GUA NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE TUBERCULOSIS EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES.

Resolucin Ministerial No. 00044 ISBN: 978-9945-436-72-3 PRIMERA EDICIN REPBLICA DOMINICANA 2012

GUA NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE TUBERCULOSIS EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES.

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA (MSP)

DR. LORENZO W. HIDALGO NUEZ Ministro de Salud Pblica DR. RAFAEL SCHIFFINO P. Vice-ministro de Salud Colectiva DR. NELSON RODRGUEZ M. Vice-ministro de Atencin a las Personas y Director de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud LIC. MARIA VILLA DE PINA Vice-ministra de Garanta de la Calidad DRA. BELKYS MARCELINO Directora Programa Nacional de Control de la Tuberculosis DRA. CONSUELO MENDOZA C. Encargada Unidad de Guas y Protocolos 4

Dra. Belkys Marcelino Directora Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Dra. Consuelo Mendoza C. Enc. de la Unidad de Guas y Protocolos

COORDINADORAS

Dr. Adalberto Rodrguez C. Coordinador de asistencia tcnica PNCT Lic. Mary Esther Mercedes Vigilncia Epidemiolgica PNCT Lic. Leonarda Reyes Coordinadora Red Laboratorio PNCT Dra. Maria Rodriguez Encargada Unidad UNT-TBMDR Dra. Katia Romero Encargada de Capacitacin y Supervisin Dra. Clara de La Cruz Encargada de Monitoreo y evaluacin Lic. Josefina Heredia Coordinadora ACMS PNCT Lic. Reyna Valerio Encargada de Control Logistico PNCT Lic. Eloisa Robison Enfermera UNT - TBMDR
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EQUIPO TCNICO

Dra. Elsa Camilo Pantalen Dr. Alcedo Hernndez Dr. Hctor Ren Gil Dr. Ricardo Elas Melgen Dra. Paola Hatton

CONSULTORES

Dra. Belkys Marcelino Directora Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MSP Dra. Consuelo Mendoza Encargada de la Unidad Gua y Protocolos Clnicos, DDF-SRS Dra. Lilian De Los Santos Unidad de Guas y Protocolos Clnicos; DDF-SRS Dra. Elsa Camilo Pantalen Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dr. Ricardo Elas Melgen Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dra. Paola Hatton Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dra. Chabela Pea Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dra. Edelmira Espaillat Direccin de Atencin Especializada Dr. Adalberto Rodrguez Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MSP 4

PARTICIPARON EN LA VALIDACIN:

Dra. Maria Rodrguez Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MSP Dra. Mery E. Mercedes Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MSP Dra. Katia Romero Mercado Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MSP Dr. Jess De La Cruz Hospital Infantil Dr. Arturo Grullon Dra. Genara M. Solano Hospital Infantil Dr. Arturo Grullon Dra. Mayra E. Prez Hospital Infantil Santo Socorro Dr. Omar De Pradel Servicio Infectologa Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dra. Niurka Daz DDF/SRS/MSP Dr. Willian Duke Oficina Repblica Dominicana de los Centros para el Control de Enfermedades, CDC Dra. Adalgisa Compre DD/SE Licda. Luz Herrera Universidad Autnoma de Santo Domingo, Direccin General Materno Infantil, MSP

Dra. Ana Julia Cesinad Hospital Docente Francisco Moscoso Puello Dr. Luis Ballis Colegio Medico Dominicano Dra. Marcia Reyes Direccion Municipal V de Salud Lic. Irlanda Cuello Direccion Municipal VI de Salud Dr. Alexander Joubert Presidente Sociedad Dominicana de Neumologa y Ciruga de Trax Dra. Marlin Nuez Captulo Dominicano de Neumlogos Pediatras, SDNCT Dra. Rosario Valdez Presidente Sociedad Dominicana de Infectologia Dra. Georgina Perez Cairo Jefe Servicio Neumologa Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dr. Alcedo Hernandez Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dr. Willian Ventura Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral Dra. Aura Pineda Servicio Regional de Salud Metropolitano

Dra. Marisol Jimenez M. DIGECITSS Dr. Manuel De Jesus Polanco Direccin Municipal V de Salud Dra. Ana Lucia Grullon Direccin Municipal V de Salud Dra. Indhira Guillen Direccin de Desarrollo y Fortalecimiento de los SRS Dr. Lidia Mercedes Miniel DIGEMIA, MSP

COOPERANTES
La reproduccin de esta gua cuenta con el apoyo tcnico y financiero de la Unidad Ejecutora de Proyectos con el Financiamiento del Fondo Mundial a travs de la donacin DMR-708-G07-T.

AGRADECIMIENTOS
Nuestro ms sincero agradecimiento a las autoridades salientes del Ministerio de Salud Pblica, quienes brindaron su apoyo para la elaboracin y publicacin de esta gua.

ABREVIATURAS
ACMS Abogaca, Comunicacin y Movilizacin Social ADA Enzima Adenosina Desaminasa ARM rea de recoleccin de muestras de esputo BCG Bacilo de Calmette-Gurin BK Baciloscopia CDF Combinacin a dosis fijas CDC Centros para el Control de Enfermedades CONE-TBMDR Comit Nacional de Evaluacin Tuberculosis Multidrogoresistente DOTS/TAES Estrategia de control de la TB internacionalmente recomendada, que incluye el tratamiento acortado estrictamente supervisado DDF-SRS Direccin de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud DDF-DPS-DMS Direccin de Desarrollo y Fortalecimiento de las Direcciones Provincia- les de Salud y Direcciones Municipales de Salud. DMS Direccin Municipal de Salud DPS Direccin Provincial de Salud E Etambutol EESS Establecimientos de salud EP Extrapulmonar H Isoniacida H2 Histamina LCR Lquido Cefaloraquideo MMR Vacuna de sarampin, paperas y rubola NaCl Cloruro de Sodio OPS Oficina Panamericana de la Salud OMS Organizacin Mundial de la Salud P Pulmonar PCT Programa de Control de la Tuberculosis PNCT Programa Nacional de Control de la Tuberculosis PPD Derivado Protenico Purificado PCR Proteina C Reactiva PS Prueba de Sensibilidad 8

R RAFA RH RHE RHZE RX S SESPAS SIDA SR SR BK + SR BK neg SR E SR Ex SR I SRS TAC TB TB P BK+ TB DR TB MDR TB XDR TB/VIH UTN USAID VIH Z

