CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 203216

Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y cmo evitarlo

George S. Ferzli, MD, FACSa,b,c,*, Eric Edwards, MDd, Georges Al-Khoury, MDe, RoseMarie Hardin, MDb
of Surgery, Lutheran Medical Center, 150 East 55th Street, Brooklyn, NY 11201, USA b Department of Surgery, SUNY Health Sciences Center at Brooklyn, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, USA c 65 Cromwell Avenue, Staten Island, NY 10304, USA d St. Mary Medical Center, 1205 Langhorne-Newtown Road, Langhorne, PA 19047, USA e 6225 Monitor Street, Apartment E, Pittsburgh, PA 15217, USA
a Department

Henry Kissinger dijo una vez que el ftbol es un juego que esconde una gran complejidad bajo un aspecto de simplicidad; con estas palabras podra haber estado describiendo muy bien una reparacin de la hernia inguinal. Pocas disecciones anatmicas en la ciruga general pueden mostrarse tan desafiantes como la reparacin de la hernia inguinal. A pesar de los pasos aparentemente sencillos del procedimiento, si no se adhiere estrictamente a los planos anatmicos de diseccin y no se tiene un conocimiento preciso de los posibles problemas, pueden aparecer fcilmente problemas de morbilidad. Una de las fuentes ms frecuentes de morbilidad postoperatoria en los pacientes quirrgicos es la aparicin de dolor inguinal crnico despus de la herniorrafia, que se define como el dolor que persiste despus de un proceso de curacin normal habitualmente unos 3 meses despus de la intervencin. El dolor inguinal crnico suele ser el resultado de una lesin neural sufrida durante una diseccin inadecuada. Una diseccin cuidadosa de los cinco nervios importantes encontrados durante este procedimiento y su proteccin pueden ayudar a reducir esta complicacin de forma sustancial, as como sus efectos adversos concomitantes sobre la calidad de vida. La complejidad de las disecciones nerviosas en la regin inguinal aumenta con los variados patrones de distribucin. Se ha demostrado que hay una comunicacin directa entre las ramas de las principales inervaciones de la ingle. De hecho, slo alrededor del 20% de los pacientes tenan el patrn normal de distribucin sensitiva de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal, como sealan las referencias bibliogrficas anatmicas modernas. Esto se complica an ms por el hecho de
* Autor para correspondencia. Department of Surgery, Lutheran Medical Center. Direccin electrnica: gferzli@aol.com (G. S. Ferzli).

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que estos patrones de inervacin slo son simtricos en alrededor del 40% de los pacientes [1]. La verdadera incidencia de dolor inguinal posterior a la herniorrafia no se ha aclarado por completo, en parte porque la mayora de los cirujanos se han preocupado ms por la frecuencia de recidivas que por este sntoma, en apariencia desprovisto de importancia. Sin embargo, con la llegada de la reparacin sin tensin con mallas, las recidivas de la hernia inguinal son infrecuentes, a no ser que factores subyacentes del paciente predispongan al desarrollo de las hernias. Adems, no todos los pacientes que sufren dolor crnico en la ingle buscan asistencia mdica, en especial para los sntomas leves. Pocos son remitidos de nuevo al cirujano que les oper y slo un porcentaje pequeo de los pacientes busca la ayuda de un especialista en el dolor [2]. En la prctica, un estudio demostr que despus de 24 a 36 meses de seguimiento, alrededor del 30% de los pacientes sometidos a una herniorrafia inguinal comunicaron dolor o molestias, y casi el 6%, un dolor muy intenso que los incapacitaba para realizar las actividades de su vida diaria. Esto en comparacin con una frecuencia de recidiva de slo el 4,5% [3]. El punto ms doloroso suele estar en el tubrculo pbico, habitualmente por la incorporacin de un punto o grapa dentro del periostio [2]. En los ltimos aos el nfasis se ha desplazado a la evaluacin de la calidad de vida del paciente tras la intervencin quirrgica y del alivio de los sntomas, y la presencia de dolor inguinal se ve como un criterio de valoracin en el anlisis de la ciruga de la hernia. Este nfasis tiene una particular importancia: si un paciente se somete a una herniorrafia para reducir el dolor inguinal, sera un perjuicio provocar un dolor indebido por una diseccin inadecuada de la ingle. Tambin es crucial determinar si hay algn otro trastorno asociado que pueda contribuir a la sensacin de dolor inguinal, ya que esto podra llevar a un dolor persistente tras la intervencin quirrgica. Este artculo pretende hacer una revisin exhaustiva de las referencias anatmicas pertinentes para una identificacin adecuada de los nervios que, si se daan, provocan un dolor inguinal crnico, as como proporcionar un algoritmo teraputico para los pacientes que sufren este problema.

