Patologa Neoplasia NEOPLASIAS

68

La oncologa es la ciencia que se encarga del estudio de las neoplasias cancergenas. Se entiende por neoplasia un aglomerado de clulas con proliferacin incontrolada que persiste despus de haber cesado el estmulo inductor. En general son irreversibles y su crecimiento es autnomo. La incidencia de enfermedades neoplasicas aumenta con la edad y se espera que en los prximos aos, debido al aumento de la longevidad, se de un aumento de las neoplasias. Cncer se denomina a las neoplasias malignas (se designa ca). El cncer es potencialmente fatal. En Chile la mortalidad por cncer alcanza a un quinto y es la segunda causa de muerte despus de las enfermedades del aparato circulatorio. Las principales causas de muerte para el ao 97 son: Enfermedades del aparato circulatorio. Cncer. Enfermedades del aparato respiratorio. Juntas representan ms del 60% del total de muertes. En Chile hay una tendencia levemente mayor de morir de cncer en los hombres que en las mujeres. Para los hombres es de 119,9 por 100.000 habitantes, para las mujeres de 112,7 por 100.000. Cnceres ms frecuentes: Hombres: estmago, pulmn, prstata, esfago, hgado, colon. Mujeres: estmago, mamas, va biliar, tero, pulmones, colon. La relacin de muerte por cncer hace 5 dcadas era de 6 :1; hombre: mujer. Baj a 2:1 para cncer pulmonar debido al aumento del hbito de fumar en mujeres. En chile hay una relacin de ca de estmago, traquea, bronquios, pulmones hombre: mujer; 2:1. Considerando ambos sexos, la primera causa de muerte en Chile es cncer de estmago 20,4 por 100.000; en segundo lugar est el cncer de traquea, bronquios y pulmones: 12,1 por 100.000; en tercer lugar, el cncer de prstata: 7,7 por 100.000. El ca bucal representa el 14% de todos los cnceres, de ellos el ca de clulas escamosas representa el 96%; el 4% restante est formado por los sarcomas, neoplasias de glndulas salivales y neoplasias odontognicas. Cerca del 95% de todos los cnceres ocurren sobre los 40 aos y el promedio de edad es a los 60 aos. Predisposicin al cncer. Existen factores que marcan predisposicin de algunas personas para desarrollar cncer. Geogrficos y raciales: el ca de estmago es 10 veces ms frecuente en Japn que en EE.UU. El ca de mamas es ms comn en Europa y EE.UU. que en frica. Personas de determinadas caractersticas raciales, como piel blanca, ojos y pelo claro, tienen mayor tendencia a desarrollar cncer de piel y de labio inferior que las personas morenas. Ambiente y cultura: la exposicin prolongada a la luz UV predispone al desarrollo de ca de piel. Herencia: sobre todo en ca de mamas y colon. Pacientes fumadores con parientes cercanos con ca pulmonar tienen mayor riesgo de desarrollar ca pulmonar que los fumadores sin antecedentes de familiares con ca.

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

69

Condiciones clnicas o enfermedades, que podran desarrollar con el tiempo algn tipo de cncer: La gastritis atrfica puede desarrollar con el tiempo un ca gstrico Anemia perniciosa tambin podra desarrollar ca gstrico. Una leucoplasia de la cavidad bucal puede pasar a carcinoma de clulas escamosas. De queratosis actnica en la piel a ca epidermoide. De queilitis actinica a ca de clulas escamosas. De liquien plano erosivo a ca de clulas escamosas. De clicos biliares a ca de vescula biliar. De lunares a melanomas. Dieta: existen sustancias qumicas como hidrocarburos, que son conocidos agentes carcingenos. El consumo de alcohol ha sido asociado a ca de piso de boca.