Rifampicina Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos Rifampicina+Isoniacida Rifampicina+Isoniacida+Etambutol Rifampicina+Isoniacida+Pirazinamida+Etambutol Radiografia Estreptomicina Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Sintomtico Respiratorio Sintomtico Respiratorio con baciloscopia de esputo positiva (+) Sintomtico Respiratorio con baciloscopia de esputo negativa (-) Sintomtico Respiratorio Esperado Sintomtico Respiratorio Examinado Sintomtico Respiratorio Identificado Servicios Regionales de Salud Tomografa Axial Computalizada computarizada Tuberculosis Tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo positiva (+) Tuberculosis drogoresistente Tuberculosis multidrogoresistente Tuberculosis Extensivamente resistente Coinfeccion Tuberculosis y VIH Unidad Tcnica Nacional Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Virus de la Inmunodeficiencia Humana Pirazinamida

INDICE
11 PRESENTACIN 12 INTRODUCCION 13 RESOLUCIN MINISTERIAL 044 15 OBJETIVO 15 BASES LEGALES

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mbito de Aplicacin
GENERALIDADES

16 Definicin 16 Epidemiologa 17 Aspectos epidemiolgicos de la Tuberculosis

18 DIAGNOSTICO

18 Triaje 18 Caractersticas clnicas 19 Criterios diagnstico de la tuberculosis en nios (as) y adolescentes 20 Otras pruebas a solicitar en caso de TB extrapulmonar 21 Criterios de Stegen y Toledo 22 Diagnstico diferencial
23 TRATAMIENTO

23 Farmacolgico 23 Recomendaciones 25 Condiciones especiales de tratamiento 26 Tratamiento en monoresistencia 26 Criterios de Ingreso Hospitalario: 26 Criterios de Egreso Hospitalario: 27 Criterios para finalizar el tratamiento 27 Los NO del tratamiento de la Tuberculosis 28 Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA)
29 MEDIDAS PREVENTIVAS

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34 BIBLIOGRAFA 36 ANEXOS

CONTROL DE CONTACTO Flujograma para el manejo de contactos TB Flujograma de recin nacido hijo de madre con TB pulmonar

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PRESENTACIN
La tuberculosis es una enfermedad que a pesar de ser tan antigua, hoy en da se considera una de las enfermedades reemergentes en el mundo. Las tasas estimadas por la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) para Repblica Dominicana, son superiores a 85 casos de tuberculosis (TB) por 100,000 habitantes/ao lo que nos ubica entre las ms altas de Amrica Latina. Por esta razn, el problema de la TB en el pas constituye una prioridad sanitaria del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. El Ministerio de Salud Pblica, en su rol de rectora del Sistema Nacional de Salud, tiene como responsabilidad la elaboracin de las normas nacionales para garantizar atencin de calidad. El Programa Nacional de control de la Tuberculosis, como responsable de la implementacin de medidas para la prevencin y control de esta enfermedad, ha estado inmerso en el proceso de normalizacin y actualizacin de las lneas de accin para una respuesta efectiva. El sistema de informacin del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, reporta que la tuberculosis afecta a todos los grupos de edad, con un mayor nmero de casos en el grupo de 15 a 45 aos y que un 5% de los casos corresponden a menores de 15 aos. La deteccin, diagnostico y tratamiento oportuno de los casos de tuberculosis constituye la medida con relacin a la atencin del adulto, esto debido a las diferencias en los mecanismos de transmisin y las formas de presentacin de la tuberculosis en estas edades. El Ministerio de Salud Pblica tiene a bien presentar la Gua Nacional para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Tuberculosis en Nios, Nias y Adolescentes en la Republica Dominicana. Con la puesta en circulacin de este documento el Ministerio proporciona a los proveedores de salud una herramienta estandarizada que le permita la deteccin temprana, prevencin y tratamiento oportuno de los casos de Tuberculosis Infantil. Constituye un importante avance en el marco del proceso de incrementar la calidad de las intervenciones para el Control y Prevencin de la Tuberculosis en la Republica Dominicana.

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INTRODUCCION
La tuberculosis (TB) contina siendo un problema importante de salud pblica, la OMS estim que en 2009 hubo 9.4 millones de casos nuevos de Tuberculosis en el mundo, de ellos el 3% (270,000 casos) ocurrieron en las Amricas. Se estima que cada ao 1 milln de los casos de Tuberculosis (TB) en el mundo ocurren en personas menores de 15 aos de edad, esto representa el 11% del total de casos. La Republica Dominicana es uno de los pases priorizados en la Regin de Las Amricas por presentar una carga elevada por TB; la proporcin de casos de TB en menores de 15 aos con relacin al total de casos por TB diagnosticados disminuyo en nuestro pas de 10.8% en el 2000 a 4.8% en el 2009. En la primera dcada de siglo XXI en nuestro pas la tasa de incidencia de TB infantil disminuyo de 18.9 casos/100,000 habitantes (2000) a 6.3 casos/100,000 habitantes (2009), la tasa de mortalidad disminuyo de 2.4 muertes por TB/100,000 habitantes (2000) a 0.2 muertes/100,000 (2009). De los casos reportados 97.7% de los casos fueron nuevos y el 75% correspondieron a TB pulmonar. A pesar de que el diagnostico, tratamiento y manejo de casos ha sido bien establecido en el adulto; su control en el nio y adolescente no ha sido asumido como una prioridad por los programas de control de TB y esto debido a que desde el punto de vista epidemiolgico, la tuberculosis en este grupo de edad representa un menor riesgo de transmisin porque las formas clnicas de la enfermedad son principalmente paucibacilares. El diagnostico de la Tuberculosis infantil se ha convertido en un reto para el mdico, en ese sentido el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis ha procedido a la revisin de las normas existentes y la creacin de la Gua para el Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la enfermedad.

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OBJETIVO
Proporcionar a los proveedores de salud de una herramienta estandarizada que le permita la deteccin temprana, prevencin y tratamiento oportuno de los casos de Tuberculosis en nios (as) y adolescentes.

BASES LEGALES
Los fundamentos legales que dan sostn jurdico a esta gua estn expresados en la Constitucin de la Repblica, proclamada el 26 de Enero de 2010, en las leyes General de Salud (No.42-01) y la ley del Sistema Dominicano de Seguridad Social (No.87-01), que reglamentan el sector salud de la Repblica Dominicana.

mbito de Aplicacin
Esta gua es de aplicacin y uso general de los centros de salud pblicos, privados y de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional, en todo el territorio dominicano.

