UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

MONOGRAFA: CARCINOMA DE ANO

Autora:
Alfaro Lujan Roco Pilar Alumna de 6to ao

Asesor:
Mg. Carlos Snchez Camacho Medico Cirujano Trujillo 18 de Abril 2012

INDICE

Resumen

I. Introduccin

II. Desarrollo temtico

1. Definicin 2. Epidemiologia 3. Recuerdo embriolgico y anatmico 4. Recuerdo histolgico 5. Anatoma Patolgica 6. Factores de Riesgo 7. Clasificacin 8. Historia natural y diseminacin del carcinoma 9. Evaluacin clnica y diagnostica 10. Estadificacin 11. Tratamiento 12. Pronstico

5 5 7 9 10 11 13 14 14 16 17 26

III. Conclusiones

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IV. Referencias Bibliogrficas

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V. Anexos

1. Anexo 1 2. Anexo2 3. Anexo

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RESUMEN

Introduccin: El cncer de ano representa alrededor del 1,5 % de todos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien es una afeccin poco frecuente, se constata en los ltimos aos un aumento de su incidencia en diferentes pases. Estudios epidemiolgicos demostraron que su desarrollo est asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisin sexual. Objetivo general: Dar a conocer esta patologa, que a pesar que es poco comn en nuestra realidad, resulta una necesario su diagnostico y tratamiento oportuno. Antecedentes: Se han realizado numerosos estudios internacionales de tipo rabdomizados y no rabdomizados sobre el tratamiento del carcinoma anal los cuales se encuentran plasmados en la ANAL, de acuerdo a los estadios. En nuestro pas no se han publicado muchos estudios al respecto. Desarrollo temtico: El carcinoma es un tumor poco comn, maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metstasis. Esta es la neoplasia ms frecuente entre los tumores malignos del ano..El tratamiento de eleccin para el margen anal, caracterizados como T2-T4, N0 o ganglios positivos, se basa en la quimiorradioterapia concurrente Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1, N0 pueden ser tratados solo con excisin local con mrgenes negativos. Conclusiones: Las manifestaciones ms frecuentes del cncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal. Otros son los cambios en el hbito evacuatorio, secrecin, prurito y sensacin de masa ocupante. El diagnstico definitivo es la biopsia mediante confirmacin histolgica de clulas escamosas. El tratamiento se basa en el consenso del panel de las guas de las prcticas clnicas ANAL.

Palabras clave: Carcinoma anal, cncer del margen anal, cncer del conducto anal

I.

INTRODUCCIN:

El cncer de ano representa alrededor del 1,5 % de todos los tumores malignos del tubo digestivo. Si bien es una afeccin poco frecuente, se constata en los ltimos aos un aumento de su incidencia en diferentes pases. Estudios epidemiolgicos demostraron que su desarrollo est asociado al virus del papiloma humano (HPV) agente de transmisin sexual.1 Desde el punto de vista histolgico ms del 80% de las lesiones malignas del ano son carcinomas epidermoides, existen otros tipos menos frecuentes como el

adenocarcinoma, melanoma, linfoma. El carcinoma basaloide, mucoepidermoide y el cloacognico son todos variantes del carcinoma epidermoide. Aunque la experiencia en muchos casos ha demostrado que no existe diferencia significativa en el resultado clnico de estas subdivisiones, en la actualidad se piensa que el pronstico depende ms del estadio que del tipo histolgico. Estos cnceres tienen como caracterstica comn que su diseminacin ganglionar se produce tanto a nivel retroperitoneal (cadenas ilacas) como a nivel inguinal, aunque suelen ser tardas, en dependencia del estado. 1 El carcinoma epidermoide del ano constituye una enfermedad relativamente rara, pocos son los estudios dedicados a este tema, desplazado ante el auge creciente de los tumores colo-rectales. Se plantea que constituye aproximadamente el 2% de los canceres de intestino grueso y el 5% de todos los carcinomas anorrectales. Se dividen en dos grupos: los del canal anal ms frecuente en mujeres y los del margen anal ms frecuentes en hombres, ambos grupos difieren en su epidemiologa, histologa y pronstico. Existen controversias entre distintas instituciones acerca de los lmites de las reas en esta regin. De forma general la regin anal abarca el espacio anatmico comprendido por el canal o conducto anal, ano propiamente dicho y piel perianal. Se considera que el canal anal se extiende desde el anillo anorrectal al margen anal (unin entre el epitelio escamoso modificado de la lnea pectnea con la piel perianal) segn consenso del AJCC (American Joint Comit on Cancer), UICC (Unin International Contra el Cncer) y la Organizacin Mundial de la salud. 2 Actualmente se cree que hay una fuerte asociacin entre carcinoma anal y la infeccin persistente con variedades de alto riesgo del PVH Un estudio de especmenes de 60

laboratorios de patologa mostraron que el PVH-16 se detect en el 84% y 0% de las muestras de cncer anal y rectal respectivamente. 2 El tratamiento combinado con quimioterapia ms radioterapia permite obtener la curacin en ms de la mitad de los pacientes con una supervivencia global a 5 aos del 65% al 75%.2

II.

DESARROLLO TEMTICO :

1. DEFINICIN: El carcinoma es un tumor poco comn, maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metstasis. 3 Los tumores malignos de esa regin son carcinomas epidermoideos, adenocarcinomas, melanomas, etc. Se denomina cncer de ano al carcinoma epidermoide o de clulas escamosas. Esta es la neoplasia ms frecuente entre los tumores malignos del ano. 3

