HIPERTRANSAMINASEMIA

Carlo Lavalle Guevara

CENTRO DE SALUD II CIUDAD REAL

27/08/2010

CONTENIDO
   

DEFINICIN PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA ACTITUD ANTE EL PACIENTE HIPERTRANSAMINASEMIA

- TRANSAMINASAS "10 veces el VN - TRANSAMINASAS 10 veces el VN

 ALGORITMO Dx  ARTCULOS  BIBLIOGRAFA

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DEFINICIN
 Las Transaminasas (aminotransferasas) son

enzimas que catalizan la transferencia reversible de un grupo amino entre un aminocido y un cetocido.  Funcin esencial para la produccin de los aminocidos necesarios para la sntesis de protenas en el hgado.

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Valores Normales
 Habitualmente se considera de 5 - 30 U/L o de

5 - 40 U/L, aunque puede variar entre diferentes laboratorios.  Se recomienda utilizar diferentes lmites superiores del rango de referencia para ambos sexos y grupos de edad.

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 Se define como normal el rango que incluye a

la media de la determinacin de un parmetro concreto en grupo de personas sanas, 2 desviaciones estndar.  Por lo tanto, el 2,5% de las personas sanas tendrn dicha determinacin, por encima del rango que consideramos normal.

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Aumento de Transaminasas
 Problema habitual en la prctica clnica.  Hallazgo frecuente de manera accidental.  Indicador sensible de dao hepatocelular,

aunque no especfico.  Hay escasa correlacin entre el dao celular y el grado de elevacin de transaminasas.  Relacin Normal : GOT / GPT = 1/3.

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PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

 TGO / TGP  Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT)  Fosfatasa Alcalina (FA)  Bilirrubina total (directa e indirecta)  Albmina  Estudio de Coagulacin (tiempo de

protrombina)

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AST = Aspartato Aminotransferasa (= GOT = Glutmico Oxalactico Transaminasa)  Se localiza sobre todo en la mitocondria y est presente en el hgado, el miocardio, msculo esqueltico, riones, cerebro, pncreas, pulmn, leucocitos y eritrocitos. ALT = Alanina Aminotransferasa (= GPT = Glutmico Pirvico Transaminasa)  Se localiza fundamentalmente a nivel citoslico en el hepatocito, lo que explica su mayor especificidad.
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GGT = K Glutamil Transpeptidasa

 Enzima Heptica sensible a diversas lesiones u

obstrucciones del flujo biliar. (Colestasis)  Funcin : transferir grupos gama-glutamil entre pptidos (Por ejemplo : de glutatin a otros pptidos o
aminocidos)

 Abundante en : Hgado, Vas Biliares y Pncreas.  Rango Normal : de 0 a 30-50 UI/L.  No se afectan durante el Embarazo.

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Elevacin de la Concentracin de GGT en :

 Alcohol, durante las ltimas 24 hrs (pequeas cantidades)  Tabaco  Diabetes  Frmacos (Anticonvulsivantes)  IAM  Aumenta con la Edad en Mujeres pero no en los Hombres y siempre es ms elevada en los hombres que en las mujeres.  Los valores de GGT son aproximadamente el doble en personas de ascendencia africana que en las europeas.

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 Los Valores disminuyen con el Clofibrato y los

Anticonceptivos Orales.
 Gua American Association for the Study of

Liver Diseases : sugiere que el valor de GGT puede ser til para determinar la causa de una elevacin de la FA.

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FA = Fosfatasa Alcalina
 Enzima Hidrolasa responsable de eliminar

grupos de fosfatos de varios tipos de molculas como nucletidos, protenas y alcaloides.  Nombre : orto-fosfrico-monoster hidrolasa  Abundante en : Huesos, Hgado, Placenta, Intestino y Rin.  Rango Normal : de 44 a 147 UI/L.

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Elevacin de la FA :
 Enfermedad de Paget  Obstrucciones Hepticas  Hepatitis  Medicamentos  Osteomalacia  Leucemia  Consolidacin de una fractura  Crecimiento Repentino en Nios  Embarazo
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Disminucin de la FA :
 Cretinismo  Deficit de Vit C  Desnutricin

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 FA y GGT : reflejan fundamentalmente la

formacin y excrecin de la bilis.