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GENERALIDADES Definicin
Se considera caso de Tuberculosis de nios (as) y adolescentes todo paciente de 0 a 18 aos, al que se diagnostica TB y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculosis. La Organizacin Mundial de la Salud define como Tuberculosis Infantil a todo paciente de 0 a 14 aos, al que se diagnostica TB y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculosis.

Epidemiologa
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, de distribucin mundial. Producida por el Mycobacterium Tuberculosis, su principal reservorio es el hombre infectado o enfermo. Se estima que en el 2009 hubo 9.4 millones de casos nuevos de Tuberculosis en el mundo, de ellos el 11% son menores de 15 aos de edad. Su principal sntoma es la presencia de tos y expectoracin por ms de 15 das, denominndose a la persona que lo presenta: Sintomtico respiratorio (SR). El paciente menor de 15 aos puede presentar otros signos y sntomas inespecficos, como son prdida o poca ganancia de peso, fiebres vespertinas, decaimiento, cambio en su conducta, diarreas prolongadas, distensin abdominal, hematuria y adenopatas.

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Aspectos epidemiolgicos de la Tuberculosis

Agente etiolgico Transmisin Mycobacterium Tuberculosis A travs de la inhalacin de microgotas de saliva que contienen el M. tuberculosis expulsadas por personas infectadas o enferma de TB pulmonar, a travs de esfuerzos espiratorios como toser, o al hablar, cantar o estornudar. En tuberculosis bovina, la va de transmisin es la ingestin de leche cruda, lcteos no pasteurizados, o durante el proceso de sacrificio de bovinos. El hombre y el ganado vacuno donde hay tuberculosis bovina. De 2 a 10 semanas es el periodo entre el momento de infeccin hasta que aparece una lesin primaria demostrable o una reaccin a la prueba de tuberculina. La infeccin latente puede permanecer toda la vida. Dura mientras el enfermo expulse bacilos tuberculosis viables, al iniciar el tratamiento la poblacin bacteriana se reduce rpidamente, por lo tanto el riesgo de contagio disminuye. La tuberculosis extrapulmonar es poco transmisible. El principal factor de riesgo es la presencia de casos de tuberculosis pulmonar no diagnosticada o tratada. En la TB de nios (as) y adolescentes el contacto cercano (intradomiciliario) es el principal factor de riesgo. Condiciones inadecuada de ventilacin e iluminacin. El hacinamiento. La desnutricin, la infeccin por el VIH o enfermedades debilitantes como: diabetes, cncer, insuficiencia renal crnica, silicosis, personas sometidas a gastrectoma, el alcoholismo, la drogadiccin y el uso de inmunosupresores entre otras, aumentan la posibilidad de desarrollar la enfermedad. La vacuna BCG (Bacilo de Calmette Guerin) confiere proteccin parcial contra las formas graves de la enfermedad (Miliar y Menngea) en el lactante y en nios menores.
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Reservorio Perodo de incubacin

Perodo de transmisin

Factor de riesgo

Factor de proteccin

DIAGNOSTICO
El principal objetivo del diagnstico es detectar a tiempo los pacientes bacilferos para evitar la trasmisin del bacilo y ofrecer tratamiento rpido y oportuno a los casos de TB.

Triaje
En todo paciente que acude a un proveedor se debe investigar: Procesos respiratorios a repeticin Tos crnica Fiebre prolongada Contacto con tosedores crnicos Contacto con pacientes bacilfero Prdida o no ganancia de peso Adenopatas Diarrea prolongada Distensin abdominal

Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas de la Tuberculosis en nios (as) y adolescentes es muy variada y los mtodos diagnsticos rutinarios no son de mucha ayuda. Para el diagnostico certero de la TB infantil el clnico necesita tener un alto ndice de sospecha y realizar una investigacin dirigida a detectar la enfermedad. La Tuberculosis puede ser Pulmonar o Extrapulmonar. La forma pulmonar reviste mayor importancia por ser contagiosa, mientras que la forma extrapulmonar es poco contagiosa pero, puede afectar cualquier rgano de la economa. El diagnstico de la TB infantil se realiza tomando en cuenta los criterios epidemiolgicos, clnicos, bacteriolgicos, inmunolgicos, no bacteriolgicos (ADA, PCR, anatomopatolgicos) y las imgenes diagnsticas.

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Criterios diagnstico de la tuberculosis en nios (as) y adolescentes

CRITERIO Epidemiolgico Interrogar sobre la presencia de sintomticos respiratorios o alguna persona con TB pulmonar en el hogar, principalmente durante los ltimos dos aos. Verificar, si el nio contacto de un paciente con TB Pulmonar BK (+) recibi Terapia Preventiva con Isoniacida (TPI). Clnico En el nio la tos, no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa. Muchas veces presenta sntomas inespecficos como son: disminucin de apetito, prdida o no progreso del peso, fiebre, decaimiento, sudoracin nocturna, signos de irritacin menngea (cefalea y vmitos persistentes, cambio de conducta y somnolencia). Adenopatas, distensin abdominal, diarreas inexplicables, hematuria y deformidades en la columna vertebral pueden ser signos de probable tuberculosis Inmunolgico Derivado Proteico Purificado (PPD), se considera positivo en: Inmunocompetentes > 10mm Inmunosuprimido > 5mm Ver anexo 2 para tcnica de aplicacin Imgenes Radiografa de trax: puede observarse patrn alveolar, Intersticial o diagnstica destructivo (cavernas) y derrame pleural. Destruccin sea en el hueso afectado, principalmente vertebras. Sonografa: lquido libre en cavidades. Tomografa Axial Computarizada (TAC): permite delimitar mejor las lesiones. Bacteriolgico En todo paciente menor de 15 aos en el cual se sospeche TB debe realizarse Baciloscopia y Cultivo. Prueba de sensibilidad a frmacos de 1ra lnea: fracaso, abandonos recuperados, VIH y contacto TB-MDR. Ver anexo 3 para tcnica de recoleccin de muestra. No Biopsia (anatomopatologia ) Bacteriolgico Adenosina dexaminasa (ADA) Reaccin Cadena de Polimerasa (PCR) para M. Tuberculosis
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*En todo paciente con sospecha o diagnstico de TB debe realizrsele prueba de VIH, si es positivo referir a unidad de manejo integral de VIH. El mtodo diagnstico de la TB extrapulmonar vara dependiendo del rgano afectado, por tanto su investigacin debe ser dirigida.