Cncer en nios El cncer a fecta a ambos sexos y a todas las edades. En los nios, es un segmento de la poblacin que proporcionalmente se ve menos afectado que los adultos. Es un problema importante debido a la mortalidad que produce. Los cnceres ms frecuentes en nios son: Leucemia, sobre todo de tipo linfoblstica. Neoplasias malignas cerebrales. Sarcoma de tejido blando. Sarcomas seos. CAUSAS DEL CNCER Se han estudiado ciertas sustancias qumicas, virales y agentes fsicos, que en diversos estudios en animales de experimentacin y en estudios humanos se ha demostrado que son capaces de inducir desarrollo de cncer. 1. Carcinognesis qumica. Se reconocen 4 etapas en el desarrollo de ca: Iniciacin: cambio irreveresible pero no detectable, realizado por el agente cancergeno sobre la clula. Promocin: accin ejercida por una segunda sustancia qumica no cancergena que permite la proliferacin de la clula alterada. Progresin al cncer: se produce crecimiento autnomo de las clulas, independiente del cancergeno y del promotor. Cncer: las clulas adquieren la posibilidad de invadir y generar metstasis. Ejemplo: nitrosaminas, amidas que son cancergenos que se pueden formar en el aparato digestivo humano y contribuir a un carcinoma gstrico. Los hidrocarburos polictricos son carcinognicos que se producen en la combustin y que se ha visto que cuando son aplicados sobre la piel producen ca cutneo, al ser inyectados en una va subcutnea producen sarcoma y en rganos produce cncer. Estas sustancias se producen en la combustin del tabaco, por lo que pueden producir cncer en el pulmn, boca, laringe, esfago, estmago y vejiga. Tambin se generan en la grasa animal, cuando se asa carne a la parrilla y en carnes y pescados ahumados.

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

70

2. Carcinognesis fsica. Se refiere a las radiaciones energticas capaces de producir un cncer, tales como luz UV, radiacin solar, rayos X, rayos gama. La radiacin solar causa ca de piel, como carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y los melanomas. Existen agentes fsicos como el asbesto y cuerpos extraos, como los plsticos y algunos metales que tambin pueden producir cncer. 3. Carcinognesis viral Un gran nmero de virus es capaz de producir cncer, tanto en animales de experimentacin como en humanos. Por ejemplo, el papiloma humano, que todava se considera neoplasia, es producido por el virus del papiloma humano subtipo 6 y 11. El Epstein Barr virus, de la familia herpes, ha sido asociado con linfoma inmunoblstico, con linfoma de Burkitt, con el linfoma de Hodgkin, con linfoma de clulas B y con leucoplasia pilosa. Tambin el virus herpes simple humano tipo 8 se ha relacionado con sarcoma de caposi. NOMENCLATURA Todos los tumores, malignos y benignos, y cualquier lesin estn constitudos por parnquima y estroma. El parnquima est constituido por las clulas neoplsicas propiamente tales, es decir, son las clulas que originan el tumor. El estroma es el tejido conectivo que da soporte a las clulas del parnquima, y est constituido por tejido conjuntivo y vasos sanguneos. Las neoplasias benignas, en general, se denominan agregando el sufijo oma al tipo celular del tumor. Ejemplo: De clulas adiposas: lipoma De tejido seo: osteoma. De tejido cartilaginoso: condroma. De tejido muscular liso: leiomioma. De tejido muscular esqueltico: rabdomioma. De vasos sanguneos: hemangioma. De vasos linfticos: linfangioma. Las neoplasias benignas de origen epitelial se conocen como papilomas y queratoacantomas. Las neoplasias benignas de origen glandular se denominan adenomas. Las neoplasias malignas: Las que derivan del epitelio se denominan carcinomas. Ejemplo: Carcinoma de clulas basales. Carcinoma epidermoide o carcinoma de clulas epidermoides. Neoplasias malignas mesenquimticas: se les agrega el sufijo sarcoma al tipo celular que constituye el tumor. Ej: liposarcoma, fibrosarcoma (de tejido conjuntivo), osteosarcoma, leiomiosarcoma,etc. Neoplasias malignas de origen glandular: en general se denominan adeno carcinomas, pero cada tipo especfico tiene su nombre propio. Ej: carcinoma adenoideo, carcinoma mucoepidermoide.

