Anne Castaeda Fuentes NeoAlmenara 2012

Introduccin
Cuales son los criterios para definir Asfixia segn la AAP? Cules son los factores de coagulacin dependientes de vitamina K? Cmo distingue Ud en un RN que presenta deposiciones sanguinolentas, si la sangre es materna fetal?

Caso Clnico
Ud recepciona a un RN con peso de 2870 gr, de 35 sem por FUR. Madre febril, hemograma patolgico, lquido amnitico meconeal. A la hora de vida presenta, taquipnea, tiraje subcostal, quejido lo que motiva su ingreso a UCI neonatal.

Sepsis Neonatal
Sobrevida cada vez mayor de RN ms pequeos Invasividad de los procedimientos: Terapia intensiva neonatal Virulencia de los grmenes Han contribuido a que esta patologa no disminuya

Sepsis Neonatal
Infecciones bacterianas: morbimortalidad neonatal Sepsis: Letalidad de 30 a 50% 5 a 10 de c/1000 RN vivos presentar una infeccin en la etapa neonatal Incidencia en las UCI, se estima entre 18 a 30% Prematuro, vulnerable: respuesta inmune limitada.

Sepsis Neonatal
Clsicamente se define como: Cuadro caracterizado por signos y sntomas de infeccin generalizada con hemocultivo positivo La definicin de sepsis neonatal como equivalente del SRIS es: cuadro de respuesta inflamatoria posiblemente provocado por infeccin

Sepsis Neonatal
Se llama Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) al conjunto de signos y sntomas compatibles con sepsis, haya no un cultivo positivo

BACTERIEMIA SEPSIS

SIRS

SEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICO SDMO

MUERTE

Clin Perinatol 37 (2010) 439479

PATGENO RECEPTORES

AEM, antimicrobial effector mechanisms; CV, cardiovascular; DAMP, danger-/damage-associated molecular patterns; DIC, disseminated intravascular coagulation; PRR, pattern recognition receptors; SIRS, systemic inflammatory response syndrome.

Formas de Presentacin
Sepsis Precoz cuadro clnico compatible con infeccin que aparece antes de las 72 horas.
Sepsis Tarda cuadro clnico compatible con infeccin que aparece despus de las 72 horas, se relaciona ms frecuentemente a sepsis de origen nosocomial

Sepsis Neonatal: Vias de Infeccin

Transplacentaria Ascendente Canal del parto Ambiental

Factores Predisponentes: Maternos

Edad materna > 30 aos Falta de control prenatal RPM > 18 horas Lquido amnitico meconial Lquido amnitico ftido Parto prematuro Corioamniomnitis Colonizacin por Estreptococo Grupo B Infeccin urinaria Fiebre intraparto Cursos mltiples de esteroides prenatales o agentes tocolticos Monitoreo interno prolongado

Factores Predisponentes Neonatal

Prematuridad BPN, mayor riesgo < 1000 g Resucitacin en sala de parto Sexo masculino Cateterizacin vascular VM prolongada NPT Medicacin: Bloq. H2, esteroides posnatales Neutropenia Estancia hospitalaria prolongada

Etiologa
Sepsis de inicio temprano
Grmenes Comunes: Streptococo grupo B (agalactiae), Escherichia coli, Haemophilus influenzae (tipo B), estafilococo coagulasa negativo. Grmenes Inusuales: Staphilococcus aureus, Neiserria meningitidis, Streptococo pneumoniae, Listeria monocytogenes.

Etiologa
Sepsis de inicio tardo Estafilococo coagulasa negativo (S. epidermidis) Escherichia coli Especies de Klebsiella Especies Enterobacter : proteus, serratia Especies de Candida Estreptococo del grupo B Staphilococcus aureus meticilino resiste

Diagnstico
Antecedentes perinatales Cuadro Clnico Exmenes de laboratorio La sospecha clnica es lo principal para poder llegar al diagnstico de sepsis neonatal e idealmente confirmarse con cultivos positivos

Sepsis Neonatal: Cuadro Clnico

Son en general inespecficos Las manifestaciones clnicas son sutiles y similares a las de otros cuadros neonatales Signos y sntomas: generales, inestabilidad trmica, cardiovasculares, digestivos, del sistema nervoso central, respiratorios, hematolgicos, etc

No ganancia ponderal

Rechazo de alimento
RN que no va bien Hipotona

Fiebre, hipotermia o distermia

Hepatoesplenomegalia c

SIGNOS CLNICOS DE SOSPECHA DE INFECCIN

Convulsiones Cianosis Dificultad respiratorio Ictericia

Palidez

Vmitos, diarrea distensin abdominal

TEST DE CUNNINGHAN
Parametros RPM
T materna axilar

0 12

1 13-24

2 >24h >37.8C Ftido <1500 <5

37.2C 37.3-37.8C claro >2500 8-10 meconial 1500-2500 5-7

Lquido amnitico Peso al nacer Apgar

Puntaje:0-3 Bajo riesgo para sepsis >4 Considerar inicio de antibitico

Exmenes de laboratorio
Ninguno de los anlisis bioqumicos disponibles hasta el presente tiene una alta especificidad, cercana al 100% Las pruebas negativas descartan infeccin con mucha ms precisin de la que tiene una prueba positiva para establecer infeccin

 Hemograma: Monroe y colab, establecieron los valores normales de granulocitos en el RN. El # total de neutrfilos, el # absoluto de formas inmaduras, y el ndice de inmaduros/totales, varan de acuerdo con la edad posnatal.

