Cuidados integrales de Enfermera al paciente crtico con trauma medular

Autoras: M Angeles Alba Varas Magdalena Garca Acea Enfermeras de UVI. H.N.Parapljicos. Toledo.

INTRODUCCIN
Este trabajo est orientado al conocimiento del lesionado medular espinal en la fase de shock medular, por ser la ms peligrosa y crtica para la vida del paciente y en la que un buen Plan de Cuidados de Enfermera, posibilitar una mejor evolucin y una mayor calidad de vida en el futuro.

SHOCK MEDULAR
Es el estado de inestabilidad pasajera y prdida de funcin de la mdula espinal aislada por debajo de la lesin, despus de una seccin parcial o total de la misma. Se caracteriza por la anulacin funcional de la mdula, con parlisis flcida, prdida del tono muscular y actividad motora, de la sensibilidad y de los reflejos. Cursa con: bradicardia, hipotensin y oliguria, necesitando generalmente drogas vasoactivas. Duracin: de 3 a 4 das, en individuos jvenes, hasta 6 semanas. El edema o inflamacin de la zona medular afectada, puede justificar un ascenso del nivel de lesin en los primeros momentos. Se ha superado la etapa de shock medular con el Automatismo Reflejo, se recuperan los reflejos y el tono visceral; y ya puede aparecer la Crisis Hiperreflxica o Neurovegetativa por encima de D5: es una respuesta refleja brusca y brutal del sistema nervioso autnomo ante un estmulo visceral, cutneo o musculoesqueltico.

CUALES SON LAS ALTERACIONES, POR APARATOS, QUE OCURREN EN EL SHOCK MEDULAR ESPINAL?

ALTERACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL APARATO RESPIRATORIO.

Las alteraciones ventilatorias en el lesionado medular son de origen bsicamente muscular. El compromiso muscular, dependiendo del nivel de lesin, es: C1,C2,C3: Cuentan slo con msculos accesorios. Necesitarn ventilacin mecnica de por vida. Precisarn traqueostoma , tambien de por vida. Son candidatos a marcapasos diafragmtico. C4,C5: Cuentan con msculos accesorios y diafragma hipotnico. Compromiso diafragmtico por agotamiento muscular en 24-72h. Si necesitarn traqueostoma. Peligro de aumento de nivel de lesin por el edema. C6,C7: Cuentan con accesorios y diafragma completo y potente. Tanto la ventilacin mecnica como la traqueostoma dependern de problemas aadidos. Necesitarn apoyo de fisioterapia respiratoria. Pacientes de fcil desdete de la ventilacin mecnica. D1-D5: Cuentan con diafragma, accesorios e intercostales. Los problemas respiratorios se derivan del traumatismo torcico. > D5 presentan atona y arreflxia de los msculos respiratorios.

ALTERACIONES DEL APARATO RESPIRATORIO . Insuficiencia respiratoria aguda por abolicin o debilidad muscular. Atelectasia por condensacin de secreciones bronquiales. Compresin diafragmtica por distensin abdominal. Embolia pulmonar.

CUIDADOS DE ENFERMERA Vigilancia de la funcin respiratoria. Cambios y drenaje postural. Humidificacin de vas respiratorias. Aspiracin de secreciones frecuentes. Apoyo a la fisioterapia respiratoria. Evacuacin gstrica e intestinal.

VEJIGA NEURGENA
Es la disfuncin de la vejiga por lesiones del sistema nervioso. ALTERACIONES DE LA VEJIGA NEURGENA Durante la fase de shock medular espinal: Desconexin entre cerebro y vejiga. Funcionamiento voluntario o reflejo abolido. No existe deseo de miccionar. La vejiga no responde con una contraccin a la distensin. Retencin urinaria e incontinencia por rebosamiento. RIESGO DE COMPLICACIONES PERMANENTE. Infecciones urinarias. Hemorragia y UPP en uretra. POR SONDA VESICAL