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

71

Existen neoplasias malignas que escapan a esta nomenclatura, como los linfomas, melanomas, mieloma y leucemias. NEOPLASIAS BENIGNAS Se dicen benignas porque, en general, no comprometen la vida del enfermo. Adems presentan ciertas caractersticas clnicas e histolgicas que confirman el hecho que sean benignas. La ubicacin de algunas neoplasias benignas podra ser fatal, como cerebro, corazn, rin. 1. Diferenciacin y anaplasia. Son parmetros que permiten medir si una neoplasia es benigna o maligna. La diferenciacin es el grado de maduracin que tienen las clulas que constituyen el parnquima del tumor. Esta diferenciacin se mide en el grado en que se parece la clula parenquimatosa, morfolgica y funcionalmente, a la clula normal de la cual derivara. Para el caso de neoplasias benignas, sus clulas son completamente diferenciadas, esto es, idnticas a las clulas de origen, a veces la nica diferencia se manifiesta en el hecho de que hacen ms mitosis, pero las mitosis son normales. La anaplasia significa el retroceso; en las clulas tumorales se dice que una clula anaplsica es aquella en que se manifiesta un grado de diferenciacin menor al que le corresponde. Se produce una involucin de la clula a estados ms primitivos. Para el caso de neoplasias benignas, sus clulas no presentan anaplasia. 2. Velocidad de crecimiento. En general las neoplasias benignas son de crecimiento lento, que puede extenderse a travs de los aos. Existen tumores que durante su evolucin pueden presentar perodos de crecimiento, por ejemplo, en los leiomiomas uterinos se presentan perodos de crecimiento durante el embarazo y despus de la menopausia. 3. Invasin local. La mayora de los tumores benignos crecen localmente, formando masas homogneas. Este crecimiento es expansivo y, por lo general, no tiene la capacidad de infiltrar (destruir a nivel local y tejidos vecinos) que tienen los cnceres. En parte debido a este crecimiento local y expansivo, los tumores benignos por lo general se presentan encapsulados, con una barrera de tejido conjuntivo (cpsula) que los delimita de los tejidos vecinos. La formacin de esta cpsula se piensa que podra deberse a una atrofia de las clulas superficiales o ms externas del tumor, las que seran reemplazadas por este tejido conjuntivo; tambin se piensa que se producira por una reaccin del tejido conectivo que rodea al tumor. Excepciones a esta regla son los casos de adenomas pleomorfos, neoplasias benignas de glndulas salivales, que presentan seudocpsulas, denominada as porque la cpsula del tumor est perforada en algunos lugares, a travs de los cuales las clulas tumorales han prliferado. Los emangiomas, linfangiomas y mixomas son neoplasias benignas que no presentan cpsula y que adems son infiltrativas. 4. Metstasis

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

72

Son siembras, focos o implantes tumorales que no guardan una relacin de continuidad con el tumor de origen o tumor primario. Estos focos pueden ubicarse en diversas partes del organismo debido a la capacidad que tienen las clulas de viajar a travs de la circulacin sangunea o linftica. Los tumores benignos nunca dan metstasis. NEOPLASIA Neo: nuevo; plasia: tejido. Es un crecimiento nuevo celular, autnomo (aunque esta autonoma es relativa, porque requiere de ciertas condiciones), incontrolada, capaz de causar dao. Lo de malignidad y benignidad es relativo, porque hay neoplasias benignas que por su ubicacin hacen dao; otras son malignas, pero pueden durar 30 o 35 aos. Tumor en patologa es aumento de volumen. Pero vulgarmente se asimila a neoplasia, benigna o maligna. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas. Cncer hoy en da se usa como sinnimo de carcinoma (neoplasia maligna epitelial). Hechos bsicos de una neoplasia Se originan de clulas capaces de proliferar (lbiles o estables). Las clulas tumorales malignas no se diferencian completamente. Esto identifica a una neoplasia maligna. Las benignas se diferencian completamente, esto es, si la clula debe ser adiposito, llega a ser adiposito. Las malignas nunca alcanzan la maduracin (en forma y funcin), esto se entiende por regresin. Los cnceres pueden surgir de estmulos fsicos, qumicos o virales (perodos de latencia). Algunos son multicntricos, esto es, parten de distintos focos a la vez (linfomas); otros parten de un foco o centro. Pueden ser precedidos de hiperplasia o displasia (displasia epitelial). Excepcionalmente regresan espontneamente. Las clulas neoplsicas pueden ser modificadas por inmunologa, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. Cambio maligno de la clula diana, una clula tiene que transformarse en maligna. Crecimiento de clulas transformadas. Infiltracin local. Metstasis a distancia. Factores qumicos, fsicos, virales, radiaciones y factores genticos producen cambios en el genoma de clulas somtica. La activacin de genes estimuladores y la inactivacin de genes supresores de cncer, producen neoplasia. El cncer puede afectar a: Genes normales. Genes con predisposicin. Genes con mutaciones heredadas. Puede ser: Traslocacin. Alteracin en el nmero.
Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

