REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

MODIFICACIONES DEL APARATO DIGESTIVO EN LA ALTURA DOLICOMEGACOLON ANDINO (DE LA ALTURA)

* Dr. Jos Luis Lpez Ferrufino ** Dr. Luis Pablo Lpez Rivero
* Mdico Familiar - Policlnica Miraflores ** Maestrante en Salud Pblica mencin Comunicacin, promocin y Salud, UMSA _________________________________________________________________________________________________________

RESUMEN. Los habitantes de regiones con altitudes superiores a 3000 metros sobre el nivel del mar, presentan modificaciones anatmicas y funcionales de los diferentes rganos que conforman el aparato digestivo. Una de esas modificaciones se presenta a nivel del colon sigmoides, est caracterizada por un aumento de longitud (dlico), y un aumento del dimetro (mega). Dicha alteracin se explica por la ley fsica de los gases de Boyle y Mariotte, y tambin por el rgimen alimenticio del habitante de zonas altas. Dicha alteracin fsica puede ser asintomtica, o generar algunas manifestaciones clnicas como distensin abdominal, meteorismo, estreimiento, etc. En la mayora de los pacientes la patologa se pone de manifiesto cuando se presenta el vlvulo de sigmoides, que es una de las emergencias quirrgicas ms frecuentes en nuestros hospitales. Palabras clave Dolicomegacolon andino, altura, anatoma, etipoatogenia, vlvulo, ley de Boyle y Mariotte. ABSTRACT. The people, who live in regions with altitudes above 3000 meters above sea level, have anatomy and functions modifications in the digestive apparatus. One of those modifications is in the level of sigmoides colon, that is the increase of longitude (dlico) and diameter (mega). This alteration we can to explain for the Boyle and Mariotte law and the people of the high altitude diet. The physics alteration in the colon can not to be symptomatic; o can to generate abdominal distension, a long period of time without defecation, etc. In the most of the patients, this pathology can to manifest when they have a vlvulo in their sigmoides, that is one of the emergency in the operating room, frequently in ours Hospitals. Key Word Andino Dolicomegacolon, altitude, anatomy, vlvulo, Boyle and Mariotte law

I. INTRODUCCIN Si bien se ha escrito mucho sobre la patologa pulmonar y hematolgica de la altura, no hay mucha informacin sobre la patologa digestiva sealada por algunos investigadores, nos referimos especficamente al Dolicomegacolon andino, sealndola como una patologa crnica de la vida en la altura. Ms de 40 millones de personas viven en lugares por encima de los 3000 metros sobre el nivel del mar, donde la presin baromtrica se encuentra por debajo de 550 mmHg.

Uno de los pases donde una gran parte de su poblacin vive en alturas que superan los 3000 m.s.n.m. es Bolivia. La altura no solo significa una reduccin de la presin baromtrica del O2 (hipoxia), sino que tambin abarca otros factores: clima fro, mayor radiacin solar, etc., que hacen que el sabio organismo humano busque diversas formas de adaptacin. Estas adaptaciones son tanto biolgicas como culturales, y estn en funcin de un contexto biopsico-social de las regiones ubicadas en alturas superiores a los 3.000 metros sobre el nivel del mar.

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

21

REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

Existen estudios que demostraron que la secrecin gstrica basal se encuentra incrementada, tanto en acidez libre y volumen. Y experimentalmente se evidenci que la hipoxia crnica es el principal factor desencadenante de estas alteraciones. Tambin se ha podido establecer que la excrecin urinaria de uropepsina se encuentra disminuida en habitantes de la altura, y que esta disminucin en la excrecin urinaria de uropepsina se hace ms evidente en directa proporcin con la edad de las personas. Los mismos estudios establecen que la secrecin basal y post-prandial de gastrina en la altura, son significativamente mayores en los habitantes de la altura en relacin a los habitantes del nivel del mar. Tambin se observo una mayor proporcin de casos de lcera gstrica en relacin a la duodenal en habitantes de alturas superiores a los 4.000 metros sobre el nivel del mar. As mismo, se ha visto que la hemorragia digestiva alta es ms frecuente en habitantes de la altura. En La Paz (Bolivia), entre las principales causas de hemorragia digestiva alta se encuentran a: la lcera gstrica, lcera duodenal y lesiones agudas, lo que corroborara la hiptesis del mayor sangrado en las ulceras de la altura, debido a su mayor vascularizacin 4. Es sabido que cuando se asciende a la altura, la falta de aclimatacin a la menor concentracin de oxgeno en el aire atmosfrico, produce un cuadro clnico caracterizado por cefalea, nausea, vmitos, disnea y taquicardia, el mismo que se conoce en nuestro medio como sorojche o Mal Agudo de Altura. Algunos pacientes afectados por este cuadro clnico solicitan atencin mdica por presentar meteorismo, distensin abdominal, que causan dolor abdominal. La explicacin a estas molestias radicara en que el ascenso a la altura correspondera una menor presin baromtrica, por lo que los gases intestinales se expandiran en el tracto digestivo sobre todo a nivel del intestino grueso. Llama la atencin las altas incidencias de la litiasis vesicular y del cncer de vescula biliar en habitantes de la altura, hay estudios realizados en el Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japones muy bien detallados acerca de las incidencias de estas patologas 10.