2. EPIDEMIOLOGIA Los tumores del ano (conducto y piel perianal) son neoplasias poco comunes, representan solo el 2% de todos los cnceres ano-recto-colonicos; estimndose una tasa de incidencia de 0.9 por 100,000 habitantes de la poblacin general. Sin embargo la incidencia aumenta en grupos ms vulnerables, se ha reportado 35 casos por 100 mil en hombres homosexuales HIV (-) y 70 en hombres homosexuales HIV (+).3 Los pacientes HIV (+), tienen dos a seis veces ms infecciones anales por HPV que los pacientes HIV (-). Los pacientes HIV (+) con NIA de bajo grado, tienen el doble de posibilidades de tener una progresin a lesiones de alto grado que los pacientes HIV (-). En ambos casos el riesgo es inversamente proporcional al nivel de linfocitos CD4 en sangre. No es claro an si la infeccin por HIV tiene un efecto directo en el desarrollo de cncer de canal anal. En Estados Unidos se reportaron 3400 casos en el ao 2000; y
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en el 2009 hubo 5400 casos nuevos y fallecieron 700. En los ltimos 30 aos la incidencia aument 96% en hombres y 36% en mujeres 3. De acuerdo a la publicacin Cancer Incidence in Five Continents vol. IX Globocan 2008 3, la tasa de incidencia del cncer de ano ms alta se observ en Washington DC, con niveles de 2.8 por cien mil en la poblacin negra y 2.3 en la poblacin blanca; otras ciudades de Estados Unidos tienen las tasas ms altas del mundo (New Orleans y San Francisco). En el resto del mundo las tasas son muy bajas. En gran parte del mundo el riesgo de cncer anal es mayor en hombres que en mujeres. 3 Brasilia y Sao Paulo son las ciudades de Amrica Latina que presentan las tasas de incidencia ms altas. Se observa tambin que en esta regin es ms frecuente el cncer de ano en la poblacin femenina, con tasas que en promedio duplican a la de los hombres 4. En el Per, en Trujillo se registraron 4 casos en hombres y 15 casos en mujeres en un perodo de siete aos, siendo las tasas de incidencia estandarizada de 0.3 y 1.0, respectivamente4. En Arequipa, se registraron slo 7 casos (3 en hombres y 4 en mujeres), con tasas de incidencia estandarizadas de 0.49 y 0.45, respectivamente 4. En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, se tiene registrado 33 casos de cncer de ano en hombres y 98 casos en mujeres, haciendo una tasa de incidencia estandarizada de 0.4 y 1.2 por 100 mil respectivamente 4. En Lima y Trujillo, el riesgo de cncer de ano es tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. 4 Los tumores malignos del canal anal son 3 a 4 veces ms frecuentes que los del margen.4 La edad media de diagnstico se encuentra entre los 60 y 65 aos, con variaciones geogrficas en la tasa de incidencia y los tipos histolgicos. El cncer escamoso de ano es aproximadamente 1,5 a 4 veces ms frecuente en las mujeres, diferencia que est disminuyendo progresar a lesin de alto grado. 4 El HPV serotipo 16 es el ms frecuentemente asociado con el cncer de canal anal. Estudios confiables mostraron que el 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV. 4

3. RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO El conducto anal nace de la membrana cloacal y del sitio de fusin del endodermo y ectodermo. Se extiende desde el anillo anorectal hasta el borde anal y se encuentra revestido por diversos epitelios. La lnea dentada representa una estructura muy importante.5 La regin anal comprende el canal y el margen anales. El canal anal tiene una longitud media de 3,5 cm y se extiende desde el anillo anorrectal (borde superior palpable del esfnter anal y del msculo puborrectal) hasta el borde del ano (unin mucocutnea). El margen anal se reconoce por su piel corrugada y la presencia de folculos pilosos, aceptndose una longitud de 5 cm en forma radiada. 5 El canal anal es la porcin ms proximal de la regin anal. Existen varias definiciones del canal anal (por ejemplo canal anal funcional/quirrgico, canal anal anatmico y canal anal histolgico) los cuales estn basados en hitos anatmicos, fsicos o caractersticas histolgicas del canal anal. 5 El canal anal funcional est delimitado por los msculos esfinterianos. El borde

superior del canal anal funcional, separndolo de esta forma del recto, se ha definido como el borde superior palpable del esfnter anal y msculo puborectal del anillo anorectal. Es de aproximadamente 3 a 4 cm de longitud y su borde inferior comienza en el margen anal, el extremo ms inferior del msculo esfinteriano, el cual corresponde al introito del orificio anal. Esta definicin es la inicialmente usada en el tratamiento quirrgico radical del cncer anal. 5 La definicin quirrgica del conducto anal se basa en puntos de referencia que para el patlogo es muy dificultoso o imposible que los vea. La definicin de AJCC 5, ubica al conducto anal con un limite superior en el pex del complejo esfinteriano anal (limite palpable) en el punto donde el recto entra en la cincha muscular del pubo rectal del elevador del ano. Por otra parte la terminacin del canal anal se define como la unin muco cutnea. 5 El margen anal empieza en el orificio anal, e incluye la piel perianal por sobre unos 5 cm de radio alrededor del orificio anal. Los trminos margen anal y piel perianal son usados frecuentemente como sinnimos. 5

Fig. 1. Regin anal: conducto anal y margen anal.

La circulacin y la inervacin del ano se confunden con la del recto y con las del perin, proporcionadas principalmente por los nervios anales inferiores y por otras ramas del nervio pudendo, como ciertas fibras del nervio perineal. Las arterias del ano proceden en su mayora de la arteria hemorroidal inferior, rama de la arteria pudenda interna. Los vasos linfticos desembocan tanto en los ganglios hipogstricos como en los ilacos externos y en los ganglios linfticos inguinales. 5 El drenaje linftico de la porcin del canal anal ubicado por arriba de la lnea dentada se hace hacia los ganglios pudendos internos, obturadores e iliacos internos y a los ganglios perirrectales y hemorroidales superiores. El canal anal distal a la lnea dentada y el margen del ano drenan en los ganglios inguinales y crurales. Existen numerosas anastomosis linfticas entre los distintos niveles de la regin anal. 5

Fig. Irrigacin de la regin anal.

4. RECUERDO HISTOLGICO Al describir el cncer anal, son ms tiles las definiciones que incluyan las caractersticas histolgicas de la mucosa que reviste la regin anal. La mucosa del canal anal est predominantemente formada por epitelio escamoso, al contrario de la mucosa del recto que est revestida por epitelio glandular. 5 La lnea dentada representa un mojn muy importante. Por arriba de esta el epitelio puede ser columnar, cuboidal transicional y por debajo el epitelio es escamoso. Esta zona del epitelio inestable se la denomina zona cloacognica. Esta unin no est bien delimitada y es una zona de 6 a 12 mm. de altura. Los tumores que nacen en esa zona pueden tener diferentes variedades histolgicas. 6 Zonas histolgicas del ano Las mismas no coinciden exactamente con las reas anatmicas. 6 Desde la zona proximal a la distal, la regin anal anatmicamente se presenta: a. zona de transicin anal. b. lnea dentada. c. pecten. d. piel perianal.

