya sustancia que se presenta en diferentes formas: Anillos de pasta de karaya cicatrizacin por debajo se puede aplicar cuando hay lesiones Pasta de karaya en piel irritada o lesionada. Aceleran la cicatrizacin PROBLEMAS OLOR aunque actualmente llevan un fieltro de carbono activado que permiten que salgan los gases y no huele. Puede producirse olor por la alimentacin o la medicacin. Revisar la higiene sin el enfermo se queja del olor - IRRITACIN DE LA PIEL fugas del efluente, alergia al material de la placa - RUIDOS POR PROBLEMAS EN LA DIETA alimentos flatulentos o por malos hbitos (comer con la boca abierta, masticar chicle...) - 24 -
SANGRADO DEL ESTOMA POR MALA MANIPULACIN PROBLEMAS DE LA IRRIGACIN: puede ser que: o no entre el lquido por el cono no est bien introducido o dificultad para insertar el cono en el estoma (no forzar) o retencin del agua introducida (por nerviosismo) o evacuacin entre irrigaciones (procedimiento precipitado) o sangrado del estoma y irrigacin poco productiva (no repetir pq puede irritar la mucosa
CUIDADOS DE ENFERMERA Cuando se cambia el dispositivo colector: - El dimetro de la placa tiene que guardar relacin con el dimetro del estoma (el tamao ir cambiando pq la mucosa ira bajando la inflamacin) - Entre la placa y el estoma tiene que haber 3 mm (para que el borde no presione el estoma y que el efluente no se cuele) - Precaucin al abrir la bolsa (no puede quedar pegada) - Cuando el estoma est muy inflamado y se pone un plstico muy apretado puede necrosarse Limpieza de la piel periestomal: - no es una herida - agua y jabn con pH igual al de la piel - aclarado minucioso - secado por contacto - prohibido utilizar alcohol, ter, povidona yodada o cualquier irritante Normas dietticas: - Tendencia a reducir lquidos peligro de deshidratacin. Beber cantidad normal (la cerveza hace las heces ms lquidas) - Dieta equilibrada con todos los grupos (si hay intolerancia a algn alimento: eliminarlo) - Incluir la mantequilla y el yogurt, pq el olor de las heces - Los alimentos de los que no se ha probado la tolerancia, probarlos de uno en uno e introducirlos poco a poco en la dieta - Se pueden interrumpir las heces administrando enemas de agua (solo en colostomas descendente y sigmoidea y dependiendo del proceso patolgico) Esta intervencin requiere tiempo Si el proceso ha sido productivo el paciente va con bolsas muy pequeas o con apsitos. 04.12.01 HERNIAS TIPOS: Segn el contenido: - SIMPLE REDUCTIBLE (se puede reducir) El peritoneo hace una bolsa donde est el asa intestinal, pero sta n est oprimida - ATASCADA El soco herniario se vuelve doloroso y no se puede reducir. Al cabo de un rato se puede reintroducir - ESTRANGULADA
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El asa intestinal quedara estrangulada. Esto provoca dolor, despus isquemia, gangrena... y se debe operar - PERITONITIS HERNIANA La vscera del saco herniario se inflama sin ningn motivo aparente Segn la localizacin: - INGUINAL - UMBILICAL TRATAMIENTO Siempre quirrgico Consiste en reintroducir el saco herniario en el abdomen, cerrar la pared y poner una malla de refuerzo la parte de la pared debilitada. Suelen hacerse con anestesia raqudea No levantar pesos APENDICITIS AGUDA (es la ms frecuente con diferencia) Inflamacin del apndice vermiforme. Producida por una obstruccin, un coprolito, tambin puede ser por un clculo, un cuerpo extrao e incluso por parsitos. Es un tercio de los casos no hay obstruccin y no se sabe el motivo. Segn la evolucin hay 4 episodios: - Simple o catarral edema en pared intestinal, congestin y exudado de fibrina - Flemonosa erosin de la mucosa, aparece exudado y hemorragias, no se resuelve espontneamente. - Gangrenosa zonas de isquemia y gangrena acompaados de microperforaciones que pueden dar lugar a una perforacin, entonces el lquido pasa al peritoneo. - Perforacin peritonitis que puede ser difusa o defensa de una zona localizada (plastrn apendicular) MANIFESTACIONES CLNICAS - Dolor epigstrico o periumbilical