Consideraciones anatmicas
Para evitar los errores tcnicos debidos a una diseccin inadecuada de los nervios es esencial un conocimiento exhaustivo de la inervacin de la ingle y la localizacin anatmica de los nervios con el fin de conservarlos y protegerlos de lesiones. Esto ayudar no slo a comprender mejor la causa del problema, sino que tambin nos dar un medio de evitar esta complicacin. Segn mis residentes, slo el nervio ilioinguinal se busca siempre en las disecciones de la ingle y se protege de lesiones. Esto puede ser el problema fundamental en la tcnica de la herniorrafia inguinal, que predispone al dolor inguinal crnico. De hecho, hay cinco nervios que deben identificarse y conservarse durante una herniorrafia inguinal: el ilioinguinal, el iliohipogstrico, el genitofemoral, el cutneo femoral lateral y los nervios femorales. La tabla 1 presenta una revisin completa del origen y el trayecto de estas estructuras vitales. Cuando se explora la ingle a travs de un abordaje anterior, podemos encontrarnos el nervio ilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral y el nervio iliohipogs-

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Tabla 1 Descripciones de la regin del nervio inguinal Nervio Ilioinguinal Origen Races T12-L1 Trayecto Sale de borde del psoas mayor, pasa el cuadrado lumbar y el ilaco, perfora el transverso del abdomen y despus acompaa al cordn espermtico superior Funcin Recoge sensibilidad de regiones proximal y medial del muslo. En las mujeres inerva el monte de Venus y los labios mayores; en los varones, la raz del pene y la parte del escroto Igual que el ilioinguinal La rama genital recoge la sensibilidad del monte de Venus y los labios mayores. En los varones recoge la sensibilidad del escroto y las fibras motoras que van al msculo cremastrico La rama femoral recoge la sensibilidad de la regin anterolateral del muslo

Iliohipogstrico Genitofemoral

Races T12-L1 Races L1-L2

Igual que el ilioinguinal Sale del borde medial del msculo psoas y despus se divide en una rama genital y en otra femoral. La rama genital perfora la fascia transversal, donde viaja con el cordn espermtico hasta el escroto; la rama femoral viaja con la arteria ilaca externa y pasa por debajo del ligamento inguinal y se extiende a la superficie anterior del muslo Sale del borde lateral del msculo psoas, va hacia la espina ilaca anterosuperior y pasa por debajo del ligamento inguinal Sale del borde inferior del msculo psoas y pasa por debajo del ligamento inguinal para inervar el muslo

Cutneo femoral lateral

Races L2-L3

Recoge la sensibilidad de la regin anterolateral del muslo. La lesin suele dar lugar a una sensacin de ardor a lo largo de su trayecto Recoge la sensibilidad de la regin anterior del muslo. Su funcin predominante es la inervacin motora del cudriceps, lo que provoca una atrofia del msculo si se atrofia

Femoral

Races L2-L3

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trico (v. figura 1). El preimero de ellos puede identificarse habitualmente lateral al anillo interno. La rama genital del genitofemoral puede identificarse en el borde lateral del anillo interno. Otra posible localizacin anatmica de este nervio es entre el cordn espermtico y el ligamento inguinal. Finalmente, el nervio iliohipogstrico puede identificarse separando la aponeurosis del oblicuo externo del msculo oblicuo interno. Este ltimo es el nervio regional que tiene un mayor riesgo durante la reparacin sin tensin porque puede ser comprimido por la malla superpuesta en el tejido cicatricial que se forma entre la malla y el plano muscular por el que discurre el nervio [4]. Cuando se explora la ingle con tcnicas mnimamente invasivas, los nervios que tienden a lesionarse son el cutneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femoral (v. figura 2). Durante una reparacin laparoscpica debemos identificar el tringulo del dolor, llamado as acertadamente por los muchos nervios que pasan a travs de l y el potencial de lesin en caso de no realizarse una diseccin cuidadosa. Este tringulo es un espacio terico rodeado por los vasos gonadales en la parte medial, el peritoneo reflejado en la parte lateral y la banda iliopbica en la parte superior.