Otras pruebas a solicitar en caso de TB extrapulmonar

Localizacin TB ganglios (especialmente cervical) TB Miliar TB menngea Mtodos diagnostico Biopsia ganglionar por aspiracin o incisin abierta (anatomopatologa y cultivo)

Radiografa de trax Al lquido cefalorraqudeo (LCR) realizar cito-qumico, baciloscopia y cultivo para tuberculosis. Determinacin enzima adenosina desaminasa (ADA) en LCR Reaccin cadena de polimerasa (PCR) en LCR TAC de crneo TB pleural Radiografa de trax En el lquido pleural realizar cito-qumico, baciloscopia y cultivo para tuberculosis. Determinacin enzima adenosina desaminasa (ADA) en lquido pleural. Reaccin cadena de polimerasa (PCR) en lquido pleural. TB Sonografa abdominal abdominal En el lquido peritoneal realizar cito-qumico, baciloscopia y cultivo para (peritoneal) tuberculosis. Determinacin enzima adenosina desaminasa (ADA) en lquido peritoneal. Reaccin cadena de polimerasa (PCR) en lquido peritoneal. TB osteoarti- Radiografa cular Biopsia sinovial (anatomopatologico y cultivo para Tuberculosis) En el lquido articular realizar cito-qumico, baciloscopia y cultivo para tuberculosis. Determinacin enzima adenosina desaminasa (ADA) en lquido articular. Reaccin cadena de polimerasa (PCR) en lquido articular.

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TB pericrdica

TB tracto urinario (Renal)

Eco cardiografa En el lquido pericrdico realizar cito-qumico, baciloscopia y cultivo para tuberculosis. Determinacin enzima adenosina desaminasa (ADA) en lquido pericrdico. Reaccin cadena de polimerasa (PCR) en lquido pericrdico. Sonografa abdominal Urografa excretora Cultivo para Tuberculosis

Para tener una mejor aproximacin diagnostica a la TB en nios (as) y adolescentes podemos utilizar la tabla de puntaje de Stegen y Toledo, donde se identificaran los criterios y se le asigna una puntuacin, al final la sumatoria de ella nos acercara al diagnostico y la conducta a tomar.

Criterios de Stegen y Toledo

Criterios Hallazgo del Bacilo de Koch Granuloma especfico PPD positivo Antecedentes epidemiolgicos de contacto con caso de tuberculosis Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva Puntaje 7 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos

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Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos: no es TB De 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo (si no hay capacidad resolutiva referir establecimiento de salud de mayor complejidad). De 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. Ms de 7 puntos: El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento. En el paciente VIH el diagnostico es difcil, se debe hacer diagnostico diferencial con otras patologas respiratorias. (ver anexo 4 ) Cuando tenemos sospecha de resistencias a drogas de 1ra lnea (fracasos a esquema de tratamiento, abandonos recuperados o contacto con TB-MDR) se debe pedir cultivo con pruebas de sensibilidad y referir a comit TB MDR. Todo caso sospechoso o confirmado de TB debe ser notificado de manera obligatoria.

Diagnstico diferencial
Debemos hacer el diagnostico diferencial de TB pulmonar con todas las patologas respiratorias crnicas, como son: Neumona de lenta resolucin Neumona recurrente Bronquiectasia Fibrosis Qustica Micosis pulmonar En el caso de TB ganglionar debemos descartar otras causas de adenopatas infecciosas y procesos mieloproliferativos. En la TB de serosa debemos establecer el diagnstico diferencial con otras etiologas infecciosas.

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TRATAMIENTO Farmacolgico
La TB en nios (as) y adolescentes se tratara con frmacos de 1ra lnea, con los siguientes esquemas: Esquema de tratamiento para casos nuevos de tuberculosis pulmonar con bacteriologia negativa o sin confirmacion bacteriologica y casos nuevos de Tb extrapulmonar: 2HRZE/4HR 1ra. Fase Supervisado Lunes Viernes 2 meses/50 dosis 10 mg / Kg 15 mg / Kg 20 mg / kg 30 mg / Kg 2da. Fase Supervisado Lunes - Viernes 4 meses/80 dosis 10 mg / Kg 15 mg / Kg

MEDICAMENTO ISONIACIDA (H) RIFAMPICINA (R) ETAMBUTOL (E) PIRAZINAMIDA (Z)

Dosis mximas / da 300 mg / da 600 mg / da 1.5 gr / da 1.2 gr / da

Esquema de tratamiento para casos de tuberculosis pulmonar con bacteriologia positiva y casos antes tratados: 2HRZE/4HRE 1ra. Fase Supervisado MEDICAMENTO Lunes Viernes 2 meses-50 dosis ISONIACIDA (H) 10 mg / Kg RIFAMPICINA (R) 15 mg / Kg ETAMBUTOL (E) 20 mg / kg PIRAZINAMIDA (Z) 30 mg / Kg 2da. Fase Supervisado Lunes - Viernes 4 meses-80 dosis 10 mg / Kg 15 mg / Kg 20 mg / Kg

Dosis mximas / da 300 mg / da 600 mg / da 1.5 gr / da 1.2 gr / da

Recomendaciones
En caso de TB con confirmacin bacteriolgica prolongar el uso de Etambutol en la segunda fase. En las formas graves de TB infantil (Menngea, Miliar, Pericrdica y sea) prolongar la segunda fase por 10 meses 2HRZE/10HR si no tiene confirmacin bacteriolgica, si tie23

ne confirmacin bacteriolgica (baciloscopia o cultivo) usar el esquema 2HRZE/10HRE. TB de serosas (menngea, pericrdica) se recomienda el uso de corticoides a las siguientes dosis: Dexametasona 0.25mg/Kg/dosis cada 8 horas hasta estabilizacin, se continua con Prednisona 1-2mg/Kg/da (dosis mxima 60mg) durante 4 semanas, con descenso progresivo del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensin (aproximadamente 2 semanas). En los casos de recada o abandonos recuperados se debe tomar muestra para baciloscopia, cultivo y prueba de sensibilidad a drogas de 1ra lnea, reiniciar el tratamiento con el esquema antes utilizado para TB hasta obtener resultados de los cultivos y prueba de sensibilidad. En caso de coinfeccin TB/VIH debe realizarse un manejo con esquena antes sugerido en coordinacin con la unidad de atencin integral de VIH. Los pacientes sospechosos o confirmados TB MDR por cultivo y prueba de sensibilidad, as como los resistentes a Rifampicina o que ameriten drogas de segunda lnea deben ser referidos al Comit Nacional de la TB-MDR (CONE TB-MDR)