73

Caractersticas histolgicas de clulas malignas: Anaplasia: retroceso de la clula en maduracin (nunca madura). Se aplica a una clula, nunca a un tejido. Atipa: tambin se aplica a la clula. La clula no corresponde a lo normal, ni gentica, morfolgica ni funcionalmente. Displasia: compete a un tejido, no a la clula, epitelio desorganizado. Acantosis: engrosamiento del epitelio a expensas del estrato espinoso. Hiperparaqueratosis: mucha queratina con ncleos. Hiperortoqueratosis: mucha queratina sin ncleos.

Existen 12 cambios que caracterizan la displasia epitelial: Mitosis atpica y en cualquier estrato. Aumento del nmero de mitosis. Prdida de polaridad de las clulas basales. Disqueratosis: la queratina se encuentra en zonas que no corresponden, formando perlas de queratina. Papila epitelial en forma de gota de agua. Clula y ncleo pleomrfico (distintas formas). Disposicin celular desordenada. Ncleos y nuclolos hipercromticos. Presencia de ms de un nuclolo visible. Aumento de la relacin ncleo/citoplasma. En una clula normal el ncleo es de la clula o 0,25; en una clula maligna la relacin aumenta a 0,5, incluso a 1. Prdida de la cohesin. Cuando se presentan hasta 3 cambios se habla de displasia leve; hasta 5 cambios, de displasia moderada; si se presentan ms de 5 cambios se habla de displasia severa o carcinoma in situ. Mientras no se invada el conjuntivo, no hay carcinoma. Por eso, hablar de carcinoma invasivo es redundante. Se habla de carcinoma incipiente cuando est recin empezando y de carcinoma in situ cuando todava no pasa la membrana basal.

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

74

Clasificacin de Broders o Grading de neoplasias malignas. Se clasifican en grado I, II y III de Broders, de acuerdo al grado de diferenciacin celular, al pleomorfismo y a la prdida de cohesin. Grado I de Broders: el 25% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas. Grado II de Broders: el 50% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas. Grado III de Broders: el 75% o ms de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas. De acuerdo a esto es posible establecer un pronstico. El de tipo I es mejor que el del tipo III. En los carcinomas se habla de clulas: Bien diferenciadas o poco indiferenciadas. Medianamente diferenciadas o medianamente indiferenciadas. Mal diferenciadas o muy indiferenciadas. Esto tambin tiene que ver con el pleomorfismo, mayor o menor cohesin, mitosis atpicas, etc. Caractersticas bioqumicas de las clulas malignas: No tiene rasgos especficos: ms o menos funcionalidad, ms o menos comportamiento frente a sustancias, etc. Expresan marcadores: los que pueden ser Protenas: Ag prosttico (til en la deteccin de prstata), inmunoglobulinas. Hormonas: insulina en fibrosarcoma y hepatocarcinoma. Mucinas y glicoprotenas. Estos son importantes para detectar una neoplasia maligna y hacer un seguimiento. Pero no son especficos. Pueden cumplir otros roles para los cuales no estaban programadas. Liberan distintos productos, los que le sirven a la clula para su supervivencia, ir penetrando (metstasis). Se transforma en neoantgeno. Tiene disminuidas las molculas de adhesin, lo que facilita la propagacin. Productos de clulas neoplsicas: Factor de crecimiento tumoral: la clula no solo expresa receptores para factores de crecimiento, sino que adems los fabrica. Factor angiognico: porque la neoplasia necesita una rica irrigacin. Enzimas: proteasas, hidrolasas, colagenasas, las que favorecen la diseminacin. Velocidad y crecimiento Errtico, puede ser lento, rpido o intermitente. Tienen perodo de latencia. El cuanto va a crecer depende del balance entre la proliferacin celular y la eliminacin de clulas neoplsicas malignas. Las clulas malignas pueden ser eliminadas por macrfagos, linfocitos, clulas killer naturales y algunas que se exfolian, tambin por algunos anticuerpos, como CCAD (citotoxicidad celular anticuerpo dependiente). Esto depende tambin del tipo de clula maligna, mientras sea ms indiferenciada, ms agresiva y ms se desarrolla. Necesita aporte sanguneo. Depende de la respuesta inmune del paciente.
Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia En ocasiones se modifica por accin de hormonas.