que con la tos y la movilizacin. NO se alivia con ventosidades o defecacin. Al cabo de unas horas. Se localiza en la fosa iliaca derecha. - Flexin defensiva de la cadera por el dolor - Signo de Blumberg descompensacin dolorosa. Hay el signo si sigue doliendo al dejar de comprimir - Nuseas y vmitos Al cabo de unas horas: - Febrcula (37.5 C 38.5 C) - Disociacin xilo-rectal diferencia de ms de 1 C entre las dos T En personas mayores puede ser totalmente diferente TRATAMIENTO - 1eras 48h apendicectoma - Si ha evolucionado y hay peritonitis no se puede operar en ese momento. Se debe ingresar, hacer dieta absoluta, la cobertura antibitica y esperar que el cuadro remita. Una vez curado en un periodo de 6 semanas a 6 meses y despus se debe hacer una apendicectoma - Postoperatorio sencillo. Se coloca en posicin semi-fowler. A las 6-8 horas se les da lquidos y si los tolera se progresa en la dieta. - 26 -
HEMORROIDES Varices del plexo hemorroidal. El recto tiene pliegues en la mucosa en los dos sentido (horizontales y verticales) Cada pliegue vertical tiene una vena y una arteria, si se ejerce presin continua, las venas se dilatan y se hacen varices, suele ser por presin abdominal. TIPOS - HEMORROIDES INTERNAS si estn por encima del esfnter interno - HEMORROIDES EXTERNAS si estn por debajo del esfnter interno MANIFESTACIONES CLNICAS Pueden presentarse juntos o no - Prurito rectal - Sangre roja al defecar Las hemorroides internas no suelen ser dolorosas y no suelen sangrar, suelen dolor cuando se inflaman (ya que se prolapsan o sangran). El problema es que se coagula la sangre dentro. Alivia el dolor la aplicacin local de hielo. TRATAMIENTO - Evitar factores que generan de presin del recto: estreimiento. Se debe ejercicio moderado, intentar establecer un ritmo intestinal - Importante la higiene local (lavar con agua y jabn y secar bien) - Si hay sangrados frecuentes se debe controlar que no hay anemia ferropenica (incluir hierro en la dieta) TRATAMIENTO INVASIVO - Fotocoagulacin, escleroterapia, crioterapia, ligadura del paquete varicoso (si solo est afectada una parte, puede extraerse el paquete) Peor momento 1era defecacin bastante dolorosa POSTOPERATORIO - Importante la higiene perianal EN DOMICILIO - que siga las medidas de higiene diettico-postural - para el prurito baos de asiento con agua fra y pomada de hidrocortisona FISURA ANAL En la mucosa del recto aparece una lesin, una herida, suele ser por estreimiento. Tambin por traumatismos (penetracin rectal) Si cesa la causa puede cicatrizar sola, sino se debe escindir quirrgicamente y cerrar (suturar los bordes limpios) FSTULA ANAL En la zona hay un absceso que canaliza y drena al peritoneo o al recto. Suele cerrarse espontneamente. Sino extirpar trayecto fistuloso y suturar el tejido nuevo Cuidados postoperatorios igual que en las hemorroides 10.12.01
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PATOLOGAS DE LAS VAS BILIARES Y HEPTICAS LITIASIS BILIAR Es la presencia de clculos en la vescula Es bastante frecuente en la sociedad occidental Entre el 10 y el 30% de los casos se da en personas de ms de 20 aos. Es ms frecuente en mujeres que en hombres (3-1)
Tipos
Segn la composicin de los clculos, stos se dividen en 2 grupos: - CLCULOS PIGMENTARIOS (25% del total) Estn formados por productos de desecho de la bilirrubina - CLCULOS DE COLESTEROL (75% del total) Estn formados por sales biliares y restos del metabolismo del colesterol. LOCALIZACIN - dentro de la vescula - en el cstico - en el coldoco CUADROS CLNICOS Dependiendo de donde est el clculo hay diferentes signos y sntomas: Colelitiasis asintomtica silente - No hay manifestaciones (en el 75% de los casos no da problemas nunca) - Se diagnostica por un hallazgo casual - En el 25% de los casos se pueden dar calcificaciones y pueden llegar a provocar una cncer de vescula (en un % muy bajo) Clicos biliares y colicestitis crnica Clicos biliares al haber clculos provoca cambios inflamatorios y de cicatrizacin Colicestitis