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Condiciones especiales de tratamiento

CONDICIONES ESPECIALES Ciruga Recomendacin

Colocacin de sistema de derivacin ventrculo peritoneal en caso de hidrocefalia en meningitis tuberculosa. Pericarditis constrictiva, osteoartritis con complicaciones (derrame), descompresin espinal en Mal de Pott, derrames, fstulas y sangrado Rehabilitacin La rehabilitacin fsica de los pacientes con tuberculosis menngea, osteoarticular o cardiopulmonar debe iniciarse lo ms pronto posible, ya que esto mejora el pronstico. Corticoesteroides Meningitis TB, adenopatas que produzcan compresin, derrame pleural, TB miliar con hipoxemia. TB pericrdica, ocular, peritoneal, sndrome de reconstitucin inmunolgica (SIRI), insuficiencia suprarrenal por tuberculosis Piridoxina (vita- Neuropata perifrica, desnutridos de cualquier edad, adolescentes mina B6) y casos con VIH/SIDA. Trasplante de Si usa Ciclosporina A no se recomienda usar Rifampicina. rgano slido Insuficiencia Ajustar dosis a la depuracin de creatinina si es necesario. renal Manejo multidisciplinario. Insuficiencia Manejo multidisciplinario. heptica

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Tratamiento en monoresistencia
En caso que el paciente tenga resistencia a una de las drogas de primera lnea el esquema teraputico recomendado es el siguiente: Si no se puede usar Z Si no se puede usar H Si no se puede usar E Si no se puede usar R 2HRE/7HR 2REZ/10RE 2HRZS/4HR Consultar con comit de drogo resistencia

La presentacin de los medicamentos antituberculosis de primera lnea que utiliza el PNCT pueden ser consultado en el anexo 5

Criterios de Ingreso Hospitalario:

La hospitalizacin por tuberculosis se limitar exclusivamente a pacientes con formas clnicamete graves o complicaciones de la enfermedad tales como: Insuficiencia respiratoria aguda. Infecciones respiratorias sobre agregadas. Hemoptisis masiva. Derrame pleural que comprometa la dinmica respiratoria. Neumotrax espontneo. Reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) grave TB MDR para inicia tratamiento (no es una indicacin absoluta) Desnutricin severa Presencia de enfermedades que por su severidad, al asociarse con tuberculosis, pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia heptica y/o renal u otras).

Criterios de Egreso Hospitalario:

Una vez que se controle la causa que motiv el internamiento. Cuando se ubique el centro ms cercano donde el paciente va a recibir el tratamiento. 26

Al momento del egreso debemos asegurarnos de: Orientacin al paciente y familiares sobre la enfermedad y tratamiento. Notificarse la enfermedad si es un caso nuevo. El epidemilogo o encargado del programa debe llenar la ficha de referencia al centro donde el paciente recibir tratamiento. Garantizar el enlace con el establecimiento de salud cercano a su lugar de residencia que garantice la dotacin del medicamento y seguimiento. Investigacin epidemiolgica de los contactos TB.

Criterios para finalizar el tratamiento

Haber completado el nmero de dosis recomendadas Baciloscopa negativa, en los casos que la inicial fuera positiva Buena evolucin clnica (ganancia de peso, no sntomas iniciales) Buena evolucin radiogrfica

Los NO del tratamiento de la Tuberculosis

NO agregar una nueva droga a un esquema fracasado NO iniciar un segundo esquema de tratamiento sin haber tomado un cultivo. NO dar tratamiento sin supervisin adecuada NO utilizar esquemas de tratamiento que no sean recomendados en esta Gua. NO utilizar drogas de segunda lnea en primer tratamiento (si no es TB-MDR)

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Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA)

Reacciones leve MEDICAMENTOS REACCIN ADVERSA Rifampicina Dolores abdominales, nuseas, vmitos Sndrome gripal. Isoniacida Euforia, insomnio, gastritis. Pirazinamida Etambutol Nuseas, anorexia. Artralgias, sndrome gotoso. Nuseas. CONDUCTA Tratamiento sintomtico.

Ajustar dosis. Piridoxina 100 mg/ da. Antagonistas H2 Disminucin de la dosis. Suspensin transitoria, Aspirina. Suspensin transitoria.

Reacciones Moderada a Severa MEDICAMENTOS REACCIN ADVERSA Cualquier frma- Hipersensibilidad generalizada co (Sind. Steven Johnson, Sind. Lyell). Etambutol Neuritis ptica retrobulbar. Rifampicina Prpura, hemlisis, insuficiencia renal aguda. DECISIN Suspensin de todos los medicamentos. Cambio de medicamentos. Suspensin total y definitiva. Suspensin definitiva del tratamiento. Apoyo por especialista para manejo teraputico. Dilisis si fuera necesario. Suspensin del tratamiento. Identificacin del frmaco. Valorar suspensin definitiva. Ajuste a dosis mnimas. Piridoxina 50 100mg/d.

Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Isoniacida

Ictericia.

Epilepsia, Polineuropata Sndrome psiquitrico

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MEDIDAS PREVENTIVAS
Las medidas de prevencin estn dirigidas a evitar la diseminacin del bacilo de la tuberculosis, para evitar que la infeccin produzca la enfermedad. Las principales medidas preventivas son: Identificacin y tratamiento de los casos bacilfero La Vacunacin con BCG Indicaciones de la BCG Nios (as) recin nacidos de ms de 2000 gr de peso. Es preferible aplicar la vacuna antes de los 2 meses de edad.
Contraindicaciones de la BCG

Recin nacidos con peso menor de 2000 gr; una vez alcanzado este peso se debe vacunar. Recin nacidos Infectados con VIH con cuadro clnico de SIDA Nios (as) con algn cuadro de inmunodepresin primaria o secundaria. Terapia transfusional o uso de inmunoglobulina EV, postergar por 3 meses. En caso de que la vacunacin no se haya aplicado en los primeros 45 das de vida, se debe tomar en cuenta las siguientes contraindicaciones Enfermedades virales exantemticas (varicela, sarampin y rubeola) tosferina, durante su fase aguda y la convalecencia. Vacunacin reciente con la vacuna triple viral (MMR), vacunar despus de 3 meses. Lesiones cutneas y/o quemaduras en el sitio de vacunacin; si este es el caso se aplica en otro lugar sano. Dermatitis atpica grave. Terapia transfusional o uso de inmunoglobulina EV, postergar por 3 meses.