 Rotura vesical por estallamiento. Reflujo vesico- ureteral. Crisis vegetativa o hiperreflxica, derivada de una distensin brusca de la vejiga. Sntomas: HTA extrema, cefalea pulstil intensa, espasmo pilomotor, bradicardia, sudoracin profusa, enrojecimiento de la piel, visin borrosa, nuseas, parada cardiorespiratoria. Fstula uretral. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA VEJIGA NEURGENA Sonda vesical permanente de silicona. Bolsas urolgicas de circuito cerrado. No violacin del sistema (no desconexin sonda- bolsa). Fijacin de la sonda vesical a la pared abdominal, en fosa ilaca. Permeabilidad de la sonda y urocultivos reiterados.

INTESTINO NEURGENO EN EL SHOCK MEDULAR ESPINAL

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Ausencia de peristaltismo. Retencin de heces sobre todo en clon sigmoideo y recto. Atona del esfnter anal. Meteorsmo. Gastropljia.

COMPLICACIONES Vmito y aspiracin bronquial. Distensin abdominal y gstrica. Insuficiencia respiratoria por compresin diafragmtica. leo paraltico.

Hemorragia gstrica. Crisis vegetativa por la retencin fecal, menos llamativa. Retencin fecal. Diarrea paradjica o pseudodiarrea. Alteraciones en la deglucin por desuso, o por fstula traqueo-esofgica o por afectacin de pares craneales.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL INTESTINO NEURGENO Cambios posturales c/3h. Sonda nasogstrica de evacuacin. Medidas manuales y farmacolgicas para favorecer la defecacin. Sonda de alimentacin enteral cuando precise. Sonda rectal intermitente. Auscultacin y palpacin abdominal. Gastrostoma.

ALTERACIONES MOTORAS Y SENSITIVAS EN EL L.M.E.

Dependiendo del nivel de lesin afectar ms o menos zona corporal. Riesgo de aumento de nivel de lesin en la fase de shock medular. Parlisis muscular. Atona muscular. Arreflxia tendinosa y cutnea. Anestesia e hipoestesia.

POSICIN CORRECTA DE MM.SS EN EL L.M.E. En decbito supino:

 Brazos en avin. Brazos en tridente. Rodillos y frulas de Heidelberg.

 En todos los decbitos: Evitar flexin de mueca. Mano en posicin funcional. Evitar retraccin de biceps. Evitar apoyo de codos.

POSICIN CORRECTA DE MM.II. EN EL L.M.E. Caderas en rotacin neutra. Ligera flexin de rodillas 15, ligeramente elevadas. Evitar pie equino y rotaciones. Columna siempre alineada.

ALTERACIONES VASOMOTORAS
En lesiones medulares por encima de D5. Parlisis de la musculatura vasoconstrictora visceral (por afectacin de los nervios esplcnicos). Dilatacin del rbol vascular, por bajo tono del simptico, en abdomen y miembros inferiores. Hipotensin con bradicardia o no. Circulacin de retorno enlentecida. COMPLICACIONES EN EL APARATO VASOMOTOR Trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Embolia pulmonar. Edemas.

CUIDADOS DE ENFERMERA Cambios posturales c/3h.. para crear respuestas vasoconstrictoras. Circometras diarias. Observacin de la variacin de la temperatura en miembros inferiores. Balance equilibrado.

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN EN EL LESIONADO MEDULAR

En pacientes por encima de D5. Son poiquilotrmicos: Los mecanismos de produccin y prdida de calor estn incontrolados, por lo que se adaptan mal a los cambios de temperatura del medio ambiente. Hay una parlisis pilomotora. Anhidrosis por debajo de la lesin, por lo que tienen que poner en marcha los mecanismos auxiliares de regulacin del calor, taquipnea y vasodilatacin cutnea. Hiperhidrosis por encima de la lesin, en paciente con lesiones medulares completas. CUIDADOS DE ENFERMERA Mantener una temperatura agradable y constante. Mantener seca la ropa de la cama. Vigilancia de hipotrmias por producir bradicardia intensa y en el ECG, aparicin de onda j.