Fig. 2. Esquema del canal anal. Tipos de epitelio.

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a.- La zona de transicin tiene mucosa columnar (colorectal) por arriba y epitelio escamoso por debajo en forma ininterrumpida. Su limite superior se extiende habitualmente algo ms all que lo sugerido por la macroscpia. Este sector mide entre 0,5 y 2 cm. de altura. 6 b.- La lnea dentada o pectinea se ve claramente en el examen macroscpico. Inmediatamente por encima de esta lnea se observan las columnas de Morgagni. La base de estas columnas se halla unida por valvas semilunares, que muestran la desembocadura en criptas y senos, de las vlvulas anales. Se encuentra revestido por epitelio transicional. 6 c.- El pecten es la zona lisa, sin pilificacin, ubicada entre la lnea dentada y la piel perianal pilificada. Es la parte de la regin anal revestida por epitelio estratificado no queratinizado o con queratinizacin parcial, sin pelos ni glndulas sudorparas. 6 d.- La transicin entre pecten y piel, es el rea que consta de anexos cutneos, no corresponde a una lnea sino que es una rea de progresiva transformacin. Es decir que el margen anal no tiene traduccin histolgica bien definida. 6

5. ANATOMA PATOLGICA La mayora de cnceres primarios del canal anal son de histologa de clulas escamosas. La segunda edicin del sistema de clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de carcinoma anal design toda variante de carcinoma de clula escamosa del canal anal como cloacognico e identific subtipos como clula grande queratinizante, clula grande no queratinizante (transicionales), o basaloide.16 Se ha reportado que los cnceres de clulas escamosas en la regin ms proximal del canal anal son con mayor probabilidad no queratinizados y menos diferenciado.3 Sin embargo, los trminos cloacognico, transicional, queratinizante y basaloide han sido eliminados del actual sistema de clasificacin de la OMS de carcinomas del canal anal, y todo subtipo ha sido incluido bajo el ttulo genrico de carcinoma de clulas escamosas. 6 Razones para este cambio incluyen lo siguiente: tumores cloacognicos (que a veces se usa de forma intercambiable con el trmino basaloide) y transicionales ahora se consideran tumores no queratinizantes; se ha reportado que tanto tumores queratinizantes como no queratinizantes tienen una historia natural y pronstico similar;
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y una mezcla de varios tipos de clulas frecuentemente caracteriza a los especmenes histolgicos de carcinomas de clulas escamosas del canal anal. En las guas no se ha hecho distincin entre los tumores escamosos del canal anal en base a su tipo celular. Otros tumores del canal anal menos frecuentes incluyen adenocarcinomas de las glndulas anales, cnceres de clulas pequeas e indiferenciadas y melanomas. Los carcinomas de clulas escamosas en el margen anal son con mayor frecuencia bien diferenciados y queratinizantes, pero no son divididos en las guas segn su tipo histolgico. La presencia de anexos drmicos en los tumores del margen anal (por ejemplo glndulas sudorparas) puede distinguirlo de los tumores del canal anal. Sin embargo no siempre es posible distinguir entre los carcinomas de clulas escamosas del canal anal y del margen anal ya que estos tumores pueden comprometer ambas reas.7 El drenaje linftico de los cnceres anales son dependientes de la localizacin del tumor en la regin anal: los cnceres ubicados en la piel perianal y en la regin del canal anal distal a la lnea dentada drenan principalmente a los ganglios inguinales superficiales; el drenaje linftico de la regin de la lnea dentada y proximal a esta drena directamente a los ganglios perirectales y a algunos ganglios del sistema iliaco interno; los cnceres ms proximales drenan al sistema de la mesentrica inferior. Adems, los cnceres anales distales drenan con mayor frecuencia a los ganglios inguinales, sin embargo cabe resaltar que los sistemas de drenaje linftico a travs del canal anal no estn asilados uno del otro. 7

6. FACTORES DE RIESGO El carcinoma anal ha sido asociado con la infeccin por Papiloma Virus Humano (PVH) (verrugas ano-genitales); una historia de coito anal receptivo o enfermedades de transmisin sexual; una historia de cncer de cuello uterino, vulvar o vaginal, inmunosupresin luego de transplante de rganos slidos o infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); y fumar.8 Actualmente se cree que hay una fuerte asociacin entre carcinoma anal y la infeccin persistente con variedades de alto riesgo del PVH (por ejemplo, PVH- 16; PVH-18). Por ejemplo, un estudio de especmenes de 60 laboratorios de patologa mostraron que el PVH-16 se detect en el 84% y 0% de las muestras de cncer anal y rectal respectivamente. 8
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Adems, los resultados de una revisin sistemtica de estudios por revisar sobre cncer anal, incluyendo la deteccin de ADN de PVH publicados hasta julio del 2007 mostraron que la prevalencia de PVH- 16/18 fue del 72% en pacientes con carcinoma anal invasivo. 8 Tambin, la supresin del sistema inmunolgico por el uso de drogas inmunosupresoras o infeccin por VIH facilita la persistencia de la infeccin por PVH en la regin anal. En la poblacin infectada por VIH, la tasa de incidencia estandarizada de carcinoma

anal por 100 000 habitantes por ao en los EEUU se estima en 19.0 en el periodo 19921995, incrementando hasta 78.2 durante 2000-2003. Este resultado refleja dos cosas, los beneficios en sobrevida de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y la carencia de impacto del TARGA en la progresin de precursores del cncer anal. 8 El tabaquismo aumenta el riesgo de cncer de ano entre 2 y 5 veces, independientemente de las prcticas sexuales. 8 Existe mnima o nula relacin entre cncer de ano y hemorroides, fisuras o fstulas. No se demostr relacin con las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn o colitis ulcerosa). Progresivamente. Los cnceres perianales ocurren con una frecuencia aproximadamente igual en ambos sexos. 8 En la tabla 2 se resume los factores de riesgos que relacionan con el carcinoma anal. TABLA 1. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo para cncer de ano Fuerte Evidencia Infeccin por virus del papiloma humano (HPV) Antecedente de relaciones sexuales anales Antecedente de enfermedades de transmisin sexual 10 o ms parejas sexuales distintas Antecedente de cncer de vagina, vulva o cuello de tero Inmunosupresin postransplante de rgano slido. Evidencia moderada Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