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CONTROL DE CONTACTO
Adolescentes mayores de 15 aos

Adolescente mayor de 15 aos de edad, contacto de un caso TB, sin sntomas respiratorios, sin factores de riesgos asociados y a quien se le ha descartado enfermedad TB; se le brindara orientacin y educacin para la salud tendiente a que si presenta tos y catarro por ms de 15 das o alguna sintomatologa, acuda al establecimiento de salud para recibir atencin mdica. Sera examinado cada 3 meses durante el prximo ao y cada 6 meses durante el segundo ao luego de la exposicin o ante la aparicin de cualquier sintomatologa. Adolescente mayor de 15 aos de edad, contacto de un caso TB, con sntomas respiratorios se realizara baciloscopas de esputo. Si las baciloscopas resultan positivas, se hace el diagnstico de tuberculosis pulmonar, debiendo iniciar tratamiento antituberculosis. Si se diagnostica enfermedad tuberculosa, iniciar tratamiento antituberculosis; si se descarta enfermedad tuberculosa se brindar educacin para la salud, quedando en observacin y examinndose cada 3 meses durante el prximo ao y cada 6 meses durante el segundo ao luego de la exposicin o ante la aparicin de cualquier sintomatologa. Contacto de casos TB y con manifestaciones clnicas sugerentes de TB extrapulmonar, se recomienda iniciar tratamiento antituberculosis.
Menores de 15 aos

Si se hace el diagnstico de tuberculosis, deber iniciarse el tratamiento antituberculosis. Si se descarta enfermedad tuberculosa, en los nios menores de 5 aos se administrara Terapia Preventiva con Isoniacida Dosis 5 mg./kg. de peso/da, (max. 300 mg. Diarios), en una toma, va oral; durante 6 meses, se brindar educacin para la salud a los padres o tutores y seguimiento clnico cada 6 meses por 2 aos luego de completar la Terapia Preventiva con Isoniacida.

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Flujograma para el manejo de contactos TB

Contacto caso TB Consultas por mdico pediatra evaluar por criterios de Stegen y Toledo

Sano

Sospecha TB

menor de 5 aos TPI, educacin y seguimiento clnico

mayor de 5 aos Observacin, educacin y seguimiento clnico

se descarta TB: sano menor de 5 aos mayor de 5 aos

se confirma TB Tratamiento antituberculosis y educacin

TPI, educacin y seguimiento clnico

Observacin, educacin y seguimiento clnico

En los mayores de 5 aos se brindar educacin para la salud a los padres o tutores, quedando en observacin cada 3 meses durante 2 aos.
Recin nacidos

Los nios recin nacidos y aquellos que estn siendo amamantados tienen un alto riesgo de infeccin de las madres con tuberculosis pulmonar BK (+) y de desarrollar TB. Si se hace el diagnstico de tuberculosis en estos nios, deber iniciarse el tratamiento antituberculosis. Todo recin nacido sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contacto de madre con TB P BK (+), recibir isoniacida durante tres meses. Dosis 5 mg./kg. de peso/da, (max. 300 mg. Diarios), en una toma, va oral a la dosis establecida.

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Al cumplir tres meses de Terapia Preventiva con Isoniacida se aplicar PPD, si el resultado del PPD es negativo, se vacunar con BCG y suspender la Terapia Preventiva con Isoniacida, si el resultado del PPD es positivo, prolongar la Terapia Preventiva con Isoniacida hasta los 6 meses.

Flujograma de recin nacido hijo de madre con TB pulmonar

RN contacto de madre TB pulmonar (+)

Consulta con pediatra

se confirma TB Tratamiento

Sin enfermedad TB

TPI 3 meses Aplicar PPD

No disponible PPD TPI por 6 meses PPD negativa Vacunar con BCG

PPD (+)

Enfermedad Activa

se descarta TB

Suspender TPI Vacunar con BCG

Tratamiento antituberculosis

Completar 6 meses de TPI

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Si no se cuenta con PPD, administrar Terapia Preventiva con Isoniacida durante 6 meses y despus se aplicar BCG si el nio no estaba vacunado anteriormente.
Contacto con caso de TB drogoresistencia (TB DR)

Todos los contactos de un caso TB DR se referirn a la Unidad Tcnica Nacional TB MDR, para ser evaluados. Paciente con enfermedad clnica progresiva sugestiva de TB, contacto de pacientes con TB DR an cuando el cultivo sea negativo, deben recibir el mismo esquema de tratamiento indicado para el adulto contacto, si se descarta TB se le da seguimiento como contacto sano. En vista de que la terapia preventiva con Isoniacida en estos pacientes tiene poca probabilidad de impedir el desarrollo de enfermedad latente y de que no hay suficiente evidencia sobre el uso de drogas de segunda lnea en ellos, los contactos sanos de pacientes Categora IV no recibirn Isoniacida como terapia preventiva. En los contactos sanos de pacientes Categora IV se dar seguimiento clnico durante dos aos cada 2 meses en el primer ao y trimestral en el segundo.
Pacientes viviendo con el Virus del VIH/SIDA contacto de caso TB

Estos pacientes debern ser referidos a la Unidad de Atencin Integral para ser evaluado. Las PVVS sin enfermedad TB y en contacto con un enfermo de TB Pulmonar, independientemente de la edad, deben recibir Terapia Preventiva con Isoniacida durante 12 meses. Dosis 5 mg./kg. peso/da, (max. 300 mg. Diarios), en una toma, va oral.

