SELLO DE RECEPCIN

FORMULARIO NICO DE TRMITE (FUT)

DISTRIBUCIN GRATUITA
(RER N 749-2012
2012-GRH/PR)

1. SUMILLA:

2.

DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

DIRIGE:

3. DATOS DEL USUARIO, NOMBRES Y APELLIDOS

APELLIDOS:
3.1. DNI:
3.3. DISTRITO Y PROVINCIA:

3.2. DOMICILIO:
3.4. TELFONO FIJO, CELULAR Y EMAIL:

4. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

5. DOCUMENTOS QUE ADJUNTA:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. LUGAR Y FECHA:

1.
2.
3.
4.

7. FIRMA DEL USUARIO:

SOLICITANTE:

DNI:
ASUNTO:
ASUNTO:.
FECHA: FUT N:
PARA INFORMACION DEL TRMITE DOCUMENTARIO LLAMAR AL TELEF. 51
51-2124 ANEXO 119 E INDICAR CDIGO DE RECEPCIN.

www.regionhuanuco. Gob.pe

PARA INFORMACION DEL TRMITE DOCUMENTARIO LLAMAR AL TELEF. 51-2124 ANEXO 119 E INDICAR CDIGO DE RECEPCIN.

www.regionhuanuco. Gob.pe