DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

Abreviaturas: AINE: antiinflamatorios no esteroideos. HP: Helicobacter pylori. IBP: inhibidores de la bomba de protones. MALT: tejido linfoide asociado a mucosas. RCB: Ranitidina citrato de bismuto. RGE: reflujo gastroesofgico. INTRODUCCIN La infeccin por HP desempea un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas, la ms importante de ellas es la lcera pptica y cada vez hay ms datos de la relacin con el cncer gstrico. Los rpidos avances en las pruebas diagnsticas y en el tratamiento del HP y las diferencias en la eficacia de las distintas pautas de tratamiento segn el pas en que se hiciera el estudio han originado confusin en la prctica clnica. Se han celebrado conferencias de consenso en muchos pases para proponer los mtodos ms adecuados para diagnosticar y tratar esta infeccin. En Espaa se desarroll una reunin de expertos en el ao 1999 y se hicieron unas recomendaciones que son las que voy a seguir. Modificar ciertos puntos segn algunos consejos de la reunin del Grupo Europeo de Estudio del HP que han sido publicados este ao 2002 (Maastricht-2), aunque no me har eco de todas sus recomendaciones, en espera del pronunciamiento del Club Espaol para el Estudio del HP. DIAGNSTICO Se debe investigar la infeccin por HP siempre que vayamos a tratarla en caso de demostrar su existencia. Hay que sealar que esta infeccin afecta a una gran parte de la poblacin que permanece siempre asintomtica y que no se beneficiara de su erradicacin.

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Mtodos de diagnstico Hay varios mtodos de diagnstico de la infeccin por HP, casi todos ellos con alta sensibilidad y especificidad: Test rpido de la ureasa. Es un test rpido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gstrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la solucin. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de bacterias en el estmago es pequea y en casos de hemorragia digestiva. Tambin se aconseja tomar una biopsia de la curvadura mayor del cuerpo gstrico cuando el paciente ha recibido recientemente IBP o tratamiento erradicador y en los casos de lcera gstrica. Si hay una gastritis crnica atrfica que se extiende por encima del ngulo gstrico puede que slo una biopsia de curvadura mayor del cuerpo detecte el HP. Estudio histolgico de biopsias antrales. Consiste en la observacin de los microorganismos en los cortes histolgicos de las biopsias. Informa de los cambios existentes en la mucosa gstrica. Se aconseja biopsiar el cuerpo gstrico en las mismas situaciones que el test de la ureasa. Test de aliento con 13C-urea. Se basa en la capacidad de la ureasa producida por el HP para hidrolizar una solucin ingerida de urea marcada con 13C y liberar CO2. El CO2 marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado a los pulmones y de all excretado a travs del aire espirado. El 13C es un istopo no radioactivo por lo que se puede repetir la prueba tantas veces como sea necesario, incluso a nios y embarazadas. Puede dar resultados falsos negativos en los pacientes tratados con IBP o antibiticos. Se recomienda interrumpir el tratamiento con IBP 2 semanas antes (puede sustituirse por un antagonista H2 si se precisa disminuir la secrecin cida). Si ha tomado antibiticos debe diferirse el test 1 mes. Puede obtenerse tambin falsos negativos en pacientes sometidos a ciruga, como consecuencia del rpido vaciamiento gstrico de la urea ingerida. Serologa. Consiste en la deteccin de anticuerpos frente a antgenos del HP, usualmente mediante ELISA. Una ventaja de la serologa es que no se afecta por el tratamiento reciente con IBP o antibiticos. Un problema de 42

esta tcnica es la prolongada latencia entre la desaparicin del HP y la negativizacin de los anticuerpos, lo que ocurre a partir del sexto mes. Recientemente han aparecido los mtodos de serologa rpida, que utilizan sangre capilar obtenida por puncin del dedo. Los valores de sensibilidad y especificidad no son buenos y no se recomienda su uso. Cultivo y antibiograma. Es una tcnica compleja y ni an conociendo la sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100% pues no hay total correlacin entre la sensibilidad antibitica in vitro e in vivo. Aunque se recomienda el cultivo cuando han fracasado dos tratamientos erradicadores en la prctica no suele realizarse. Eleccin del mtodo diagnstico segn la situacin clnica Diagnstico de novo de una lcera gstrica o duodenal mediante la endoscopia. Durante la exploracin se toman biopsias del antro para el test rpido de la ureasa y para estudio histolgico. Si ambas resultaran negativas y persistiera sospecha clnica de infeccin se puede solicitar ms adelante un test de aliento con 13C-urea. Antecedentes de lcera gstrica o duodenal en un paciente actualmente asintomtico. Se refiere a un paciente en el que el diagnstico de lcera se hubiera realizado por un buen procedimiento. Se solicita un test de aliento con 13C-urea. Hemorragia por lcera pptica diagnosticada por endoscopia. Situacin similar a la lcera no complicada salvo que haya hemorragia activa, debiendo entonces hacer dos consideraciones: los endoscopistas no suelen tomar biopsias, adems el test de la ureasa puede ser falso negativo. Si no se precisa repetir la endoscopia y el test de la ureasa es negativo se practicar ms adelante un test de aliento con 13C-urea. Pero si no se desea esperar unas semanas es til la serologa. Confirmacin de la erradicacin tras el tratamiento. Mediante test de aliento con 13C-urea practicado al menos 1 mes despus de haber concluido el tratamiento. En los casos de lcera gstrica y linfoma tipo MALT se debe realizar endoscopias de control y por tanto son tiles los mtodos diagnsticos basados en la biopsia.