Nervio ilioinguinal Nervio iliohipogstrico Anillo inguinal interno

Nervio cutneo femoral lateral Rama lateral del anillo inguinal Rama genital del nervio genitofemoral Ligamento inguinal Ramas femorales del nervio femoral Saco herniario

Aponeurosis del msculo oblicuo externo

Ramas escrotales anteriores del nervio ilioinguinal

Figura 1. Nervios encontrados durante un abordaje anterior para una herniorrafia inguinal. (Por cortesa de A. Erickson, Brooklyn, NY.)

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Banda iliopbica Tringulo del dolor Nervio cutneo femoral lateral Ramas femorales del nervio genitofemoral Ramas genitales del nervio genitofemoral Nervio femoral Vasos gonadales

Figura 2. Nervios que tienden a resultar lesionados durante la herniorrafia inguinal laparoscpica. (Por cortesa de A. Erickson, Brooklyn, NY.)

Factores de riesgo del dolor crnico tras una herniorrafia inguinal

Un estudio pretendi comprender el fenmeno de la inguinodinia postoperatoria con un estudio poblacional de ms de 9000 pacientes sometidos a una reparacin de la hernia inguinal. A los pacientes se les proporcion un cuestionario diseado para identificar el inguinal dolor postoperatorio y determinar as la gravedad e influencia sobre la calidad de vida en concreto, el menoscabo de las actividades funcionales diarias y la capacidad para trabajar y hacer ejercicio. En el anlisis logstico multifactorial, el dolor inguinal preoperatorio intenso y la presencia de complicaciones postoperatorias, como la infeccin o el hematoma, pronosticaban de forma independiente el dolor inguinal postoperatorio de una forma estadsticamente significativa (P = 0,001 y P = 0,003, respectivamente) [3]. El dolor preoperatorio puede indicar un trastorno complicado previo a la intervencin quirrgica debido a un estiramiento, compresin o inflamacin de los nervios inguinales. Tambin puede indicar la presencia de una predisposicin psicolgica y un menor umbral para el dolor entre estos

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pacientes, lo que aumenta las posibilidades de dolor postoperatorio [3]. Puede darse, adems, un ciclo subyacente de dolor crnico que sea difcil de romper. La lesin directa de los nervios que produce una seccin parcial o completa puede llevar a que se forme un neuroma y a la posterior aparicin del dolor crnico. Algunos tambin han atribuido cierto papel a la malla. Se ha demostrado experimentalmente que, cuando el tejido del nervio perifrico se pone en contacto con la malla de polipropileno, se produce la degeneracin de la mielina, el edema y la fibrosis, lo que puede provocar una neuralgia y una neuropata perifrica [5,6]. Mltiples estudios han investigado este aspecto y las pruebas parecen estar a favor de la asociacin a la malla y la aparicin del dolor crnico [79]. De hecho, un estudio pretendi determinar los resultados de la reparacin de la hernia con el uso de mallas ligeras biocompatibles y el potencial de reduccin del dolor postoperatorio. Estas mallas ligeras se haban construido con la intencin de mejorar la integracin del tejido en la malla, reduciendo as la reaccin de cuerpo extrao que se consideraba en parte responsable del dolor inguinal posterior a la herniorrafia. En un ensayo clnico prospectivo aleatorizado, las mallas ligeras se asociaron a frecuencias parecidas de dolor inguinal crnico de las mallas tradicionales, del 3 y 4%, respectivamente [10]. Estos datos son en gran medida preliminares y es probable que la investigacin de alternativas al polipropileno contine. La tcnica quirrgica tambin se ha relacionado con la causa del dolor inguinal tras la herniorrafia inguinal. Se han publicado numerosos artculos de compresin neural por grapas colocadas durante la reparacin laparoscpica [1113]. Se ha descrito la herniorrafia laparoscpica sin el uso de grapas, lo que elimina el riesgo de que se desplacen [1,14,15]. Pero se acepta que la reparacin laparoscpica de las hernias provoca menos sndromes dolorosos crnicos que las reparaciones abiertas, sobre todo debido a que no se identifica el nervio ilioinguinal en este ltimo abordaje. Adems, la reparacin laparoscpica requiere una diseccin limitada y evita un estrs y traumatismo indebidos de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico [10].

