FEDERACION CHILENA DE DEPORTES SUBMARINOS

FICHA DE DATOS PERSONALES NOMBRES: APELLIDOS: RUT: GRUPO SANGRE: TELEFONOS CASA. MAIL: DIRECCIN: COMUNA: REGIN: PROFESIN

TRAB.

F. NAC.: EST. CIVIL MOV.

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Educacin Bsica: Universitaria: Posttulos: Post grados: Especializacin

ANTECEDENTES ACADMICOS SI NO Educacin Media: SI SI SI SI NO NO NO NO Detallar Detallar Detallar Detallar

SI

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Indique brevemente su apreciacin de la Federacin Actual:

CLUB: CARGO:

DATOS DEPORTIVOS : ASOCIACIN:

AO INICIO ACT. SUB.

CENTRO:

LICENCIA A TRAMITAR

(ESCRIBIR LETRA Y NMERO SEGN CORRESPONDA)

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A 1
APNEISTA CMAS 1* N DE LICENCIA CMAS N LICENCIA ARMADA NOMBRE DEL INSTRUCTOR CMAS N LICENCIA DEL INSTRUCTOR CMAS FECHA PRIMERA LICENCIA CMAS RENOVACIONES RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV RENOV EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA EXPIRA