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TRATAMIENTO Indicaciones de tratamiento lcera pptica, gstrica o duodenal. En todos los casos de lcera activa, tanto complicadas (penetracin, hemorragia, perforacin, estenosis) como no complicadas y en todos los casos con antecedentes bien documentados de estas lesiones aunque se encuentren asintomticos. Se incluye la duodenitis erosiva al considerarla parte del espectro de la enfermedad ulcerosa duodenal. Est comprobado que la erradicacin del HP supone la prctica desaparicin de las recidivas ulcerosas. Cncer gstrico que ha sido intervenido y no se ha realizado una gastrectoma total. Linfoma gstrico tipo MALT. Los linfomas de bajo grado y en estadio IE1 (clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshoff) se tratan inicialmente con erradicacin del HP. En los linfomas de bajo grado ms avanzados o en los de alto grado la erradicacin del HP es complementaria al tratamiento oncolgico. Hay suficiente informacin de que la mayora de estos linfomas de bajo grado curan tras la erradicacin del HP. Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico. Es un grupo de pacientes con un riesgo de cncer gstrico mayor que la poblacin general, aunque no ha sido probado que la erradicacin del HP les proteja contra el cncer. Deseo del paciente. Se recomienda antes dar una informacin completa sobre el asunto: no hay pruebas que la erradicacin modifique su riesgo de enfermedad y los frmacos se asocian a efectos secundarios. Indicaciones de diagnstico y tratamiento lcera pptica Duodenitis erosiva Cncer gstrico intervenido sin gastrectoma total Linfoma gstrico tipo MALT Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico Deseo del paciente

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Pautas de primera eleccin IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h Ranitidina citrato de bismuto 400 mg/12 h + Amoxicilina 1 g/12 h + Claritromicina 500 mg/12 h En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina puede ser sustituida por Metronidazol 500 mg/12 h Duracin del tratamiento: 7 das. Aunque al prolongar el tratamiento a 10 o 14 das va aumentando la eficacia, este aumento es discreto y no se recomienda prolongarlo pues la relacin coste-efectividad ms favorable la tiene la duracin de 1 semana. Eficacia media: 85%. Tratamiento de rescate tras el fracaso del primer tratamiento. Se recomienda como tratamiento de rescate: IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h + Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + Tetraciclina 500 mg/6 h + Metronidazol 500 mg/8 h Duracin del tratamiento: 7 das. Eficacia como tratamiento de rescate: 78%. Se consigue una eficacia acumulada tras los dos tratamientos (primera lnea ms rescate) del 97%. Esta pauta es de ms difcil cumplimiento por el paciente y se asocia a ms efectos secundarios. Es aconsejable dar al paciente una hoja donde se detalle el horario en que debe tomar los medicamentos. Primera eleccin IBP + Amoxicilina + Claritromicina RCB + Amoxicilina + Claritromicina Alergia a penicilina: cambio por Metronidazol (500 mg/12 h) Tratamiento de rescate IBP + Subcitrato de bismuto + Tetraciclina + Metronidazol (500 mg/8 h)

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Frmacos IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg)/12 h Amoxicilina: Clamoxyl, Ardine o genrico, comp 1 g/12 h Claritromicina: Klacid, Bremn o Kofrn, comp 500 mg/12 h Ranitidina citrato de bismuto: Pylorid, comp 400 mg/12 h Subcitrato de bismuto: Gastrodenol, comp 120 mg/6 h Tetraciclina: Tetra-Hubber, gragea 250 mg, 2 grageas/6 h Metronidazol: Flagyl, comp 250 mg, 2 comp/8 o 12 h (segn la pauta) Tratamiento antisecretor de la lcera En la lcera duodenal no es necesario prolongar el tratamiento antisecretor ms all de la semana que dura el tratamiento erradicador. En la lcera gstrica an no se dispone de informacin para establecer recomendaciones pero parece sensato prolongar el tratamiento del IBP hasta completar 1 mes de duracin en aquellas lceras gstricas grandes (> 2 cm). Si la lcera ha sufrido complicaciones es prudente continuar despus administrando antisecretores hasta confirmar el xito del tratamiento erradicador. Se recomienda una dosis nocturna de 150 mg de ranitidina o 20 mg de famotidina. Bibliografa 1. Sainz R, Borda F, Domnguez E et al. Conferencia espaola de consenso sobre la infeccin por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999;91:777784. 2. Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F et al. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Espaola de Consenso. Med Clin (Barc) 2000;114:185-195. 3. Gisbert JP. Revisin crtica de los mtodos diagnsticos de infeccin por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2000;23:135-143. 4. Mgraud F and Marshall BJ. How to treat Helicobacter pylori. First-line, second line, and future therapies. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:759773. 5. Malfertheiner P, Mgraud F, OMorain C et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180. 46