crnica cuando uno de los clculos se desplaza y se coloca en el cstico y provoca el taponamiento de la salida MANIFESTACIONES CLNICAS (de los clicos y la colicestitis) - Clico heptico dolor localizado en el epigastrio, en el hipocondrio derecho e incluso se irradia hacia la espalda. Tambin puede afectar a cualquier parte del cuerpo. El dolor va de intensidad progresivamente, se mantiene unas 2-3 horas y despus baja progresivamente. La frecuencia de presentacin es muy variables (desde horas hasta meses) Los perodos interclicos pueden ser asintomticos o haber un cuadro de DISPEPSIA BILIAR intolerancia de las grasas, de los alimentos muy especiadas, de los alimentos flatulentos, hay sensacin de repleccin postpandrial, pirosis... - Vmitos calman el dolor
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PRUEBAS DIAGNSTICAS Cuando son radiopacos (15% de los casos): - radiografa simple Si no es radio opaca: - radiocolestografa oral - ecografa abdominal TRATAMIENTO Del clico heptico - administrar diclofenaco sdico por va IM En el periodo entre clicos - tratamiento diettico (pocas grasas, fraccionado...) - anticidos - antocolinrgicos De la colelitiasis - tratamiento quirrgico (colicestectomoa (extirpacin de la vescula biliar) Colicestitis aguda Inflamacin aguda de las paredes de la vescula biliar. Normalmente se debe a: - isquemia - infecciona bacteriana - estasis aguda del lquido contenido en la vescula (se infecta el lquido al no poder salir de la vescula) MANIFESTACIONES CLNICAS - dolor clico biliar o heptico - nuseas, vmitos, anorexia - fiebre (hasta 38 C) - si hay ms fiebre indicativo de infeccin - ictericia leve (en el 20% de los casos) El cuadro dura ms o menos unos 10 das PRUEBAS DIAGNSTICAS Si los clculos son radiopacos: - radiografa Si los clculos no son radiopacos: - colicestografa oral no se ve la vescula pq al estar obstruida no llega el contraste - ecografa abdominal permite detectar el 75% de los casos - gammagrafa hepatobiliar permite detectar el 90% de los casos COMPLICACIONES - Perforacin localizada se rompe la vescula y forma un absceso al lado de la vescula. Se debe tratar quirrgicamente extirpando la vescula. - Perforacin difusa hay un agujero donde se vierte la bilis al peritoneo y provoca una colocolitis biliar o coliperitoneo (hay una mortalidad del 30%) - Fstula colecistico-entrico se forma una comunicacin entre la vescula y el duodeno o entre la vescula y la flexura heptica del colon. - 29 -
La bilis se vierte sbitamente hacia el duodeno y desaparece la sintomatologa de la colecistitis aguda TRATAMIENTO - Ingreso hospitalario - Aspiracin nasogstrica - Sueroterapia - Tratamiento quirrgico colicestectoma (extirpacin total de la vescula) Se puede hacer normal o por endoscopia Si despus de 10 das no mejora, aumenta mucho la T o hay una masa: - administrar antibiticos Coledocolitiasis y colangitis Coledocolitiasis clculos en el coldoco Colangitis inflamacin del coldoco CUADRO CLNICO Si la oclusin es total: - ictericia la bilis no puede drenar - Hepatomegalia (agrandamiento del hgado) - Dolor selectivo a la palpacin del hipocondrio derecho PRUEBAS DIAGNSTICAS - colangiografa - colicestografa TRATAMIENTO - Ingreso hospitalario - Antibiticos activos contra las bacterias entricas - Tratamiento quirrgico CIRUGAS COLICESTECTOMA En el lecho heptico donde estaba la vescula se debe colocar un drenaje redn (drenaje aspirativo) Tambin se debe poner un drenaje de Kher o tubo en T (drenaje cerrado por gravedad) Este drenaje debe asegurar que la bilis pueda drenar mientras la inflamacin no permita que se drene haya el coldoco. Mientras lleva el drenaje de Kher se deben controlar las constantes vitales, la coloracin de la piel y la esclertica (un cambio puede indicar una obstruccin del coldoco) En el postoperatorio, el drenaje de Kher al principio drena productos hemticos y despus poco a poco se va normalizando el color de la bilis (se segregan unos 600 ml/da) Al principio como la zona est completamente inflamada la bilis solo sale por el drenaje, pero poco a poco va drenando ms hacia el coldoco. Cuando se reduce la cantidad drenada y por lo tanto va drenando ms hacia el coldoco se pinza unas horas para ver como reacciona el cuerpo. Si reacciona bien cada vez se pinza ms horas hasta que se saca. Antes de quitar el Kher se debe hacer una colangiografia transkher ( inyectar a travs del Kher una sustancia radiopaca y mirar si es permeable)