75

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia Invasin y encapsulacin. No poseen cpsula. Infiltran tejidos vecinos No tienen lmites fijos. Adheridos a planos profundos. No se desplazan, son fijos. Dan metstasis.

76

La invasin de clulas neoplsicas malignas es responsabilidad: De la clula neoplsica (parnquima) Estroma neoplsico: Rol de la clula endotelial en la vascularizacin, las que liberan un factor angiognico. Clulas estromales, especialmente miofibroblastos, capaces de liberar factores que tiene que ver con: migracin, proliferacin de clulas neoplsicas malignas y degradacin de componentes de la matriz extracelular. Mecanismos de invasin Presin fsica, porque hay mayor cantidad de clulas. Prdida de cohesin celular: facilita la movilizacin. Sntesis de enzimas. Prdida de inhibicin por contacto. Mayor movilidad celular. Inmortalidad de la clula, dada por la persistencia de los telmeros. Necesita pocos nutrientes. Tiene metabolismo bsico No necesita madurar. Crece en cualquier medio: slido, lquido o semislido. Metstasis. Es la propagacin a distancia del foco neoplsico maligno primario. Ciertas neoplasias malignas tienen preferencia por lugares para dar metstasis, ej: el ca de mamas en huesos o cerebro, hgado, pulmn y ganglios regionales. Algunas neoplasias malignas no dan metstasis, como el carcinoma basocelular. Vas de diseminacin: Va sangunea: la eligen los sarcomas. Va linftica: carcinoma. Extensin o siembra directa: por ejemplo, cae del pulmn a la cavidad pleural. Transplante o transporte mecnico: biopsias, etc. Etapas generales de metstasis. Extensin y crecimiento infiltrante. Penetracin a cavidades o llegar a vasos del organismo. Liberacin de clulas neoplsicas en calidad de mbolos (linfticos y sanguneos). Detencin y adherencia de los mbolos en vasos distantes e invasin del tejido circundante.
Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia Formacin de una nueva poblacin.

77

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia Penetracin en matriz extracelular: Aumenta receptores para fibronectina: se une a la matriz extracelular, luego la degrada, etc. Aumenta receptores para laminina. Fluidifica la matriz extracelular. Factor autocrino de motilidad. Factores quimiotcticos derivados del tejido necrtico. En el lecho vascular: mbolo activa fibringeno. Se recubre de fibrina, lo que lo hace ms consistente. Se adhieren plaquetas. Esto las protege de mecanismos inmunolgicos. Se siguen multiplicando, por lo que disminuye el lumen. El mbolo se enclava.

