5 PASOS PARA UN TRABAJO SEGURO

Identifique las energias: (Electrica, Hidraulica, ect) Desligue/desenergize: y Donde se ubica?) (Que?

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE TRABAJOS: Declaro que estoy conciente de mi responsabilidad y habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser ralizados, autorizo siempre siguiendo las precauciones y definiciones acordadas en conjunto con el emitente y el ejecutante. NOMBRE LEGIBLE DEPARTAMENTO EMPRESA FIRMA

Bloquee y sealice: (Tarjeta de Seguridad, Candado, etc) Libere las energias residuales: (Cuales? y Como?) Pruebe y verifique: que? y Como?) (Con

S N 1. Fue elaborada el APR con las personas que ejecutaran/emite/liberador (actividad conjunta)? 2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo fueron explicadas y trasmitidas a los ejecutantes de la tarea (porque y como)? 3. Los responsables por las areas adyacentes al area que puedan interferir con la actividad participaron en la elaboracion del APR/PT? 4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso? 5. Los EPP necesarios estan disponibles para el uso en cantidad suficiente, inclusive reserva? 6. Existen procedimientos de emergencia adecuados para cubrir todas las responsabilidades? 7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de emergencia (incendio, primeros auxilios, emergencias quimicas, u otras)? 8. Las condiciones de iluminacion son suficientes para la ejecucion segura de la tarea? 9. El liberador del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con seguridad la sealizacion/bloqueo y candado requerido? 10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del area de ejecucion de la tarea y los ejecutantes fueron informados? 11. Existe previcion para recolectar y disposicion de los residuos de forma segura y adecuada? Y la colocacion de los contenedores no constituye un riesgo?

EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO "N" EL TRABAJO NO PODRA SER LIBERADO. CHECK LIST DIARIO DE LIBERACION DE PERMISO DE TRABAJO
NOMBRE EMITENTE: LIBERADOR: SUBSTITUTO: LIBERACION FIRMA FECHA NOMBRE REVALIDACION FIRMA FECHA NOMBRE REVALIDACION FIRMA FECHA NOMBRE REVALIDACION FIRMA FECHA