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BIBLIOGRAFA
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14. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes tuberculosis in children. WHO/HTM/ TB/2006.371 WHO/FCH/CAH/2006.7 15. Juan Ruiz-Manzanoa, Rafael Blanquero. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis Arch Bronconeumol. 2008;44(10):551-66 551 16. Ministerio de Salud Colombia Direccin General de Promocin y Prevencin. Gua de Atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. 17. Beatriz Broglia, Elena Bonifachich, Mara Cristina Cerqueiro. Criterios de diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Arch.argent.pediatr 2002; 100(2) /159 18. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Diagnostic atlas of Intrathoracic Tuberculosis in Children. October 2003 ISBN: 2-914365-14-4 19. Colditz GA et al. The efficacy of bacillus Calmette-Guerin vaccination of newborns and infants in the prevention of tuberculosis: meta-analyses of the published literature. Pediatrics, 1995, 96(1 Pt 1):29 35. 20. FitzGerald JM. Management of adverse reactions to bacille Calmette-Gurin vaccine. Clinical Infectious Diseases, 2000, 31(Suppl. 3):S75S76. 21. Leung CC et al. Efficacy of the BCG revaccination programme in a cohort given BCG vaccination at birth in Hong Kong. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2001, 5(8):71723. 22. Gua prctica para la atencin de la Tuberculosis en nios, nias y adolescentes. Norma Nacional Mexicana 2006. 23. World Health Organization. Rapid advice:treatment of tuberculosis in children. WHO/ HTM/TB/2010.13 24. TUBERCULOSIS Primer semestre de 2007. INS Subdireccin de Vigilancia y Control Pgina 2 de 27 http://www.dadiscartagena.gov.co/web/images/docs/saludpublica/tuberculosis-f.pdf consultado el da 10/03/12 25. Manual de Normas para la prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Control de la Tuberculosis Infantil, 1997, SESPAS-PNCT. Lic. Miguel Catalino, Dr. Oscar Suriel, Dra. Georgina Prez Cairo. 26. Normas Nacionales para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Control de la Tuberculosis Infantil, 1998, SESPAS-PNCT. Serie de Normas No. 9
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ANEXOS ANEXO 1 Definiciones operacionales

Caso de Tuberculosis Infantil: Se denomina caso de tuberculosis infantil al paciente de 0 a 14 aos, al que se diagnostica TB y se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculosis. Agente Etiolgico: La Tuberculosis es producida por el Mycobacteriun Tuberculosis (bacilo de Koch). Microorganismo de forma bacilar que se comporta como anaerobio estricto. Resistente al frio y la congelacin y sensible a la luz solar, color y rayos ultravioleta. Transmisin: Su forma de transmisin es bsicamente aergena, el reservorio fundamental de M. tuberculosis es el hombre sano infectado o enfermo. Tambin puede ser transmitido por el ganado bovino y la totalidad de los animales (incluyendo monos, perros, gatos, etc.) Tuberculosis pulmonar: se entiende por tuberculosis pulmonar a la enfermedad tuberculosa que afecta el parnquima pulmonar. la cual puede ser: Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (TBP BK +): es el caso de TB Pulmonar, que tiene confirmacin a travs de la baciloscopia positiva. Tuberculosis pulmonar slo cultivo positivo (+): es el caso de TB Pulmonar, en el que luego del seguimiento diagnstico con todas sus baciloscopias negativas, se demuestra a travs del cultivo para Mycobacterium tuberculosis, la presencia de Bacilo. Caso de tuberculosis pulmonar con BK (neg) y cultivo (neg), es el caso de TB pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico presentando bacteriologa negativa (baciloscopia y cultivo) y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculosis por otros criterios (clnico, radiolgico, inmunolgico y epidemiolgico). Tuberculosis Extrapulmonar: es el paciente que presenta enfermedad tuberculosa en otros rganos que no son los pulmones, a quien se decide indicar tratamiento, siendo las ms frecuentes: la TB pleural, ganglionar y renal.

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Tuberculosis Drogorresistente (TB DR): caso de TB producida por bacilos resistentes a uno o ms frmacos antituberculosis. Tuberculosis Monorresistente: es la TB producida por una cepa resistente a una sola droga antituberculosis. Tuberculosis Polirresistente: es la TB producida por una cepa resistente a dos o ms drogas antituberculosis, diferentes de la Rifampicina e Isoniacida. Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR): es el paciente que presenta tuberculosis ocasionada por bacilos resistentes a Isoniacida y Rifampicina. Tuberculosis Extensivamenterresistente (TB XDR): es la TB producida por cepas resistentes adems de la Rifampicina e Isoniacida, a una Quinolona y uno de los inyectables de segunda lnea. TB/VIH: Se denomina caso de TB/VIH, a las Personas Viviendo con el Virus del SIDA (PVVS) que se le diagnostica enfermedad tuberculosa o al paciente con TB al cual se diagnostica VIH/SIDA. Condicin de egreso de los pacientes en tratamiento antituberculosis: Curado: Paciente cuya baciloscopia es negativa en el ltimo mes de tratamiento y en por lo menos una ocasin anterior. Tratamiento completado: Paciente que ha completado el tratamiento pero que no cumple el criterio para ser clasificado como curado o tratamiento fallido. Abandonos: Paciente cuyo tratamiento fue interrumpido por un mes consecutivos o ms. En los pacientes en tratamiento categora IV (TB MDR), el abandono se define despus de 2 meses Tratamiento fallido: Paciente cuya baciloscopia es positiva a los 4 meses o posteriores, despus de haber iniciado el tratamiento.

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Transferido: Paciente ha sido transferido a otra unidad de registro y reporte y del cual se desconoce el resultado del tratamiento. Fallecido: Paciente que fallece por cualquier razn durante el perodo de tratamiento.

ANEXO 2 Tcnica para realizar PPD

Se usara PPD (RT 23/ Tween 80), de 5 Uds. Administrndose con una jeringa descartable de tuberculina, de a pulgada y aguja No 27, con ngulo oblicuo corto (Ver foto 1).
Foto 1

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La aplicacin del PPD se realizar en un rea de la piel en la unin de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es de 0,10 ml. (Ver foto 2).
Foto 2

Luego de aplicar el PPD, deber quitarse rpidamente la aguja, y no deber darse masajes ni presionar la zona. Si la inyeccin se aplico correctamente, la ppula deber tener bordes plidos, bien definidos de 6 -10 mm de dimetro. Si la ppula es menor de 6 mm, repita el proceso 2.5 centmetro del primer sitio. (Ver foto 3)

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Foto 3

La lectura del PPD deber realizarse despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Luego se procede a medir el dimetro de la ppula, en el eje transversal del antebrazo, delimitando el rea de induracin con los dedos ndices, para lo cual se deber utilizar una regla transparente en mm (Ver foto 4).
Foto 4

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La aplicacin del PPD, debe ser realizado por personal previamente capacitado. El resultado deber informarse en mm. El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, inmunolgicas, epidemiolgicas y nutricionales del nio.

ANEXO 3 Tcnicas para obtener muestras para baciloscopias y cultivos.