Evitacin del dolor crnico tras la herniorrafia inguinal

Es preciso el conocimiento de la piedra angular del dolor postoperatorio tras una intervencin quirrgica por una hernia inguinal para comprender las caractersticas anatmicas de la ingle y una diseccin y conservacin cuidadosas de los nervios inguinales. Algunos han llegado incluso al extremo de aconsejar la espera expectante para las hernias asintomticas con el fin de evitar el dolor postoperatorio, pero esto debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo de incarceracin o estrangulacin. El juicio clnico prudente aconseja una intervencin temprana con una diseccin cuidadosa para impedir lesiones evitables del nervio, lo que minimiza este problema en potencia debilitante. Hay que tener cuidado de no colocar suturas en la insercin medial del ligamento inguinal para evitar una tirantez excesiva del ligamento inguinal en el tubrculo pbico. La mayor parte del dolor somtico que sigue a la herniorrafia inguinal se debe a la lesin del tubrculo pbico durante el grapado o sutura de la prtesis de malla con la incorporacin del periostio al tubrculo pbico [16]. Se ha hecho una

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descripcin de seis maniobras especficas para reducir el riesgo de lesin neural durante la herniorrafia abierta [17]: intentar no realizar una seccin indiscriminada del tejido subcutneo, lo que evita extirpar las fibras musculares cremastricas, impedir una diseccin extensa del nervio ilioinguinal, identificar y conservar todas las estructuras neurales, evitar dejar demasiado tenso el anillo inguinal y tratar de no colocar suturas en el borde inferior del msculo oblicuo interno. El traumatismo neural puede deberse a diversos mecanismos, como la seccin parcial o completa, el estiramiento, la contusin, el aplastamiento, la lesin con el bistur elctrico o la compresin de la sutura [16]. Un estudio realizado por Lichtenstein que investig la prevencin de la neuralgia posterior a la herniorrafia propuso que la seccin de los nervios ilioinguinal y genitofemoral puede ser una solucin til, lo que resulta interesante [18]. Varios grupos han intentado evitar el dolor postoperatorio crnico usando la neurectoma selectiva durante la reparacin programada de las hernias inguinales. Se ha estudiado a un pequeo nmero de pacientes sometidos a una reseccin de los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal durante la reparacin abierta sin tensin con malla [19]. Se ha demostrado que ninguno de ellos present dolor inguinal crnico; sin embargo, el 6,2% comunic entumecimiento al cabo de 1 ao de seguimiento. Una revisin retrospectiva encontr que la neurectoma ilioinguinal durante la reparacin abierta sin tensin con malla daba lugar tras 1 ao a un dolor significativamente menor que la conservacin sistemtica del nervio, con un 3 y un 25%, respectivamente [20]. Se ha realizado un ensayo clnico doble ciego aleatorizado y controlado para investigar los efectos de la neurectoma ilioinguinal profilctica tras la reparacin sin tensin con malla de la hernia inguinal con 100 pacientes varones asignados a uno de dos grupos: neurectoma ilioinguinal profilctica o conservacin del ilioinguinal. Las observaciones demostraron que la incidencia de dolor inguinal crnico a los 6 meses era significativamente inferior que en el grupo con conservacin del nervio (8 frente al 28,6%, P = 0,0008). No se encontr ninguna diferencia significativa en la incidencia de sntomas neurosensitivos, incluidos el entumecimiento y la prdida de sensibilidad en la ingle [21]. Los autores aconsejaron incorporar la neurectoma profilctica en los pasos esenciales de la reparacin de una hernia de Lichtenstein.No obstante, esto sigue siendo discutido porque otros estudios no han podido demostrar una diferencia estadsticamente significativa en la incidencia de dolor postoperatorio entre la seccin del nervio y su conservacin. Igualmente, se ha realizado un estudio reciente para determinar si la neurectoma profilctica podra evitar el dolor persistente tras la herniorrafia inguinal. La neurectoma iliohipogstrica unilateral se realiz en 100 varones que precisaban una reparacin bilateral de hernias inguinales, y cada paciente sirvi adems como control. El dolor se evalu los das 1 y 17 del postoperatorio y a los aos 1 y 2 con herramientas establecidas de escala del dolor para compararlo en los lados neurectomizado y sin neurectomizar y analizar la alteracin de la sensibilidad, incluidas la hipoestesia y las paraestesias en los dos lados. El estudio encontr que, aunque los pacientes se quejaban de menos dolor en el lado neurectomizado tras el da 7 del postoperatorio, no se alcanz ninguna significacin estadstica. Es interesante que no se encontrara ninguna diferencia significativa en la incidencia de anomalas sensitivas entre los dos lados [4]. Los autores concluyeron que son necesarios ms estudios con mayor nme-