78

Las plaquetas que los recubren liberan: Factor de adhesin del mbolo a la pared. Factor que aumenta la permeabilidad del endotelio, lo que les permite a los mbolos salir del vaso. En la va linftica: Aumento de volumen no neoplsico del ganglio. Defensa inespecfica: produce linfocitos. Defensa especfica, especialmente clulas killer. Crecimiento neoplsico en el ganglio, primero en el ms cercano, luego en los ms distantes. Clasificacin de etapificacin de neoplasias malignas Permiten indicar un pronstico y guiar el tratamiento. T tumor N ndulo regional M metstasis

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia Repercusiones clnicas de las neoplasias malignas

79

Del crecimiento: Aumento del tamao del rgano. Obstruccin de conductos, lo que a veces puede producir muerte. Tos, disnea, ronquera. Disfagia, vmitos, clicos, ictericia. Aumento de la presin local: edema, dolor, exudacin. Alteraciones morfolgicas y estticas. Producto de necrosis Ulceraciones Infecciones Hemorragia Luecopenia Fiebre. Producto de la inflamacin: Fijacin de rganos mviles. Induracin. Dolor. Parlisis. Insuficiencia del rgano. Fracturas (neoplasias malignas del maxilar). Perforaciones. Ulceraciones. Efectos sistmicos: Adinamia. Anorexia. Anemia. Inmunodepresin. Adelgazamiento. Caquexia: delgado, muy amarillento, decado.

Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia Mtodos de diagnstico Biopsia. Citodiagnstico. Estudios DNA. Imageanologa: scaner, resonancia nuclear magntica. Marcadores tumorales. Marcadores moleculares. Recomendaciones Instituto Nacional del Cncer: Herida que no cicatriza. Cambio de verruga o lunar. Ronquera o tos persistente. Ndulo de la mama u otro lugar. Cambio de hbitos urinarios. Hemorragias. Dificultad para tragar. Adelgazamiento. Diagnstico precoz. Papanicolau: diagnstico precoz del cncer de cuello uterino. Endoscopa: digestiva. Examen clnico.

80

Tratamiento. Se basan en protocolos de atencin que dependen de la neoplasia maligna y de la etapa. Algunos logran mejorar al paciente, otros son paleativos. Se habla de un tratamiento exitoso cuando despus de 5 aos el paciente est en buenas condiciones. Ciruga: nico especfico para la clula maligna. Radioterapia. Quimioterapia. Hormonoterapia Inmunoterapia. Todos estos afectan a las clulas maligna y a las normales. Interaccin tumor husped. (Sndrome paraneoplsico). Conjuntos de sntomas y signos en el paciente. Puede ser la primera manifestacin (hemorragia, dolor). Acarrea mltiples problemas clnicos. Puede confundirse con metstasis. Decaimiento. Hemorragia: melenas, hematemesis, etc. Anorexia. Fiebre. Adelgazamiento.
Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia

81

Fracturas (osteosarcomas). Obstrucciones de conductos. Sndromes: endocrinos, renales, gastrointestinales, hematolgicos, cutneos, psquicos, neurolgicos. En adultos, la mayora son carcinomas que revisten vsceras huecas (adenocarcinoma), que dan aviso ms pronto. En nios la mayora de las neoplasias malignas son de origen mesenquimtico: Ocultas. Se detectan por metstasis o sndromes paraneoplsicos. Diagnstico ms tardo.

Deteccin precoz en nios: Actitud vigilante. Control mdico. Deteccin de masas. Sospecha inespecfica: Sudoracin, especialmente en lactantes. Fiebre prolongada. Enflaquecimiento. Palidez progresiva. Distensin abdominal. Sntomas gastrointestinales. Dolores seos articulares, Tos u obstruccin bronquial. Sntomas de hipertensin intra craneana. Alteraciones visuales o del equilibrio. Adenomegalia. Tumor abdominal. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Estrabismo. Paraplejia. Aumento volumen testicular. Leucoporia (ojo blanco). Neoplasias malignas en nios Tercera causa de muerte entre 7 14 aos. Frecuencia: 1 leucemias: agudas (98%) y crnicas. 2 linfomas 3 Tu SNC 4 Tu embrionarios Neomalignos nios/edad.
Esteban Arriagada

Patologa Neoplasia 0 5 aos (embrionario): ojo, neuroblastoma, meduloblastoma. 5 9 aos: leucemias, Neo de tejidos blandos, Tu SNC. 10 15 aos: linfomas, osteosarcomas. Terapia: Multimodal Multi disciplinaria.

82

Esteban Arriagada