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 Uso prolongado de corticoides Tabaquismo

7. CLASIFICACION La variedad histolgica ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas (carcinoma epidermoide). La clasificacin utilizada es la de la organizacin mundial de la salud (OMS). (Ver Tabla 1). Los trminos: clulas transicionales y carcinoma cloacognico, han sido abandonados, ya que estos tumores son ahora reconocidos como tipos no queratinizados de carcinomas de clulas escamosas.9 La OMS recomienda actualmente el uso del termino neoplasia intraepitelial anal (NIA) para las lesiones preneoplsicas del epitelio escamoso del canal anal y de la piel perianal. 9 Se excluye de esta clasificacin a los melanomas, tumores carcinoides y sarcomas. 9

TABLA 2. .Clasificacin del cncer de canal anal (OMS) Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma - Tipo rectal - Originados en glndulas anales - Originados en fstulas anorrectales Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma de clulas pequeas Carcinomas indiferenciados

Los tumores del margen anal, se clasifican y estadifican como tumores de la piel e incluyen: el carcinoma de clulas escamosas, el condiloma gigante (carcinoma verrucoso), el carcinoma de clulas gigantes, la enfermedad de Bowen y la enfermedad de Paget.9

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8. HISTORIA NATURAL Y DISEMINACIN DEL CARCINOMA La mayora de pacientes con carcinoma anal debutan con sangrado rectal. Aproximadamente el 30% de pacientes con carcinoma anal tienen ya sea dolor o sensacin de masa rectal.10 Es frecuente la asociacin de cncer de ano con lesiones benignas de la regin anal, y muchas veces el diagnstico de neoplasia se ve demorado por atribuirse sus manifestaciones a las de dichas lesiones benignas. 10 Se cree que el cncer escamoso de la regin anal, especialmente el del canal, es precedido en la mayora de los casos por una NIA, pero de todos modos, se estima que no ms del 1% de las NIA desarrollan cncer invasivo por ao. El hallazgo de NIA adyacente a reas con cncer invasor sugiere, aunque no de manera concluyente, la progresin de las mismas. La extensin local directa y las metstasis linfticas son muchos ms comunes que las metstasis hematgenas.
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Al tiempo del diagnstico inicial del carcinoma del conducto anal, las metstasis en los ganglios linfticos pelvianos estn presentes en el 30 al 43% de los pacientes y las metstasis linfticas inguinales aparecen en el 15 al 36%. Las metstasis a distancia se hacen por va portal y se encuentran en alrededor del 10% de los casos comprometiendo hgado y pulmones. 10 En alrededor de la mitad de los casos el cncer se extiende a la pared rectal y a la piel perianal. La invasin del tabique recto vaginal es ms comn que la invasin de la prstata y uretra en el hombre. 10

9. EVALUACIN CLINICA Y DIAGNSTICA Las manifestaciones ms frecuentes del cncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal. Tambin se observan cambios en el hbito evacuatorio, secrecin, prurito y sensacin de masa ocupante. Estos sntomas no son especficos de la afeccin, ya que resultan comunes a otras lesiones no malignas.11 Las recomendaciones del panel para las Guas de Carcinoma Anal del NCCN, para la evaluacin clnica de pacientes con sospecha de cncer del canal anal o del margen anal son las mismas, con la excepcin de la consideracin del uso de tomografa de emisin

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de positrones (PET)/CT la cual no est incluida en el plan de trabajo de cnceres del margen anal. 11 Luego de la confirmacin histolgica de carcinoma de clulas escamosas por biopsia, se recomienda una evaluacin y revisin meticulosa incluyendo un tacto rectal, evaluacin de ganglios inguinales y una anoscopia con biopsia de lesiones sospechosas.
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La evaluacin del tacto rectal se hace principalmente por examen fsico. 11 La confirmacin del compromiso ganglionar inguinal en cncer del margen o del canal anal se hace por biopsia aspiracin con aguja fina (BAAF) o por biopsia excisional de los ganglios anormales encontrados ya sea al examen fsico o en la evaluacin radiolgica. 11 Se recomienda la evaluacin de la cadena linftica plvica por tomografa o resonancia magntica de la pelvis. Estos mtodos tambin pueden proveer informacin acerca del compromiso de otros rganos abdomino/plvicos por el tumor. 11 Debido a que las venas de la regin anal son parte de la red venosa asociada a la circulacin sistmica, los rayos X o la tomografa del trax es utilizada para descartar metstasis pulmonares. El PET/CT se ha mostrado til en la evaluacin de ganglios plvicos, an en pacientes con cncer del canal anal que tienen ganglios linfticos de tamao normal por imgenes de tomografa a pesar de esto el panel evaluador no considera que el PET/CT pueda reemplazar a la tomografa diagnstica. 11 Adems, el panel resalta que el uso rutinario del PET/CT para estadiaje o planificacin del tratamiento no ha sido validado. 11 Se ha sugerido la realizacin de test de VIH y conteo del nivel de CD4 al notarse que el riesgo de desarrollar carcinoma anal es ms elevado en pacientes VIH positivos segn lo reportado en algunos estudios. 11 El examen ginecolgico, incluyendo el despistaje de cncer de cuello uterino, es sugerido en mujeres debido a la asociacin entre cncer anal e infeccin por PVH.411

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10.