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ro de pacientes para demostrar de forma definitiva, con significacin estadstica, si la neurectoma profilctica puede ayudar a aliviar el dolor persistente despus de la herniorrafia inguinal. De hecho, la nica diferencia entre estos dos grupos fue una reduccin en la sensibilidad superficial y el entumecimiento en el grupo sometido a una seccin sistemtica del nervio ilioinguinal. Una crtica importante a la neurectoma profilctica son los trastornos neurosensitivos que provocan una prdida de la sensibilidad y el entumecimiento en la ingle. Sin embargo, se ha propuesto que la prdida sensitiva que puede seguir a la neurectoma profilctica podra compensarse por una inervacin cruzada proporcionada por los nervios cutneos del lado contralateral y, por tanto, la morbilidad tras la neurectoma sera despreciable [21]. El paso preventivo ms crucial para reducir la incidencia de dolor inguinal postoperatorio es la diseccin cuidadosa y la conservacin de los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y genitofemoral [22]. Se ha demostrado que cuando se identifican los tres nervios no se encuentra ningn caso de dolor crnico a los 6 meses de seguimiento. Esto contrastaba mucho con el 40% de los pacientes que presentaron dolor moderado a intenso cuando se seccionaron los tres nervios.

Evaluacin y tratamiento del dolor crnico tras la herniorrafia inguinal

Aunque el dolor inguinal crnico tras la herniorrafia inguinal puede ser leve y no debilitante, un subgrupo de los pacientes sufrir un dolor intenso en la ingle que inhibir significativamente su capacidad para realizar las actividades de su vida diaria. Un intento de tratamiento conservador es apropiado en todos los casos de dolor inguinal; sin embargo, cuando los sntomas son persistentes, se aconseja la intervencin quirrgica, algo que plantea un difcil y desafiante dilema para los cirujanos. Es de esperar que este artculo proporcione un algoritmo til para evaluar a estos pacientes y tratar con eficacia la inguinodinia. Es importante recordar, no obstante, que cualquier plan de tratamiento debe individualizarse en funcin del criterio del cirujano y que el tratamiento de estos pacientes nunca debe caer en un protocolo de rgimen estndar. Cuando se evala a un paciente con dolor postoperatorio inguinal, debe recordarse que, aunque la fuente ms probable de morbilidad sea la propia reparacin, el abanico de sntomas es amplio y debe considerarse con cuidado (v. tabla 2). Las causas de dolor crnico relacionadas con la herniorrafia pueden dividirse en neuropticas y no neuropticas. Las causas no neuropticas ms frecuentes son la recidiva de la hernia, la formacin de una cicatriz excesiva y la presin ejercida por el grueso de la malla. Las causas neuropticas del dolor crnico son la compresin neural por suturas o grapas (v. figura 3) y la formacin de neuromas con la seccin parcial o completa del nervio implicado [6,23]. El dolor neuroptico relacionado con el nervio genitofemoral puede dar lugar a un dolor testicular en los varones y a un dolor labial en las mujeres. En estos pacientes tambin es necesaria una evaluacin urolgica completa dirigida a identificar el trastorno testicular o epididmico en los varones y una exploracin ginecolgica cuidadosa en las mujeres [24].