Hemograma
Leucocitos: 5000 a 28,000/mm # de abastonados totales: > igual a 1600 Relacin abastonados/neutrfilos: > igual a 0,16

Cambios degenerativos en los Polimorfonucleares

Granulaciones Txicas Cuerpos de Dhle Vacuolizaciones

J.S. Gerdes / Pediatr Clin N Am 51 (2004) 939959

Reactantes de Fase Aguda

Protenas en su mayora secretadas por el hgado Protena C reactiva Haptoglobina Fibronectina Su valor es limitado y similar al del hemograma

PCR
Reactante de fase aguda no especfico, protena sintetizada por hepatocitos, regulada por IL-6 e ILbeta. Se une a estructuras moleculares y celulares incluyendo componentes de microorganismos. Activa el complemento. Efectos funcionales sobre clulas fagocticas a travs de su unin a inmunoglobulinas. Valor de corte ms usado en RN:10 mg/l

PCR
Secrecin se inicia 4 a 6 horas despues de estimulo y el pico se alcanza a las 36 a 48 horas. Vida media biolgica: 19 horas, con un 50% de reduccin diario despus de que se resuelve el estmulo de fase a aguda. Mayoria de estudios sugieren controles seriados a las 12, 24 y 48 horas. No es confiable como predictor temprano de infeccin bacteriana. Mayor utilidad: confirmar o excluir infeccin despus de 24 horas de la primera sospecha clnica.

Hemocultivo
Standard de oro para el Dx de sepsis neonatal Indice de positividad es habitualmente bajo Entre el 25 y 35% resultan positivos Deben tomarse 2 muestras en tiempos y sitios diferentes 1 muestra (80% de las bacteremias) 2 muestras (90%), 3 muestras (99%)

Hemocultivo
Volumen de muestra, 1 ml de sangre en frascos que contienen 5 10 ml de medio Mtodos Bacteriolgicos mejorados ( BACTET y BACT/ALERT), la positividad se ha incrementado (65%), resultados en 12 a 24 horas

Hemocultivo
Dependiendo de mtodos usados se puede detectar positivos a las 36 h (94%) y a las 72 h (97%). En RNT asintomticos con sospecha de sepsis precoz y cultivos negativos a las 36 horas se puede descartar sepsis y retirar antibiticos RN enfermos tasa de falsos negativos de 20%, se debe tomar en cuenta hematologa y rectantes de fase aguda para decisin.
Diagnosis of Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 37 (2010) 421438

Cultivo de LCR
Arededor del 3% de las sepsis se acompaan de meningitis Slo se recomienda en RN sintomticos debido a que slo se puede probar con cultivo 0,25 de cada 1000 RN con meningitis.
Diagnosis of Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 37 (2010) 421438

LCR
(adaptado de Volpe)

Recuento Concentra de cin de Leucocitos protenas

RNT RNPretrm 0 - 30 0 - 30 20 - 170 65 - 180

Glucosa

34 - 120 24 - 70

Urocultivo
Por puncin suprapbica No se recomienda en RN menores de 72 horas de vida, bajo ndice de positividad. (Poca permanencia de la orina en la vejiga y a la escasa concentracin de la orina) Mayor valor diagnstico en sepsis tarda.

Procalcitonina
Propeptido de la calcitonina, se incrementa marcadamente en sepsis o infecciones severas. Se desconoce orgen y via molecular completamente pero , su incremento se correlaciona con severidad y mortalidad. Mayor sensibildad que PCR, pico 6 a 12 hours despues de inyeccin de endotoxina , vida media 24 a 30 horas.

Procalcitonina
Limitacin: aumenta durante las primeras 48 horas de vida con un pico entre las 18 a 30 horas. Concentraciones elevadas: SDR, inestabilidad hemodinmica, hijo de madre diabtica. Alta S y E (87- 100%) en primeras 24 h de vida. Conclusin: mayor utilidad en sepsis tarda, corte 0,5 ng/ml, mayor sensibilidad en MBPN.
e510 NeoReviews Vol.6 No.11 November 2005

Evaluacin de procedimientos Diagnsticos

Sensibilidad: % de pacientes con enfermedad que tienen test anormal Especificidad: % de pacientes con enfermedad que tienen test anormal Valor predictivo (+): Si el test es anormal, % de pacientes con enfermedad Valor predictivo (-): Si el test es normal, % de pacientes sin enfermedad.

Tratamiento
Medidas de soporte general Monitorizacin continua: cardiorespiratorio, PA, satO2 Termoregulacin Soporte cardiovascular Equilibrio cido base Balance hidroelectroltico Glicemia, Hto, coagulacin

Tratamiento
Antibitico: Sepsis temprana : Ampicilina + aminoglicsido Sepsis tarda: Comunitaria: Ampicilina + aminoglicsido cefalosporina Intrahospitalaria: Gram (+) y Gram (- )

Prevencin
Es lo ideal en este periodo tan vulnerable El lavado de manos es el procedimiento preventivo ms importante y eficaz Cumplir estrictamente las normas en el control de infecciones que se refieran a aseo y desinfeccin de equipos, definicin de unidades de aislamiento, manejo de sondas y catteres, administracin de medicamentos

Prevencin
En todo hospital debiera existir un sistema de vigilancia epidemiolgica que permita conocer las caractersticas bacteriolgicas de las infecciones y tomar las medidas que consideren oportunas