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Durante los primeros meses puede haber una intolerancia a las grasas pq el cuerpo no est acostumbrado a trabajar sin reservas de bilis, pero al cabo de 1 ao ms o menos hay una adaptacin fisiolgica y las acaba aceptando
HEPATITIS Es la inflamacin con necrosis heptaocelular. Puede estar producida por diferentes agentes, pero todos tienen un cuadro clnico similar TIPOS HEPATITIS A Se produce por la ingesta de alimentos contaminados de aguas fecales La va de transmisin es la oro-fecal Es bastante comn en nuestra sociedad. Es una enfermedad benigna, una se cronifica. Tiene un periodo de incubacin de 15-45 das HEPATITIS B y C Transmisin va parenteral (contacto de sangre) Y tambin por contacto ntimo (saliva, lgrimas, semen...) (ms comn en hepatitis B) La hepatitis B se cronifica entre el 5 y el 10% de los casos La hepatitis C se cronifica entre el 30 y el 60% de los casos La hepatitis B tiene un periodo de incubacin de 40-180 das La hepatitis C tiene un periodo de incubacin de 15-160 das HEPATITIS D o DELTA Es igual que la hepatitis B, ya que la hepatitis D solo se presenta con la hepatitis B La hepatitis D se cronifica entre el 5 y el 10% de los casos (igual que la hep. B) Tiene un periodo de incubacin de 30-140 das HEPATITIS E La va de transmisin es la oro-fecal Es una enfermedad endmica en pases subdesarrollados, aqu solo la tienen las personas que han viajado a estos pases. Esta hepatitis no se cronifica Tiene un periodo de incubacin de 14-180 das FASES O PERODOS Las hepatitis cursan en 4 perodos o fases: 1. FASE DE INCUBACIN periodo que hay entre que la persona entra en contacto con el virus y presenta los primero sntomas. Este tiempo varia segn el tipo de virus: HEPATITIS A 15 45 das HEPATITIS B 40 180 das HEPATITIS C 15 160 das HEPATITIS D 30 140 das HEPATITIS E 14 180 das 2. FASE PRODRMICA o PRDROMO periodo que hay entre que aparecen los primeros sntomas hasta que la persona se pone ictrica. - 31 -
La duracin es variable Primeros sntomas - Cansancio - Astenia - Anorexia - Intolerancia a las grasas - Coluria (coloracin oscura de la orina - Hipoacolia o acolia (poca o nula coloracin de las heces) Esta fase es la de MXIMO RIESGO DE CONTAMINACIN y eso que todava no se ha diagnosticado. 3. FASE DE ESTADO es cuando se establece la ictericia Se reduce la sintomatologa anterior, excepto la astenia Hay una prdida de peso aunque se restablece la ingesta normal 4. FASE DE CONVALECENCIA desaparece progresivamente la astenia y la ictericia Pero la sensacin de cansancio puede durar bastante tiempo. TRATAMIENTO No hay ninguno especfico No se requiere el ingreso hospitalario, solo si hay complicaciones. - Dieta se deja normal (equilibrada y de 3000 caloras/da) (se debe eliminar lo que le sienta mal a la persona) - Abstinencia alcohlica total (como mnimo 6 meses y hasta 1 ao) - Reposo est muy discutido. Ahora se hace mientras el paciente lo necesite - Cortar la infeccin cuando ya est diagnosticado - Debe tener una habitacin individual - Lavar los utensilios con leja - Dejar un lavabo para l solo y limpiar cada vez con leja - Extremar la higiene de manos cuando estemos en contacto con el paciente - Evitar compartir objetos lascivos (cortantes, punzantes...) INMUNIZACIN Hay 2 tipos: - PASIVA con las gammaglobulinas - ACTIVA vacunas: o Hepatitis A inyectan virus muertos Se pone en nios, ancianos... o Hepatitis B inyectan sustancia sacada de la ingeniera gentica Se pone en personas con prcticas de riesgo: sanitarios, promiscuos sexuales, compartir jeringas.