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Tabla 2 Diagnstico diferencial del dolor inguinal crnico Dermatologa Linfadenitis Psoriasis/ quemadura Quiste sebceo/ hidroadenitis Tromboflebitis/ celulitis Ginecologa Seccin C Cncer cervical Endometriosis Trastornos tubricos/ ovricos Ortopdicos Ciruga Trastornos de la cadera Pensin Roturas del rodete (del trabajador) acetabular Hernia Necrosis avascular Hernia recidivante Condritis disecante Posthernia Enfermedad de Legge- Abierta Calve Perthes Neuroptica Artrosis No neuroptica Fracturas plvicas Laparoscpica por sobrecarga Neuroptica Deslizamiento de No neuroptica la epfisis femoral Sndrome del chasquido en la cadera Sinovitis Reumatologa Enfermedades del tejido conjuntivo Bursitis del iliopsoas Ostetis del pubis Lupus eritematoso sistmico Urologa Cistitis Epididimitis Nefrolitiasis Prostatitis Torsin del testculo Extravasacin uretral Infeccin de la va urinaria Granuloma/fibrosis de vasos Vasculares Absceso en hematoma Pelado posvenoso Pseudoaneurisma Injerto vascular

Enfermedades infecciosas Neurologa Herpes zoster Trastornos VIH/tuberculosis lumbosacros Enfermedad Neurofibromatosis de Lyme Absceso en el psoas

Gastroenterologa Apendicitis/ adherencias Diverticulitis Flemn inflamatorio retroperitoneal (pancreatitis) Diverticulitis de Meckel Colitis granulomatosa

Neurociruga Enfermedad discal Lesiones vertebrales, inflamacin, tumores Espondilosistesis Espondillisis

Medicina deportiva Hernia del deporte (distensiones del aductor) Ingle de Gilmore

La recidiva de la hernia puede ser origen del dolor crnico y debe excluirse pronto en la evaluacin. La TC puede ser til para establecer el diagnstico en casos de recidiva que no se observan con la exploracin fsica [25]. La ecografa es otra posible modalidad diagnstica para ayudar a determinar las recidivas ocultas como posible causa de dolor postoperatorio [26]. La RM tambin se ha usado para detectar la recidiva, perfilar la posicin de la malla y demostrar causas de dolor no relacionadas con la hernia [27,28]. Podemos ser o no capaces de obtener una anamnesis de dolor que se presenta en una distribucin clsica de un nervio en particular. Uno puede pro-

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al. Aponeurosis del msculo oblicuo externo

Nervio iliohipogstrico A Nervio ilioinguinal

Compresin neural por la malla

Ramas femorales del nervio genitofemoral

Nervio cutneo femoral lateral

Compresin neural por grapa

Figura 3. Causas neuropticas de dolor inguinal posterior a la herniorrafia. (Por cortesa de A. Erickson, Brooklyn, NY.)

