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N de folio de la solicitud
Fecha
NOMBRE DEL ALUMNO Primer Apellido Segundo Apellido DOMICILIO DEL ALUMNO 01 Calle y nmero exterior e interior 01 Colonia o localidad Municipio Cdigo Postal Fax Correo electrnico Telfono con lada Nombre (s)
Nombre
Estado Civil
Escolaridad
Ocupacin
De la madre Del padre Del Tutor Del Alumno Otro tipo de ingresos TOTAL
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NOTAS COMPLEMENTARIAS: En caso de estar desempleado al momento del llenado de este formato, especificar cmo se cubren los gastos familiares mensuales.
SELLO DE LA ESCUELA
EL SOLICITANTE MANIFIESTA QUE LA INFORMACIN ES VERDICA, EN CASO DE COMPROBARSE FALSEDAD EN LOS DATOS SE CANCELAR LA BECA. ESTE FORMATO TENDR VALIDEZ NICAMENTE SI PRESENTA EL NOMBRE Y FIRMA DE LA AUTORIDAD ESCOLAR Y EL SELLO DE LA ESCUELA.