Por ltimo hay estudios realizados que demostraron que el tiempo de transito intestinal en habitantes de la altura es menor en relacin a los habitantes del nivel del mar3. II. CARACTERSTICAS ANATMICAS DE LOS INTESTINOS Diversas investigaciones realizadas en Hospitales de Bolivia y el Per, han determinado que los habitantes nativos de la altura tienen el intestino delgado y en intestino grueso de mayor longitud, que los habitantes del nivel de mar. A dichas caracterstica se ha denominado Dolicoenteron y Dolicomegacolon Andino 2. Uno de los estudios realizados por investigadores Bolivianos y Peruanos, fue la medicin de la longitud del intestino grueso y en particular del sigmoides y su comparacin en referencia a datos que se tienen en los principales textos de anatoma descriptiva 2: Sigmoides 48 cm 71 cm 68 cm Cuadro N 1 Total 155 cm 191 cm 191 cm

Testud Jacob Oviedo (Bolivia) Frisancho (Per)

Fig. 1 El organismo de los habitantes de la altura genera modificaciones en el aparato respiratorio, en la sangre y tambin en el aparato digestivo. III. DOLICOMEGACOLON ANDINO Es una enfermedad del tracto digestivo bajo (colon) caracterizada por un aumento en la longitud - alargamiento (Dolico) y un aumento del dimetro del mismo - engrosamiento (Mega). Dicho trastorno se presenta en individuos residentes de zonas con alturas por encima los

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

22

REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

3.000 metros sobre el nivel del mar en los Andes Sudamericanos. El trmino Dolicomegacolon Andino fue introducido en el ao 1976 por el Dr. David Frisancho Pineda, quien es reconocido internacionalmente por sus trabajos acerca de esta patologa. El objetivo de la introduccin de este nuevo trmino fue para diferenciar a esta clase de dolicomegacolon producido en habitantes de la altura, del dolicomegacolon chagsico producido como consecuencia de la destruccin de los plexos nerviosos intestinales por parte de tripanosoma cruzi.

IV. ETIOPATOGENIA DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO La frecuencia del dlico-mega-colon (en particular el sigma entre los pobladores andinos ha sido atribuida a diversos factores: unos autores lo consideran un carcter racial, otros lo atribuyen a la alimentacin rica en residuos y pobre en vitamina B. Es muy posible que ambas causas tengan influencia; pero se considera como el principal factor es la distensin de los gases en el colon explicada por la ley fsica de Boyle y Mariotte:

V1 / V2 = P2 / P1
Esto significa que el disminuir la presin el volumen aumenta, lo que explicara un aumento de volumen en el colon (distensin), originando un incremento de sus dimensiones. La presin atmosfrica en La Paz est disminuida a 497 mmHg, y en consecuencia los gases intestinales (anhdrido carbnico, metano, amoniaco, cido sulfihdrico, etc) sufren una mayor expansin, y seguramente a travs de los aos, este fenmeno fsico provoca el agrandamiento en longitud y dimetro del instestino grueso, particularmente de las porciones mviles como son el colon sigmoideo y el colon transverso. Entre los factores dietticos se puede sealar la dieta del habitante de la altura (sobre todo en el rea rural) predominantemente vegetariana a base de tubrculos, cereales y menestras, que elevan el contenido de fibra dietaria, que va ha influenciar, a lo largo de los aos, en las caractersticas del intestino delgado y grueso, dando lugar al dlico enteron y al megacolon respectivamente. Un estudio realizado por Whiteway y Morson seala el fenmeno histolgico de la elastogenesis; el mismo se presenta en las personas que consumen alimentos muy refinados y con escasa fibra dietaria, lo que genera un incremento de fibras de elastina en el tejido muscular del colon, especialmente en el rea de las tenias colnicas, lo cual produce un acortamiento del colon, disminuyendo la distensiblidad del inestino y el aumento de la presin intraluminal. Por el contrario, en las personas con predominio diettico vegetariano (alimentos ricos en celulosa