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vocar de forma especfica la compresin del nervio ilioinguinal haciendo que el paciente hiperextienda y gire el tronco; sin embargo, girarse hacia el lado afectado no reproducir los sntomas, mientras que hacerlo al contrario s [29]. Todava no se ha determinado la principal modalidad de tratamiento del dolor inguinal crnico y es un tema que contina dejando perplejos, incluso, a los cirujanos ms competentes. Las modalidades teraputicas son los analgsicos orales, los bloqueos de nervios regionales, la reoperacin con extirpacin de la malla y la neurectoma quirrgica. La experiencia continua con esta complicacin larga de la herniorrafia inguinal conducir, sin duda, al planteamiento de otras soluciones. Algunos han descrito la realizacin de bloqueos nerviosos selectivos para el diagnstico y el tratamiento [30,31]. Por ejemplo, si la exploracin fsica indica una afectacin del nervio ilioinguinal, un bloqueo nervioso, seguido de una neurectoma quirrgica definitiva, puede ayudar a confirmar el alivio de los sntomas. La acupuntura, los antidepresivos tricclicos y la gabapentina han sido tiles para el tratamiento de los sndromes dolorosos crnicos, pero su utilidad en el tratamiento del dolor inguinal crnico no est clara. Asimismo, se han descrito tcnicas de radiofrecuencia pulsada que se han convertido en una modalidad aceptada para el tratamiento neurodestructor de los sndromes dolorosos intensos. Esta tcnica aplica una corriente elctrica de frecuencia y temperatura elevadas en el tejido afectado, lo que da lugar a la destruccin neural y a la prevencin de la transmisin de las seales de dolor [32]. Sin embargo, este tratamiento no carece de complicaciones potencialmente debilitantes en particular la formacin de un neuroma y una neuritis reactiva que puede aumentar la descarga simptica y exacerbar el dolor. Todo ello hace que esta modalidad siga siendo muy polmica. Lamentablemente, un gran porcentaje de los pacientes con dolor inguinal crnico no experimenta ninguna mejora sintomtica con las estrategias no quirrgicas. Surge la cuestin, entonces, de quin necesita una operacin y cul es el procedimiento preferido que aliviar los sntomas sin empeorar el dolor. Si el dolor persiste de 6 meses a 1 ao, hay que plantear la intervencin quirrgica al paciente. El abordaje quirrgico de la identificacin y reseccin de los neuromas que afectan a los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y cutneo femoral lateral obtiene un 80% de xitos en el alivio del dolor, as como en la capacidad de reanudar las actividades y volver al trabajo [24]. En los pacientes con dolor crnico debido a una reparacin laparoscpica con malla y a una probable colocacin inadecuada de las grapas puede ser necesario reintervenir por va laparoscpica y eliminar las grapas causantes, lo cual puede ser difcil ya que reintervenir en el espacio preperitoneal puede resultar complicado, aunque es ciertamente factible. No obstante, el xito de esta tcnica ya ha sido comunicado [23,33,34]. La principal opcin quirrgica hasta la fecha puede ser de hecho la exploracin inguinal abierta con neurectoma y posible extirpacin de la malla. Se ha descrito una descripcin completa de la tcnica quirrgica en la reoperacin para un dolor testicular en la que se hace una exposicin cuidadosa del campo quirrgico con una incisin sobre el conducto inguinal. En estos casos se sospech una lesin del nervio genitofemoral. Dadas sus variaciones anatmicas, los pasos para la identificacin cuidadosa del nervio se desarrollaron tras una exploracin cuidadosa y la diseccin de cadveres. La tcnica que se ha propuesto comprende seguir el nervio en sentido distal a lo largo del conducto para excluir otras comunicaciones y despus seguirlo en sentido proximal

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hasta el preperitoneo, donde se reseca [24]. Los autores subrayan la importancia de la reseccin alta del nervio, lo que permite retraerlo por detrs del peritoneo y evitar as que el extremo del nervio vuelva a cicatrizar (lo que dara lugar a un dolor inguinal continuo despus de la reintervencin) [24]. En una serie publicada de 54 pacientes a los que se explor la ingle con una triple neurectoma que incluy los nervios ilioinguinal, iliohipogstrico y genitofemoral, el 68% de ellos quedaron sin dolor [35]. Esto se confirm en otros estudios, que demostraron que la triple neurectoma daba lugar a un 72% de alivios completos del dolor y a un 25% de alivios parciales [29]. En la mayor serie hasta la fecha, 225 pacientes se sometieron a una triple neurectoma que consigui un 80% de resoluciones completas del dolor [35]. A pesar de estas cifras altas de xito, la intervencin quirrgica para el dolor inguinal crnico sigue siendo fuente de tensiones para el paciente y el cirujano.

Resumen
El nmero de pacientes afectado de dolor inguinal crnico tras una herniorrafia inguinal est muy infravalorado y es inaceptablemente alto. A pesar de los intentos de predecir quin puede o no presentar esta complicacin, no se comprende del todo quin est en riesgo y por qu. Por esta razn, en la actualidad los autores subrayan la importancia de una discusin preoperatoria sobre la posibilidad de esta complicacin con el paciente. Hasta la fecha las pruebas indican que la mejor prevencin para este trastorno es tratar de no lesionar el nervio inguinal. Hay que tomar todas las medidas posibles para asegurar una tcnica meticulosa y una diseccin cuidadosa, con particular atencin a evitar incorporar los nervios inguinales en los puntos o las grapas. Esto no slo reducir las posibilidades de recidiva, sino que adems dar lugar a una reduccin en la incidencia de neuralgia inguinal postoperatoria. Hay que tener en cuenta que el dolor inguinal puede ser multifactorial y es muy posible que no pueda determinarse ninguna causa. Debido a que un nmero significativo de pacientes puede mejorar con un tratamiento mdico, los autores aconsejan la observacin con cuidados de apoyo. No obstante, si tras 1 ao el paciente contina sufriendo este sntoma potencialmente debilitante, la intervencin quirrgica ser la nica solucin y, en estos casos, la triple neurectoma es la que ofrece los resultados ms aceptables.

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