ALTERACIONES HEPTICAS
ICTERICIA: Pigmentacin amarilla, la podemos encontrar en mucosas, piel, fluidos. Por alteracin de la excrecin de la bilirrubina. Se detecta cuando su concentracin plasmtica es de 2-3 mg/ml. Con una ingesta abundante de carotenos ( naranja, tomate, zanahoria )
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Puede estar causada por: - Aumento de la fraccin conjugada, no conjugada o de las dos a la vez. La no conjugada es liposoluble y txica y la conjugada hidrosoluble y no txica. Se va a depositar en la piel, esclertica, velo del paladar y vasos sanguneos. - La conjugada se va a excretar por el rin, aparecer coluria, acompaada de acolia( ausencia de estercobilinogeno, que da color a las heces ) o hipocolia. - La concertacin de la bilirrubina es los diferentes lquidos plasmticos estar relacionada con las protenas. La coloracin se ver en el sudor y las lgrimas. - Las alteraciones estarn asociadas por. Trastorno en la produccin. Forma de captacin heptica. Conjugacin de la bilirrubina Excrecin Excrecin No colestasicas: Fallo en la excrecin celular de la bilirrubina. Excrecin colestasicas: Se presenta cuando hay un obstculo del flujo biliar que impide de forma total o parcial la llegada de la bilis al duodeno Debido a ellos se: Da una retencin de sales biliares en suero. Se elevan los cidos biliares, las fosfotasas alcalinas y el colesterol total y el esterficado ( LDL, HDL ) ETIOLOGA DE LA COLESTASICA: Colestasia intrahepatica: se presenta sin obstruccin de va biliar y se da una alteracin de los mecanismos fisiolgicos que intervienen en la formacin de bilis por los hepatocitos. - Puede darse hepatitis vrica aguda ( generalmente A, B), alcohlica o bacteriana. - Cirrosis, cncer de hgado. - Algunos medicamentos. Colestasia extraheptica: el obstculo se encuentra en algn segmento del rbol biliar extrahepatico. La causa ms frecuente de ictericia dentro de litiasis biliar es la coldocolitiasis. Carcinoma de vas biliares, de cabeza de pncreas, de ampolla de vater. Pancreatitis. Estenosis postquirrgicas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA COLESTASIS Ictericia: Variar de moderada a intensa, el grado de obstruccin, y el tiempo de duracin de la enfermedad. Coluria: Muchas veces precede a la ictericia, incluso se puede dar en casos que la colitiasis se presenta sin aumento significativo de bilirrubina en sangre, Acolia/hipocolia: Determinar el grado de obstruccin. Prurito: No es continuado. Se puede presentar antes o despus de presentarse la ictericia. Puede estar relacionado con las sales - 33 -
biliares debajo de la piel que irritan terminaciones nerviosas sensitivas, mas por la noche, dificulta el sueo. Se dar ms en palmas de pies y manos. Tambin se puede encontrar en la piel lesiones o rascado. Posible esteatorrea ( subclnica o microscpica) Disminucin o ausencia de sales biliares en un intestino . Lo que dificulta el metabolismo de las grasas.