 Patrn de Colestasis : Elevacin de la FA(3v),

GGT e Hiperbilirrubinemia.  Patrn de Colestasis Disociada : Elevacin de FA y GGT con Bil. Normal. (coledocolitiasis, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria; o un proceso expansivo)

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Score de MELD (6-40) MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

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ACTITUD ANTE EL PACIENTE

 El paciente esta asintomtico o tiene

sntomas leves?  Se acompaa de ictericia?  Aparece en un paciente con consumo de alcohol o frmacos?  Presenta enfermedades sistmicas asociadas?

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 Grado de elevacin, Duracin y Contexto 

o o

Clnico. Historia Clnica dirigida Anamnesis (antecedentes epidemiolgicos personales y familiares, actividades de riesgo, sntomas actuales). Exploracin Fsica. Analtica

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ANAMNESIS
 Edad y Sexo  Profesin u Ocupacin  Alergias  Frmacos o productos de       Antecedentes Mdico

Herboristera Ingesta de Alcohol Drogadiccin Hbitos Sexuales Tatuajes Antecedentes Familiares

Quirrgicos  Enf. Sistmicas conocidas (Endocrinolgicas, Hematolgicas, Cardiovasculares, Autoinmunes e Infecciosas)  Sntomas Asociados

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EXAMEN FISICO
 Adems de la distinta sintomatologa : acolia,

coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia y prdida de peso.

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ANALTICA
 Hemograma  Bioqumica  Estudio de Coagulacin  Serologa para

Hepatitis A, B y C  Hormonas tiroideas, albmina, hierro, ferritina, transferrina.

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AGENTES COMUNES QUE o LAS TRANSAMINASAS

 Causas : AGUDA y / o CRONICA

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TRANSAMINASAS "10 veces el VN

 Inflamacin.  Necrosis heptica aguda, habitualmente de

duracin inferior a 3-6 meses.  Lo ms Frecuente :

a) Hepatitis aguda viral (virus A, B y C, fundamentalmente). b) Hepatitis por frmacos o txicos. c) Hepatitis isqumica (fallo cardiocirculatorio agudo).

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TRANSAMINASAS 10 veces el VN
 Hallazgo accidental en paciente asintomtico

(analtica rutinaria de empresa, donacin sangunea, estudio preoperatorio).  Hallazgo Crnico de ms de 6 meses.  Muchos episodios de Aumento de Transaminasas (en torno al 30-40%) se normalizan en un segundo control.

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CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA AGUDA

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CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA CRNICA

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 Pensar en especial : a) Abuso de Alcohol b) Esteatosis c) Hepatitis C d) Historia previa de transfusin de hemoderivados, adiccin a drogas va parenteral, promiscuidad sexual e) Enfermedades asociadas o historia familiar de hepatopata

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Hepatitis Crnica Vrica

 La Infeccin por el VHC es la causa ms frecuente de hepatitis crnica viral. Presente en pacientes con antecedentes de exposicin parenteral al virus : Transfusiones, ADVP, Hemoflicos, Dilisis.  Dx : Anticuerpos Positivos + Factores de Riesgo.  Factores de Peor Px : Edad de Adquisicin por encima de los 45 aos, consumo concomitante de Alcohol y presencia de Fibrosis en la biopsia.  Tto combinado de Interfern con Ribavirina o Interfern Pegilado.  La presencia de HBs Ag + o de Transaminasas indican infeccin crnica por el VHB.  Anti-HBs y Anti-HBc : infeccin pasada.
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Esteatosis Heptica
 Valores de Transaminasas menores de 4 veces.  Relacin GOT/GPT < de 1 / 1.  Se asocia con Obesidad, Diabetes, Hiperlipidemia.  La Biopsia Heptica no suele ser necesaria.  No existe tratamiento. Se recomendar control de peso, control de diabetes y manejo de hiperlipidemia.

Esteatohepatitis No Alcohlica
 El Dx exige la realizacin de una Biopsia Heptica.  Presencia de Necrosis Inflamatoria, Fibrosis Pericentral e incluso Cuerpos de Mallory.  La Lesin Histolgica Heptica puede progresar hacia una Cirrosis.
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Hepatitis Autoinmune
 Generalmente afecta a pacientes jvenes, sobretodo mujeres. Se puede registrar Hipergammaglobulinemia.  Presencia de Anticuerpos Antinucleares (ANA), Antimsculo Liso (ASMA), Antimitocondriales (AMA) y Antimicrosomales Hepatorrenales (LKM-1).  El Dx se confirma mediante la Biopsia Heptica.  Tratmiento : Prednisona.