Dr. David Frisancho Pineda Fig. 2 Como ya se mencion los pobladores andinos que viven sobre los 3000 metros de altura sobre el nivel del mar, tienen los intestinos de mayor longitud que los habitantes del llano (dlico), y tambin de mayor dimetro (mega); est caracterstica es adquirida a lo largo de los aos de residencia en la altura. El dolicomegacolon Andino tiene particularidades clnicas, radiolgicas, anatmicas, histolgicas, y de complicaciones patolgicas que los diferencian claramente de otros tipos de megacolon. Tambin se lo ha diferenciado del Dolicomegacolon Chagsico por estudios de Inmunofluorescencia Indirecta Chagas (Frisiancho V. Oscar ; Alcantara Juan ; Chesinlliquen A. ; Frisancho David), en los cuales la deteccin de anticuerpos tipo Inmunoglobulina G contra los antgenos del Trypanosoma cruzi, resulto infructuosa (negativa) en el cien porciento de las muestras, establecindose que el Dolicomegacolon Andino no guarda ninguna relacin etiolgica con el megacolon Chagsico. El Dolicomegacolon Andino no complicado es asintomtico, raramente se asocia a estreimiento, pero puede presentarse moderada distensin abdominal y timpanismo.

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

23

REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

y otras fibras), la elastogenesis es mnima, lo cual favorece a que el intestino tenga mayor lumen y mayor longitud. Posiblemente este ltimo factor asociado al fenmeno fsico explicado por la Ley de Boyle y Mariotte, explicaran la etiologa del Dolicomegacolon Andino.

Andino del Chagsico ya que en este ltimo se puede ver que la afeccin es del colon y del recto (Megarecto), en cambio en el Dolicomegacolon Andino solo esta afectado el Colon sigmoides. ** En este examen se puede ver si hay alteraciones de la morfologa del corazn, y de esa manera contribuir a descartar enfermedad Chagsica crnica. Tambin se puede constatar el signo de Bouroncle Frisancho que consiste en que el hemidiafragma izquierdo se encuentra ms elevado, por la presencia de una asa colnica prominente.

Fig. 3
Pieza de Anatomia Patolgica correspondiente a Dolicomegacolon Andino

V. CLNICA Ya se dijo que el Dolicomegacolon Andino es bsicamente asintomtico, salvo en su ms frecuente complicacin el Vlvulo qu es una de las principales causas de obstruccin intestinal en nuestros hospitales. No obstante los pacientes afectados con Dolicomegacolon Andino pueden referir meteorismo, distensin abdominal, ligero dolor abdominal. No es usual que refieran estreimiento, pero pueden hacerlo. En el examen semiolgico podemos observar la presencia de un abdomen distendido, timpanismo elevado en todo el marco colnico, dolor abdominal a la palpacin profunda, sin localizacin especfica. V. DIAGNOSTICO El diagnstico se basa en tres aspectos: Antecedentes (lugar de residencia, contacto con vinchuca, alimentarios, etc.) Semiologa Exmenes auxiliares : a) Radiolgico: Colon por Enema * Rx. de Abdomen simple Rx. de trax ** b) Laboratorio que descarte enfermedad de Chagas * En este examen se puede realizar un diagnstico diferencial del Dolicomegacolon Fig. 4 Signo de Bouroncle Frisancho

Cuadro N2 Se observa la alteracin producida por el crecimiento del colon la primera figura (superior) muestra la imagen radiogrfica normal, mientras en la segunda (inferior) se puede observar una asa colnica que altera la imagen normal.

Tambin se describen radiografas en las que el colon eleva tanto el hemidiafragma izquierdo que simula hernias diafrgmaticas, otras veces el colon transverso se introduce en el espacio hepatodiafragmtico a veces desciende hasta la cavidad pelviana. Las radiografas del colon con enema baritado, muestran con bastante claridad un colon

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

24

REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

alongado y ancho, especialmente en el asa sigmoidea que puede dar formas variables en M, W u O. Igualmente el colon transverso en algunas ocasiones se muestra descendido hasta la cavidad plvica. Las siguientes son imgenes radiolgicas de colon con enema baritado que permiten observar algunas de las caractersticas antes mencionadas.