DIAGNOSTICO DE COLESTASIS - Exmenes de laboratorio: En todo tipo de colestasia esta: Aumento de la bilirrubina conjugada, la fosfatasa alcalina, la GGT ( Alfaglutamiltranspectidasa ), los lpidos totales y el colesterol. En las hepatitis vricas o toxicas: Aumento importante de las transaminasas ( AST/GOT ) ( aspartotaaminotransferasa/glutamicooxolacetica) y de la ( ALT/GPT ) ( glutamicopiruvica/alaninoaminotransferrasa ) Posible disminucin de la tasa de protombina ( tiempo de Quick ) - Ecografa y tomografa: Determinarn la dilatacin de las vas biliares intrahepaticas. - Colangiogrpancreografa endoscpica retrograda: Nos va a permitir visualizar la va biliar, en las colestasis intrahepaticas y en la extrahepatica. Si se consigue canalizar la ampolla de vater. - Colangiografia transparietohepatica ( CTPH ): tambin con inyeccin contraste; conducto biliar dilatado. Se observar el grado de dilatacin del rbol biliar, y la localizacin del obstculo. Esta prueba se utiliza sino ha funcionado la colengiopancreografia.
HIPERTENSIN PORTAL
Hgado: aporte de sangre doble. Estos dos tipos de sangre se van a unir a los hepatocitos. Definicin: Aumento de la presin hidrosttica en el interior del sistema venoso portal. El gradiente de presin se eleva por encima de lo normal ( 2-5mmmmhg ). Si tiene valores superiores a 12mmmmhg se define una HT severa, donde se pueden presentar manifestaciones clnicas, se va deber a que hay un aumento de la resistencia vascular del flujo sanguneo o por la combinacin de ambas a la vez. COMPLICACIONES 1. Varices esofgicas. 2. HDA ( hemorragia digestiva alta ). 3. ascitis 4. derivacin porto-sistmica. Las varices esofgicas y la HDA son la circulacin colateral ms relevante. La sangre no va a pasar por el hgado y se va a descompensar. Por la rotura de las varices ingresan los pacientes y tiene una mortalidad alta (30%) ( 25% mueren antes de ingresar )
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DIAGNOSTICO - Fibrogastroscopia: Visualizar el lugar de sangrado. TRATAMIENTO - Tratamiento hemosttico de la lesin sangrante. - Transfusiones de sangre y expansores del plasma, evitaremos el shock hipovolemico. - Farmacolgico: ( vasopresina = vasoconstrictor ) - Taponamiento esofgico: sonda de sengstakenblakemore. ( 3 entradas: para succionar, baln digestivo a nivel del cardio, y SNG normal ) tiene riesgos si est mas tiempo del que debe. Ej: Rotura del esfago o neumona por aspiracin. - Escleroterapia: Inyeccin endoscpica que va al interior de la vena o tejido circundante. Es una sustancia irritante. Produce reaccin inflamatoria que lleva a la esclerosis y una obstruccin de la luz 8 obliteracin de la luz ). Se utiliza en urgencias cuando la persona viene sangrando, a los dos das se vuelve otra vez. - Hemostasia quirrgica: De mas riesgo. anastomosis porto-cava. Esplenorenal distal. Mesentrico superior cava. CUIDADO A UN PACIENTE CON SONDA - Sonda de caucho, longitud 100cm, con triple luz. - Informar bien al paciente sobre lo que le hacemos. - Comprobar si funciona - Requieren traccin, una vez colocada se ponen unas pesas (contrapeso, se ata la zona de la sonda, mas vendas con sueros) - Colocar a la persona en semifowler. - La pone el mdico. - Se lubrifica la sonda. - Se comprueba la localizacin. - Se introduce aire en el baln cardial de 5 a 250cm 3 y se pinza la luz con kocher. - Se introduce aire al baln esofgico de 100 a 250cm 3. CUIDADOS ENFERMEROS - Mantener la persona en reposo absoluto. - Dieta absoluta. - Posicin fowler ( Para evitar nauseas y regurgitaciones ) - Mirar constantes vitales c/ 15 minutos durante 4 horas. - Control de diuresis horaria. - Colocar el timbre al lado. - Lavado bucal, nasal. - La sonda no debe permanecer mas de 48 horas. - Primero retirar la traccin. - Deshinchar los balones. - Decir al enfermos que contenga la respiracin y extraerla.
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