ESTADIFICACIN

Para la estadificacin de los tumores del canal y del margen anal se utiliza el sistema TNM de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC). La clasificacin se aplica nicamente a carcinomas. Los tumores de margen anal se clasifican con los tumores de piel.12 El tamao del tumor primario se establece por el examen clnico y menos frecuentemente por medio de estudios por imgenes (tomografa computada, resonancia nuclear magntica o ecografa endorrectal). 12 La invasin directa de rganos vecinos (T4) es poco frecuente. En menos del 5% de los casos se encuentran fstulas vaginales a punto de partida de un carcinoma de canal anal, aunque en hasta el 10% de los casos se observa infiltracin de la mucosa vaginal. La infiltracin del tabique rectovaginal sin compromiso de la mucosa vaginal, no debe se catalogada como T4. 12 La infiltracin de la prstata es rara y se determina mejor con estudios por imgenes. El papel de la determinacin del ganglio centinela en el cncer de ano todava no est definido. Solamente los ganglios inguinocrurales y los perirrectales bajos son accesibles al examen fsico. Para la evaluacin del resto de los ganglios regionales, de los ganglios retroperitoneales, hgado y pulmn se puede utilizar tomografa computarizada o resonancia nuclear magntica. 12 Se considera aceptable la evaluacin del pulmn por medio de la radiografa de trax. Slo se realizan exmenes para determinar metstasis seas ante la presencia de sntomas especficos. 12

TABLA 3. Carcinoma de Canal Anal: Clasificacin TNM (6 ta Ed., 2002) Tumor primario (T) TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin T2 Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 5 cm en su mayor dimensin T3 Tumor de ms de 5 cm en su mayor dimensin

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T4 Tumor de cualquier tamao que invade rgano/s adyacente/s, por ejemplo vagina, uretra, vejiga (invasin solamente de los msculos del/los esfnter/es no se clasifica como T4) Ganglios linfticos regionales (N) NX Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados N0 Sin metstasis en ganglios linfticos regionales N1 Metstasis en ganglio/s linfticos perirrectales N2 Metstasis unilaterales en ganglio/s linfticos ilacos internos y/o inguinales N3 Metstasis en ganglio/s linfticos perirrectales e inguinales y/o ilacos internos bilaterales y/o inguinales bilaterales Metstasis a distancia (M) MX Metstasis a distancia no puede ser evaluada M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia Estadios Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III A: Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2, T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio IIIB T4 N1 M0 Cualquier T N2, N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

: 11. TRATAMIENTO

Tratamiento Primario de Carcinoma Anal

En el pasado, pacientes con carcinoma anal invasivo eran tratados de rutina con reseccin abdominoperineal (RAP); sin embargo las tasas de recurrencia local eran altas, la tasa de sobrevida a 5 aos era solo del 40% al 70% y la morbilidad con una colostoma permanente era considerable. Actualmente, solo quimiorradioterapia
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concurrente (quimioRT), como alternativa a la reseccin abdominoperineal, es el tratamiento de eleccin para pacientes con cncer del canal o margen anal, caracterizados como T2-T4, N0 o ganglios positivos. Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1, N0 pueden ser tratados solo con excisin local con mrgenes negativos.13

En 1974, Nigro y col. observaron regresin tumoral completa en algunos pacientes tratados con quimiorradioterapia concurrente preoperatoria en base a 5-fluorouracilo (5FU) incluyendo mitomicina o porfiromicina, sugiriendo que podra ser posible curar el carcinoma anal sin ciruga ni colostoma permanente. Los estudios posteriores no randomizados usando regmenes similares y diferentes dosis de quimioterapia y radioterapia apoyaron esta conclusin. Resultados de estudios randomizados evaluando la eficacia y seguridad de administrar quimioterapia con RT apoyan el uso de la terapia combinada en el tratamiento del cncer anal. El estudio randomizado de The United Kingdom coordinating Committee on Cncer Research (UKCCCR) confirma que quimioRT con 5-FU y mitomicina fue ms efectiva en controlar la enfermedad local que RT sola (riesgo relativo=0.54, 95% CI, 0.42-0.69; P<0.0001), aunque no se observaron diferencias significativas en sobrevida global. 13

Varios estudios han sealado la eficacia y seguridad de regmenes especficos de quimioRT (involucrando regmenes de quimioterapia que contienen uno o ambos agentes) utilizados en el tratamiento del carcinoma anal. En un estudio fase III del Intergroup, los pacientes que recibiendo quimioRT con la combinacin 5-FU y mitomicina tuvieron una menor tasa de colostoma (9% vs. 22%; P = 0.002) y una mayor sobrevida libre de enfermedad (73% vs. 51%; P = 0.0003) comparado con los pacientes que recibieron quimioRT slo con 5-FU, indicando que la mitomicina es un componente importante en el tratamiento del carcinoma anal. La tasa de sobrevida a los 4 aos fue igual para ambos grupos, reflejando la importancia de la ciruga de rescate con reseccin abdominoperineal en pacientes recurrentes.14 Cisplatino como reemplazo de la mitomicina fue evaluado en varios estudios fase II y los resultados eran comparables en pacientes que usaron quimioRT con cisplatino o mitomicina. En estudios randomizados del Intergroup Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), 644 pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir ya sea 5-FU ms cisplatino neoadjuvante por dos ciclos seguido de quimioRT concurrente con 5-FU
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y cisplatino, o quimioRT concurrente con 5-FU y mitomicina. No se observaron diferencias significativas en el objetivo principal, sobrevida libre de enfermedad (SLE) (54% vs. 60%; P = 0.17), ni en la tasa de sobrevida global a los cinco aos (70% vs. 75%; P = 0.10). Sin embargo, la tasa de colostoma fue significativamente mayor en el grupo que recibi cisplatino comparado con el grupo que recibi mitomicina (19% vs. 10%; P = 0.02). 14

En este estudio ms de 900 pacientes recientemente diagnosticados con cncer anal fueron randomizados a tratamiento primario con 5-FU/mitomicina o 5-FU/cisplatino concomitante quimioRT. En una media de tres aos de seguimiento, no se observaron diferencias en el objetivo principal, que fue tasa de respuesta completa, ya sea el brazo de comparacin con quimioRT o en el otro objetivo principal que fue sobrevida libre de recurrencia en comparacin de terapia de mantenimiento versus no terapia de mantenimiento. Un objetivo secundario, que fue tasa de colostoma no mostr diferencias basado en los componentes quimioteraputicos de la quimioRT. Estos resultados demostraron que el reemplazo de mitomicina por cisplatino en quimioRT no aumenta la tasa de respuesta completa, ni tampoco la administracin de terapia de mantenimiento reduce la tasa de recurrencia de enfermedad luego del tratamiento primario con quimioRT en pacientes con cncer anal.15

La dosis y cronogramas ptimos de RT para carcinoma anal tambin es un tema de investigacin actual, adems del esquema de quimioterapia en relacin a RT. La mayora de estudios han administrado 5-FU en infusin continua de 96 a 120 horas durante la primera y quinta semana de RT e inyeccin bolo de mitomicina comnmente se administra al primer o segundo da de la infusin 5-FU.11,15

Estadios Estadio 0 Estadio I Reseccin Quirrgica (Qx) Tumor pequeo: reseccin local Radioterapia (RT) + Quimioterapia (QT) Reseccin Abdominoperineal (RAB) si cncer recurrente post tratamiento no Qx RT haz ext (EBRT) c/s QT

19

Estadio II

Tu pequeo sin comprometer esfnter: reseccin local Resto: RT + QT RAB si cncer recurrente post tratamiento no Qx RT + QT Reseccin radical si cncer recurrente post tratamiento no Qx.