VI. TRATAMIENTO Los sntomas como meteorismo, distensin abdominal, dolor abdominal, y estreimiento, pueden ser tratados con medicamentos gastrocinticos, antiflatulentos y medicamentos que favorecen y provocan vaciamiento intestinal (catrticos). Entre los medicamentos con los cuales se puede hacer frente a la signosintomatologa antes descrita tenemos: Simeticona 60mg/Domperidona 10 mg (comprimidos): La dosis por va oral es de 1 o 2 comprimidos antes o durante las comidas. Metoclopramida (comprimidos de 10 mg): La dosis por va oral es de 10-20 mg cada 8 horas, administrada antes de las comidas. Cisaprida (comprimidos de 10 mg): La dosis por va oral es 5-10 mg 3 veces al da o 20 mg 2 veces al da. Simeticona en comprimidos de 200 mg: La dosis por va oral es de 1 comprimido 3 a 4 veces al da. Pero el tratamiento final del dolicomegacolon es cuando ocurre la complicacin ms usual de est que es la torsin intestinal o vlvulo de sigmoides, una de las principales emergencias quirrgicas del colon en las regiones de altura. Bsicamente se realiza una desvolvulacin, sigmoidectomia y anastomosis termino-terminal en un solo tiempo. En algunos casos de acuerdo al tiempo de isquemia y la presencia o no de gangrena se realiza colostoma segn tcnica de Paul Mickulicz o Hartmann. A diferencia de la enfermedad chagsica las recidivas post-reseccin del asa sigmoidea del dolicomegacolon Andino nunca se presentan. VII. PREVENCIN

Fig. 5 a) y b)
Fotos tomadas en el Servicio de Radiologa del Instituto Boliviano de Gastroenterologa Boliviano-Japones

Es necesario mencionar que el especialista en medicina familiar, debe tomar en cuanta el diagnstico de dolicomegacolon andino, en los pacientes que consultan por cuadros reiterados de meteorismo, dolor abdominal difuso, distensin abdominal, sintomatologa que abarca entre el 30 a 40 por ciento de la consulta externa.

El especialista en Medicina Familiar, frente a un paciente con sintomatologa de meteorismo, distensin abdominal, dolor abdominal y en ocasiones estreimiento, que se presentan de forma crnica o reincidente, debe descartar la posibilidad de un dolicomegacolon andino, con los estudios de gabinete y laboratorio antes mencionados, y referirlo al segundo nivel o tercer nivel para su estudio y posterior tratamiento. Con el objetivo de evitar la complicacin de un cuadro de vlvulo de sigmoides, que significara un mayor gasto econmico.

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

25

REVISTA PACEA DE MEDICINA FAMILIAR

ACTUALIZACIONES

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. 2. Frisancho PD. Patologa y ciruga en la altura. Lima: Juan Mejia Baca, 1974. Frisancho PD, Frisancho VO. Dolicomegacolon andino y megacolon chagsico: Sus caractersticas y diferencias. En: Actas del tercer Congreso Nacional de medicina de la Altura. Lima: asociacin mdica Daniel Carrion de Cerro de Pasco, 1987, 108-119. Frisancho FD, Banda DJ, Pea DG, Salas PJ, Frisancho VO. Tiempo de Trnsito intestinal en nativos del altiplano. Rev gastroenterolgia Per.1986;6: 46-51. Gastrointestinal endoscopy and arterial oxygen desaturation in high altitude hospital. Am J Gastroenterol 86(6); 787, 1001. Toledo Correan N. Anatomia Patolgica del megacolon del adulto. XIX Congreso Uruguayo de Ciruga; 1988 Dic 96-121,

6.

3.

Lawrence MT, Stephen McPhee, Papadakis. Diagnstico clnico y tratamiento. 39 ed, 2004. 7. Revista Mexicana de Coloproctologa. Conceptos actuales sobre el dolicomegacolon andino, segundo semestre 1999; 3,(3).p. 17-26. 8. Ferreira P, Oria A. Ciruga de Michans 5 ed 2001;p. 864 865. 9. Setter McNally, Do, FACP, FACG. Secretos de la Gastroenterologa. 1ra ed p. 365-371. 10. Pabn AJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas, Sociedad Boliviana de Gastroenterologa Filial La Paz, 1999; 173-175.

4.

5.

Rev Pac Med Fam 2005; 2(1): 21-26

26