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Hemocromatosis
 Ocurre por absorcin excesiva de hierro (la causa ms frecuente de muerte es cirrosis heptica).  Se acompaa de Miocardiopata Restrictiva + Hiperpigmentacin + Diabetes (diabetes de bronce), Pseudogota, Panhipopituitarismo, Infertilidad, Hepatomas.  Existe Elevacin de la Saturacin de Transferrina ("45%), Hierro srico y de los niveles de Ferritina con disminucin de la Capacidad de Fijacin del Hierro.  Deteccin del Gen Hfe (C282Y) puede producir Dx Definitivo; si an existe duda, se proceder a realizacin de Biopsia.  Tratamiento : Flebotoma.
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Enfermedad de Wilson
 Trastorno Hereditario del Metabolismo del Cobre que produce un acmulo del mismo a nivel Heptico. Suele debutar entre los 5 y los 25 aos, pero puede retrasarse hasta los 40 aos.  Presencia de Cirrosis + Corea + Trastornos Neuropsiquitricos (+ Hemlisis)  Gen responsable : ATP7B.  Se observan Anillos de Kayser-Fleischer con la lmpara de hendidura (mejor Sensibilidad)  Dx preciso : mediante Biopsia  Tratamiento : Penicilamina.

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Deficit de E-1 Antitripsina

 Ocurre cuando la cantidad de Alfa-1 no es suficiente para desarrollar su funcin inhibidora de las proteasas o cuando la protena Alfa-1 se sintetiza con una alteracin molecular que impide su movilidad normal.  Causa infrecuente de hepatopata crnica en adultos.  Trastorno Gentico Hereditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida : EPOC, Enfisema y Bronquitis Crnica.  La Electroforesis de las Protenas Plasmticas sugiere el Diagnstico.

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Cirrosis Biliar Primaria

 Enfermedad Heptica Crnica de etiologa desconocida.  Existe Aumento de FA sin Hiperbilirrubinemia y se detectan Anticuerpos Antimitocondriales en el 90%..  Afecta a Mujeres entre los 40 y 60 aos.  Inicialmente presentan prurito. Existen tambin xantelasmas, y probablemente enfermedades autoinmunes.  Tratamiento : cido Ursodesoxiclico.

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HIPERTRANSAMINASEMIA
 La Esteatosis Heptica/Esteatohepatitis No

Alcohlica es la causa ms frecuente de Hipertransaminasemia en Adultos, observndose una prevalencia de 13-23%.  Es ms frecuente en pacientes Diabticos y con Hiperlipemia.

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Elevacin de Transaminasas y Colestasis

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ALGORITMO Dx

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INDICACIONES DE DERIVACIN AL ESPECIALISTA DEL PACIENTE CON TRANSAMINASAS ELEVADAS

 Fallo heptico agudo  Diagnstico de hepatopata de etiologa poco

frecuente o incierto  Posibilidad de instaurar tratamiento especfico : antivirales  Evaluacin de la gravedad de la hepatopata crnica : trasplante

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Indicaciones de la Biopsia Heptica

 Dx, Estadificacin y Gradacin de la Enf. Heptica por Alcohol.  Dx de Hepatitis Autoinmune.  Sospecha de Esteatohepatitis No Alcohlica.  Evaluacin del paciente con Hepatitis Crnica VHB o VHC.  Dx de Hemocromatosis con alteraciones hepticas.  Enfermedad de Wilson, cuantificacin de cobre.  Cirrosis Biliar Primaria; Colangitis Esclerosante Primaria.  Toxicidad por Frmacos : Metrotexate, otros.  Seguimiento Trasplante Heptico.  Evaluacin de Pacientes con Fiebre de Origen Desconocido.  Evaluacin de pacientes con alteracin de las pruebas hepticas y

estudios serolgicos y bioqumicos negativos (si transaminasas > x 2 valor normal).

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ARTCULOS
 When and how to evaluate mildly elevated

liver enzymes in apparently healthy patients - Cleveland Clinic Journal of Medicine Volumen 77 Number 3 March 2010  Mildly Elevated Liver Transaminase Levels in the Asymptomatic Patient - March 15, 2005 Volume 71, Number 6 www.aafp.org/afp American Family Physician

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Bibliografa
 Programa de Actualizacin Nacional de Digestivo en Atencin Primaria (PANDA) 2001 www.faes.es  Guas Clnicas www.fisterra.com  When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients - Cleveland Clinic Journal of Medicine Volumen 77 Number 3 March 2010  Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342(17): 1266-1271 - Pratt DS, Kaplan MM.

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GRACIAS

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