Estadio III A:

Estadio IIIB Estadio IV

RT + QT + tratamiento Qx de tumor y ganglios inguinales Qx paliativa RT paliativa QT + RT paliativas combinadas Resumen de tratamiento segn estadios

Los efectos de ciertas dosis de RT y ciertos esquemas de RT han sido evaluados en varios estudios no randomizados. En un estudio de pacientes con cncer del canal anal de estadio temprano (T1 Tis), la mayora de pacientes fueron tratados efectivamente con dosis de RT de 40-50 Gy para lesiones Tis y 50-60 Gy para lesiones T1.42 En otro estudio donde la mayora de pacientes tenan cncer del canal anal estadio II/III, la tasa de control local fue mayor en el grupo de pacientes que recibieron dosis de RT 5 0 Gy. En un tercer estudio, pacientes con T3, T4 o ganglios positivos que recibieron dosis 54 Gy dentro de los 60 das de plazo fueron asociados con un incremento en el control local.16

Existe evidencia que las pausas en el tratamiento, ya sean programadas o requeridas por toxicidad relacionada al tratamiento, pueden comprometer la efectividad del tratamiento. En el estudio fase II RTOG 92-08, las interrupciones programadas de dos semanas en la administracin de quimioRT en pacientes con cncer anal fueron asociados con un aumento en la tasa de falla locorregional y tasas ms bajas de sobrevida libre de colostoma comparado con los resultados de investigaciones previas en la que dosis de RT ms bajas se usaron sin interrupciones programadas en el tratamiento, aunque el estudio no fue potenciado para una comparacin, el nmero de pacientes involucrados fue pequeo y las diferencias no fueron estadsticamente significativas.
15,16

Adems, la ausencia de una interrupcin programada en el estudio

ACT-II se consider en parte el motivo de la alta tasa de sobrevida libre de recurrencia (75% a los 3 aos) observado en ese estudio. Aunque los resultados de otros estudios
20

tambin han sealado el beneficio de administrar quimioRT en perodos ms cortos, frecuentemente se requiere interrupciones en el tratamiento en la administracin de quimioRT (por ejemplo, hasta 50% de los pacientes en investigaciones clnicas tienen interrupciones en el tratamiento) ya que las toxicidades relacionadas a quimio-RT son comunes. Por ejemplo, se ha reportado la tercera parte de los pacientes que reciben quimioRT por carcinoma anal en dosis de RT de 30 Gy en tres semanas desarrollan anoproctitis y dermatitis, aumentando de la mitad, a dos terceras partes de pacientes cuando la dosis de RT de 54-60 Gy se administran en 6 a 7 semanas. 16 Algunos de los efectos secundarios tardos reportados de la quimioRT incluyen urgencia defecatoria y aumento de la frecuencia de defecacin, dermatitis perineal crnica, dispareunia e impotencia. En algunos casos, severas complicaciones tardas por RT, como lceras anales, estenosis y necrosis pueden requerir ciruga, llegando inclusive a colostoma. Adems, los resultados de un estudio retrospectivo de cohortes del registro del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) demostraron que el riesgo de fractura plvica es tres veces ms alto en mujeres aosas que recibieron radioterapia por cncer anal comparado con mujeres aosas con cncer anal que no recibieron radioterapia. 15,16 Existe una evidencia bibliogrfica creciente que sugiere que la toxicidad puede ser reducida por tcnicas avanzadas en administracin de radiacin.
16-18

La radioterapia de
17

intensidad modulada (RTIM) utiliza un haz que se amolda al volumen especfico del objetivo a irradiar, limitando de esta forma la exposicin del tejido normal. Mltiples

estudios pilotos han demostrado disminucin de la toxicidad sin comprometer el control local con el uso de radioterapia de intensidad modulada. 17 Por ejemplo, las tasas de toxicidad dermatolgica grado en una comparacin cruzada entre un estudio multicntrico de 53 pacientes con cncer anal tratados con 5-FU/mitomicina C con radioterapia de intensidad modulada de manera concurrente y los observados en el brazo 5-FU/mitomicina C del estudio randomizado del RTOG 98-11 con el uso radioterapia 3D convencional fueron de 38%/0% y 43%/5%, respectivamente. No se registr disminucin en la efectividad del tratamiento o en la tasa de control local con el uso de radioterapia de intensidad modulada, aunque el tamao pequeo de la muestra y la corta duracin del seguimiento limitan las conclusiones de tal comparacin. Estudios con radioterapia de intensidad modulada (por ejemplo RTOG 0529) se encuentran actualmente en marcha, para evaluar a largo plazo sus beneficios en el tratamiento de pacientes con cncer anal. Su uso requiere experiencia y aplicacin cuidadosa para
21

evitar disminucin en las posibilidades de control local. Los volmenes tumorales objetivo incluidos en el RTOG-0529 en el tratamiento del cncer anal han sido descritos en detalle.18

Como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con VIH/SIDA presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma anal. Aunque la mayora de estudios que reportan resultados de pacientes con VIH/SIDA tratados con quimioRT para carcinoma anal son retrospectivos, existe evidencia que indicara que los pacientes con carcinoma anal como primera manifestacin de VIH/SIDA (especialmente quienes tienen un conteo CD4 de 200/mm3) pueden ser tratados con el mismo rgimen que los pacientes VIH negativos.
18