APARATO LOCOMOTOR
CUIDADOS POSTURALES: OBJETIVOS. Prevencin y tratamiento de las alteraciones del aparato locomotor.
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 Prevencin y tratamiento de UPP. Evitar condensacin de secreciones bronquiales. COBERTURA DE OBJETIVOS Almohadas de proteccin de prominencias seas. Camas. Colchones antiescaras. Cambio postural distinguiendo entre volteo y decbito. CUIDADOS A LA CABEZA Almohadillas occipitales que evitaran apoyo de occipucio. Sacos de arena laterales para impedir que se caiga la cabeza hacia los lados y se desplace.

PSICOLGICO
El lesionado medular atraviesa distintas fases psicolgicas hasta que se adecua a la realidad de su situacin. No necesariamente todos los pacientes atraviesan todas ellas ni en el mismo orden que las vamos a comentar. Fase de shock psicolgico: stop, egocentrismo. Centrado en la prdida de motilidad y sensibilidad. No hay conciencia del alcance de su estado. Desconexin y/o desorientacin en tiempo y espacio. Prdida de inters del mundo que lo rodea, predomina la preocupacin del estado orgnico. Demanda afectiva de la familia. Mi vida, mi futuro son mi nico inters, el dolor fsico me hace centrarme en el cuerpo. Fase de negacin: no. Es una defensa inconsciente. Facilita el tratamiento inicial ya que coopera con entusiasmo.

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 Distorsiona la realidad, no se puede mantener en el tiempo, el paciente va admitiendo su limitacin con un incremento de su ansiedad y depresin. No estoy enfermo, no han acertado con el diagnstico, yo no s, no es tan serio, yo no puedo ni me valgo. Me someto a quien sabe curar, tiene poder y lo que necesito para sobrevivir. Yo hago lo que me digis. Fase de protesta (clera, agresividad): t tienes la culpa. Captacin parcial de la realidad. Escasa tolerancia y falta de colaboracin con el tratamiento. Sentimiento de injusticia, por qu yo?, gran clera. Gran peligro de que al paciente se le catalogue de colrico, hostil, contrariante y no cooperativo. Pasada esta etapa, excesivo inters en la rehabilitacin fsica. T tienes la culpa de no curarme, t has defraudado las esperanzas que he puesto en ti. Agresividad hacia el mdico, la enfermera, Dios, familia,... Fase depresiva: yo soy el culpable, se acab. Captacin subjetiva de la realidad en sentido negativo. Dependencia emocional. No colabora en la rehabilitacin. Requiere intensa ayuda psicolgica y de apoyo, compresin y paciencia. Se le debe dar la oportunidad de hablar y expresar sus sentimientos, pueden aparecer ideas de suicidio. Yo soy el culpable, el responsable, es justo castigo, pago mis culpas, me resigno, me rindo. Se acab, nada tiene sentido, nada vali la pena y yo tampoco valgo. Fase de identificacin: acepto. Se asume las limitaciones fsicas. Vivencia positiva de su realidad. Desarrollo de las propias potencialidades. Bsquedas de soluciones. Si no se adquiere esta identificacin, persiste la depresin y un desbordamiento de la problemtica al alta.
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 Acepto lo que no tiene solucin, lo que puedo hacer lo hago y distingo lo uno de lo otro. Acepto ayuda, rechazo manejo y abusos. Valoro crticamente las acciones propias y las de quienes me ayudan. ASPECTOS PSICOLGICOS A CUIDAR EN EL L.M.E. Los cuidados de enfermera irn encaminados a solucionar los problemas que se derivan de la comunicacin, la orientacin temporo- espacial, la autoestima y esquema corporal, y los miedos. En nuestra opinin es imprescindible saber la actitud del personal sanitario ante la lesin medular, esto posibilitar que los cuidados que podamos ofrecer sean de mxima calidad y puedan aportar al paciente lo que realmente necesita.

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