DIGEMID - MINSA Comit Tcnico Nacional de Farmacovigilancia CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA E INFORMACION DE MEDICAMENTOS CENAFIM

REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS POR LAS EMPRESAS FARMACEUTICAS

N DE NOTIFICACION DE LA EMPRESA .................... N DE NOTIFICACION DEL CENAFIM ........................ RAM HA SIDO COMUNICADA POR OTRA VIA MEDICAMENTO REGISTRADO NO MEDICAMENTO EN ESTUDIO SI (indicar) ................................................................... I. INFORMACION SOBRE LA REACCION ADVERSA Cdigo de Identificacin del Paciente Edad Sexo Peso Talla Fecha de inicio de la RAM (dd/mm/aa) F M DESCRIPCION DE LA(s) REACCION(es) ADVERSA(s), incluyendo resultados relevantes de exmenes auxiliares y la fecha de finalizacin, si procede. DESENLACE Fatal Puso en grave riesgo la vida del paciente Requiri hospitalizacin Prolong hospitalizacin Produjo incapacidad permanente Recuperacin total Otro .................................. II. INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO DE LA EMPRESA Nombre comercial o Fabricante y pas Lote Dosis Va de Motivo de la Fecha inicio Fecha final genrico diaria Administ prescripcin dd/mm/aa dd/mm/aa Remiti la reaccin al reducir la dosis? SI NO NO PROCEDE F.final Reapareci la reaccin al administrar de nuevo el medicamento? SI NO NO PROCEDE Motivo de Prescripcin

Remiti la reaccin al suspender la medicacin? SI NO NO PROCEDE

III. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES E HISTORIA CLINICA Nombre comercial o Fabricante y pas Dosis diaria Va de F.inicio genrico Administ.

Datos importantes de la Historia Clnica (Ej. Otros diagnsticos, alergias, embarazo, vacunas, transfusiones de sangre, ciruga, etc.)

IV. INFORMACION SOBRE LA EMPRESA Y PROCEDENCIA DE LA RAM Nombre de la empresa y telfono Evaluacin de la causalidad por parte del responsable de FCVG en la Empresa Responsable de FCVG de la Empresa Fecha recepcin en la Empresa ___/___/___ Fecha de notificacin al CENAFIM DIGEMID ___/___/___ Fuente de Informacin Estudio Publicacin Notificacin espontnea Iniciales ................................. Profesin .............................. Tipo de Informe Inicial

Seguimiento

Origen: Hospitalario Extrahospitalario Pas ............................ Departamento ................................ Provincia ............................................................................. 471-6246 471-6353 / 470-5997

CENAFIM: Avda. Arenales 1302-Of.319 Jess Mara - Lima

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