Adems, en un reciente estudio retrospectivo de cohortes de 1184

veteranos (15% de los cuales resultaron positivos para infeccin VIH) diagnosticados con carcinoma anal de clulas escamosas entre 1998 y 2004 no tuvieron diferencias con respecto al inicio de tratamiento o a la tasa de supervivencia a 2 aos cuando el grupo de pacientes infectados con VIH fue comparado con el grupo de pacientes VIH negativos.
18

Esta conclusin fue ratificada por un estudio de 36 pacientes consecutivos

con cncer anal incluyendo 19 pacientes inmunocompetentes y 17 pacientes inmunodeficientes (14 VIH positivos) el cual no mostr diferencias en la eficacia, ni en la toxicidad de la quimioRT. Sin embargo, una comparacin de cohortes reciente de 40 pacientes VIH positivos con 81 pacientes VIH negativos con cncer anal encontraron que las tasas de recada fueron cuatro veces ms altas en el grupo VIH-positivo (62% vs. 13%) a los tres aos y tasas significativamente ms altas de toxicidad dermatolgica aguda severa en los pacientes infectados con VIH.59 Sin embargo, no se observaron diferencias en las tasas de respuesta completa o sobrevida global a cinco aos entre los dos grupos en este estudio. 16,17,18 Otros factores a considerar incluyendo cumplimiento del TARGA (aunque no es claro si es el aumentar el cumplimento del TARGA se asocia a mejores resultados luego de quimioRT para carcinoma anal) y el estatus performance. Pacientes con complicaciones concomitantes relacionadas al VIH/SIDA o un historial de complicaciones previas (por ejemplo, neoplasias, infecciones oportunistas) pueden no tolerar la terapia a dosis plenas y tal vez requieran ajustes de dosis. 18

22

Recomendaciones para el Tratamiento Inicial del Cncer del Canal Anal

18

El cncer del canal anal se trata con quimioRT (5-FU/mitomicina ms RT) como tratamiento de eleccin (ANAL-1; ANAL-A). Las recomendaciones con respecto a la dosis de RT siguen los lineamientos planteados en el estudio RTOG 98-11 (ANAL-B). Todos los pacientes deben recibir una dosis mnima de RT de 45 Gy al primario. La dosis de RT inicial recomendada es 30.6 Gy a la pelvis, ano, perineo y ganglios inguinales (ANAL-B). Se recomienda una reduccin del campo de irradiacin en pacientes sin enfermedad fuera del borde superior del campo inicial y sin compromiso ganglionar luego de administrar 30.6 Gy y 36 Gy, respectivamente. Pacientes clnicamente estadiados como T3-T4, N0, cualquier T con compromiso ganglionar o enfermedad residual T2 luego de recibir 45 Gy deben recibir un boost adicional de 10-14Gy. El consenso del panel de expertos es que la radioterapia de intensidad modulada puede ser utilizada en lugar de la RT 3-D conformacional en el tratamiento del carcinoma anal. Se recomienda administrar dos ciclos de 5-FU/mitomicina durante la primera y quinta semana de RT (ANAL-A). La quimioterapia en base a cisplatino se recomienda en el tratamiento de enfermedad metastsica.

Recomendaciones para el Tratamiento Inicial del Cncer del Margen Anal quimioRT dependiendo de su estadio clnico. 18

Las lesiones del margen anal pueden ser tratadas ya sea con excisin local o El tratamiento inicial para pacientes con cncer del margen anal bien diferenciado T1, N0 es con excisin local con mrgenes adecuadas (ANAL-2). Si los mrgenes no son adecuados, re-excisin es la opcin de tratamiento preferida en este escenario. 18 La RT local con o sin 5-FU se puede considerar como una opcin de tratamiento alternativo cuando los mrgenes quirrgicos son inadecuados. 18 Cnceres del margen anal T2 a T4 y con ganglios positivos son tratados con mitomicina/5-FU ms RT (con dosis y programacin descrita). 18

23

 La inclusin de las regiones inguinales bilaterales /regiones ganglionares plvicas inferiores en el campo de RT debe ser considerado para cnceres ms avanzados (ANAL-2; ANAL-A; ANAL-B). 18 Se recomienda la quimioterapia en base a cisplatino en el tratamiento de enfermedad avanzada. 18

Seguimiento y Vigilancia Luego del Tratamiento Inicial.

Luego del tratamiento inicial, las recomendaciones de la vigilancia y tratamiento para cncer del margen y canal anal son las mismas. Los pacientes son reevaluados con tacto rectal entre ocho y doce semanas de haber completado el tratamiento inicial con quimioRT (ANAL-3). 18 Se har una biopsia solamente si se sospecha presencia de la enfermedad luego de una serie de evaluaciones fsicas siguientes. La enfermedad puede continuar regresionando an luego de varios meses de haber culminado la quimioRT, y la probabilidad de un resultado falso positivo es alta. Algunas de las indicaciones para biopsia incluyen la aparicin de nuevas ulceras de bordes indurados, crecimiento de la masa residual o dolor en aumento.
19

Luego de la reevaluacin los pacientes son clasificados como

remisin completa de la enfermedad, progresin de enfermedad o enfermedad persistente. En un estudio, enfermedad persistente se defini como la presencia de carcinoma comprobado por biopsia dentro de los seis meses de completar quimioRT.
19

A pesar que la comprobacin de progresin de enfermedad requiere confirmacin

histolgica, los pacientes pueden ser clasificados como remisin completa sin una biopsia de verificacin, si es que el examen fsico es negativo para enfermedad. Los pacientes con resultados de biopsia de enfermedad persistente pero sin evidencia de progresin pueden ser manejados con seguimiento cercano (cada cuatro semanas) para observar si es que continan regresionando. Si no se observa regresin de enfermedad en las evaluaciones repetidas o si ocurre progresin de enfermedad, se indica seguir con tratamiento intenso. Los pacientes que continen mostrando evidencia de regresin de enfermedad deben ser re-evaluados clnicamente en tres meses (ANAL-3). 19 Se recomienda que en los pacientes calificados como remisin completa deba hacerse una vigilancia ms intensiva, cada tres a seis meses por cinco aos, incluyendo tacto rectal, anoscopa y evaluacin de ganglios inguinales. Rx de trax y tomografa plvica