1. Esputo espontneo:

Realizar a todo Sintomtico Respiratorio (tos y catarro por ms de 15 das) 3 baciloscopia seriada de esputo por expectoracin espontnea Procedimiento: Primera muestra: en el momento de ser detectado como Sintomtico Respiratorio. Segunda muestra: el da siguiente, el primer esputo de la maana, en ayunas y sin cepillarse. Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora.
2. Aspiracin-gstrica:

El aspirado gstrico es el mtodo para recuperar del estmago las secreciones respiratorias que han sido deglutidas por los pacientes con incapacidad de expectorar. La muestra debe ser seriada durante tres (3) das y la toma correcta de la muestra, es importante para realizar el diagnstico. Procedimiento: Pasar sonda nasogstrica la noche anterior, fijar y marcar el punto de fijacin. Temprano en la maana antes que el paciente despierte, aspirar el contenido gstrico con una Jeringuilla de 10 ml. Depositar el aspirado en un recipiente estril, en una proporcin de 2 ml por 10 ml de
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muestra. Instilar a travs de la sonda nasogstrica 20-50 ml de agua destilada estril y aspirar nuevamente. Colocar el aspirado en el mismo recipiente. La cantidad mnima recuperada debe ser de 20 ml.
3. Esputo Inducido

La induccin de esputo es segura y efectiva en nios de todas las edades y los rendimientos son tan buenos o mejor que la de aspirado gstrico; sin embargo, es necesario capacitacin y equipo especializado para llevar a cabo este procedimiento correctamente. Tener en cuenta que, a diferencia de la aspiracin gstrica, la induccin de esputo es un procedimiento de generacin de aerosoles, por lo tanto, este procedimiento debe realizarse en una sala de aislamiento con adecuadas precauciones de control de la infeccin (de presin negativa, la luz ultravioleta extractor y ventilador). La Induccin de esputo es considerado como un procedimiento de bajo riesgo, puede ser realizado con seguridad incluso en los nios pequeos, con muy pocos eventos adversos y que incluyen tos, sibilancias y hemorragias nasales leves.
Contraindicaciones:

Alimentacin en las 3 horas antes del procedimiento Distrs respiratorio grave (incluyendo respiracin rpida, sibilancias, hipoxia). Pacientes con intubacin endotraqueal. Hemorragia: recuento bajo de plaquetas, sangrado Tendencia, graves hemorragias nasales (sintomtica o plaquetas contar <50/ml sangre). Reduccin del nivel de conciencia. Historia de asma (diagnosticada y tratada por un mdico).
Procedimiento:

Administrar broncodilatador (salbutamol) a travs de aerosol con aeromascara espaciadora o por nebulizacion para reducir el riesgo de sibilancias. 42

 Administrar solucin salina hipertnica nebulizada (3% de NaCl) durante 15 minutos. Dar fisioterapia respiratoria para movilizar secreciones. En nios mayores que pueden expectorar, seguir los procedimientos descritos en esputo espontneo. En nios pequeos que no pueden expectorar, llevar a cabo aspiracin nasal para eliminar las secreciones nasales y aspiracin nasofarngea para recoger una muestra. Los equipos utilizados en la toma de la muestra deben ser esterilizados. Para llegar al diagnostico en algunos casos excepcionales sobre todo en nios pequeos y con alta sospecha de TB se realizara Fibrobroncoscopia diagnostica, til en la evaluacin endobronquial y para la toma de muestras de secrecin bronquial (B.A.A.R. y cultivos de Micobacterias) y de tejido descamado a travs del lavado y cepillado bronquial.

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ANEXO 4 Diagnstico diferencial con otras patologas respiratorias en pacientes VIH/SIDA

Enfermedad Tuberculosis Manifestaciones clnica Inicio subagudo, tos persistente y constante, prdida de peso y fiebre Atpicas TB M Avium complex, M Kansasii, M Inicio subagudo, tos persistente abscessus y constante, prdida de peso y fiebre Neumona S. pneumonie, H. Influenzae, Inicio rpido, Fiebre elevada, bacteriana Salmonella SPP, S. Aureus, K. leucocitosis Pneumonie, E. Coli Neumona viral Virus Sincitial respiratorio, Sibilancias con atrapamiento adenovirus, influenzae, citome- areo galovirus, virus Epstein Barr Neumonitis Respuesta inmune al virus Inicio lento, tos, hipoxia modeintersticial rada, adenopatas generalizadas linfoide (LIP) con inflamacin partida y dedos en palillos de tambor pneumocystis pneumocystis jiroveci Neumona severa y abrupta jiroveci Bronquiectasias Infecciones respiratorias recurrentes (usualmente TB o LIP Inicio lento, tos productiva con esputo purulento abundante, halitosis, dedos en palillos de tambor Agente causal Mycobacterium tuberculosis

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Rango de edad Todas las edades

Ms frecuente en inmunocompromiso Todas las edades

Manifestaciones radiolgicas Aumento ndulos linfticos, infiltrados, complejo primario Derrame pleural Aumento ndulos linfticos, infiltrados, Infiltrados alveolares Derrame pleural Infiltrados intersticial difuso, hiperinflacin Patrn reticulonodular difuso, aumento ndulos linfticos

Tcnicas diagnosticas Baciloscopia, radiografas, PPD, historia de contacto Radiografa Cultivo Radiografa Cultivo bacterianos Clnica Serolgica PCR especfica para el virus Clnica Radiografas Biopsia Clnica Rx Bacteriolgico Radiografas y TAC de trax

Todas las edades. Ms frecuentes en lactantes Ms frecuente en mayores de 2 aos

Ms frecuente Lactantes Ms frecuente en mayores de 2 aos

Infiltrado intersticio difuso, hiperinflacin Patrn destructivo con imgenes en panal de abeja usualmente en lbulos inferiores

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ANEXO 5 Presentacin de los medicamentos de PNCT

Presentacin Comprimidos Comprimidos Suspensin Rifampicina (R) Comprimidos Suspensin Pirazinamida (Z) Comprimidos Etambutol (E) Comprimidos Estreptomicina (S) Vial Combinacin R/H/ Tabletas en blster Z/E Combinacin R/H/E Tabletas en blster Combinacin R/H Tabletas en blster Combinacin R/H Tabletas en blster Medicamento Isoniacida (H) Concentracin 100 mg 300 mg 100 mg/5 ml 300 mg 100 mg/5 ml 500 mg 400 mg 1 gr 150/75/400/275 mg 150/75/275 mg. 150/75 mg. 150/150 mg.

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