24

deben considerarse anualmente por tres aos para pacientes con enfermedad localmente avanzada (es decir, tumores T3/T4) o cnceres con ganglios positivos. 19

Tratamiento del Carcinoma Anal Progresivo/Recurrente/ Metastsico

A pesar de la efectividad de quimioRT en el tratamiento inicial del carcinoma anal, se han reportado tasas de falla locorregional de hasta el 40%,65 y la ciruga radical de rescate con RAP ha sido el tratamiento de eleccin para estos pacientes. 19 Algunas de las caractersticas que han sido asociadas con altas tasas de recurrencia luego de quimioRT incluyen los estadios T y N ms altos.
19

En varias series quirrgicas con un

mnimo de 25 pacientes que se sometieron a RAP de rescate para carcinoma anal, la tasa de sobrevida a 5 aos fue del 39%-64%, a pesar de la alta tasa de complicaciones reportada en algunos de estos estudios. 19 Factores relacionados a mal pronstico luego de RAP de rescate incluyen una presentacin inicial de con compromiso ganglionar y dosis de RT < 55 Gy usado en el tratamiento del primario. Se ha demostrado que para pacientes sometidos a RAP con antecedente de haber recibido RT, el cierre de la herida perineal utilizando la reconstruccin con colgajo del recto miocutneo abdominal result en una reduccin de las complicaciones. Los sitios de metstasis ms comunes fuera de la pelvis incluyen el hgado, pulmn y ganglios linfticos extraplvicos.
19

Ya

que el carcinoma anal es un cncer poco frecuente y solo el 10-20% de los pacientes con carcinoma anal presentan enfermedad metastsica, existen pocos datos acerca de este grupo de pacientes, aunque hay alguna evidencia para afirmar que la quimioterapia con un rgimen basado en fluoropiramidinas asociado a cisplatino presente algn beneficio en pacientes con carcinoma anal metastsico.

Recomendaciones para el Tratamiento de Enfermedad Progresiva (Cncer del Canal/Margen Anal)

La evidencia de progresin de enfermedad diagnosticada con un tacto rectal debe ser seguida de una biopsia y re-estadiada con tomografas y/o imgenes PET. Los pacientes con una biopsia que compruebe la progresin de enfermedad son candidatos a una RAP. Debe considerarse la reconstruccin del rea perineal con colgajo muscular debido a la RT extensa recibida previamente en esa rea (ANAL- 3). Estos pacientes deben ser

25

reevaluados cada tres a seis meses por cinco aos, incluyendo la evaluacin clnica de metstasis ganglionar (es decir, palpacin de ganglios inguinales) y tomografa anual. 19

Recomendaciones para el Tratamiento de Enfermedad Localmente Recurrente/Metastsica (Cncer del Canal/Margen Anal)

Pacientes que estn en remisin completa deben ser evaluados cada tres a seis meses por cinco aos como se ha descrito (vea ANAL-3; Seguimiento y Vigilancia Luego de Tratamiento Primario).
19

Las recomendaciones en el tratamiento para los pacientes que

desarrollan una recurrencia local deben incluir una RAP; se debe considerar una reconstruccin del perineo con colgajo de muscular. La diseccin de ganglios inguinales se reserva para la recurrencia en esa rea y puede ser hecho sin una RAP en casos donde la recurrencia se limita a los ganglios inguinales.
18-19

Pacientes que desarrollan

metstasis a ganglios inguinales que no se sometan a una RAP pueden ser candidatos a RT a la regin inguinal con o sin quimioterapia si han recibido previamente RT en un campo limitado. En los pacientes que desarrollen metstasis a distancia deben ser individualizados, y el tratamiento local como se ha descrito previamente, se debe considerar para el paciente con sntomas locales. No existe evidencia que apoye la reseccin de enfermedad metastsica. Recomendaciones en el tratamiento de pacientes con carcinoma anal metastsico incluyen la quimioterapia basada en sales de platino (vea ANAL-A) o participacin en ensayos clnicos. Actualmente, no hay otros regmenes que hayan mostrado efectividad en estos pacientes luego de haber progresado a 5- FU/cisplatino. 19

12.

PRONOSTICO

En ausencia de enfermedad metastsica, el tamao del tumor primario es el factor pronstico ms importante para lograr el control local, preservacin de la funcin anorrectal y supervivencia. La diseminacin en ganglios linfticos regionales, es un factor de adverso de supervivencia en la mayora de las series. Los estudios que evaluaron la utilidad de los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 no mostraron resultados consistentes en su utilidad para el diagnstico o seguimiento. 19

26

III.

CONCLUSIONES

El carcinoma es un tumor poco comn, maligno ya sea del conducto o canal anal y del margen o borde anal. Empieza en el epitelio que recubre el conducto anal con tendencia a difundirse y producir metstasis

Representan solo el 2% de todos los cnceres ano-recto-colonicos Es la neoplasia ms frecuente entre los tumores malignos del ano. Las manifestaciones ms frecuentes del cncer de ano son la hemorragia, el dolor y la molestia anal.La mayora debutan con sangrado rectal, el 30% de pacientes con carcinoma anal tienen ya sea dolor o sensacin de masa rectal

El diagnstico definitivo es la biopsia mediante confirmacin histolgica de clulas escamosas. Luego de la recomendacin histolgica se recomienda una evaluacin y revisin meticulosa incluyendo un tacto rectal, evaluacin de ganglios inguinales y una anoscopia con biopsia de lesiones sospechosas.

Factores de riesgo para cncer de ano con fuerte Evidencia son Infeccin por virus del papiloma humano (HPV), Antecedente de relaciones sexuales anales, Antecedente de enfermedades de transmisin sexual, 10 o ms parejas sexuales distintas, Antecedente de cncer de vagina, vulva o cuello de tero, Inmunosupresin postransplante de rgano slido.

El tratamiento se basa en el consenso del panel de las guas de las prcticas clnicas ANAL. Siendo el de eleccin para el margen anal, caracterizados como T2-T4, N0 o ganglios positivos, se basa en la quimiorradioterapia concurrente Las lesiones bien diferenciadas del margen anal descritas como T1, N0 pueden ser tratados solo con excisin local con mrgenes negativos.

27

IV.

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29

ANEXO 1

30

ANEXO 2

31

ANEXO 3

32